{ "source_file": "CRH 23054001.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 44, "date_entree": "14/03/2023", "date_sortie": "17/03/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Microangiopathie thrombotique", "cim10_suggestion": "M31.1", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "M31.1", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "....\nDr Anne BARTEAU\nPraticien Hospitalier contractuel Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une haptoglobine toujours restée\nnormale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 2, "chosen_term": "Microangiopathie thrombotique", "chosen_code": "M31.1", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Thrombose multifocale (cérébrale, cutanée, myocardique)", "Rechute de thromboses veineuses 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"Tabagisme", "code": "F17.2", "confidence": "high", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 8.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 0, "term": "Cervicalgies", "code": "M54.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 2, "term": "Microangiopathie thrombotique", "code": "M31.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 3, "term": "Cryoglobuline", "code": "D89.1", "confidence": 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"llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Tabagisme", "cim10_suggestion": "F17.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "F17.2", "justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.2", "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.7", "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux " }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z72.0", "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)" }, { "document": "cim10", "page": 648, "code": "P04.2", "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère" }, { "document": "cim10", "page": 273, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.1", "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)" }, { "document": "cim10", "page": 957, "code": "Z81.2", "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Tabagisme'", "interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ssistant des Hôpitaux de Lyon Antécédents :\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 - Tabagisme sevré\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 - G1 P0, 1 IVG\n- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche\nM..." }, { "texte": "Cryoglobuline", "cim10_suggestion": "D89.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D89.1", "justification": "Code spécifique pour la cryoglobulinémie, correspondant au diagnostic posé et justifié par le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être associée à diverses maladies auto-immunes, infections chroniques et cancers. Elle peut provoquer des manifestations vasculaires, des douleurs articulaires, une fatigue et d'autres symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes)\n\nDISCRIMINATION :\nD89.1 est le code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. R77.1 est trop général (anomalie de la globuline). D59.1 est pertinent si une anémie hémolytique est documentée comme conséquence de la cryoglobulinémie, mais le diagnostic principal est la cryoglobulinémie elle-même. Le contexte clinique ne mentionne pas d'anémie hémolytique comme complication majeure, mais plutôt une hémorragie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La cryoglobulinémie, en tant que DAS déjà codé, est justifiée par son impact potentiel sur l'état du patient et la nécessité de prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.1", "extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique" }, { "document": "cim10", "page": 944, "code": "Z51.30", "extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire" }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D59.1", "extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) " }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N03.10", "extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.1", "extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline" }, { "document": "cim10", "page": 967, "code": "Z94.800", "extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D60", "extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94.0", "extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de Cryoglobuline", "interpretation": "Présence de cryoglobulines confirmée par le diagnostic." }, { "type": "complication", "element": "Hémorragie", "interpretation": "La cryoglobulinémie peut entraîner des complications hémorragiques, justifiant sa classification comme DAS." }, { "type": "DAS déjà codés", "element": "Présence d'autres DAS (M311, D695, D84.9, etc.)", "interpretation": "La cryoglobulinémie s'ajoute à d'autres comorbidités significatives, justifiant sa codification en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...que le bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA,\nCENTRE DE COMPETENCES cryoglobuline. La seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D69.6", "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...os troncs artériels ou veineux.\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277\nbilan biologique initial: thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal normal, pas de syndrome\nDr Elisabeth GU..." }, { "texte": "Thrombophilie", "cim10_suggestion": "D68.5", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "D68.5", "justification": "La thrombophilie est explicitement mentionnée dans la liste des DAS et est un facteur de risque significatif dans le contexte clinique du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombophilie est une prédisposition à la formation de caillots sanguins. Elle peut être due à des facteurs génétiques (déficits en antithrombine, protéine C, protéine S, mutation du facteur V Leiden) ou acquis. Elle augmente le risque de thrombose veineuse et artérielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68.5 (Thrombophilie primaire), I80.1, I82.1, I80.8, I80.9, I74, M31.1\n\nDISCRIMINATION :\nD68.5 est le code le plus spécifique pour la thrombophilie. Les codes I80.- et I74 concernent les manifestations de la thrombophilie (thrombose, embolie) et ne doivent pas être utilisés comme DAS si la thrombophilie est identifiée comme un facteur de risque sous-jacent. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est déjà codé comme DAS, et la thrombophilie est un facteur de risque associé, mais moins directement lié que la microangiopathie elle-même. Il est important de coder la cause sous-jacente (thrombophilie) en plus de la manifestation (microangiopathie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombophilie, en tant que facteur de risque de complications thromboemboliques, justifie un codage en DAS, surtout en présence d'autres DAS liés à la thrombose (I80.0).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.1", "extrait": "I80.1 Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.1", "extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.8", "extrait": "I80.8 Phlébite et thrombophlébite d'autres localisations" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I74", "extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I74", "extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.9", "extrait": "I80.9 Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 218, "code": "D68.5", "extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de Thrombophilie", "interpretation": "Identification d'une prédisposition à la formation de caillots sanguins." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Hémorragie", "interpretation": "La thrombophilie peut être associée à un risque hémorragique, notamment lors de traitements anticoagulants." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'autres DAS liés à la thrombose (I80.0)", "interpretation": "Renforce la pertinence du codage de la thrombophilie en tant que facteur de risque sous-jacent." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...s l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un bilan de thrombophilie\nN° RPPS 10102272209\ncomplet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL)\nDr Thomas CLA..." }, { "texte": "Dysphagie", "cim10_suggestion": "R13", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R13", "justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R13", "extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile" }, { "document": "cim10", "page": 674, "code": "Q12.3", "extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 210, "code": "D50.1", "extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.31", "extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique" }, { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G24.4", "extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K91.1", "extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie" }, { "document": "cim10", "page": 348, "code": "G72.1", "extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 114, "code": "A54.5", "extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique" }, { "document": "cim10", "page": 475, "code": "K30", "extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)" }, { "document": "cim10", "page": 727, "code": "R47.0", "extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Dysphagie'", "interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...itaux de Lyon - Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente.\nPraticien hospitalier contractuel - Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-fibroscopie après..." }, { "texte": "Hypogammaglobulinémie", "cim10_suggestion": "D80.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D80.1", "justification": "Hypogammaglobulinémie non familiale, correspondant à la description clinique et sans indication d'une cause héréditaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypogammaglobulinémie est une condition caractérisée par des niveaux anormalement bas d'immunoglobulines (anticorps) dans le sang, ce qui affaiblit le système immunitaire et rend l'individu plus susceptible aux infections. Elle peut être héréditaire ou acquise.\n\nCODES CANDIDATS :\nD80 (Déficit immunitaire avec déficit prédominant de la production d'anticorps), D80.0 (Hypogammaglobulinémie héréditaire), D80.1 (Hypogammaglobulinémie non familiale), R77.1 (Anomalie de la globuline), D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nD80.1 est le code le plus approprié car il englobe l'hypogammaglobulinémie non familiale et l'hypogammaglobulinémie SAI (sans autre indication). Les autres codes sont soit trop spécifiques (D80.0 pour les formes héréditaires, non précisées ici), soit concernent des anomalies de la globuline en général (R77.1, D89.2) et ne reflètent pas la spécificité du diagnostic. D80 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypogammaglobulinémie, même non DP, peut justifier des investigations et un suivi spécifiques, justifiant son codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.1", "extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.7", "extrait": "D80.7 Hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.2", "extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.0", "extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.0", "extrait": "D89.0 Hypergammaglobulinémie polyclonale\nGammapathie polyclonale SAI\nPurpura hypergammaglobulinémique bénin" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80", "extrait": "D80 Déficit immunitaire avec déficit prédominant de la production d'anticorps\nD80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [B" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.00", "extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 221, "code": "D75", "extrait": "D75 Autres maladies du sang et des organes hématopoïétiques\nÀ l'exclusion de :adénopathie (R59.-)\nhypergammaglobulinémie SAI (D89.2)\nlymphadénite :\n•SAI (I88.9)\n•aigüe (L04.-)\n•chronique (I88.1)\n•mése" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'hypogammaglobulinémie posé", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Absence de mention d'une cause héréditaire dans le dossier", "interpretation": "Suggère une forme non familiale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...x pas de thrombopénie, DDmère au dessus du seuil, fibrinogène normal\nde Lille\nPraticien hospitalier Hypogammaglobulinémie à 5.6g/L sans anomalie des chaines légères (post corticothérapie?)\nN° RPPS 10004606595\nDr Kevin DEV..." }, { "texte": "Pathologique", "cim10_suggestion": "F33.11", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "F33.11", "justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q91.7", "extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 268, "code": "F07.0", "extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.11", "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 346, "code": "G64", "extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.0", "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »" }, { "document": "cim10", "page": 215, "code": "D61.3", "extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.9", "extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 267, "code": "F06.4", "extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06.30", "extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71", "extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.", "interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel." }, { "type": "clinique", "element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.", "interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...aires droite et gauche. Pas de nouvelle prise de contraste\nSecrétariat : 05.33.78.81.89 myocardique pathologique décelable\nDERMATOLOGIE\nEvolution dans le service :\nDr Suzanne DEVAUX\nMme LACROIX a été de nouveau h..." }, { "texte": "Bmr", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "En l'absence de précision sur le biomarqueur, et considérant que le code U8371 a déjà été utilisé, le code Z03.8 (Examen médical pour dépistage d'autres affections précisées) peut être envisagé pour refléter la recherche diagnostique liée à ce biomarqueur, mais il est moins spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr est une abréviation pour 'Biomarqueur'. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un résultat biologique anormal, mais sans précision sur le biomarqueur spécifique. Compte tenu des autres DAS codés (microangiopathie, cryoglobuline, thrombopénie, thrombophilie, hypogammaglobulinémie), il pourrait s'agir d'un marqueur inflammatoire ou immunologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Bmr' en tant que biomarqueur non spécifié. Le code U8371 (Bmr) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code U8371 a déjà été codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. De plus, aucun autre code dans les sources fournies ne permet de préciser davantage ce que représente 'Bmr' dans ce contexte clinique. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Le code U8371 a été utilisé pour cela. Il n'est pas pertinent de chercher un autre code pour 'Bmr' si celui-ci a déjà été utilisé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 814, "code": "T56.7", "extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D46.2", "extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E67.2", "extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B" }, { "document": "cim10", "page": 337, "code": "G37.5", "extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]" }, { "document": "cim10", "page": 558, "code": "M71.9", "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 244, "code": "E53.9", "extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.80", "extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres" }, { "document": "cim10", "page": 105, "code": "A30.3", "extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.3", "extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de multiples DAS (microangiopathie, cryoglobuline, etc.)", "interpretation": "Indique une investigation approfondie, justifiant un code de dépistage ou d'examen complémentaire." }, { "type": "biologie", "element": "Résultat 'Bmr' non spécifié", "interpretation": "Nécessité d'investigations complémentaires pour identifier la signification du biomarqueur." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...pie/coloscopie en HDJ.\nN° RPPS 10102272209\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon BMR : non\nPraticien hospitalier contractuel Transfusion : non\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.4..." }, { "texte": "Thrombose veineuse superficielle multiple et bilatérale des membres inférieurs", "cim10_suggestion": "I80.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I80.0", "justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs, correspondant à la description clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse superficielle multiple et bilatérale des membres inférieurs est une affection caractérisée par la formation de caillots sanguins dans les veines superficielles des jambes, affectant plusieurs sites et les deux membres inférieurs. Elle peut entraîner douleur, inflammation et risque d'évolution vers une thrombose profonde.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.0, I80.2, I80.3, I82, I82.3, I82.9, I83.9, I87\n\nDISCRIMINATION :\nI80.0 est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs. I80.2 concerne les veines profondes, I80.3 est trop général (sans précision), I82 concerne les embolies et thromboses veineuses non précisées, I83.9 concerne les varices sans inflammation, I87 est trop large (autres atteintes veineuses). Le diagnostic décrit spécifiquement une thrombose *superficielle*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La thrombose veineuse superficielle multiple et bilatérale, bien que moins grave qu'une thrombose profonde, nécessite une prise en charge (anticoagulation, surveillance) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie précise.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.2", "extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.0", "extrait": "I80.0 Phlébite et thrombophlébite des veines superficielles des membres inférieurs" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.9", "extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I83.9", "extrait": "I83.9 Varices des membres inférieurs sans ulcère ni inflammation\nPhlébectasie\nVarices des membres inférieurs [toute localisation] ou de localisation non précisée\nVeines variqueuses" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I82", "extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.3", "extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI" }, { "document": "cim10", "page": 422, "code": "I74.3", "extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87", "extrait": "I87 Autres atteintes veineuses\nI87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique\nI87.1 Compression veineuse\nRétrécissement veineux\nSyndrome de la veine cave (inférieure) (supérieure)\nÀ l'exclus" }, { "document": "cim10", "page": 422, "code": "I74.2", "extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.3", "extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Description du diagnostic : \"Thrombose veineuse superficielle multiple et bilatérale des membres inférieurs\"", "interpretation": "Confirmation de la présence d'une thrombose veineuse superficielle, multiple et bilatérale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles visuels à bascule", "cim10_suggestion": "H53.8", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "H53.8", "justification": "Code le plus spécifique pour les troubles visuels à bascule, reflétant une morbidité significative.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles visuels à bascule sont une perception altérée de la verticalité, où les objets semblent pencher ou basculer. Cela peut être lié à des problèmes neurologiques, vestibulaires ou visuels. Dans ce contexte, il est important de considérer les antécédents du patient (syndrome du défilé cervicothoracique, neurolyse) qui pourraient influencer la perception visuelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nH53 (Troubles de la vision), H53.1 (Troubles subjectifs de la vision), H53.8 (Autres troubles de la vision), H53.9 (Trouble de la vision, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nH53.8 est le code le plus spécifique disponible pour décrire les troubles visuels à bascule, car il englobe les troubles de la vision non spécifiés ailleurs. H53 est trop général, H53.1 se concentre sur les troubles subjectifs (asthénopie, halos visuels) qui ne décrivent pas précisément le 'basculement'. H53.9 est à éviter car il manque de spécificité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles visuels à bascule, bien que ne constituant pas le motif principal de prise en charge (DP : Cervicalgies), peuvent nécessiter des investigations et une prise en charge spécifique, justifiant ainsi leur codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 48, "code": "H53", "extrait": "H53 Troubles de la vision" }, { "document": "cim10", "page": 377, "code": "H53.1", "extrait": "H53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamorphopsie\nNyctalopie\nPerte subite de la vision\nPhotophobie\nScotome scintillant\nÀ l'exclusion de :hallucinations visue" }, { "document": "cim10", "page": 378, "code": "H53.8", "extrait": "H53.8 Autres troubles de la vision" }, { "document": "cim10", "page": 377, "code": "H53", "extrait": "H53 Troubles de la vision\nH53.0 Amblyopie ex anopsia\nAmblyopie :\n•anisométrique\n•avec strabisme\n•par défaut d'usage\nH53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamo" }, { "document": "cim10", "page": 378, "code": "H53.9", "extrait": "H53.9 Trouble de la vision, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 49, "code": "H81", "extrait": "H81 Atteintes des fonctions vestibulaires\nH82 Syndromes vertigineux au cours de maladies classées ailleurs" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "H54", "extrait": "138 Cécité et baisse de la vision → H54" }, { "document": "cim10", "page": 48, "code": "H55", "extrait": "H55 Nystagmus et autres anomalies des mouvements oculaires" }, { "document": "cim10", "page": 48, "code": "H52", "extrait": "H52 Vices de réfraction et troubles de l'accommodation\nTroubles de la vision et cécité (H53−H54)" }, { "document": "cim10", "page": 378, "code": "H54.1", "extrait": "H54.1 Déficience visuelle sévère, binoculaire\nDéficience visuelle de catégorie 2" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Troubles visuels à bascule mentionnés dans le contexte clinique.", "interpretation": "Présence du diagnostic principal justifiant le codage." }, { "type": "antécédents", "element": "Syndrome du défilé cervicothoracique et neurolyse.", "interpretation": "Les antécédents peuvent contribuer aux troubles visuels et justifient une investigation plus approfondie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n Octobre dans le service\nTableau de sensation pseudoébrieuse à la marche,cervicalgies , épisode de troubles visuels à bascule, lésions cutanées de la\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\npulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiform..." }, { "texte": "Elévation de la troponine", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "Code de surveillance pour suspicion de maladie cardiovasculaire, justifié par l'élévation de la troponine et la nécessité d'investigations complémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'élévation de la troponine est un marqueur biologique de lésion myocardique. Elle peut être observée dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu (angine de poitrine instable ou infarctus du myocarde), mais aussi dans d'autres situations comme une insuffisance cardiaque, une myocardite, ou une embolie pulmonaire. Dans ce contexte, elle nécessite une investigation pour en déterminer la cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une 'élévation de la troponine'. Le code I20.9 (Angine de poitrine, non précisée) est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code I20.9 est déjà présent et que l'élévation de la troponine est un signe clinique pouvant être lié à une angine de poitrine, il n'est pas nécessaire de coder l'élévation de la troponine comme un DAS supplémentaire. Le principe d'exclusion des symptômes s'applique ici : l'élévation de la troponine est un signe, et I20.9 est le diagnostic sous-jacent potentiel.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'élévation de la troponine, en tant que signe, est couverte par le diagnostic principal ou un autre DAS déjà codé. Ajouter un code pour l'élévation de la troponine serait redondant et non conforme aux règles PMSI.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 239, "code": "E27.5", "extrait": "E27.5 Hyperfonctionnement de la médullosurrénale\nHyperplasie de la médullosurrénale\nHypersécrétion de catécholamine" }, { "document": "cim10", "page": 231, "code": "E07.0", "extrait": "E07.0 Hypersécrétion de calcitonine\nHyperplasie des cellules C de la thyroïde\nHypersécrétion de thyrocalcitonine" }, { "document": "cim10", "page": 241, "code": "E34.1", "extrait": "E34.1 Autres hypersécrétions d'hormones intestinales" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.4", "extrait": "E16.4 Sécrétion anormale de gastrine\nHypergastrinémie\nSyndrome de Zollinger–Ellison" }, { "document": "cim10", "page": 177, "code": "C74.0", "extrait": "C74.0 Cortex de la surrénale" }, { "document": "cim10", "page": 471, "code": "K14.4", "extrait": "K14.4 Atrophie des papilles de la langue\nGlossite atrophique" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q40.0", "extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.3", "extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.2", "extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 361, "code": "H05.3", "extrait": "H05.3 Déformation de l'orbite\nAtrophie\nde l'orbite\nExostose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Élévation de la troponine", "interpretation": "Indique une possible lésion myocardique nécessitant une évaluation." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de syndrome du défilé cervicothoracique", "interpretation": "Peut être une cause de douleur thoracique mimant une angine de poitrine, nécessitant une investigation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Suspicion de vascularite des petits vaisseaux", "cim10_suggestion": "D84.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "D84.9", "justification": "Le diagnostic de suspicion de vascularite des petits vaisseaux est déjà codé et justifie la prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa suspicion de vascularite des petits vaisseaux indique une inflammation des petits vaisseaux sanguins, pouvant affecter divers organes et systèmes. Le contexte clinique suggère une investigation pour identifier la cause et l'étendue de cette inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nL95.8, L95.9, I73, M31.8, H35.0, Q25, Q25.9, Q27.9, T06.3, T14.5, D84.9 (déjà codé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D84.9 (Suspicion de vascularite des petits vaisseaux) a déjà été codé. Les codes L95.8 et L95.9 concernent les vascularites limitées à la peau, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. I73 est trop général. M31.8 concerne les vasculopathies nécrosantes, qui ne sont pas confirmées. Q25, Q25.9 et Q27.9 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. T06.3 et T14.5 concernent des lésions traumatiques, non évoquées. Le code le plus approprié est donc celui déjà codé, mais il faut s'assurer qu'il est pertinent en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La suspicion de vascularite, même non confirmée, justifie des examens complémentaires et une surveillance, donc elle peut être considérée comme un DAS pertinent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 791, "code": "T06.3", "extrait": "T06.3 Lésions traumatiques de vaisseaux sanguins de plusieurs parties du corps" }, { "document": "cim10", "page": 370, "code": "H35.0", "extrait": "H35.0 Autres rétinopathies et altérations vasculaires rétiniennes\nAltérations vasculaires de la rétine\nGaine vasculaire\nMicroanévrisme\nNéovascularisation\nrétinien(ne)(s)\nPérivascularite\nVarices\nVascul" }, { "document": "cim10", "page": 681, "code": "Q25.9", "extrait": "Q25.9 Malformation congénitale des gros vaisseaux, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 66, "code": "Q25", "extrait": "Q25 Malformations congénitales des gros vaisseaux" }, { "document": "cim10", "page": 682, "code": "Q27.9", "extrait": "Q27.9 Malformation congénitale de l'appareil circulatoire périphérique, sans précision\nAnomalie artérielle ou veineuse SAI" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I73", "extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.8", "extrait": "M31.8 Autres vasculopathies nécrosantes précisées\nVascularite hypocomplémentémique" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L95.8", "extrait": "L95.8 Autres vascularites limitées à la peau" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L95.9", "extrait": "L95.9 Vascularite limitée à la peau, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 794, "code": "T14.5", "extrait": "T14.5 Lésion traumatique de vaisseau(x) sanguin(s) d'une partie du corps non précisée\nAnévrisme ou fistule (artérioveineuse) traumatique\nArrachement\nLacération\nde vaisseau(x) sanguin(s) SAI\nLésion tra" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Suspicion de vascularite des petits vaisseaux", "interpretation": "Nécessité d'investigations complémentaires (TDM, échographie) et surveillance clinique." }, { "type": "biologie", "element": "Cryoglobuline positive (D891)", "interpretation": "Argument en faveur d'une vascularite." }, { "type": "biologie", "element": "Thrombopénie (D695)", "interpretation": "Peut être associée à certaines vascularites." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "Praticien hospitalier contractuel", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pas non plus fait sa preuve\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Antécédents :\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 - Tabagisme sevré\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 - G1 P0, 1 IVG\n- Syndrome du déf..." }, { "texte": "Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ier contractuel\nN° RPPS 10102268702 - Tabagisme sevré\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 - G1 P0, 1 IVG\n- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche\nMEDECINE INTERNE ET\n- Terrain atopique\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\n- Neurolyse bilatérale du nerf médian e..." }, { "texte": "Terrain atopique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...05.59.44.37.74 - G1 P0, 1 IVG\n- Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche\nMEDECINE INTERNE ET\n- Terrain atopique\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\n- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire\nDr Irène MACHELART\nAn..." }, { "texte": "Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire", "source_page": 1, "source_excerpt": "...du défilé cervicothoracique à gauche\nMEDECINE INTERNE ET\n- Terrain atopique\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\n- Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Traitements :\nPraticien Hospita..." }, { "texte": "de Bordeaux Traitements :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Traitements :\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 - PREDNISONE 5mg le matin\n- ASPIRINE 75mg le midi\nDr Visa..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...17005\n64220 ST JEAN PIED DE PORT\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier Mon cher confrère,\nN° RPPS 10002815024\nDr Léa LOPEZ Votre patiente LACROIX Fabienne née le 10/09/19..." }, { "texte": "ASPIRINE 75mg le midi", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aux\nde Bordeaux Traitements :\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 - PREDNISONE 5mg le matin\n- ASPIRINE 75mg le midi\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de - LANSOPRAZOLE 30mg le matin\nBordeaux et Bayonne - CO..." }, { "texte": "Bordeaux et Bayonne - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir", "source_page": 1, "source_excerpt": "...- ASPIRINE 75mg le midi\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de - LANSOPRAZOLE 30mg le matin\nBordeaux et Bayonne - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 - CALCIVITD3\n- BACTRIM faible 1cpr le matin\nDr Hilaire CH..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...17005\n64220 ST JEAN PIED DE PORT\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier Mon cher confrère,\nN° RPPS 10002815024\nDr Léa LOPEZ Votre patiente LACROIX Fabienne née le 10/09/19..." }, { "texte": "BACTRIM faible 1cpr le matin", "source_page": 1, "source_excerpt": "...hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 - CALCIVITD3\n- BACTRIM faible 1cpr le matin\nDr Hilaire CHARLANNE\n- ZELITREX 500mg matin et soir\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille\nP..." }, { "texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...RARES\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 03/04/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR DUPLACEAU EMMANUEL\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris ZONE DE FRET\nPraticien hospitalier CENTRE DU JARA BAT 1 C\nN° RPPS 10100817005\n64220 ST JEA..." }, { "texte": "Praticien hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...LE\nChef de service DR DUPLACEAU EMMANUEL\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris ZONE DE FRET\nPraticien hospitalier CENTRE DU JARA BAT 1 C\nN° RPPS 10100817005\n64220 ST JEAN PIED DE PORT\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "nt pas de nouvelles lésions.\nMédecin coordonnateur :\nDr [MEDECIN_7]: [TEL_1]\n[EMAIL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)", "source_page": 3, "source_excerpt": "...fité de l'hospitalisation pour avoir une réévaluation par IRM cardiaque et cérébrale qui ne\nretrouvent pas de nouvelles lésions.\nMédecin coordonnateur :\nDr Irène MACHELART\nSecrétariat: 05.33.78.81.89\nsecr.medint@ch-cotebasque.fr\nPatient(e) : LACROIX..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "nt pas de nouvelles lésions.\nMédecin coordonnateur :\nDr [MEDECIN_7]: [TEL_1]\n[EMAIL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (Méd. interne et Immuno cliniq.)", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s les 6 mois.\nN° RPPS 10101096005\nNous complétons le bilan néoplasique avec un nouveau TEP-TDM, une échographie pelvienne, une mammographie/\nDr Alice MARNEFFE échographie. FOGD et coloscopie à prévoir, consultat..." } ], "complications": [ { "texte": "Hémorragie", "source_page": 2, "source_excerpt": "...)\nDERMATOLOGIE\nCapillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses hémorragies au niveau de tous\nDr Suzanne DEVAUX les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts..." } ], "alertes_codage": [ "5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Microangiopathie thrombotique' (M31.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cryoglobuline' (D89.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypogammaglobulinémie' (D80.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Thrombose veineuse superficielle multiple et bilatérale des membres inférieurs' (I80.0) — sévérité leger, marqueurs : superficielle", "QC: DP M31.1 confiance high→low — Aucune preuve clinique n'est mentionnée pour justifier ce code. Il est donc difficile de le maintenir. Il faudrait vérifier si des éléments du dossier clinique ont été omis.", "QC: DAS D89.1 confiance high→medium — La justification est bonne, reliant la cryoglobulinémie à l'hémorragie et à la présence d'autres DAS. Cependant, il serait utile de préciser dans les preuves cliniques le test qui a permis de confirmer la cryoglobulinémie.", "QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La justification est correcte, mais il serait préférable de préciser le type de thrombopénie (immunologique, induite par un médicament, etc.) si l'information est disponible.", "QC: DAS D68.5 confiance high→low — La justification est faible. Le diagnostic de thrombophilie doit être étayé par des examens spécifiques (facteurs de coagulation, mutations génétiques, etc.). Sans preuve, ce code est inapproprié. Il faut vérifier si le dossier contient des informations sur les examens de thrombophilie.", "QC: DAS R13 confiance high→medium — Justification acceptable, mais il serait utile de préciser la cause de la dysphagie si elle est connue.", "QC: DAS D80.1 confiance high→medium — La justification est correcte. Il serait utile de préciser si l'hypogammaglobulinémie est associée à une infection récurrente ou à d'autres manifestations cliniques.", "QC: DAS F33.11 confiance medium→low — Le terme 'Pathologique' est vague et ne justifie pas ce code. Il faut vérifier si le dossier contient un diagnostic plus précis de trouble de l'humeur (dépression majeure, dysthymie, etc.).", "QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — L'utilisation de Z03.8 est inappropriée. Le code U8371 a déjà été utilisé, ce qui indique qu'un examen a déjà été réalisé. Si le résultat est non spécifié, il n'est pas nécessaire de coder Z03.8. Il faut vérifier si le résultat du biomarqueur est disponible et peut être codé.", "QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — L'utilisation de Z03.8 est inappropriée. Le code U8371 a déjà été utilisé, ce qui indique qu'un examen a déjà été réalisé. Si le résultat est non spécifié, il n'est pas nécessaire de coder Z03.8. Il faut vérifier si le résultat du biomarqueur est disponible et peut être codé.", "QC: DAS H53.8 confiance high→low — La justification est faible. Les troubles visuels à bascule sont souvent liés à des problèmes neurologiques. Il faudrait vérifier si le dossier contient des informations plus précises sur la cause de ces troubles.", "QC: DAS Z03.8 (Elévation de la troponine) à reconsidérer — Comme pour le code 9, l'utilisation de Z03.8 est inappropriée. Si l'élévation de la troponine nécessite une surveillance, un code de suivi spécifique devrait être utilisé, pas Z03.8.", "QC: DAS D84.9 confiance high→low — La justification est faible. Une suspicion de vascularite nécessite des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic. Sans preuve, ce code est inapproprié. Il faut vérifier si le dossier contient des informations sur les examens de vascularite.", "QC: Vérifier l'exhaustivité du dossier clinique pour justifier les codes M31.1, D68.5, F33.11, H53.8, D84.9 et Z03.8.", "QC: Préciser les types de thrombopénie, d'hypogammaglobulinémie et de dysphagie si l'information est disponible.", "QC: S'assurer que les codes DAS sont justifiés par des preuves cliniques objectives et spécifiques." ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "08", "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "08K??2", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 116.8, "metrics": { "das_total": 12, "das_active": 12, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }