CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
[FINESS]
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
Dossier [SOIGNANT_4]
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: [CONTACT_1] Code Postal: 64120
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: [MEDECIN_6] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 09/05/2023 Heure d'admission: 11:01
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_7] rue de l'Europe [ADRESSE_3]Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
[CONTACT_1] [CONTACT_1] [TEL_1] [TEL_1]
(Clinicom)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 10/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09:27 09:11 04:38 23:59 16:14 14:04
Echelle
EVS EVS EVS EVS
douleur
Score au
0 2 2 1
repos
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
VentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air
ambiant ambiant ambiant
Transit Gaz Absence Absence
Poids/Taille
Item de 09/05/2023
surveillance 14:04
Poids [kg] 93
Taille [cm] 173
Surv. Isolement et Contention
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09:11 04:38 23:59 16:14 14:04
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10:49 Page 1 de 6

Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
Transit Gaz Absence Absence
Surv. Contention
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09:11 04:38 23:59 16:14 14:04
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
Transit Gaz Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
RAS, vu par RD ce matin
10/05/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_2] Apyrétique, non algique
10:19
[SOIGNANT_3] ce jour
J0 cholécystectomie coelio (présence de calculs intra-vésiculaires constatée)
[SOIGNANT_3] [SOIGNANT_3] 09/05/2023
Note d'évolution cholangio sp
[SOIGNANT_5] 19:28
fermeture cutanée au fil résorbable
Surveillance Psychiatrie
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09:11 04:38 23:59 16:14 14:04
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
Transit Gaz Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
J1 Cholécystectomie
Surv Post Op:
-Douleur: EVS 2/4 à 00h -> ATS administré à 00h non prescrit puis ATG1 à 4h30 non presrit
[MEDECIN_5] 09/05/2023 -Constantes stables et dans les normes O2 braqué
Note IDE
[MEDECIN_5] 23:58 -Risque infectieux: apyrétique, plaies colles propres
-Digestif: G- S- pas de nausées, pas de vomissements, pas de rots
levé ok miction ok
Devenir: RAD 10/05 VSL 11h
retour de bloc à 16h
- douleur peu algique atg1 à 19h
- apyrétique
-constantes ok
09/05/2023 - plaies colles propre
Note IDE [SOIGNANT_1]
16:25 - hydrat ok
- alimentation ok
- transit g-s-
- élimination u-
- mob 1er lever fait
- devenir rad demain vsl 11h , rdv ok, prolongation arrêt travail a faire svp
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10:49 Page 2 de 6

Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé [SOIGNANT_3]
INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de
1 CPR 09/05/2023 19:44 [SOIGNANT_3]
COMPRIME(S) [SOIGNANT_3]
[SOIGNANT_5]
Notes du
PARACETAMOL ARW [SOIGNANT_3]
- Matin midi soir professionel de
500MG GELULE [12] 1000 mg 09/05/2023 19:44 [SOIGNANT_3]
Presc. de [SOIGNANT_3] santé: si douleurs
Gelule(s) [SOIGNANT_5]
ou fièvre
Notes du
TRAMADOL ARW LP professionel [SOIGNANT_3]
- Matin soir (8h -
100MG GELULE [30] 1 GEL 09/05/2023 19:44 de santé: si [SOIGNANT_3]
19h) Presc. de [SOIGNANT_3]
Gelule(s) douleurs malgré le [SOIGNANT_5]
doliprane
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions: Signé
LOVENOX 4000UI
1 [SOIGNANT_3]
AXa/0,4ML INJ SER
SERINGUE(S) - Presc. de [SOIGNANT_3] 09/05/2023 19:44 [SOIGNANT_3]
+S [2] SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S) [SOIGNANT_5]
PREREMPLIE(S)
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
Pièce opératoire ( Atlantic- 09/05/2023
09/05/2023 12:40[SOIGNANT_3]SAND
Pathologie) 12:40
[MEDECIN_4] hépatique ( ASAT, ALAT,
09/05/2023 19:44[SOIGNANT_3]AND
GGT, PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DESINFECTION
1 Semaine - Matin 09/05/2023[SOIGNANT_4]
ENVIRONNEMENT Signé
[8h] Normal 18:33 [SOIGNANT_4]
- 2X /jour (8h 16h) 09/05/2023[SOIGNANT_4]
LEVER : AU FAUTEUIL Signé
Normal 18:33 [SOIGNANT_4]
LIT : REFECTION 1 Semaine - Matin 09/05/2023[SOIGNANT_4]
Signé
COMPLETE [8h] Normal 18:33 [SOIGNANT_4]
1 Semaine - Nuit 09/05/2023[SOIGNANT_4]
SOMMEIL : SURV. Signé
[21h] Normal 18:33 [SOIGNANT_4]
1 Semaine - Matin 09/05/2023[SOIGNANT_4]
TOILETTE : AUTONOME Signé
[8h] Normal 18:33 [SOIGNANT_4]
Notes du
professionel
de santé:
faire
injection à [SOIGNANT_3]
- à 08h Presc. de 09/05/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé domicile, [SOIGNANT_3]
[SOIGNANT_3] 19:44
tous les jours [SOIGNANT_5]
y compris
WE et
jours fériés
compris
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_4] hépatique ( ASAT, [SOIGNANT_3]
09/05/2023
ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de [SOIGNANT_3] [SOIGNANT_3]
19:44
bilirubine ) [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_3]
INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 09/05/2023 0/7 : Non administré
Signé [SOIGNANT_3]
COMPRIME(S) ORALE [SOIGNANT_3] 19:44 A valider
[SOIGNANT_5]
1
LOVENOX 4000UI
SERINGUE(S) [SOIGNANT_3]
AXa/0,4ML INJ SER 09/05/2023 0/7 : Non administré
PREREMPLIE(SS)igné - Presc. de [SOIGNANT_3] [SOIGNANT_3]
+S [2] SERINGUE(S) 19:44 A valider
SOUS- [SOIGNANT_5]
PREREMPLIE(S)
CUTANEE
PARACETAMOL ARW [SOIGNANT_3]
1000 mg - Matin midi soir 09/05/2023 0/60 : Non administré
500MG GELULE [12] Signé [SOIGNANT_3]
ORALE Presc. de [SOIGNANT_3] 19:44 A valider
Gelule(s) [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_3]
- à 08h Presc. de 09/05/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé [SOIGNANT_3] 19:44
[SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
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TRAMADOL ARW LP [SOIGNANT_3]
1 GEL - Matin soir (8h - 09/05/2023 0/10 : Non administré
100MG GELULE [30] Signé [SOIGNANT_3]
ORALE 19h) Presc. de [SOIGNANT_3] 19:44 A valider
Gelule(s) [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
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Plan de soins Jour J du 10/05/2023 07h00 au 11/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_4]
Signé — [MEDECIN_3]
[SOIGNANT_4] - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: Début le 09/05/2023 à
09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 16:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE -
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
[SOIGNANT_4]
Signé — SOMMEIL : SURV. - Nuit [21h] - 1 Début le 09/05/2023 à
Semaine- Date Début: 09/05/2023 @ 18:33 18:33 21:00 * 1
Fin le 15/05/2023 à
21:00
[SOIGNANT_4]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 09/05/2023 à
- 1 Semaine- Date Début: 09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10:49 Page 5 de 6

Plan de soins Jour J + 1 du 11/05/2023 07h00 au 12/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_4]
Signé — [MEDECIN_3]
[SOIGNANT_4] - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: Début le 09/05/2023 à
09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 16:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16:00
[SOIGNANT_4]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE -
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
[SOIGNANT_4]
Signé — SOMMEIL : SURV. - Nuit [21h] - 1 Début le 09/05/2023 à
Semaine- Date Début: 09/05/2023 @ 18:33 18:33 21:00 * 1
Fin le 15/05/2023 à
21:00
[SOIGNANT_4]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 09/05/2023 à
- 1 Semaine- Date Début: 09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08:00
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 09/05/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service Monsieur [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1], qui a été opéré d'une
cholécystectomie par abord coelioscopique pour un antécédent de pancréatite aiguë d'origine
indéterminée d'évolution favorable. A noter qu'il a été constaté en peropératoire la présence de calculs
intra-vésiculaires, en faveur d'une origine lithiasique de cette PA. La cholangiographie peropératoire ne
retrouvait pas de calcul dans la VBP.
[SOIGNANT_3] Postop
Les suites ont été simples : le patient a repris une alimentation orale bien tolérée. L'abdomen était souple
et indolore sous antalgiques simples ; les cicatrices opératoires propres et non inflammatoires.
Le patient sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution.
Je rappelle au patient qu'il est déconseillé de porter des charges lourdes pendant 4 semaines.
Bien confraternellement.
DR. [MEDECIN_1]
10100829638
[SOIGNANT_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10:49 Page 6 de 6