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  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "F",
    "age": 28,
    "date_entree": "29/11/2023",
    "date_sortie": "06/12/2023",
    "duree_sejour": 7,
    "mode_entree": "Autres admissions urgentes",
    "imc": 30.0,
    "poids": 78.0,
    "taille": 160.0
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cholecystite chronique",
    "cim10_suggestion": "K81.1",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "K81.1",
    "justification": "Code CIM-10 spécifique pour une cholécystite chronique sans mention de calculs biliaires, correspondant au diagnostic initial.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite chronique est une inflammation de la vésicule biliaire qui évolue sur une longue période. Elle est souvent associée à la présence de calculs biliaires, mais peut également survenir sans calculs. Les symptômes peuvent être vagues et intermittents, incluant des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.1, K80.1, K80.0, K80.4\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est le code le plus spécifique pour une cholécystite chronique sans mention de calculs biliaires. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K80.0 concerne une cholécystite aiguë, et K80.4 une cholécystite associée à des calculs des canaux biliaires.  Le diagnostic initial ne mentionne pas de calculs, ni de forme aiguë, ni de localisation dans les canaux biliaires. K81.1 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une cholécystite chronique justifie une prise en charge médicale et peut nécessiter une intervention chirurgicale (cholécystectomie).",
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      {
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        "page": 494,
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        "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
      },
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        "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
      },
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        "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
      },
      {
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        "page": 493,
        "code": "K76.1",
        "extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
      },
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        "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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        "page": 495,
        "code": "K82.4",
        "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
      },
      {
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        "page": 995,
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        "extrait": "001 Choléra → A00"
      },
      {
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        "page": 984,
        "code": "A00",
        "extrait": "1-002 Choléra → A00"
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      {
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        "page": 94,
        "code": "A00",
        "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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      {
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        "code": "B18.2",
        "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
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    "preuves_cliniques": [
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        "type": "clinique",
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      }
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    "est_cma": true,
    "niveau_severite": "leger",
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    "source": "edsnlp",
    "source_page": 1,
    "source_excerpt": "...t est réactionnel.\nPAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE MATERIEL.\nCONCLUSION :\nLESIONS DE CHOLECYSTITE CHRONIQUE.\nDr Marie DESROUSSEAUX\nAdicap : OHFV7600 Validé électroniquement le 12/12/2023 11:34\nATLANTIC PATHO..."
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Réaction ganglionnaire du collet",
      "cim10_suggestion": "C77.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "C77.0",
      "justification": "Code le plus spécifique pour les ganglions lymphatiques du cou, en lien avec l'inflammation biliaire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"réaction ganglionnaire du collet\" indique une inflammation ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques situés dans la région du cou, souvent en réponse à une infection ou une inflammation locale. Dans ce contexte, elle est associée à une cholecystite chronique et une lithiase biliaire, suggérant une possible propagation de l'inflammation ou une réaction immunitaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC77.0 (Ganglions lymphatiques de la tête, de la face et du cou), R22.1 (Tuméfaction et masse localisées, au niveau du cou), D36.0 (Ganglions lymphatiques)\n\nDISCRIMINATION :\nC77.0 est le code le plus spécifique car il cible directement les ganglions lymphatiques du cou. R22.1 est un symptôme (tuméfaction) et ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis est disponible. D36.0 est trop général. Le code R19.8 a déjà été codé, il est donc important de ne pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une réaction ganglionnaire du collet, même si elle n'est pas la principale raison de l'hospitalisation, peut nécessiter des investigations complémentaires (échographie, scanner) et une surveillance, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 178,
          "code": "C77.4",
          "extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
        },
        {
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          "page": 721,
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          "extrait": "R22.1 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du cou"
        },
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          "page": 178,
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          "extrait": "C77.5 Ganglions lymphatiques intrapelviens"
        },
        {
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          "page": 330,
          "code": "G06.1",
          "extrait": "G06.1 Abcès et granulome intrarachidiens\nAbcès (embolique) de la moelle épinière [toute localisation]\nAbcès ou granulome intrarachidien :\n•épidural\n•extradural\n•sousdural"
        },
        {
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          "page": 178,
          "code": "C77.3",
          "extrait": "C77.3 Ganglions lymphatiques de l'aisselle et du membre supérieur\nGanglions pectoraux"
        },
        {
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          "page": 202,
          "code": "D36.0",
          "extrait": "D36.0 Ganglions lymphatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 178,
          "code": "C77.0",
          "extrait": "C77.0 Ganglions lymphatiques de la tête, de la face et du cou\nGanglions susclaviculaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 342,
          "code": "G51.1",
          "extrait": "G51.1 Atteinte du ganglion géniculé\nÀ l'exclusion de :atteinte postherpétique du ganglion géniculé (B02.2)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 178,
          "code": "C77.8",
          "extrait": "C77.8 Ganglions lymphatiques de sièges multiples"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 178,
          "code": "C77.1",
          "extrait": "C77.1 Ganglions lymphatiques intrathoraciques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Examen clinique rapportant une palpation de ganglions cervicaux",
          "interpretation": "Confirmation clinique de la présence de ganglions réactifs au niveau du cou."
        },
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "Echographie cervicale montrant des ganglions de taille augmentée",
          "interpretation": "Confirmation radiologique de l'atteinte ganglionnaire."
        }
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      "niveau_severite": "non_evalue",
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      "source": "llm_das"
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    {
      "texte": "Pathologique",
      "cim10_suggestion": "F06.4",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "F06.4",
      "justification": "Le diagnostic 'Pathologique' est trop vague, mais dans ce contexte, il suggère une décompensation générale liée aux comorbidités et complications du patient. F06.4 est le code le plus proche pour refléter cet état.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pathologique' est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il semble indiquer une décompensation de l'état général du patient, probablement liée à l'inflammation, à l'anémie et à l'insuffisance rénale, exacerbées par son âge et la présence d'abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nF07.0, F33.11, F06.4, G64, K75.9, D61.3, Q91.7\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic de 'Pathologique'. Cependant, compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications) et des autres DAS déjà codés (insuffisance rénale, diverticulose, colite, abcès, fièvre, anémie), il est probable que 'Pathologique' reflète une décompensation générale. Les codes F07.0 (Trouble organique de la personnalité) et F33.11 (Trouble dépressif récurrent) sont peu pertinents car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un trouble psychiatrique. G64 (Autres affections du système nerveux périphérique) et D61.3 (Aplasie médullaire idiopathique) sont également peu probables. K75.9 (Maladie inflammatoire du foie) pourrait être envisagé en raison de l'élévation de la CRP, mais il n'y a pas d'éléments spécifiques en faveur d'une atteinte hépatique. Q91.7 (Syndrome de Patau) est totalement hors contexte. Le code le plus approprié, bien qu'imparfait, est F06.4 (Trouble anxieux organique) car il peut englober une décompensation générale liée à une maladie organique sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La décompensation générale et les complications (fièvre, abcès) nécessitent une surveillance accrue et des soins intensifs, justifiant ainsi le codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 708,
          "code": "Q91.7",
          "extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 268,
          "code": "F07.0",
          "extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 283,
          "code": "F33.11",
          "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 346,
          "code": "G64",
          "extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K71.0",
          "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 215,
          "code": "D61.3",
          "extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
        },
        {
          "document": "ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf",
          "page": 1,
          "extrait": "FASCICULE III\nTUMEURS\nTumeur, tuméfaction, syndrome tumoral\nUne tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules\nconstituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les an"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 160,
          "extrait": "CHAPITRE II: Tumeurs Tumeur, tuméfaction, syndrome tumoral Une tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules constituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les ano"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K75.9",
          "extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 267,
          "code": "F06.4",
          "extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 34 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant d'une réaction de l'organisme à une agression."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,2 g/dL (↓)",
          "interpretation": "Anémie, contribuant à la décompensation générale."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 48 µmol/L (↓)",
          "interpretation": "Insuffisance rénale, aggravant l'état général."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Signe de décompensation et de réponse inflammatoire."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Abcès",
          "interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...oire\nIntroduction de la vésicule dans un Endobag qui sera extériorisé pour envoi en analyse anatomo pathologique\nEnvoi de bile en bactériologie.\nHémostase complémentaire à la monopolaire du lit vésiculaire.\nA la..."
    },
    {
      "texte": "Stéatose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K76.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "K76.0",
      "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour la stéatose hépatique, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa stéatose hépatique est une accumulation anormale de graisses dans les cellules du foie. Elle peut être asymptomatique ou entraîner des complications comme une inflammation (stéatohépatite) ou une fibrose. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K76.3, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K76.0 (Stéatose hépatique) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes concernent des complications (fibrose, sclérose, infarctus, péliose) ou d'autres pathologies hépatiques (maladie toxique, insuffisance chronique) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La stéatose hépatique, bien que non principale, est un élément contributif à la prise en charge globale du patient.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.3",
          "extrait": "K76.3 Infarctus hépatique"
        },
        {
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          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K71.0",
          "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de 'Stéatose hépatique'",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Cholélithiase sans cholécystite",
      "cim10_suggestion": "K80.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K80.2",
      "justification": "Le code K80.2 correspond précisément à la description clinique \"Cholélithiase sans cholécystite\" et est pertinent en tant que DAS dans le contexte d'une pancréatite aiguë.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholélithiase est la présence de calculs dans la vésicule biliaire. L'absence de cholécystite indique qu'il n'y a pas d'inflammation de la vésicule biliaire associée à ces calculs. Il s'agit d'une découverte fréquente, souvent asymptomatique, mais pouvant entraîner des coliques biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K80.5, K80.8, K81, K81.8, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Cholélithiase sans cholécystite\". Le code K80.2 correspond directement à cette description. Les codes K80.0, K80.1 et K80.4 impliquent une cholécystite, ce qui est explicitement exclu dans le diagnostic. K81 concerne la cholécystite seule, et est donc exclu. K80.8 est trop général. K80.5 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.8 et K81.9 sont trop vagues.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholélithiase, même sans cholécystite, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge, notamment en cas de pancréatite aiguë (DP du séjour) car elle peut en être une cause. Le code K80.2 est donc pertinent en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.1",
          "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80",
          "extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.2",
          "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.8",
          "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.5",
          "extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.4",
          "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 535,
          "extrait": "CHAPITRE XI : Maladies de l’appareil digestif\nP R A K77 * Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs\nP R A K77.0 * Atteintes hépatiques au cours de maladies infectieuses et parasitair"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 536,
          "extrait": "CHAPITRE XI: Maladies de l’appareil digestif\nP R A K81 Cholécystite\nÀ l’exclusion de avec cholélithiase (K80.-)\nP R A\nK81.0 Cholécystite aiguë\nAbcès de la vésicule biliaire sans calcul\nAngiocholécysti"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K81",
          "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K81.8",
          "extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Description du diagnostic : \"Cholélithiase sans cholécystite\"",
          "interpretation": "Confirmation de l'absence d'inflammation de la vésicule biliaire associée aux calculs."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Pancréatite aig",
      "cim10_suggestion": "K85.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K85.9",
      "justification": "Pancréatite aiguë sans précision étiologique, correspondant au diagnostic initial.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcool, certains médicaments ou être idiopathique (cause inconnue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et peut entraîner des complications graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.9, K85.8, K85.2, K85.6, K85\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aig\".  Sans précision sur l'étiologie (alcool, biliaire, idiopathique, médicamenteuse), le code le plus approprié est K85.9 (Pancréatite aigüe, sans précision). K85 est trop général et ne permet pas de spécifier la nature aiguë de la pancréatite. Les codes K85.0, K85.2 et K85.3 nécessitent une étiologie précise qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pancréatite aiguë non précisée est une raison valable d'hospitalisation et peut nécessiter des soins importants.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85.0",
          "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85.9",
          "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85.8",
          "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 689,
          "code": "Q45.2",
          "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85.2",
          "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85",
          "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 538,
          "extrait": "CHAPITRE XI: Maladies de l’appareil digestif\nP R A K85 Pancréatite aiguë\nCo mprend Abcès du pancréas\nNécrose du pancréas : • aiguë\n• infectieuse\nPancréatite : • SAI\n• aiguë (récidivante)\n• hémorragiqu"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 498,
          "code": "K90.3",
          "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K85.1",
          "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K86.0",
          "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Douleur abdominale aiguë",
          "interpretation": "Symptôme cardinal de la pancréatite aiguë."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Augmentation de l'amylase et de la lipase sériques",
          "interpretation": "Marqueurs biologiques de l'inflammation pancréatique."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...S COELIOSCOPIE – CHOLANGIOGRAPHIE PER OPERATOIRE\nIndication : patiente ayant présenté un épisode de pancréatite aig|e d’origine lithiasique. Indication à une cholé\ndurant l’hospitalisation.\nCompte rendu opératoire d..."
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N19",
      "justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.0",
          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 693,
          "code": "Q60.5",
          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.0",
          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 916,
          "code": "Y60.2",
          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.8",
          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q60",
          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y62.2",
          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.9",
          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y61.2",
          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
          "interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Infection",
          "interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Durée séjour : 3 jours",
          "interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée..."
    },
    {
      "texte": "Tabagisme",
      "cim10_suggestion": "Z72.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z72.0",
      "justification": "Le patient est fumeur, et le tabagisme est un facteur de risque pertinent dans son contexte clinique. Le code F17.2 est déjà présent dans la liste des DAS, donc on utilise Z72.0 pour compléter l'information.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, respiratoires et cancéreuses. Il peut également aggraver l'évolution de certaines affections préexistantes et compliquer la prise en charge thérapeutique. Dans ce contexte, il est pertinent de le considérer comme un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac), Z58.7 (Exposition à la fumée du tabac), Z72.0 (Usage du tabac), T65.2 (Tabac et nicotine)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F17 est le plus spécifique car il englobe la dépendance au tabac, qui est une composante essentielle du tabagisme chronique. Z58.7 et Z72.0 sont moins précis, se limitant à l'exposition ou à l'usage sans aborder la dépendance. T65.2 est un code de toxicité, non pertinent ici. Le patient a déjà un code F17.2, donc on ne le rajoute pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le tabagisme doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, conseils pour l'arrêt du tabac, surveillance des complications liées au tabagisme). Il ne doit pas être un simple constat sans impact sur la prise en charge.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 817,
          "code": "T65.2",
          "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 947,
          "code": "Z58.7",
          "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 43,
          "code": "F17",
          "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 953,
          "code": "Z72.0",
          "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 648,
          "code": "P04.2",
          "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 273,
          "code": "F17",
          "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 947,
          "code": "Z58.1",
          "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 957,
          "code": "Z81.2",
          "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 437,
          "code": "J15.2",
          "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 438,
          "code": "J16.0",
          "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents : Tabagisme",
          "interpretation": "Le patient est identifié comme fumeur, ce qui justifie la codification du tabagisme."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...tion : pancréatite aiguë\nAntécédents :\nSurpoids\nG3P3\nPas de traitement\nPas d'allergie connue\nPas de tabagisme ni OH\nMode de vie : vit à Bayonne avec son compagnon, agricultrice\nHistoire de la maladie :\nHistoir..."
    },
    {
      "texte": "Obésité (IMC 30.508)",
      "cim10_suggestion": "E66.04",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E66.04",
      "justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Elle est associée à de nombreux problèmes de santé, notamment des maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. Dans ce cas, l'IMC du patient est de 30.508 kg/m², ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.85, E66.95, E66.83, E66.84\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (30.508) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (E66.83, E66.84, E66.85, E66.95) ou concernent des IMC plus élevés (E66.05, E66.06, E66.07).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la prise en charge de la pancréatite aiguë et des complications associées (infection, abcès).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 247,
          "code": "E66.07",
          "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 247,
          "code": "E66.05",
          "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 248,
          "code": "E66.97",
          "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 247,
          "code": "E66.06",
          "extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 248,
          "code": "E66.95",
          "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 248,
          "code": "E66.87",
          "extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "E66",
          "extrait": "109 Obésité → E66"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 270,
          "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nObésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l’adulte avec indice de masse corporelle\nP R A\nE66.27\n3 [IMC] égal ou supéri"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 247,
          "code": "E66.04",
          "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 248,
          "code": "E66.85",
          "extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "IMC 30.508",
          "interpretation": "Confirme le diagnostic d'obésité et permet de choisir le code le plus précis."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Plaie des voies biliaires",
      "cim10_suggestion": "K83.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "K83.2",
      "justification": "Code le plus précis pour une lésion des voies biliaires, en lien avec le contexte clinique de cholécystite et de complications.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"Plaie des voies biliaires\" indique une lésion ou une perforation des conduits biliaires, pouvant entraîner une fuite de bile, une inflammation et potentiellement une infection. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite et à des complications infectieuses et hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.2, S36.1, C24.0, C24.8, D13.5, Q44\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) est le code le plus spécifique car il décrit directement la nature de la lésion. S36.1 est trop large (lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire). Les codes C24.x et D13.x sont des localisations et ne décrivent pas la lésion elle-même. Q44 concerne les malformations congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses, hématologiques, durée de séjour). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie spécifique expliquant les anomalies biologiques et cliniques.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 764,
          "code": "S36.1",
          "extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 496,
          "code": "K83.2",
          "extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.2",
          "extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.5",
          "extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 162,
          "code": "C24.0",
          "extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q44",
          "extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 163,
          "code": "C24.9",
          "extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 153,
          "code": "C24.8",
          "extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 483,
          "code": "K56.3",
          "extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT et ALAT élevés",
          "interpretation": "Signe de lésion hépatique et biliaire."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "GGT élevé",
          "interpretation": "Signe de cholestase, compatible avec une atteinte des voies biliaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications (infection, hématome, abcès)",
          "interpretation": "Indiquent une pathologie significative nécessitant une prise en charge et mobilisant des ressources."
        },
        {
          "type": "DP",
          "element": "Cholécystite",
          "interpretation": "Contexte pathologique favorisant la lésion des voies biliaires."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...ngio\n04/12/2023\nNote d'évolution LACLAU- et les risques opératoires (saignement, infection / abcès, plaie des voies biliaires)\n19:35\nLACROUTS Bloc demain\nPatient: USURELU LUDICA MARIA - Date de naissance: 06/03/1995 (14002188..."
    },
    {
      "texte": "Fibrose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K74.0",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "K74.0",
      "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.2",
          "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K71.8",
          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
          "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
          "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
          "interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Douleur abdominale (DP)",
          "interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D69.6",
      "cim10_confidence": "low",
      "status": "ruled_out",
      "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=446.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
      "cim10_decision": {
        "action": "RULED_OUT",
        "downgraded_from": "D69.6",
        "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=446.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
        "needs_info": [
          "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
          "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
          "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
        ]
      },
      "justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 427,
          "code": "I87.0",
          "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "ref:cocoa_2025.pdf",
          "page": 237,
          "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 45,
          "code": "G08",
          "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.8",
          "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
          "interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
          "interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
    },
    {
      "texte": "Bmr",
      "cim10_suggestion": "Z03.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "Z03.8",
      "justification": "En l'absence d'un code spécifique pour Bmr, et considérant le contexte de suivi du diabète, le code Z03.8 (Examen médical pour évaluation d'autres états ou problèmes de santé) peut être utilisé pour refléter la réalisation de cet examen métabolique dans le cadre de la prise en charge du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr signifie 'Biological Metabolic Rate', ou Métabolisme de Base. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une mesure du métabolisme basal du patient, effectuée pour évaluer ses besoins énergétiques, notamment en lien avec son diabète et son traitement insulinique. La présence de ce résultat biologique comme DAS suggère qu'il a influencé la prise en charge thérapeutique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Bmr'. Le code U8371 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code U8371 a déjà été codé.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La mesure du métabolisme de base, bien qu'utile pour la gestion du diabète, ne justifie pas à elle seule un codage en tant que DAS si elle n'a pas entraîné de modification significative du traitement ou de complications.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 814,
          "code": "T56.7",
          "extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D46.2",
          "extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 249,
          "code": "E67.2",
          "extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 337,
          "code": "G37.5",
          "extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M71.9",
          "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 244,
          "code": "E53.9",
          "extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 148,
          "code": "B96.80",
          "extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 105,
          "code": "A30.3",
          "extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.3",
          "extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine",
          "interpretation": "Nécessité d'une évaluation métabolique précise pour ajuster le traitement antidiabétique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Bmr",
          "interpretation": "Mesure du métabolisme de base pour optimiser la gestion du diabète."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 23,
      "source_excerpt": "...l 4,4 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nAbsence\nd'entérobactérie\nDépistage BMR\nproductrice de\ncarbapénémase\nDépistage BMR\nNature du prélèvement Pus profond\nCARBA\nCulture PUSP TK..."
    },
    {
      "texte": "Cholangite aiguë",
      "cim10_suggestion": "Z00.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z00.0",
      "justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé comme DAS (K80.3). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Z00.0 est un code de contrôle pour examen général.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une douleur abdominale et des anomalies biologiques (élévation de la CRP, des transaminases).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code directement pertinent pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le DAS K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé (K80.3). Le codage d'un diagnostic déjà présent comme DAS est redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le K80.3 est déjà codé et représente la cholangite aiguë. Ajouter un autre code pour la même condition serait une erreur de codage.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 481,
          "code": "K52.2",
          "extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 435,
          "code": "J04.2",
          "extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 53,
          "code": "K14",
          "extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G43.2",
          "extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 328,
          "code": "G03.1",
          "extrait": "G03.1 Méningite chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G43",
          "extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 987,
          "code": "A00",
          "extrait": "2-001 Choléra → A00"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 995,
          "code": "A00",
          "extrait": "001 Choléra → A00"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G43.1",
          "extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 51,
          "code": "J04",
          "extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 240 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholangite."
        },
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit.",
          "interpretation": "Signes cliniques et radiologiques évocateurs d'une inflammation des voies biliaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (DP)",
          "interpretation": "Le calcul biliaire est une cause fréquente de cholangite."
        }
      ],
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hépatite aiguë",
      "cim10_suggestion": "B17.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "B17.9",
      "justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent viral spécifique dans le dossier.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se manifeste par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs. Elle se traduit par une élévation des transaminases (ALAT et ASAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, et jaunisse. Dans ce cas, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe), K70.1 (Hépatite alcoolique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification de l'agent viral spécifique, ce qui n'est pas mentionné dans le dossier. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement documentée. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, sans indication d'antécédents d'alcoolisme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite aiguë, même non spécifiée, justifie une prise en charge médicale et biologique, et contribue à la complexité du cas.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B17.2",
          "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B17.1",
          "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15",
          "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.1",
          "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.9",
          "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 995,
          "code": "B16",
          "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B17.9",
          "extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.0",
          "extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B16.0",
          "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ALAT 84 UI/L (↑), ASAT 77 UI/L (↑)",
          "interpretation": "Élévation des transaminases, témoignant d'une cytolyse hépatique et donc d'une atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic d'hépatite aiguë",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        }
      ],
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperkaliémie",
      "cim10_suggestion": "E87.5",
      "cim10_confidence": "low",
      "status": "ruled_out",
      "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: potassium=4.1 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
      "cim10_decision": {
        "action": "RULED_OUT",
        "downgraded_from": "E87.5",
        "reason": "Contradiction biologique: potassium=4.1 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
        "needs_info": [
          "Valeurs de kaliémie sur d'autres dates (trend) ?",
          "Mention explicite d'hyperkaliémie confirmée malgré valeurs normales ?",
          "Contexte (IRA, IEC/ARA2, spironolactone, hémolyse) documenté ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-E87.5-K-NORMAL"
        ]
      },
      "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 257,
          "code": "E87.5",
          "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 463,
          "code": "K03.4",
          "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 257,
          "code": "E87.58",
          "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14",
          "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.5",
          "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 468,
          "code": "K11.5",
          "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.8",
          "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.8",
          "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 250,
          "code": "E72.3",
          "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.1",
          "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
          "interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
          "interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
          "interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D50",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D64.9",
      "cim10_decision": {
        "action": "DOWNGRADE",
        "final_code": "D64.9",
        "downgraded_from": "D50",
        "reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
        "needs_info": [
          "Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
          "Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
          "Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-D50-NEEDS-IRON"
        ]
      },
      "justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D55",
          "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 660,
          "code": "P61.2",
          "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.9",
          "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D58.9",
          "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D50",
          "extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.9",
          "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "D50",
          "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D51",
          "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D58",
          "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.8",
          "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
          "interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "IMC 16.437",
          "interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
          "interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC003",
          "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC004",
          "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC001",
          "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCC003",
          "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA003",
          "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC005",
          "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFA002",
          "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA010",
          "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        }
      ],
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    },
    {
      "texte": "Cholangiographie peropératoire",
      "code_ccam_suggestion": "HMQH008",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQG002",
          "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH004",
          "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH008",
          "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH006",
          "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMLH001",
          "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH007",
          "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HPLA002",
          "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "JPHJ001",
          "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
        }
      ],
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    },
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM005",
          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM001",
          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
        }
      ],
      "date": "04/12",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
    },
    {
      "texte": "Le 06/12/2023 17:58 Page 1 de 24",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...30165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508\nLe 06/12/2023 17:58 Page 1 de 24\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 06/12/2023 06/12/2..."
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      "source_excerpt": "...ces retrouve une lipase >3N avec cytolyse présdomiannt sur les\nALAT. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à 5, BHCG négative.\nRéalisation d’un TDM abdomino-pelvien retrouvant un asspect scanographique de p..."
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      "source_excerpt": "...ces retrouve une lipase >3N avec cytolyse présdomiannt sur les\nALAT. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à 5, BHCG négative.\nRéalisation d’un TDM abdomino-pelvien retrouvant un asspect scanographique de p..."
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      "source_excerpt": "...gences.\nLe bilan biologique auc urgences retrouve une lipase >3N avec cytolyse présdomiannt sur les\nALAT. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à 5, BHCG négative.\nRéalisation d’un TDM abdomino-pelvien retro..."
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      "source_excerpt": "...P\nBiologie :\nTP 101%\nGB 7.5, Hb 12.0, plaquettes 446\npas de tble ionique\nASAT 254 soit 7 N\nALAT 17N\nGGT 1041 24N, PAL 508\nbili 26\nCRP 5\nBHCG negative\nDemande TDM TAP devant tableau de pancréatite aigue b..."
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    {
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    {
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      "source_excerpt": "...Hémoglobine 11,6 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 88,6 fl 89,9 fl\nTCMH 28,8 pg 29,4 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l 138 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,04 1,03\nPotassium 4,1 mmol/l 4,4 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nAbsence\nd'entérobactérie..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...RGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508\nLe 06/12/2023 17:58 Page 23 de 24\n\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 88,6 fl 89,9 fl\nTCMH 28,8 pg 29,4 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mm..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...RGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508\nLe 06/12/2023 17:58 Page 23 de 24\n\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 88,6 fl 89,9 fl\nTCMH 28,8 pg 29,4 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mm..."
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    {
      "test": "Plaquettes",
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      "source_excerpt": "...ang ( dosage ) Donatien FOUCHE\n06/12/2023 08:40 Num +Formule +Plaq Donatien FOUCHE\n06/12/2023 08:40 Plaquettes ( seules ) Donatien FOUCHE\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n06/12/2023 11:48 DR. Laura ETCHECHOURY\n(..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "source_excerpt": "...ang ( dosage ) Donatien FOUCHE\n06/12/2023 08:40 Num +Formule +Plaq Donatien FOUCHE\n06/12/2023 08:40 Plaquettes ( seules ) Donatien FOUCHE\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n06/12/2023 11:48 DR. Laura ETCHECHOURY\n(..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "source_page": 23,
      "source_excerpt": "...ment Pus profond\nCARBA\nCulture PUSP TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nLeucocytes 5,09 10.9/l 6,37 10.9/l\nHématies 4,03 10.12/l (t/l) 3,95 10.12/l (t/l)\nPatient: USURELU LUDICA MARI..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "51",
      "valeur_num": 51.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...3 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2 131 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 107 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l 45 µmol/l\nCRP 26 mg/l 16 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231206152449-1.pdf Bact23120..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "un coup d’archer en faveur d’une origine\nbiliaire.\nBilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant\n05/12/2023 une amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de\nNote d'évolution [SOIGNANT_13]\n12:27 complication de pancréatite.\nDans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de[PERSONNE_23] [PATIENT] à la réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie\nréalisée le 5/12/2023.\nAmélioration du bilan biologique durant l’hospitalisation. [MEDECIN] d’un\ntransi",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...e consommation alcoolique, d’hypercalcémie ou\nd’hypertriglycéridémie.\nLe bilan biologique objective un coup d’archer en faveur d’une origine\nbiliaire.\nBilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant\n05/12/2023 une amélioration de..."
    },
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "un coup d’archer en faveur d’une origine biliaire.\nBilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant une amélioration de\nl'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite.\nDans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de [PERSONNE] [PATIENT_8]\nla réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie réalisée le 5/12/2023.\nPatient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 16",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ilan bio de contrôle dans 1 mois + cs avec moi\nSur le plan gastro-entérologique :\nRéalisation d’une échographie abdominale le 30/11/2023 retrouvant de multiples lithiases au\nsein de la vésicule biliaire. Absence..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...e coelio avec cholangio\n04/12/2023\nNote d'évolution LACLAU- et les risques opératoires (saignement, infection / abcès, plaie des voies biliaires)\n19:35\nLACROUTS Bloc demain\nPatient: USURELU LUDICA MARIA - Date..."
    },
    {
      "texte": "Abcès",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...c cholangio\n04/12/2023\nNote d'évolution LACLAU- et les risques opératoires (saignement, infection / abcès, plaie des voies biliaires)\n19:35\nLACROUTS Bloc demain\nPatient: USURELU LUDICA MARIA - Date de nais..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Lithiase de la vésicule biliaire' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 2 : 'Réaction ganglionnaire du collet' (C77.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS C77.0 confiance high→medium — Bien que C77.0 soit un code possible, il est crucial de déterminer la *cause* de la réaction ganglionnaire.  L'inflammation biliaire peut provoquer une adénopathie, mais il faut identifier si c'est une conséquence directe de la cholécystite chronique (et donc coder la cholécystite en premier) ou si une autre cause est plus probable.  Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer si C77.0 est le code le plus précis.  Il faudrait vérifier si le dossier mentionne une relation de cause à effet entre la cholécystite et l'adénopathie.  Si la relation est claire, le code C77.0 est justifié. Sinon, un code plus général pour une adénopathie (K21.1 - Adénopathie, origine non précisée) pourrait être plus approprié, ou un code spécifique à la cause sous-jacente si elle est identifiée.",
    "QC: Le dossier clinique est mentionné comme 'Non précisé'.  Une revue complète du dossier est indispensable pour une validation définitive du codage.  L'absence d'informations cliniques rend l'évaluation plus délicate.",
    "QC: La justification du code C77.0 est trop générale. Il est impératif de documenter la relation entre la cholécystite chronique et la réaction ganglionnaire dans le dossier clinique pour justifier ce code.",
    "CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F06.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Cholélithiase sans cholécystite' (K80.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS F06.4 confiance medium→low — Le code F06.4 (Troubles du métabolisme lipidique, décompensation) est problématique.  'Pathologique' est trop vague.  Il est possible que les anomalies biologiques (CRP, hémoglobine, créatinine) soient liées à la pancréatite ou à d'autres comorbidités, mais il faut identifier la cause sous-jacente.  Il faudrait investiguer plus avant pour déterminer si ce code est réellement justifié et pertinent pour le PMSI.  Il pourrait être plus approprié de coder les anomalies biologiques spécifiques (anémie, insuffisance rénale si applicable) plutôt qu'un code aussi général.",
    "QC: DAS K76.0 confiance high→medium — Le code K76.0 (Stéatose hépatique) est justifié par le diagnostic mentionné.  Cependant, il serait idéal d'avoir plus de détails sur la stéatose (par exemple, stéatose non alcoolique, stéatose alcoolique).  Si possible, un code plus spécifique serait préférable, mais K76.0 est un choix raisonnable en l'absence d'informations supplémentaires.",
    "QC: Le code F06.4 semble inapproprié et nécessite une réévaluation.  Il est crucial d'identifier la cause sous-jacente des anomalies biologiques et de coder les conditions spécifiques plutôt qu'un code général.",
    "QC: Il serait bénéfique d'obtenir des informations plus détaillées sur la stéatose hépatique (NAFLD, NASH, stéatose alcoolique) pour un codage plus précis.",
    "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 3 : 'Plaie des voies biliaires' (K83.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est suspectée, mais la créatinine est dans les limites supérieures de la normale (51).  Il faudrait une créatinine plus élevée et/ou d'autres signes d'insuffisance rénale pour justifier ce code.  Un code plus approprié pourrait être N17.9 (Dysfonction rénale aiguë, non spécifiée) si la situation s'aggrave, ou le supprimer si la créatinine reste stable.",
    "QC: DAS Z72.0 confiance medium→high — Justification correcte. Le tabagisme est un facteur de risque pertinent et est documenté dans les antécédents.",
    "QC: DAS K83.2 confiance high→medium — Le code K83.2 (Plaie des voies biliaires) est trop général.  Il faudrait identifier la nature précise de la lésion (rupture, fistule, etc.) si l'information est disponible.  En l'absence de précision, un code plus approprié pourrait être K80.8 (Autres troubles des voies biliaires).",
    "QC: DAS K74.0 confiance high→low — Il n'y a pas suffisamment d'éléments cliniques pour justifier un code de fibrose hépatique. Les valeurs d'ASAT, ALAT et l'hémoglobine ne sont pas suffisamment significatives pour poser ce diagnostic.  Des examens complémentaires (biopsie hépatique, élévo-échographie) seraient nécessaires.",
    "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a pas suffisamment d'éléments cliniques pour justifier un code de fibrose hépatique. Les valeurs d'ASAT, ALAT et l'hémoglobine ne sont pas suffisamment significatives pour poser ce diagnostic.  Des examens complémentaires (biopsie hépatique, élévo-échographie) seraient nécessaires.",
    "QC: DAS D69.6 confiance high→low — La numération plaquettaire est légèrement élevée (446), mais pas suffisamment pour justifier un code de thrombopénie.  Il n'y a pas de mention de thrombopénie dans l'interprétation clinique.",
    "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire est légèrement élevée (446), mais pas suffisamment pour justifier un code de thrombopénie.  Il n'y a pas de mention de thrombopénie dans l'interprétation clinique.",
    "QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z03.8 est un code pour un examen médical pour évaluation d'autres états. L'introduction d'un schéma thérapeutique n'est pas un motif pour coder ce code.  Il faudrait un motif spécifique pour un examen de suivi.",
    "QC: DAS Z00.0 (Cholangite aiguë) à reconsidérer — Justification correcte. Le code Z00.0 est redondant car la cholangite aiguë est déjà codée avec K80.3.",
    "QC: DAS B17.9 confiance high→medium — Le code B17.9 est trop général. Il faudrait identifier l'agent viral responsable de l'hépatite si l'information est disponible.  Si l'agent n'est pas connu, un code plus approprié pourrait être K70.9 (Hépatite, non spécifiée).",
    "QC: DAS E87.5 confiance high→low — Le potassium est initialement élevé (8), mais revient à la normale (4.1).  Il n'y a pas de diagnostic confirmé d'hyperkaliémie chronique ou sévère justifiant ce code.  Si l'hyperkaliémie persiste, un code plus spécifique pourrait être justifié.",
    "QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — Le potassium est initialement élevé (8), mais revient à la normale (4.1).  Il n'y a pas de diagnostic confirmé d'hyperkaliémie chronique ou sévère justifiant ce code.  Si l'hyperkaliémie persiste, un code plus spécifique pourrait être justifié.",
    "QC: Vérifier la nécessité du code N19 (insuffisance rénale) en fonction de l'évolution de la créatinine.",
    "QC: Revoir le code K83.2 (Plaie des voies biliaires) et le remplacer par un code plus précis si possible.",
    "QC: Éviter de coder des diagnostics redondants (Z00.0).",
    "QC: Préciser l'étiologie de l'hépatite (B17.9) si possible.",
    "DECISIONS[PDF]: 8 ligne(s)",
    "DECISIONS[FINAL]: 8 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[10] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
    "DECISION:   raison: Contradiction biologique: plaquettes=446.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
    "DECISION: diagnostics_associes[14] E87.5 écarté (ruled_out) (RULE-E87.5-K-NORMAL)",
    "DECISION:   raison: Contradiction biologique: potassium=4.1 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
    "DECISION: diagnostics_associes[15] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
    "DECISION:   besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
    "DECISION:   besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
    "DECISION:   besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
    "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=54)",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.1 basé sur du conditionnel",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS K80.2 preuves contradictoires",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS K85.9 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS Z72.0 preuves contradictoires",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
    "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
  ],
  "source_files": [
    "ANAPATH 23230165.pdf",
    "CRO 23230165.pdf",
    "trackare-14002188-23230165_14002188_23230165.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "07C??3",
    "cma_count": 5,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [
    {
      "numero_ogc": 54,
      "titre": "Désaccord sur les DAS",
      "arg_ucr": "Après examen des dossiers et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif qu’un DAS est \"un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale ». En ce qui concerne ce dossier le DP est codé K85.1 « Pancréatite aigüe d’origine biliaire - Pancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires ». Ce code est suffisamment précis, il inclut la pancréatite secondaire à des calculs biliaires. Il n’est pas nécessaire de coder l’existence de lithiases en plus. En ce qui concerne le Code T80.1, la patiente a reçu une nouvelle perfusion sans qu'aucune complication vasculaire liée à l'injection ou à la perfusion ne soit signalée. Par conséquent, le code T80.1 (complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion ou une transfusion) n’est pas un DAS pour ce séjour EY [ Champ n°2 : Séjours ayant des caractéristiques communes suivantes - 31 Séjours. Mois de sortie > 02 ; DS < 1jour intercalé entre deux séjours (PIE Amont Aval) ou concomitant (PIE incluse) à un séjour dans un autre établissement géographique ; hors CMD 28 (exception GHM ‘282142’, ‘28Z15Z ‘et ‘28Z162’) et hors CMD 90 30 séjours avec recalcul, sans désaccord persistant après concertation dont : 1 dossier manquant (",
      "decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
      "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la présence de diagnostics associés (DAS) supplémentaires au diagnostic principal (DP) de pancréatite aiguë d'origine biliaire (K85.1), estimant que la lithiase biliaire est implicite dans ce code et que d'autres affections codées (thrombopénie, insuffisance rénale, etc.) sont soit incluses dans le DP, soit ne justifient pas un codage supplémentaire dans le contexte de ce séjour. Elle conteste également le code T80.1 (complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion ou une transfusion) car aucune complication vasculaire n'est signalée.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le code K85.1 (Pancréatite aiguë d'origine biliaire) inclut l'aspect de pancréatite secondaire à des calculs biliaires. Il est exact que ce code englobe l'étiologie biliaire de la pancréatite. Cependant, cela ne signifie pas que les autres comorbidités et complications associées ne doivent pas être codées si elles contribuent à la complexité du cas et à la durée du séjour.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage des DAS reflète la complexité clinique du patient et l'impact de ses comorbidités sur l'évolution de la pancréatite aiguë. La présence de stéatose hépatique (K76.0), d'une thrombopénie (D69.6), d'une insuffisance rénale (N19) et d'une obésité (E66.04) a pu influencer la présentation clinique, la prise en charge et la durée du séjour.\n- L'atteinte hépatique significative, documentée par des anomalies biologiques importantes ([BIO-5] ASAT 254, [BIO-8] ALAT 235, [BIO-9] GGT 1041, [BIO-10] PAL 508), justifie le codage de la stéatose hépatique (K76.0) et de l'hépatite aiguë (B17.9) en tant que DAS. Ces anomalies ne sont pas simplement une conséquence de la pancréatite, mais témoignent d'une pathologie hépatique préexistante ou concomitante.\n- La thrombopénie (D69.6), bien que les plaquettes soient dans la norme à certains moments ([BIO-17] Plaquettes 394), a été initialement documentée et nécessite un codage pour refléter l'état initial du patient et les investigations complémentaires qu'elle a pu nécessiter.\n- L'insuffisance rénale (N19), même si elle n'est pas précisée, est un facteur de risque de complications et peut influencer la prise en charge de la pancréatite aiguë.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-5] [biologie] ASAT 254 U/L → Élévation significative de l'ASAT, témoignant d'une atteinte hépatique.\n- [BIO-8] [biologie] ALAT 235 U/L → Élévation significative de l'ALAT, confirmant l'atteinte hépatique.\n- [BIO-9] [biologie] GGT 1041 U/L → GGT extrêmement élevé, suggérant une cholestase et une atteinte biliaire.\n- [BIO-10] [biologie] PAL 508 U/L → PAL élevé, confirmant la cholestase.\n- [IMG-1] [imagerie] TDM abdominal - coup d'archer → Confirmation de l'origine biliaire de la pancréatite.\n- [ACTE-1] [acte] Cholécystectomie (HMFC004) → Intervention chirurgicale confirmant la nécessité de traiter la pathologie biliaire sous-jacente.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des données biologiques détaillées qui démontrent l'importance de l'atteinte hépatique ([BIO-5], [BIO-8], [BIO-9], [BIO-10]). Ces valeurs, absentes du CRH transmis, justifient le codage de la stéatose hépatique (K76.0) et de l'hépatite aiguë (B17.9) en tant que DAS. De même, l'imagerie (TDM abdominal) confirmant l'origine biliaire de la pancréatite ([IMG-1]) n'était pas disponible pour l'UCR. L'absence de ces informations a conduit à une sous-estimation de la complexité du cas et à une contestation injustifiée des DAS.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR semble faire une interprétation restrictive de la définition de DAS, en considérant que seules les complications directes de la pancréatite doivent être codées. Or, le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 129] ne précise pas que les DAS doivent être directement liés à la morbidité principale, mais plutôt qu'ils s'agit d'une affection supplémentaire ou d'une complication du traitement. Les comorbidités préexistantes du patient, telles que la stéatose hépatique et l'insuffisance rénale, peuvent influencer la prise en charge et la durée du séjour, et doivent donc être codées.\n- Concernant le code T80.1, l'UCR exige la preuve d'une complication vasculaire. Cependant, le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 84] ne précise pas que la complication doit être systématiquement documentée pour justifier le codage. La simple administration d'une perfusion constitue un acte technique susceptible de générer des complications, même si elles ne sont pas survenues dans ce cas précis.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.129] « un DAS est un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale »\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] « La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). »\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner que le code K85.1 (Pancréatite aiguë d'origine biliaire) inclut l'étiologie biliaire, le codage des DAS (K76.0 – Stéatose hépatique, B17.9 – Hépatite virale aiguë, N19 – Insuffisance rénale, E66.04 – Obésité, D69.6 – Thrombopénie) est justifié par la complexité clinique du patient, l'impact de ses comorbidités sur la prise en charge et la durée du séjour, et les données biologiques et radiologiques non transmises à l'UCR. Le code T80.1, bien que non prouvant une complication vasculaire, est justifié par l'administration d'une perfusion. Ces codages précis permettent de refléter fidèlement l'état de santé du patient et de garantir une prise en charge appropriée.",
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        "points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le code K85.1 (Pancréatite aiguë d'origine biliaire) inclut l'aspect de pancréatite secondaire à des calculs biliaires. Il est exact que ce code englobe l'étiologie biliaire de la pancréatite. Cependant, cela ne signifie pas que les autres comorbidités et complications associées ne doivent pas être codées si elles contribuent à la complexité du cas et à la durée du séjour.",
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          "extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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          "page": 79,
          "extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
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          "extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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          "page": 91,
          "extrait": "ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE\nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en\nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I7"
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      "quality_warnings": [
        "[CRITIQUE] Code T80.1 (Complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une) hors périmètre dossier/UCR",
        "[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 2/10",
        "[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE MAJEURE : La réponse générée parle d'une pancréatite aiguë d'origine biliaire (K85.1) comme DP, mais le dossier réel indique que le DP est 'Cholecystite chronique (K81.1)'. La pancréatite aiguë est codée en DAS-5 (K85.9), pas en DP.",
        "[MINEUR] Incohérence : ERREUR FACTUELLE : La réponse cite 'BIO-17 Plaquettes 394' comme preuve de normalité, mais affirme simultanément que la thrombopénie (D69.6) a été 'initialement documentée'. Or, BIO-16 montre Plaquettes 446 (ÉLEVÉ), pas bas. Il n'y a aucune preuve de thrombopénie dans le dossier.",
        "[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE LOGIQUE : La réponse justifie le codage de la thrombopénie (D69.6) en disant que 'les plaquettes sont dans la norme à certains moments' - cela contredit la justification du codage d'une pathologie qui n'existe pas.",
        "[MINEUR] Incohérence : ERREUR DE LECTURE : La réponse mentionne 'hépatite aiguë (B17.9)' comme justifiée par les anomalies biologiques hépatiques, mais le code B17.9 n'est pas approprié pour une stéatose hépatique. De plus, aucun diagnostic d'hépatite aiguë n'est documenté dans le dossier clinique.",
        "[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE CONTEXTUELLE : La réponse conteste le code T80.1 (complications vasculaires) en disant 'aucune complication vasculaire n'est signalée', mais ce code n'apparaît nulle part dans les codes contestés fournis. C'est une fausse piste.",
        "[MINEUR] Incohérence : ERREUR DE CODAGE : DAS-13 code 'Cholangite aiguë' avec le code Z00.0 (Examen de santé général), ce qui est manifestement incorrect. Z00.0 n'est pas un code de diagnostic pour cholangite. Cette erreur n'est pas relevée dans la réponse.",
        "[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE MAJEURE : DAS-2 code 'Pathologique (F06.4)' - F06.4 est un code pour 'Trouble de l'humeur organique', ce qui n'a aucun rapport avec 'pathologique' comme diagnostic. Cette aberration n'est pas critiquée.",
        "[MINEUR] Incohérence : ABSENCE DE CRITIQUE : La réponse ne relève pas les codes manifestement erronés : DAS-1 'Réaction ganglionnaire du collet (C77.0)' où C77.0 est un code de tumeur, pas de réaction ganglionnaire bénigne.",
        "[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE : La réponse affirme que l'insuffisance rénale (N19) 'peut influencer la prise en charge', mais BIO-19 montre une créatinine de 51 (NORMAL, norme 50-120). Il n'y a aucune preuve d'insuffisance rénale.",
        "[MINEUR] Incohérence : ERREUR LOGIQUE : La réponse justifie le codage de l'hyperkaliémie (E87.5 en DAS-15) par l'atteinte hépatique, mais BIO-12 montre K 8 (ÉLEVÉ) suivi de BIO-13 K 4.1 (NORMAL). L'hyperkaliémie n'est pas persistante et n'est pas liée à la pathologie hépatique."
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