CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
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[FINESS]
Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J.
Dossier [MEDECIN_4]
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64240
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: Cancérologie H.J. Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] d'admission: 13/04/2023 Heure d'admission: 14:12
Date de sortie: 17/08/2023 Heure de sortie: 16:56
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_10] du Labourd [ADRESSE_2] [TEL_5]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [PATIENT_1] [TEL_4]
(Trakcare)
Personne à prévenir [PERSONNE_13] [TEL_3]
(Trakcare)
Personne de
Amie [PERSONNE_12] [TEL_2]
confiance
PHARMACIE
Professionnel de 05 59 29 60
Autre DU [ADRESSE_2]
Santé 63
LABOURD
Professionnel de IDEL
Autre genevieve [TEL_1]
Santé BLEZIO
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
Pouls 106 103 98 104 86
130 142 124 131 145
Systolique
86 89 86 102 101
Diastolique
Saturation
95 97 98 99 97
VentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air
ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN
douleur
Score au
4 4 5
repos
Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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Poids/Taille
Item de 17/08/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
surveillance 15:44 14:32 15:04 14:21
Poids [kg] 86 87,50 87
Taille [cm] 187 187 187 187
Indice
de masse 24,59 25,02 24,88
corporelle
Surface
2,12 2,13 2,13
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
Pouls 106 103 98 104 86
130 142 124 131 145
Systolique
86 89 86 102 101
Diastolique
Saturation
95 97 98 99 97
Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
Surv. Contention
Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
Pouls 106 103 98 104 86
130 142 124 131 145
Systolique
86 89 86 102 101
Diastolique
Saturation
95 97 98 99 97
Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
Surveillance Psychiatrie
Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
Pouls 106 103 98 104 86
130 142 124 131 145
Systolique
86 89 86 102 101
Diastolique
Saturation
95 97 98 99 97
Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
PEC HDJ SOS :
Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
02/10/2023
Note IDE [SOIGNANT_2] métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
09:17
[MEDECIN_4] venu seul. Est actuellement à Annie enia.
Bilan dans le cadre des Soins Oncologiques de Support:
Douleur:
- Douleurs importantes au niveau dorsal, peu soulagé par les médicaments.
AVQ:
Note 17/08/2023 - Est rentré à la maison depuis 2-3 sem,[PERSONNE_11]
Kinésithérapeute 16:46 - Réalise la majorité des AVQ seul, fait ses courses , se douche et se fait à manger seul
- Se déplace chez lui et à l'extérieur avec le déambulateur 4 roues qu'il manie bien et qui le
sécurise.
Moteur:
- Déficit moteur similaire depuis le 21/07/2023
[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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Equilibre:
- Equilibre toujours précaire, d'où l'absolu nécessité du déambulateur.
Conseils:
- A déjà une ordonnance pour faire de la kiné, exprime qu'il en a la nécessité mais de ne pas avoir
pris le temps pour mettre en place les séances depuis qu'il est rentré à la maison. Je lui dis que
cela est important s'il veut maintenir son autonomie actuelle.
Je lui ai proposé une pince pour ramasser des objets au sol ( pour limiter ses douleurs dorsales),
mais tient au fait que tant qu'il y arrive veut garder ce mouvement et ne pas le remplacer par la
pince.
PEC HDJ SOS :
Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
[MEDECIN_4] venu seul. Est sorti d'Annie Enia depuis fin juillet.
- Remplissage de la pompe intrathécale par le Dr [MEDECIN_3]
- PEC douleurs et symptômes : plainte principale les douleurs dorsales, en attente d'une
cimentoplastie.
Signale transpirer que de l' hémicorps côté droit ?? PITH?
Constipation majeure depuis 4 jours = rappel des consignes de majorer le macrogol et de faire un
lavement si inefficace.
17/08/2023 - PEC nutritionnelle : peu d'appétit, vu par le diet car a perdu 1kg supplémentaire.
Note IDE [SOIGNANT_2]
16:42 - Evaluation kiné : depuis sa sortie de Cambo n'a pas repris la kiné, prescription faite.
- arrêt maladie reconduit.
Suivi TOC :
TA : stable à 13/8 en moyenne
Digestif : grade O, absence de nausées / constipation importante (majoration des laxatifs)
Poids : 86kg a perdu 1kg de plus
Etat buccal : grade O
Asthénie : grade 1
Etat cutané : RAS
cf compte rendu dans courriers
Prise en charge nutritionnelle :
Appétence alimentaire diminuée.
légère perte de poids.
17/08/2023 Légère fonte masse musculaire
Note Diététicienne [PERSONNE_10]
15:32 Prend 2 CNOs par jour
Discussion autour alimentation et conseils donnés sur :
- enrichissement
- fractionnement
- CNOs et technique de prise
SUIVI TOC - APPEL TELEPHONIQUE
[MEDECIN_4] sorti d'Annie Enia depuis 2 semaines
prend actuellement de l'AFINITOR 10mg
en arrêt de travail -> arrêt jusqu'au 21/08 (vient en HDJ SOS le 17/08)
DOULEUR : plainte algique au niveau dorsal ++ surtout à la mobilisation, marche avec un
déambulateur car sa jambe se dérobe
actuellement PITH -> se fait environ 1 bolus/jour, remplissage prévu le 17/08 + oxycodone Lp 60
mg 2x/j + oxynorm non régulier, prise d'une gélule ce matin
lever du matin compliqué, a mis en place toute une stratégie pour éviter d'avoir mal toute la
journée
TA : 14/9 pris ce matin au moment de l'appel
08/08/2023 DIGESTIF : grade0 -1 dit manger correctement, a parfois quelques nausées, pas de vomissement
Note IDE [SOIGNANT_1]
10:51 ELIMINATION : tendance à la constipation, gère ses laxatifs en fonction
POIDS : 86, 87 kg, pesée non récente -> on reverra le poids la semaine prochaine
BUCCAL : grade0, ne ressent pas le besoin de faire des soins de bouche
ASTHENIE : grade1 2, due essentiellement à la douleur, perturbant son sommeil, arrive à faire
des siestes en journée
n'a pas d'autre activité
CUTANE : RAS
à noter : dit avoir une transpiration uniquement d'un côté, le côté droit
tous les matins humide de ce côté là et complétement sec de l'autre ??
prochain RDV pour remplissage PITH le 17/08
Cs Dr [[PERSONNE_9]4] 24/08 avec TDM le 23/08
compte rendu envoyé au Dr [MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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PEC HDJ SOS :
Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
[MEDECIN_4] actuellement à l'USP d'Annie Enia depuis le 27/06.
- PEC douleurs et symptômes : Etat clinique stable, mais depuis ce matin recrudescence
20/07/2023 importante de douleur du rachis dorsal = a pris 2oxynorm oro de 10mg partiellement efficace.
Note IDE [SOIGNANT_2]
14:19 Constipation toujours présente.
- Evaluation kiné : faite par Anne ce jour, marche avec un déambulateur, prescription de kiné
pour le domicile.
- RAD : Le 24/07 géré par l'assistante sociale d'An [PERSONNE_8], 2h d'aide ménagère/semaine et IDEL
tous les soirs;
- remplissage de la pompe intrathécale par l'équipe de l'EMSP.
(cf compte rendu dans courriers)
PEC HDJ SOS :
Réévaluation du [MEDECIN_4] ce jour.
- PEC douleurs et symptômes : le [MEDECIN_4] est plus douloureux que la semaine dernière EN
5/10 en continue au niveau de sa jambe gauche, sensation que sa jambe gauche s'endort après
être resté en position fixe un moment et hier chute au domicile avec difficulté à se relever seul.
Réveils nocturnes multiples par les épisodes de douleurs. [MEDECIN_4] affecté moralement ce jour
devant la recrudescence de ses douleurs.
Garde des douleurs dorsales hautes et au niveau du thorax non soulagées.
A stoppé le Lyrica après une décroissance progressive depuis dimanche, nécessité de le
reprendre?
Remplissage de la PIT et adaptation des doses par le Dr [MEDECIN_5] = majoration des doses de 20%,
31/05/2023
Note IDE [SOIGNANT_2] sans bouger les bolus
16:03
Plaie KT PIT : vu par Dr [PERSONNE_7]6], demande une échographie car le la collection se
forme et se repart, absence de signes infectieux associé = pansement mis en place.
Reste nauséeux malgré l'arrêt de l'AFINITOR depuis jeudi dernier. Pas de reprise de
l'AFINITOR avant la consultation avec le DR [PERSONNE_6] : nécessité pour le [MEDECIN_4] d'uriner toutes les 4h car ressent "une gêne en barre" au
niveau pelvien.
- Evaluation kiné : nécessité d'une aide technique pour se déplacer plus facilement et diminuer
le risque de chute = prescription d'un déambulateur 4 roues. [MEDECIN_4] satisfait.
- PEC nutritionnelle : toujours nauséeux donc moins d'appétit selon le [MEDECIN_4], vu par la diet ce
jour pour faire un point.
- PEC sociale : [MEDECIN_4] plus asthénique donc a mis en place grâce à sa mutuelle et en lien avec
AS une aide ménagère depuis 1 semaine, à ce jour ne souhaite pas plus d'aides.
[MEDECIN_4] pris en soins ce jour en HDJ SOS
Note [PERSONNE_5]- 31/05/2023 [MEDECIN_4] qui à la jambe G qui se dérobe, proposition de faire de la kinésithérapie, ne voulait pas car
Kinésithérapeute MARTIN 15:17 était trop fatigué, stimulé ++
livrets d'exercices donnés + essais de déambulateur à 4 roues qu'il accepte.
PEC HDJ SOS :
Consultation TOC ce jour avec le pharmacien [PERSONNE_4], début de l'AFINITOR depuis 11 jours
aujourd'hui.
- Risque d'interaction avec le ramipril (risque de majoration d'œdème) que le [MEDECIN_4] à stoppé
depuis la fin de l'ordonnance du Dr [MEDECIN_4] a 15jours environ. ce jour TA 131/113 = mise en
[ADRESSE_3]
oncologue. Conseil donné par le pharmacien d'introduire plutôt un sartan.
- suite à la perte de poids récente: point fait avec le pharmacien sur la dose de l'innohep =
maintien de la dose à réévaluer.
25/05/2023
Note IDE [SOIGNANT_2]
16:32 - Effets secondaires :
très nauséeux depuis la 3ème prise de l'AFINITOR, les nausées apparaissent juste après la
prise vers 13h30 et durant toute l'après midi, primpéran prescrit ce jour. Conseil donné par le
pharmacien de prendre le traitement au milieu du repas plutôt que 20mn après.Constipation
constante, ne prenait le movicol qu' au bout de 2/3 jours de constipation = prescription de laxatifs
faites et microlax remis au [MEDECIN_4] ce jour.semble mieux tolérer cette molécule au niveau buccal
- Pompe intrathécale :[MEDECIN_4] revu ce jour par le Dr [MEDECIN_5], douleur la nuit qui
ne lui permet de dormir pas plus de 2h d'affilée. Actuellement lyrica en décroissance pour être
stoppé dimanche.faiblesse de jambe toujours présente, souhait du [MEDECIN_4] de baisser la naropéîne
pour améliorer ce symptômes = Dr [MEDECIN_5] point la semaine prochaine au moment
du remplissage.plainte du [MEDECIN_4] d'avoir un œdème sur la cicatrice dorsale du KT de la PIT :
désunion avec écoulement de liquide clair (en jet) faisant penser a du LCR, prélèvement
[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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bactério effectué et le Dr [MEDECIN_5] les neurochir pour un avis = surveillance
hyperthermie et si syndrome méningé ou recollection de LCR =doit être hospitalisé = IDEL
informée.
Consigne du DR [MEDECIN_4] l'AFINITOR DURANT 4 JOURS, sera revu le
31/05 à 14h15 en HDJ SOS
vu en cs, changement de ttt relai par AFINITOR
[MEDECIN_4] contacté pour organiser TOC, prévu le 25/05 à 14h30
15/05/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] recrudescence des douleurs dorsales
17:18
pied gauche toujours très endormi -> mobilisation difficile
EMSP informé
Tel suivi Mr [PATIENT_1]
IRM faite hier, compte rendu remis au [MEDECIN_4]
cs anesth prévu le 28/04
18/04/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] chir neuro Dr [MEDECIN_7] 05/05, entré en service le 04/05 --> arrêt axitinib prévu le 28/04 et
12:13
reprise après cicatrisation,
[MEDECIN_4] informé, nous appellera au moment de la reprise
DR [MEDECIN_9] HDJ SOS
[MEDECIN_4] venant ce jour seul pour indication pose de pompe intrathécale
a vu le neurochir hier --> IRM prévu + chir +/- dans 10j
PEC DIET : vu par [PERSONNE_3], bonne gestion poids stable
PEC KINE : vu par [PERSONNE_2]
PEC MED : vu par Dr [MEDECIN_3], présentation de la pompe intrathécale,
PEC PSY : Aurélie le rencontrera ultérieurement
pas de prochain RDV fixé
13/04/2023 EVALUATION TOC
Note IDE [SOIGNANT_1]
17:06
TA : stable, pris ce jour 145/101
DIGESTIF : bonne alimentation, fractionne
BUCAL : a un mauvais gout dan la bouche
ELIMINATION : période de constipation ce week end, après laxatif période de diarrhée
POIDS : 90.6 kg ce jour (soit moins 6 kg depuis son passage au SOS en 12/2022)
CUTANE : RAS
DOULEUR : dorsale en continue, indication de la pose d'une pompe intrathécale, a vu le
neurochir en attente de passer l'IRM
compte rendu TOC envoyé au Dr [MEDECIN_8] SOS
[MEDECIN_4] 49 ans, K rénal + méta lombaire L5 avec irradiation trajet L5
Pas de déficit moteur, ni extéroceptif
Autonome aux ADVQ
PDM > 1 heure
Plainte: Douleur
Note 13/04/2023 EVA =1 au repos assis [PERSONNE_2]
Kinésithérapeute 15:11 La flexion lombaire est la position de soulagement de la douleur
A contrario, la rectitude dorsale amène des douleurs avec EVA jusqu'à 8-9
donc douleurs ++ nocturnes et matinales et marche avec position légèrement camptocormique
Actuellement 2 séances de kiné par semaine et projet d'intervention neuro-chirurgicale
d'implatation de pompe intrathécale d'ici 1 mois
Suivi diet (SOS) :
Poids = 92kg
IMC = 26.31
Perte de 4kg en 4mois
13/04/2023
Note Diététicienne [PERSONNE_1] Prises alimentaires qui restent fluctuantes.
14:45
--> il adapte ses préparations, +/- enrichies lorsqu'il a moins faim
Alterne entre diarrhée et constipation (conseils donnés).
Rappel : enrichissement, fractionnement, plaisir alimentaire
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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SIGNES VITAUX (Pls,
- Ttes les 8H [4h 12h 13/04/2023 Sylvia
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
20h] Normal 17:11 LARRAIN
Transit)
[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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