{ "source_file": "trackcare 82_23206765.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 71, "date_entree": "26/10/2023", "date_sortie": "26/10/2023", "duree_sejour": 0, "mode_entree": "Autres admissions urgentes" }, "diagnostic_principal": { "texte": "Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras", "cim10_suggestion": "S50.1", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "S50.1", "justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique de la contusion de l'avant-bras, sans indication de fracture ou de plaie ouverte.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de contusion de l'avant-bras indique une lésion traumatique superficielle des tissus mous de l'avant-bras, sans fracture ni plaie ouverte. Le contexte clinique révèle une inflammation (CRP élevé), une anémie et une hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation importante, potentiellement liée à la contusion.\n\nCODES CANDIDATS :\nS50, S50.0, S50.1, S50.7, S50.8, S50.9, S51, S51.7, S51.8, S51.9, S52.9, S56.8, S59.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S50.1 est le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique de 'contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras'. Les autres codes sont soit trop généraux (S50), soit concernent d'autres types de lésions (fractures, plaies ouvertes, lésions musculaires) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. S50.0 concerne spécifiquement le coude, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La contusion, associée aux complications infectieuses et inflammatoires, semble être le motif central de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S50.1", "extrait": "S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S50", "extrait": "S50 Lésion traumatique superficielle de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique superficielle du poignet et de la main (S60.-)\nS50.0 Contusion du coude\nS50.1 Contusion de parties autres et n" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S50.8", "extrait": "S50.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'avant-bras" }, { "document": "cim10", "page": 772, "code": "S56.8", "extrait": "S56.8 Lésion traumatique de muscles et de tendons autres et non précisés, au niveau de\nl'avant-bras" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S51.9", "extrait": "S51.9 Plaie ouverte de l'avant-bras, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 773, "code": "S59.8", "extrait": "S59.8 Autres lésions traumatiques précisées de l'avant-bras" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S51", "extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de l'avant-bras (S58.-)\nplaie ouverte du poignet et de la main (S61.-)\nS51.0 Plaie ouverte du coude\nS51.7 Plaies ouvertes mul" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S51.8", "extrait": "S51.8 Plaie ouverte d'autres parties de l'avant-bras" }, { "document": "cim10", "page": 771, "code": "S52.9", "extrait": "S52.9 Fracture de l'avant-bras, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S50.7", "extrait": "S50.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'avant-bras" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras", "interpretation": "Description clinique du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la contusion et à une infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L (↑)", "interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection, Abcès", "interpretation": "Présence de complications infectieuses liées à la contusion." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "trackare", "source_page": 2, "source_excerpt": "...LITS PORTE\nUF de destination UHCD\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras 26/10/2023 16:57\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 23/..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "I48.9", "justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire", "interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium élevé (6 mEq/L)", "interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 6, "source_excerpt": "...t de labo\n(6085375)\nLactates 1,1 mmol/l\nDosage Apixaban (Eliquis) 478 ng/ml\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 4, "source_excerpt": "...DT\nACFA\nHTA\nHyperthyroïdie\nDT cortico induit\nAppendicectomie\nFracture costale D en 2016\nOstéoporose\nAnémie ferriprive suivi par Dr BANNOS avec injection de FERINJECT en 01/2023\nBPCO + Asthme stade d'IR chro..." }, { "texte": "Rougeur", "cim10_suggestion": "R23.2", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R23.2", "justification": "La rougeur est un signe clinique présent et lié aux complications infectieuses du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur est un signe clinique non spécifique d'inflammation ou d'irritation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'abcès, ainsi qu'aux autres anomalies biologiques suggérant un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.2, L81.2, A26.0, L71.9, B05\n\nDISCRIMINATION :\nR23.2 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'rougeur'. Les autres codes sont moins pertinents : L81.2 (taches de rousseur) est une affection cutanée spécifique, A26.0 (érysipéloïde) est une infection bactérienne spécifique, L71.9 (acné rosacée) est une affection cutanée chronique, et B05 (rougeole) est une maladie infectieuse spécifique. Le contexte clinique d'infection et d'abcès rend R23.2 plus approprié que les autres.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rougeur, en lien avec l'infection et l'abcès, justifie la codification en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 721, "code": "R23.2", "extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)" }, { "document": "cim10", "page": 521, "code": "L81.2", "extrait": "L81.2 Taches de rousseur" }, { "document": "cim10", "page": 105, "code": "A26.0", "extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X12", "extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants" }, { "document": "cim10", "page": 70, "code": "R71", "extrait": "R71 Anomalies des globules rouges" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L71.9", "extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "B05", "extrait": "2-017 Rougeole → B05" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 990, "code": "B05", "extrait": "3-011 Rougeole → B05" }, { "document": "cim10", "page": 521, "code": "L81.3", "extrait": "L81.3 Taches café au lait" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D60", "extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, expliquant la rougeur." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L", "interpretation": "Hyperleucocytose majeure, suggérant une infection et une inflammation, contribuant à la rougeur." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, source potentielle de rougeur et d'inflammation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...3\nHeure d'orientation 11:33\nIAO SAUVAIRE Lola\nPriorité Priorité 3\nMotif de prise en charge Oedème / rougeur localisée / abcès\nAdressée pour suspi syndrome des Loges mb su gauche\nVeinite poignet gauche sur KT..." }, { "texte": "Hématome", "cim10_suggestion": "R50.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R50.9", "justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.2", "extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.2", "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D18", "extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège" }, { "document": "cim10", "page": 49, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S27.2", "extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 374, "code": "H44.8", "extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications", "interpretation": "Indique une extravasation sanguine." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dans\nle bras en SC.\nArrêt de l'eliquis mais IDE lui a donné ce matin..\nA l'IAO :\nObserv. IDE Urg - Hématome de l'avant bras jusqu'au coude + biceps important et induré\n- Douloureux à la palpation\nATCD : FA -..." }, { "texte": "Contusion de", "cim10_suggestion": "S50.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "S50.0", "justification": "Contusion du coude, le plus proche de la localisation de la contusion, bien que le DP soit sur l'avant-bras. Le contexte clinique (infection, abcès) justifie le codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"contusion\" indique une lésion tissulaire résultant d'un choc mécanique, entraînant une rupture de petits vaisseaux sanguins et une coloration locale. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a nécessité une prise en charge supplémentaire (infection, abcès).\n\nCODES CANDIDATS :\nS06.3, S20.2, S70.1, P58.0, S50.0, S90.0, S40.0, S00, S53\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond précisément à la localisation de la contusion (avant-bras) mentionnée comme DP. Le code S50.0 (Contusion du coude) est trop spécifique. S40.0 (Contusion de l'épaule et du bras) est trop large. Le DP étant déjà codé, il n'est pas nécessaire de coder une contusion non spécifiée. Le code S50.9 (Contusion d'autres parties de l'avant-bras) serait le plus approprié, mais il n'est pas présent dans les sources fournies. Le code S50.0 est le plus proche, mais moins spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection et d'un abcès justifie le codage de la contusion comme DAS, car elle a pu contribuer à ces complications ou nécessiter une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 753, "code": "S06.3", "extrait": "S06.3 Lésion traumatique cérébrale en foyer\nContusion\nHémorragie traumatique cérébrale, en foyer\nLacération" }, { "document": "cim10", "page": 758, "code": "S20.2", "extrait": "S20.2 Contusion du thorax" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S70.1", "extrait": "S70.1 Contusion de la cuisse" }, { "document": "cim10", "page": 659, "code": "P58.0", "extrait": "P58.0 Ictère du nouveau-né dû à des contusions" }, { "document": "cim10", "page": 770, "code": "S50.0", "extrait": "S50.0 Contusion du coude" }, { "document": "cim10", "page": 783, "code": "S90.0", "extrait": "S90.0 Contusion de la cheville" }, { "document": "cim10", "page": 771, "code": "S53.4", "extrait": "S53.4 Entorse et foulure du coude" }, { "document": "cim10", "page": 766, "code": "S40.0", "extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras" }, { "document": "cim10", "page": 70, "code": "S00", "extrait": "S00 Lésion traumatique superficielle de la tête" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S53", "extrait": "S53 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du coude" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une réaction à la contusion et/ou à l'infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L", "interpretation": "Hyperleucocytose confirmant la présence d'une inflammation ou d'une infection." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Complications associées à la contusion, nécessitant une prise en charge supplémentaire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...LITS PORTE\nUF de destination UHCD\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras 26/10/2023 16:57\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date..." }, { "texte": "Autres et non précisées", "cim10_suggestion": "Y33", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Y33", "justification": "Code pour un événement précisé mais intention non déterminée, reflétant l'infection et l'inflammation non spécifiées contribuant à la complexité du cas.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres et non précisées\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il est probablement lié aux complications infectieuses (infection, abcès) et au syndrome inflammatoire sévère (CRP élevée, leucocytose) non spécifiquement attribuables à une autre pathologie déjà codée. Il s'agit d'un état général de détresse biologique et clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nY33, T81.38, M40.2, D23.3, Y06.8, Y07.8, R25.8, Z53.2, D04.3\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes T81.38, M40.2, D23.3, Y06.8, Y07.8, R25.8, Z53.2 et D04.3 sont inadaptés car ils concernent des situations cliniques spécifiques (désunion de plaie, cyphose, atteinte cutanée faciale, événements liés à d'autres personnes, mouvements involontaires, acte non effectué, atteinte cutanée faciale) qui ne correspondent pas au contexte clinique global. Y33 est le plus approprié car il englobe des événements précisés mais intention non déterminée, ce qui correspond à la situation d'infection et d'inflammation non spécifiquement classées ailleurs. Il est important de noter que ce code est à utiliser avec prudence en raison de sa généralité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection et l'inflammation, bien que non spécifiées, justifient l'utilisation de ce code en tant que DAS, car elles ont contribué à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 905, "code": "Y33", "extrait": "Y33 Autres événements précisés, intention non déterminée" }, { "document": "cim10", "page": 84, "code": "Y33", "extrait": "Y33 Autres événements précisés, intention non déterminée" }, { "document": "cim10", "page": 901, "code": "Y06.8", "extrait": "Y06.8 Par d'autres personnes précisées" }, { "document": "cim10", "page": 826, "code": "T81.38", "extrait": "T81.38 Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 547, "code": "M40.2", "extrait": "M40.2 Cyphoses autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D23.3", "extrait": "D23.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 901, "code": "Y07.8", "extrait": "Y07.8 Par d'autres personnes précisées" }, { "document": "cim10", "page": 722, "code": "R25.8", "extrait": "R25.8 Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z53.2", "extrait": "Z53.2 Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D04.3", "extrait": "D04.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré à sévère." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L", "interpretation": "Hyperleucocytose majeure, suggérant une infection ou une inflammation importante." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Présence de complications infectieuses non spécifiées." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ination UHCD\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras 26/10/2023 16:57\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllerg..." }, { "texte": "Allergies allergie", "cim10_suggestion": "L23.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "L23.9", "justification": "Allergie non spécifiée, contribuant à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est une formulation redondante et imprécise. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans spécifier la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques précises. Compte tenu du contexte clinique (infection, abcès, anémie, hyperleucocytose), il est probable que les allergies contribuent à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23 (Dermite allergique de contact), J45.0 (Asthme à prédominance allergique), Z51.6 (Désensibilisation aux allergènes), D72.1 (Éosinophilie allergique), J30.3 (Autres rhinites allergiques).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de la présence d'autres DAS déjà codés (urticaire, asthme) et de l'absence de précision sur la nature de l'allergie (cutanée, respiratoire, etc.), le code le plus approprié est L23.9 (Dermite allergique de contact, cause non précisée). Il est plus général que J45.0 et permet de couvrir une éventuelle manifestation cutanée allergique non spécifiée. Z51.6 est un code de procédure (désensibilisation) et ne correspond pas à un diagnostic. D72.1 et J30.3 ne sont pas directement justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du séjour (inflammation, réaction immunitaire) et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires (traitement anti-allergique, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection sous-jacente qui peut influencer la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 944, "code": "Z51.6", "extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes" }, { "document": "cim10", "page": 56, "code": "L23", "extrait": "L23 Dermite allergique de contact" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.8", "extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.9", "extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.0", "extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.1", "extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs" }, { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M13.8", "extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72.1", "extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire" }, { "document": "cim10", "page": 441, "code": "J30.3", "extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.1", "extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à une réaction allergique." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L (↑)", "interpretation": "Hyperleucocytose, pouvant être liée à une réaction inflammatoire ou infectieuse, potentiellement exacerbée par une allergie." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'infection et d'abcès", "interpretation": "Les allergies peuvent prédisposer aux infections et compliquer leur prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...cisées de l'avant-bras 26/10/2023 16:57\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 23/12/2024 PORC => oedeme de Quincke\nAllergies\nCatégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réact..." }, { "texte": "Urticaire", "cim10_suggestion": "L50.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "L50.9", "justification": "Urticaire non précisée, en l'absence d'éléments permettant de la qualifier plus spécifiquement.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par l'apparition de plaques rouges, prurigineuses (démangeaisons) et transitoires sur la peau. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la présence d'une biologie inflammatoire et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nL50.0, L50.1, L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6, L50.8, L50.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas la cause de l'urticaire (allergique, idiopathique, etc.). L'absence de précision justifie le choix du code L50.9 (Urticaire, sans précision). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le contexte clinique fourni. Il est important de noter que L28.2 (Urticaire papuleuse) est à exclure car il s'agit d'une autre entité clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urticaire, associée à l'inflammation biologique et aux autres comorbidités, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.1", "extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 516, "code": "L56.3", "extrait": "L56.3 Urticaire solaire" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.6", "extrait": "L50.6 Urticaire de contact" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.9", "extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.4", "extrait": "L50.4 Urticaire provoquée par vibration" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.8", "extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.5", "extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.2", "extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L50", "extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-" }, { "document": "cim10", "page": 512, "code": "L28.2", "extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une réaction urticarienne." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'urticaire", "interpretation": "Manifestation clinique du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L", "interpretation": "Hyperleucocytose pouvant être liée à l'inflammation et/ou à une infection, exacerbant la réaction urticarienne." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...gies\nCatégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentaires\nACIDE Réaction localisée (Urticaire /\nMédicament ingrédient Modérée\nCLAVULANIQUE Oedème / Rash)\nMédicament ingrédient PIROXICAM Modérée..." }, { "texte": "Asthme", "cim10_suggestion": "J45.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J45.9", "justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J46", "extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.9", "extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.1", "extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.0", "extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J46", "extrait": "J46 État de mal asthmatique" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M30.1", "extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique" }, { "document": "cim10", "page": 241, "code": "E32.1", "extrait": "E32.1 Abcès du thymus" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45", "extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H70.0", "extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème" }, { "document": "cim10", "page": 435, "code": "J05.1", "extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...016\nOstéoporose\nAnémie ferriprive suivi par Dr BANNOS avec injection de FERINJECT en 01/2023\nBPCO + Asthme stade d'IR chronique sous VNI et OLD 1.5L\nMise à plat d'un faux anévrysme radial gauche en 02/2023..." }, { "texte": "Infection du site d'injection", "cim10_suggestion": "T81.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "T81.4", "justification": "Infection consécutive à un acte d'injection, avec présence d'un abcès.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection du site d'injection indique une contamination bactérienne au point d'entrée d'une substance injectée, entraînant une réaction inflammatoire locale et potentiellement systémique. La présence d'un abcès suggère une infection plus profonde et localisée.\n\nCODES CANDIDATS :\nT81.4, T84.6, T83.5, T83.6, T84.5, T84.7, T87.4, O86.0, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T81.4 (Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique) est le plus approprié car il englobe spécifiquement les infections liées à des injections. Les codes T83.x et T84.x concernent les infections liées à des prothèses, implants ou greffes, ce qui n'est pas le cas ici. O86.0 concerne les infections de plaies obstétricales. N98.0 concerne l'insémination artificielle. T87.4 concerne les infections de moignons d'amputation. Le code T81.4 permet également de coder un éventuel abcès associé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, soins de plaie, surveillance biologique). L'infection du site d'injection, avec la présence d'un abcès, justifie pleinement sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.6", "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.6", "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 826, "code": "T81.4", "extrait": "T81.4 Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs\nAbcès (des) :\n•intraabdominal\n•plaie\naprès un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n•sousphrénique\n•sutur" }, { "document": "cim10", "page": 831, "code": "T87.4", "extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation" }, { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86.0", "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N98.0", "extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.7", "extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 827, "code": "T82.6", "extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Infection du site d'injection", "interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code." }, { "type": "clinique", "element": "Abcès", "interpretation": "Complication de l'infection, nécessitant une prise en charge spécifique." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L (↑)", "interpretation": "Marqueur inflammatoire élevé, confirmant l'infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L (↑)", "interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperkaliémie", "cim10_suggestion": "E87.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E87.5", "justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K03.4", "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.58", "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14", "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K11.5", "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperleucocytose", "cim10_suggestion": "D72.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D72.8", "justification": "Hyperleucocytose réactionnelle à l'infection, sans indication de leucémie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperleucocytose est une augmentation anormale du nombre de globules blancs dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement réactionnelle à l'infection et à l'inflammation, mais nécessite d'être codée car elle mobilise des ressources (surveillance biologique, traitement de l'infection).\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Leucocytose), C91.9 (Leucémie lymphoïde, sans précision), C92.7 (Autres leucémies myéloïdes), D47.5 (Leucémie chronique à éosinophiles), C94.2 (Leucémie aigüe à mégacaryocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il correspond à une leucocytose non spécifiée, ce qui est le cas ici. Les codes de leucémies (C91.9, C92.7, D47.5, C94.2) impliquent un diagnostic plus précis qui n'est pas établi dans le dossier. L'hyperleucocytose est présentée comme une conséquence de l'infection et de l'inflammation, et non comme une maladie hématologique en soi.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hyperleucocytose, en contexte infectieux, justifie une surveillance biologique et une adaptation du traitement antibiotique, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72.8", "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94.2", "extrait": "C94.2 Leucémie aigüe à mégacaryocytes\nLeucémie :\n•myéloïde aigüe, M7\n•mégacaryoblastique aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.7", "extrait": "C92.7 Autres leucémies myéloïdes\nÀ l'exclusion de :leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique] (D47.5)" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94.0", "extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.9", "extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.6", "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T" }, { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.6", "extrait": "C92.6 Leucémie myéloïde aigüe avec anomalies 11q23\nLeucémie myéloïde aigüe avec anomalies du gène MLL" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.4", "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C90.1", "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 30.75 G/L", "interpretation": "Augmentation significative du nombre de globules blancs, confirmant l'hyperleucocytose." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire, expliquant en partie l'hyperleucocytose." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Présence d'une infection, cause probable de l'hyperleucocytose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Diabète induit par les corticoïdes", "cim10_suggestion": "E11.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "E11.9", "justification": "Diabète induit par les corticoïdes, sans précision sur le type.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète induit par les corticoïdes indique un développement de glycémie élevée (diabète) en conséquence de l'utilisation de corticostéroïdes, probablement pour traiter une autre condition (inflammation, réaction allergique). Ce type de diabète est généralement réversible à l'arrêt du traitement corticoïde, mais nécessite une surveillance et une prise en charge pendant la durée du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11, E14, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE11 (Diabète sucré de type 2) est inapproprié car le diabète est induit par les corticoïdes, pas une condition préexistante. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est un diagnostic moins précis que le diabète induit par les corticoïdes. Le code E11.9 est le plus spécifique pour un diabète induit par des médicaments, en l'occurrence les corticoïdes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète induit par les corticoïdes nécessite une surveillance glycémique, potentiellement un traitement antidiabétique et une adaptation des soins, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E11", "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.1", "extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.0", "extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E10", "extrait": "E10 Diabète sucré de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.2", "extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.3", "extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.26 [N: 3.9-5.5] (↑) et Glycémie 5.7 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète." }, { "type": "clinique", "element": "Traitement par corticoïdes (implicite dans le contexte)", "interpretation": "Cause probable du diabète." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 84 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Indication d'une inflammation, potentiellement traitée par des corticoïdes." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "26/10/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "84", "valeur_num": 84.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...médicales 16:57\n> pansement compressif +/- alcoolisé et glaçage de l'hématome\n> surveillance de la CRP et de l'hémoglobine dans 24 à 48h\nSéniorisé par Dr BATAILLE\nAvis cardiologue : ok pour arrêt ELIQUI..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 30,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 139 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nPatient: ACHERITEGUY L..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "6", "valeur_num": 6.0, "anomalie": true, "quality": "suspect", "discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR", "source_page": 7, "source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 30,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCM..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.9", "valeur_num": 3.9, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 30,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCM..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "96", "valeur_num": 96.0, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...transferrine\nFerritine 32,73 µg/l\nCalcium 1,92 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n72 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l\nCRP 84 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231027153714-1.pdf\nCoeffici..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "1.92", "valeur_num": 1.92, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...on\ncaucasienne\nCapacité totale de fixation en\n60 µmol/l\nfer de la transferrine\nFerritine 32,73 µg/l\nCalcium 1,92 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n72 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l\nCRP..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "8.3", "valeur_num": 8.3, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...patient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 30,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 30,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaqu..." }, { "test": "VGM", "valeur": "88.7", "valeur_num": 88.7, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...HNF.\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 30,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 30,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 139 10...." }, { "test": "Ferritine", "valeur": "32.73", "valeur_num": 32.73, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nCapacité totale de fixation en\n60 µmol/l\nfer de la transferrine\nFerritine 32,73 µg/l\nCalcium 1,92 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n72 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l\nCréat..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...obine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 30,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 139 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nPatient: ACHERITEGUY LACROIX MARIE - Date de naissance: 18/04/1952 (160..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "30.75", "valeur_num": 30.75, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...asé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 30,75 10.9/l\nHématies 3,10 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl\nVGM 88,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 30,2 g/..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "73", "valeur_num": 73.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...itine 32,73 µg/l\nCalcium 1,92 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n72 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l\nCRP 84 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231027153714-1.pdf\nCoefficient de saturation en..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.26", "valeur_num": 1.26, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...leur\nScore au\n0\nrepos\nDroite\nLatéralité\nDébit O²\n2\n[L/mn]\nVentilation\nVentilation spontanée\nOxygène\nGlycémie\n1,26\ncapillaire\nTempérature 36,60\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 26/10/2023 26/10/2023 26/10..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "5.7", "valeur_num": 5.7, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...leur\nScore au\n0\nrepos\nDroite\nLatéralité\nDébit O²\n2\n[L/mn]\nVentilation\nVentilation spontanée\nOxygène\nGlycémie\n1,26\ncapillaire\nTempérature 36,60\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 26/10/2023 26/10/2023 26/10..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 3, "source_excerpt": "...arrêt ELIQUIS pendant 3 à 5j\n26/10/2023 Avis infectio : devant majoration SIB , prévention de la surinfection hématome et de la veinite\nNote d'évolution Ines AMANN\n16:55 avec introduction de BACTRIM FORTE 800..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n 11:33\nIAO SAUVAIRE Lola\nPriorité Priorité 3\nMotif de prise en charge Oedème / rougeur localisée / abcès\nAdressée pour suspi syndrome des Loges mb su gauche\nVeinite poignet gauche sur KT le 24/10 , KT rep..." } ], "alertes_codage": [ "Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant", "DAS 'Hypoventilation' (R06.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.9", "6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Infection du site d'injection' (T81.4) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Diabète induit par les corticoïdes' (E11.9) — sévérité non_evalue", "QC: DP S50.1 confiance high→low — La contusion de l'avant-bras n'est pas suffisamment documentée pour justifier ce code. Le lien avec la CRP et les leucocytes est ténu. Il faudrait une description plus précise de la contusion (localisation exacte, gravité). Un code X99.9 (état non précisé) serait plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.", "QC: DAS I48.9 confiance high→medium — Le lien entre le potassium élevé et la fibrillation auriculaire est faible. La fibrillation auriculaire doit être documentée cliniquement, pas seulement par un paramètre biologique. Si la fibrillation auriculaire est confirmée, le code est justifié. Sinon, il faut le supprimer ou le remplacer par un code X99.9.", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale aiguë est possible, mais la créatinine à 97 n'est pas suffisamment élevée pour conclure à une insuffisance rénale. Il faudrait une urée et une créatinine plus élevées, ou d'autres signes cliniques d'insuffisance rénale. Un code X99.9 serait plus approprié en l'absence de données plus précises.", "QC: DAS R23.2 confiance high→low — La rougeur est un signe subjectif et peu spécifique. Son lien avec les complications infectieuses n'est pas clairement établi. Il est préférable de ne pas coder ce signe sans une justification clinique plus précise.", "QC: DAS R50.9 confiance medium→high — L'hématome est un signe clinique qui devrait être décrit dans le dossier clinique. Le coder comme DAS est inapproprié. Si l'hématome est significatif, il devrait être codé comme une contusion ou une blessure spécifique.", "QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — L'hématome est un signe clinique qui devrait être décrit dans le dossier clinique. Le coder comme DAS est inapproprié. Si l'hématome est significatif, il devrait être codé comme une contusion ou une blessure spécifique.", "QC: DAS S50.0 confiance medium→high — Ce code est redondant avec le code S50.1 initialement proposé. Il est préférable de ne pas coder plusieurs codes pour la même lésion.", "QC: DAS S50.0 (Contusion de) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code S50.1 initialement proposé. Il est préférable de ne pas coder plusieurs codes pour la même lésion.", "QC: DAS Y33 confiance medium→high — Ce code est trop vague et ne précise rien de la complexité du cas. Il n'est pas approprié pour un DAS.", "QC: DAS Y33 (Autres et non précisées) à reconsidérer — Ce code est trop vague et ne précise rien de la complexité du cas. Il n'est pas approprié pour un DAS.", "QC: DAS L23.9 confiance medium→high — L'allergie n'est pas documentée et n'est pas un facteur de risque connu pour les complications présentes. Il n'est pas justifié de la coder sans preuve clinique.", "QC: DAS L23.9 (Allergies allergie) à reconsidérer — L'allergie n'est pas documentée et n'est pas un facteur de risque connu pour les complications présentes. Il n'est pas justifié de la coder sans preuve clinique.", "QC: DAS L50.9 (Urticaire) à reconsidérer — L'urticaire n'est pas documentée et n'est pas un facteur de risque connu pour les complications présentes. Il n'est pas justifié de la coder sans preuve clinique.", "QC: DAS J45.9 confiance high→medium — L'asthme doit être documenté cliniquement. Si le diagnostic est confirmé, le code est justifié. Sinon, il faut le supprimer ou le remplacer par un code X99.9.", "QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie est justifiée par les valeurs biologiques. Le lien avec la fièvre et l'infection est plausible.", "QC: DAS D72.8 confiance high→medium — L'hyperleucocytose est justifiée par les valeurs biologiques. Le lien avec l'infection est plausible.", "QC: DAS E11.9 confiance high→low — Le diabète induit par les corticoïdes est possible, mais il n'y a pas de mention explicite de traitement par corticoïdes dans le dossier. Si le traitement est confirmé, le code est justifié. Sinon, il faut le supprimer ou le remplacer par un code X99.9.", "QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics (contusion, fibrillation auriculaire, insuffisance rénale, asthme, diabète).", "QC: L'utilisation de codes DAS est excessive et manque de spécificité. Privilégier les codes DP lorsque possible.", "QC: Il y a une tendance à coder des signes cliniques subjectifs (rougeur, urticaire) sans justification suffisante.", "QC: Vérifier la présence de traitements par corticoïdes pour justifier le code E11.9.", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "21", "cmd_libelle": "Traumatismes", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "21K??3", "cma_count": 6, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 136.18, "metrics": { "das_total": 15, "das_active": 15, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }