{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 52, "date_entree": "17/04/2023", "imc": 45.764, "poids": 145.0, "taille": 178.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 2, "source_excerpt": "...______________________________________________________________________\nCourriers médicaux\nAbsence d’anémie postopératoire justifiant d’une transfusion.\nBon début de rééducation avec une flexion atteignant l..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)" ], "reason": "Écart score 5.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 1, "term": "Asthme", "code": "J45.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": -2.0, "delta": 5.0 } }, "dp_trackare": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)" ], "reason": "Écart score 5.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 1, "term": "Asthme", "code": "J45.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": -2.0, "delta": 5.0 } }, "dp_final": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +5.0 vs Asthme (J45.9)" ], "reason": "Écart score 5.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 1, "term": "Asthme", "code": "J45.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": -2.0, "delta": 5.0 } }, "quality_flags": { "trackare_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Asthme", "cim10_suggestion": "J45.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J45.9", "justification": "Antécédent personnel pertinent pour le séjour : asthme depuis l'enfance traité par Floradil. Condition chronique nécessitant une prise en charge anesthésique adaptée lors de la chirurgie.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droi..." }, { "texte": "Obésité (IMC 45)", "cim10_suggestion": "E66.9", "cim10_confidence": "medium", "status": "removed", "cim10_decision": { "action": "REMOVE", "downgraded_from": "E66.9", "reason": "Code générique E66.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie E66 est présent.", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-HIERARCHY-CLEANUP" ] }, "justification": "IMC de 45 explicitement mentionné dans le compte rendu opératoire. L'obésité a mobilisé des ressources supplémentaires (mention de l'âge jeune et du surpoids comme facteurs de risque opératoire, nécessité d'une prise en charge adaptée en périopératoire).", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "llm_das" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 27, "source_excerpt": "...67) (5934258)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Glycémie capillaire 1.12 mmol/L et glycémies veineuses 5.7 mmol/L [N: 3.9-5.5] : valeurs élevées documentées, pertinent pour la prise en charge du patient obèse en période périopératoire", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Infection du site opératoire ou infection liée au séjour", "cim10_suggestion": "T81.4", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "T81.4", "justification": "Mention explicite d'une 'Infection' dans les complications du séjour, associée à une CRP élevée (83 [N: 0-5]), mobilisant des ressources thérapeutiques", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hématome post-opératoire", "cim10_suggestion": "T81.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "T81.0", "justification": "Mention explicite d'un 'Hématome' dans les complications du séjour, complication post-chirurgicale mobilisant des ressources", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Obésité (IMC 45.764)", "cim10_suggestion": "E66.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E66.0", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "E66.0", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "regex" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "sources_rag": [], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 2, "source_excerpt": "...lement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie conn..." } ], "antecedents": [ { "texte": "familiaux :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...icapante et c’est dans ce contexte q\ncherche de l’aide pour essayer de perdre du poids.\nAntécédents familiaux :\nIl n’y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personn..." }, { "texte": "Antécédents personnels :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...cédents familiaux :\nIl n’y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est hand..." }, { "texte": "Le patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d", "source_page": 2, "source_excerpt": "...y a pas de problème de poids ou de problème médical au sein de la famille.\nAntécédents personnels :\nLe patient est atteint d’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est pro..." }, { "texte": "genou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur [MEDECIN_3] et la pose d’une prothèse est probablement envisag", "source_page": 2, "source_excerpt": "...’un asthme depuis l’enfance, traité par Floradil. Actuellement, il est handicapé par une arthrose d\ngenou droit et le patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est probablement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie..." }, { "texte": "Sur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...patient a rendez-vous avec le Docteur BRUNETEAU et la pose d’une prothèse est probablement envisag\nSur le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connu..." }, { "texte": "Le traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...le plan chirurgical, le patient a déjà eu une fracture tibia péroné ainsi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connue.\n___________________________________________________________________..." }, { "texte": "Il n’y a pas d’allergie connue.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...insi qu’une cholécystectomie.\nLe traitement habituel consiste en Floradil, Biprofenid et Doliprane.\nIl n’y a pas d’allergie connue.\n___________________________________________________________________________________________________..." }, { "texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________", "source_page": 1, "source_excerpt": "Courrier Epi - BOUDJEMA, FRANCIS\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 20/04/23 15:54 (mod. le 20/04/23 16:10 par GARCIA Elodie,..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "83", "valeur_num": 83.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...IE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 27 de 29\n\nCRP 83 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230420120026-1.pdf Bact230420121605-1.pdf\nCompte-rendu labor..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.0", "valeur_num": 4.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...distribution des\n12,8 % 12,9 %\nhématies\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nRésultat Automate flacon..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "106", "valeur_num": 106.0, "quality": "ok", "source_page": 27, "source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n88 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 87 µmol/l 83 µmol/l\nPatient: BOUDJEMA BOUDJEMA FRANCIS - Date de n..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.3", "valeur_num": 11.3, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...ique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mm..." }, { "test": "VGM", "valeur": "88.9", "valeur_num": 88.9, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...9 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscorda..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "211", "valeur_num": 211.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": ".../l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 211 10.9/l 217 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "8.69", "valeur_num": 8.69, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 28, "source_excerpt": "...lume correct\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "87", "valeur_num": 87.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 5 de 29\n\n21/04/2023\n21/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n05:59\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquen..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.12", "valeur_num": 1.12, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "5.7", "valeur_num": 5.7, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 6, "source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..." }, { "texte": "Hématome", "source_page": 6, "source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : DP codé en D64.9 (anémie) sans aucune justification clinique. Le DP devrait être l'arthrose du genou droit (M17.11) ou la condition motivant l'admission.", "QC: ⚠️ ABSENCE DE DP CLAIR : Le dossier évoque une arthrose du genou droit avec prothèse 'probablement envisagée' mais aucun code orthopédique n'est présent. Si c'est le motif d'admission → doit être DP.", "QC: ⚠️ ANTÉCÉDENTS NON CODÉS : Fracture tibia-péroné antérieure et cholécystectomie antérieure → à coder en ATCD (codes Z) si pertinents pour le séjour actuel.", "QC: ⚠️ JUSTIFICATION TRONQUÉE : La justification du code J45.9 est incomplète ('prise en charge anest...'). À clarifier et compléter.", "QC: ⚠️ ABSENCE DE CODAGE CHIRURGICAL : Si une intervention est prévue (prothèse de genou), elle doit être codée en acte (CCAM).", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Pool mono-candidat fragile (comorbidité)", "QC: ⚠️ PREUVE MANQUANTE : Aucune source documentaire fournie (CRO, CRP, examen clinique). L'IMC doit être explicitement noté dans le dossier.", "QC: ⚠️ JUSTIFICATION INCOMPLÈTE : Le texte de justification est tronqué ('...et du s'). Compléter la justification clinique.", "QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : E66.9 est un code non spécifié. Utiliser E66.0x avec le sous-code approprié selon l'IMC exact (40-44,9 vs ≥45).", "QC: ⚠️ RESSOURCES MOBILISÉES : La mention de 'ressources supplémentaires' suggère une comorbidité impactant la prise en charge. Vérifier s'il existe d'autres diagnostics à coder (complications, autres comorbidités).", "QC: ⚠️ CONTEXTE INCOMPLET : Aucun diagnostic principal (DP) fourni. L'obésité est-elle le DP ou un diagnostic associé (DA) ? Vérifier la hiérarchie diagnostique.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.9 (Obésité (IMC 45)) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection liée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'insuffisance rénale. Créatinine 87 µmol/L est NORMALE [50-120]. Pas de symptômes, pas de débit de filtration glomérulaire altéré documenté. Codage injustifié.", "QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE CODE 4: Glycémie 1.12 mmol/L = HYPOGLYCÉMIE, pas hyperglycémie. Codage R73.9 est FAUX et dangereux. Correction immédiate requise.", "QC: 🟡 CODE 1 (N19): Aucune justification clinique. Créatinine normale. À SUPPRIMER.", "QC: 🟡 CODE 3 (D64.9): Anémie biologique sans diagnostic clinique explicite. Clarifier avec le clinicien avant codage.", "QC: 🟡 MANQUE DE DOCUMENTATION: Aucune 'preuve' fournie pour 6 codes. Dossier clinique incomplet ou justifications insuffisantes.", "QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI: Codage partiellement non conforme. Taux d'erreur élevé (1 erreur critique + 2 codes discutables). Audit recommandé.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[1] E66.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)", "DECISION: diagnostics_associes[6] E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=5)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS T81.4 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS T81.0 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS E66.0 sans preuve exploitable", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP D64.9 basé sur du conditionnel", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=87.0)" ], "source_files": [ "CRH 23048705.pdf", "CRO 23048705.pdf", "trackare-BA177009-23048705_BA177009_23048705.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "16", "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "16C??3", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 5, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E66.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP D64.9 basé sur du conditionnel", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "IR N19 à confirmer (créat=87.0)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "D64.9", "libelle": "Anémie", "type_diag": "DP", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Hémoglobine", "statut": "present_confirme", "valeur": "11.3", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie", "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie" }, { "categorie": "biologie", "element": "Ferritine", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)" }, { "categorie": "biologie", "element": "VGM", "statut": "present", "valeur": "88.9", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)" } ], "score": 85, "verdict": "defendable", "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés" }, { "code": "E66.9", "libelle": "Obésité (IMC 45)", "type_diag": "DAS", "items": [ { 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stadifier l'IR selon KDIGO" }, { "categorie": "biologie", "element": "Urée", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale" } ], "score": 17, "verdict": "fragile", "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "E66.0", "libelle": "Obésité (IMC 45.764)", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "present_confirme", "valeur": "45.764", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité", "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité" }, { "categorie": "clinique", "element": "Poids", "statut": "present", "valeur": "145.0", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC" } ], "score": 100, "verdict": "defendable", "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)" }, { "code": "HMFC004", "libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO", "type_diag": "Acte", "items": [ { "categorie": "document", 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