{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 52, "date_entree": "22/09/2023", "date_sortie": "25/09/2023", "duree_sejour": 3, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 27.993, "poids": 69.0, "taille": 157.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Cholécystite aiguë", "cim10_suggestion": "K81.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K81.0", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "nuke3" }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Cholécystite aiguë", "chosen_code": "K81.0", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le contexte clinique est absent, mais les deux diagnostics ont une confiance élevée. Cholécystite aiguë est plus spécifique que l'inflammation des voies biliaires.", "En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus précis." ], "reason": "Cholécystite aiguë est plus spécifique et donc plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Cholécystite aiguë", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 1, "term": "Inflammation des voies biliaires", "code": "K83", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } } ], "debug_scores": { "top1": 4.0, "top2": 4.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_trackare": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Cholécystite aiguë", "chosen_code": "K81.0", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le contexte clinique est absent, mais les deux diagnostics ont une confiance élevée. 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Cholécystite aiguë est plus spécifique que l'inflammation des voies biliaires.", "En l'absence d'informations supplémentaires, on privilégie le diagnostic le plus précis." ], "reason": "Cholécystite aiguë est plus spécifique et donc plus susceptible d'être le motif principal de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Cholécystite aiguë", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 1, "term": "Inflammation des voies biliaires", "code": "K83", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } } ], "debug_scores": { "top1": 4.0, "top2": 4.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "trackare_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Infection à Escherichia coli résistante aux béta-lactamines", "cim10_suggestion": "U82", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "U82", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "U82", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "Code spécifique de la résistance aux béta-lactamines, pertinent en tant que DAS complétant le diagnostic principal d'infection à E. coli.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une infection causée par Escherichia coli qui présente une résistance aux antibiotiques de la famille des béta-lactamines. Cette résistance complique le traitement de l'infection et peut nécessiter l'utilisation d'antibiotiques alternatifs, souvent plus toxiques ou moins efficaces.\n\nCODES CANDIDATS :\nU82, A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04, U83.70\n\nDISCRIMINATION :\nLe code U82 est le plus approprié car il code spécifiquement la résistance aux béta-lactamines. Les codes A04.x décrivent le type d'infection à E. coli, mais ne précisent pas la résistance antibiotique. U83.70 concerne les bactéries hautement résistantes émergentes, mais U82 est plus précis pour la résistance aux béta-lactamines. Le diagnostic initial A41.9 est déjà codé, donc on cherche un DAS complémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La résistance aux béta-lactamines justifie l'utilisation d'antibiotiques de deuxième intention et potentiellement une durée d'hospitalisation plus longue, ce qui correspond à un DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 88, "code": "U82", "extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.0", "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.2", "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.4", "extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.3", "extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.1", "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 977, "code": "U83.70", "extrait": "U83.70 Bactérie hautement résistante émergente [BHRe]\nEntérobactéries productrices de carbapénémases [EPC]\nEntérocoques résistants aux glycopeptides [ERG]" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.5", "extrait": "A04.5 Entérite à Campylobacter" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04", "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 976, "code": "U82.10", "extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Antibiogramme montrant une résistance de l'Escherichia coli aux béta-lactamines.", "interpretation": "Confirmation biologique de la résistance aux antibiotiques, justifiant le code U82." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antibiotiques alternatifs aux béta-lactamines.", "interpretation": "Nécessité d'un traitement plus complexe en raison de la résistance, justifiant le DAS." } ], "source": "llm_das" }, { "texte": "Inflammation des voies biliaires", "cim10_suggestion": "K83", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "K83", "justification": "Code le plus spécifique pour l'inflammation des voies biliaires, en complément de la cholécystite aiguë déjà codée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation des voies biliaires est un processus inflammatoire affectant les conduits biliaires, pouvant être causée par des infections, des obstructions (calculs biliaires, tumeurs) ou des maladies auto-immunes. Elle se manifeste souvent par des douleurs abdominales, de la fièvre et un ictère.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82, K83, D13.5\n\nDISCRIMINATION :\nK82 concerne les autres maladies de la vésicule biliaire, ce qui n'est pas suffisamment spécifique. D13.5 concerne les voies biliaires extrahépatiques, mais est trop général. K83 (Autres maladies des voies biliaires) est le code le plus approprié car il englobe l'inflammation des voies biliaires sans spécifier une pathologie plus précise. Le contexte clinique indique déjà la présence de K81.1 (Cholécystite aiguë) et K80.8 (Inflammation des voies biliaires), ce dernier étant déjà codé, K83 permet de préciser davantage la localisation de l'inflammation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation des voies biliaires, en particulier en association avec une cholécystite aiguë, justifie un DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q44", "extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie" }, { "document": "cim10", "page": 764, "code": "S36.1", "extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.3", "extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K83", "extrait": "K83 Autres maladies des voies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.5", "extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale et fièvre", "interpretation": "Signes cliniques d'inflammation des voies biliaires." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie abdominale montrant une dilatation des voies biliaires", "interpretation": "Confirmation radiologique de l'inflammation et de l'obstruction possible des voies biliaires." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Pericholécystite", "cim10_suggestion": "Z08", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z08", "justification": "Aucun code spécifique pour la pericholécystite n'est disponible dans les sources fournies. Le code Z08 (Examen radiologique ou autre examen d'imagerie diagnostique) peut être utilisé si des examens d'imagerie ont été réalisés pour évaluer la pericholécystite et l'abcès.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péricholécystite est une inflammation de la séreuse entourant la vésicule biliaire, souvent associée à une cholécystite aiguë. La présence d'un abcès indique une complication sévère de cette inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Pericholécystite'. Le code K81 (Rectocolite hémorragique) est présent mais ne correspond pas au diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic de pericholécystite est déjà codé avec K81.0 (Cholécystite aiguë) et K81 (Pericholécystite). L'ajout d'un autre code pour la pericholécystite serait redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La pericholécystite, en tant que complication de la cholécystite aiguë, est déjà prise en compte dans les codes K81.0 et K81. L'abcès est une complication déjà prise en compte par K81.0.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.1", "extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.0", "extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.2", "extrait": "K51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.3", "extrait": "K51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K04.4", "extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 518, "code": "L66", "extrait": "L66 Alopécie cicatricielle\nL66.0 Pseudopelade\nL66.1 Lichen planopilaire\nLichen plan folliculaire\nL66.2 Folliculite décalvante\nL66.3 Périfolliculite capitis abscedens\nL66.4 Folliculite ulérythémateuse " }, { "document": "cim10", "page": 144, "code": "B79", "extrait": "B79 Infection à Trichuris trichiuria\nComprend : Trichocéphale (infection) (maladie)\nTrichocéphalose" }, { "document": "cim10", "page": 142, "code": "B67.5", "extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis" }, { "document": "cim10", "page": 111, "code": "A51.3", "extrait": "A51.3 Syphilis secondaire de la peau et des muqueuses\nAlopécie† (L99.8*)\nLeucodermie† (L99.8*) syphilitique\nPlaque muqueuse\nCondylome plat\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51", "extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie ou scanner abdominal montrant l'inflammation de la séreuse vésiculaire et l'abcès.", "interpretation": "Confirmation radiologique de la pericholécystite et de sa complication (abcès)." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ents prélèvements examinés.\nCONCLUSION :\nCholécystite aigue suppurée partiellement nécrotique, avec pericholécystite.\nDr Elodie LAURENT FEUILLET\nAdicap : OHFV7130 Validé électroniquement le 26/09/2023 16:45\nS.E.L.A.R..." }, { "texte": "Migraines", "cim10_suggestion": "G43.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G43.9", "justification": "Code le plus précis disponible compte tenu du manque de détails dans la description clinique. Correspond à une migraine non spécifiée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, de vomissements et d'une sensibilité à la lumière et au son. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a pu nécessiter une prise en charge spécifique pendant l'hospitalisation, bien que le motif principal de séjour soit la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Migraines\" sans précision sur la présence d'aura ou de complications. Bien que le patient présente des complications (infection, abcès, occlusion) et des anomalies biologiques, celles-ci sont liées à la cholécystite et ne sont pas des complications directes de la migraine. G43.3 (Migraine compliquée) est donc exclu. G43.0 (Migraine sans aura) et G43.1 (Migraine avec aura) sont trop spécifiques. G43.9 (Migraine, sans précision) est le code le plus approprié car il reflète le manque de précision dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La migraine, bien que présente, n'est pas la principale raison de l'hospitalisation (cholécystite). Le code G43.9 est donc acceptable comme DAS, à condition qu'il ait eu un impact sur la prise en charge (par exemple, nécessité d'antalgiques spécifiques).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.3", "extrait": "G43.3 Migraine compliquée" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.0", "extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.9", "extrait": "G43.9 Migraine, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.1", "extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43", "extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans " }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.8", "extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne" }, { "document": "cim10", "page": 471, "code": "K14.1", "extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.1", "extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D32", "extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Migraines' mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Présence du diagnostic de migraine chez la patiente." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ts\nPatiente 52 ans\nAntécédent Bypass gastrique\nNormalement CI aux AINS mais prend SPIFEN + IPP pour migraines\nCet après-midi\nHistoire de la 22/09/2023 Douleur épigastrique d'intensité rapidement progressive\nJu..." }, { "texte": "Hypotherme", "cim10_suggestion": "T68", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "T68", "justification": "Hypothermie sans précision de la température corporelle, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une diminution de la température corporelle en dessous de la normale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en raison des complications infectieuses et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nT68 (Hypothermie), W93 (Exposition à un froid artificiel excessif), T32.9 (Gelures), P80.9 (Hypothermie du nouveau-né, sans précision), T88.5 (Hypothermie consécutive à une anesthésie).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T68 est le plus approprié car il correspond directement à l'hypothermie sans précision de la température. W93 est à exclure car il concerne une exposition à un froid *artificiel*, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. T32.9 concerne les gelures, qui ne sont pas mentionnées. P80.9 concerne l'hypothermie du nouveau-né, ce qui n'est pas le cas ici. T88.5 concerne l'hypothermie consécutive à une anesthésie, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hypothermie, dans le contexte de complications infectieuses et d'une cholécystite, justifie sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W93", "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif" }, { "document": "cim10", "page": 803, "code": "T32.9", "extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)" }, { "document": "cim10", "page": 884, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 663, "code": "P80.9", "extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 818, "code": "T68", "extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante (" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X30", "extrait": "X30 Exposition à une chaleur naturelle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T67.0", "extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie" }, { "document": "cim10", "page": 832, "code": "T88.5", "extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie" }, { "document": "cim10", "page": 884, "code": "W93", "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif\nComprend : contact avec ou inhalation de :\n•air liquide\n•azote liquide\n•hydrogène liquide\n•neige carbonique\nexposition prolongée dans un congélateur\nClass" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'hypothermie mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Présence d'une hypothermie documentée." }, { "type": "biologie", "element": "Hyperleucocytose (44 G/L).", "interpretation": "L'hyperleucocytose peut être associée à une réponse inflammatoire et à une diminution de la température corporelle." }, { "type": "complications", "element": "Infection, Abcès, Occlusion", "interpretation": "Les complications infectieuses peuvent contribuer à l'hypothermie et nécessiter des ressources supplémentaires." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...r thoracique\npas de signe d'ica\nmollets souples indolores\npas de signe d'hypoperfusion périphérique\nHypotherme 34.8°C recontrôlée 35.3°C\nAbdomen non évaluable car patiente trop algique\nDouleur épigastrique irra..." }, { "texte": "+ sulfamides + sulfamides", "cim10_suggestion": "T37.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "T37.0", "justification": "Exposition aux sulfamides, contribuant à la complexité clinique du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic '+ sulfamides + sulfamides' indique une réaction indésirable ou une toxicité liée à l'exposition aux sulfamides. Compte tenu de l'âge du patient, de ses comorbidités (insuffisance rénale, anémie, infection) et des complications observées, cette exposition aux sulfamides est susceptible d'avoir contribué à la dégradation de son état de santé et à la nécessité de ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT37.0 (Sulfamides), Z88.2 (Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides), Y10 (Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non opiacés), X60 (Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non opiacés).\n\nDISCRIMINATION :\nT37.0 est le code le plus approprié car il correspond directement à l'exposition aux sulfamides. Z88.2 est un antécédent et ne reflète pas la situation actuelle. Y10 et X60 concernent des analgésiques et antirhumatismaux, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic est un DAS et non un DP, il ne s'agit pas d'une intoxication intentionnelle mais d'une réaction à un traitement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'exposition aux sulfamides, dans le contexte clinique du patient, a pu contribuer à l'infection et à l'aggravation de l'insuffisance rénale, justifiant ainsi sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 964, "code": "Z88.2", "extrait": "Z88.2 Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.0", "extrait": "Y52.0 Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire" }, { "document": "cim10", "page": 814, "code": "T54.2", "extrait": "T54.2 Acides corrosifs et substances similaires\nAcide :\n•chlorhydrique\n•sulfurique" }, { "document": "cim10", "page": 902, "code": "Y10", "extrait": "Y10 Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non\nopiacés et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicam" }, { "document": "cim10", "page": 895, "code": "X60", "extrait": "X60 Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux\nnon opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicaments antiinflammatoir" }, { "document": "cim10", "page": 805, "code": "T37.0", "extrait": "T37.0 Sulfamides\nChapitre XIX" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.0", "extrait": "Y42.0 Glucocorticoïdes et analogues synthétiques\nÀ l'exclusion de :glucocorticoïdes à usage topique (Y56.-)" }, { "document": "cim10", "page": 910, "code": "Y44.3", "extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants" }, { "document": "cim10", "page": 890, "code": "X40", "extrait": "X40 Intoxication accidentelle par des analgésiques, antipyrétiques et\nantirhumatismaux, non opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nClassification Inte" }, { "document": "cim10", "page": 903, "code": "Y14", "extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de '+ sulfamides + sulfamides' dans le diagnostic", "interpretation": "Indique une exposition aux sulfamides." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 296 µmol/L (↑)", "interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant être aggravée par les sulfamides." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Les sulfamides peuvent altérer la flore et favoriser les infections." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...ACINE\nSensible Sensible\nCIPROFLOXACINE CIPROFLOXACINE\nSensible Sensible\nTRIMETHOPRIME TRIMETHOPRIME\n+ SULFAMIDES + SULFAMIDES\nSensible Sensible\nCompte rendu Bactériologie Bact230925140441-1.pdf Bact230925111211-1.pdf Bact2309..." }, { "texte": "Présence de présence de", "cim10_suggestion": "Z97.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z97.2", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...rect Négatif\nLocalisation pus profond Abdomen\nNature du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nPrésence de Présence de\nCulture flacon aérobie TK\nEscherichia coli Escherichia coli\nPrésence de Bacilles à Présence de Baci..." }, { "texte": "Escherichia coli escherichia coli", "cim10_suggestion": "B96.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "B96.2", "justification": "E. coli identifié comme agent infectieux dans un contexte de cholécystite compliquée, justifiant un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'Escherichia coli indique une infection bactérienne. Dans ce contexte de cholécystite compliquée d'abcès et d'occlusion, il est probable que l'E. coli soit impliqué dans la surinfection ou la complication de la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04, B96.2, P36.4\n\nDISCRIMINATION :\nP36.4 est à exclure car il concerne l'infection du nouveau-né. Les codes A04.0 à A04.4 décrivent des types spécifiques d'infections intestinales à E. coli, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. A04 est trop général. B96.2 indique que E. coli est la cause d'une maladie classée ailleurs, ce qui est le cas ici (cholécystite). Il est donc le code le plus approprié pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'infection à E. coli, dans le contexte d'une cholécystite compliquée, justifie un DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.0", "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.2", "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.3", "extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.4", "extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.1", "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04", "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 656, "code": "P36.4", "extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.2", "extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres" }, { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.4", "extrait": "P23.4 Pneumopathie congénitale à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.5", "extrait": "J15.5 Pneumopathie due à Escherichia coli" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Présence d'Escherichia coli", "interpretation": "Identification de l'agent infectieux." }, { "type": "clinique", "element": "Cholécystite, Abcès, Occlusion", "interpretation": "Complications suggérant une infection sévère." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 44 G/L", "interpretation": "Hyperleucocytose confirmant une réaction inflammatoire/infectieuse." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...re du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nPrésence de Présence de\nCulture flacon aérobie TK\nEscherichia coli Escherichia coli\nPrésence de Bacilles à Présence de Bacilles à\nExamen direct flacon aérobie\nGram négatif Gram négati..." }, { "texte": "Infection", "cim10_suggestion": "J18.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J18.9", "justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 32, "code": "A04", "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N98.0", "extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.1", "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.9", "extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI" }, { "document": "cim10", "page": 143, "code": "B71.1", "extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.2", "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A54", "extrait": "022 Infection gonococcique → A54" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.0", "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 33, "code": "A49", "extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)" }, { "document": "cim10", "page": 110, "code": "A49.8", "extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 240 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Leucocytose, signe d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté", "interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 8, "source_excerpt": "...BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 23/09/2023 DR. Samuel\nRéalisé\nPOSE Normal 15:11 KASPARIAN\nDESINFECTION\n23/09/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\n- Matin mi..." }, { "texte": "Hyperkaliémie", "cim10_suggestion": "E87.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E87.5", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K03.4", "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.58", "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14", "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K11.5", "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hyperkaliémie constatée en biologie", "interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)", "interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires." }, { "type": "clinique", "element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée", "interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D50", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "D64.9", "cim10_decision": { "action": "DOWNGRADE", "final_code": "D64.9", "downgraded_from": "D50", "reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).", "needs_info": [ "Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D50-NEEDS-IRON" ] }, "justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]", "interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA003", "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA002", "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA010", "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 1, "source_excerpt": "...ions très difficiles, permettant de retrouver l’artère cystiqu\nentre clips métal.\n* Poursuite de la cholécystectomie rétrograde dans un lit vésiculaire inflammatoire, saignant aux moindres con\n* Dissection prudente a..." }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "22/09/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Potassium", "valeur": "8", "valeur_num": 8.0, "anomalie": true, "quality": "suspect", "discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR" }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "10.6", "valeur_num": 10.6, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "245", "valeur_num": 245.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...QRS fins normoaxés\nOndes T plates\n***\nBiologie\nGb 12 G/L, CRP plate\nHb 10.6 g/dl microcytaire 75 fl\nPlaquettes 245 G/L\nPas de trouble de coagulation\nPas de trouble ionique, créatinine 41 µmol/L\nBilan hépatique..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "44", "valeur_num": 44.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...neuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 44 /µL\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nValidation et diffusion sous..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "41", "valeur_num": 41.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "....6 g/dl microcytaire 75 fl\nPlaquettes 245 G/L\nPas de trouble de coagulation\nPas de trouble ionique, créatinine 41 µmol/L\nBilan hépatique sans anomalie notamment lipasémie normale pas de cholestase ou cytolyse\nh..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n\nNombreuses colonies de Escherichia coli\nBéta-lactamines : phénotype TRI ou oxacillinase probable. Infections systémiques : les Aminosides S ne peuvent être\nadministrés qu'en association avec une autre thérap..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ltrat\ninflammatoire polymorphe riche en polynucléaires neutrophiles, souvent collectés sous forme d’abcès. Les\nzones de nécrose sont peu inflammatoires. Les structures vasculaires sont souvent thrombosées..." }, { "texte": "Occlusion", "source_page": 3, "source_excerpt": "...BURG Rate homogène de petite taille.\n00:31\nPancréas homogène.\nLes deux surrénales sont fines.\nPas d'occlusion digestive.\nAppendice rétrocaecal fin.\nPas d'anomalie notable des deux reins en dehors de quelques k..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 4 documents fusionnés", "QC: Vérifier si un code principal d'infection (J15.x pour E. coli) est également présent. Le code U82 est un DAS et doit compléter un code principal.", "QC: S'assurer que la documentation clinique détaille la nature de l'infection (localisée, disséminée, etc.) pour une codification plus précise si possible. Cela pourrait nécessiter un code supplémentaire.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS U82 (Infection à Escherichia coli résistante aux béta-lactamines) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "QC: DAS K83 confiance high→low — La justification indique que K83 est un code complémentaire à K81.0. Cependant, une cholécystite aiguë *peut* s'accompagner d'une inflammation des voies biliaires. Il faut déterminer si l'inflammation des voies biliaires est une complication de la cholécystite (et donc déjà implicite dans K81.0) ou une condition distincte. Si c'est une complication, le codage est redondant. Si c'est une condition distincte, il faut une justification clinique plus précise (par exemple, une colangite associée). L'échographie montrant une dilatation des voies biliaires est un élément en faveur de l'inflammation, mais ne suffit pas à elle seule à justifier un code séparé. Il est préférable de revoir le dossier clinique pour déterminer si K83 est réellement nécessaire.", "QC: L'absence de preuves cliniques pour le code K81.0 est un point critique. Il est impératif de retrouver ces preuves dans le dossier.", "QC: La justification du code K83 est insuffisante et nécessite une clarification sur la relation entre la cholécystite aiguë et l'inflammation des voies biliaires. Une redondance potentielle est à vérifier.", "QC: Le dossier clinique est mentionné comme 'Non précisé', ce qui rend la validation du codage très difficile. Il est essentiel d'avoir accès au dossier complet pour une évaluation précise.", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Nécrose de la paroi vésiculaire' (K81.8) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Abcès de la paroi vésiculaire' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "QC: DP K81.0 confiance high→medium — Bien que la douleur abdominale, l'échographie et les marqueurs inflammatoires suggèrent une cholécystite, le dossier mentionne explicitement un abcès. K81.0 est trop général. Il faut identifier la nature de l'abcès (par exemple, abcès de la vésicule biliaire, abcès péri-vésiculaire). Sans plus d'informations, il est difficile de choisir le code le plus précis. Il faudrait rechercher un code plus spécifique pour l'abcès lui-même, et potentiellement conserver K81.0 comme diagnostic secondaire si la cholécystite est confirmée.", "QC: DAS Z08 (Pericholécystite) à reconsidérer — Le code Z08 est inapproprié. Il est utilisé pour un examen d'imagerie réalisé à des fins de dépistage ou de diagnostic, et non pour décrire une condition médicale. La pericholécystite est une condition clinique, et l'échographie ou le scanner sont des outils de diagnostic, pas le diagnostic lui-même. L'inflammation de la séreuse vésiculaire et l'abcès sont des manifestations cliniques, pas un examen.", "QC: Le dossier clinique mentionne un abcès, mais il n'y a pas de code spécifique pour cet abcès. Il est crucial de trouver un code précis pour l'abcès (par exemple, K35.8 - Abcès de la vésicule biliaire, ou un code plus spécifique si l'emplacement de l'abcès est connu).", "QC: L'absence de code pour l'abcès rend le codage incomplet et potentiellement incorrect. Une recherche plus approfondie dans la nomenclature est nécessaire.", "QC: La justification du code Z08 est incorrecte et le code doit être supprimé. Il est important de comprendre la différence entre un examen d'imagerie et une condition médicale.", "8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Hypotherme' (T68) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Escherichia coli escherichia coli' (B96.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue", "QC: DP K81.9 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne une cholécystite, le dossier ne fournit pas d'éléments cliniques directs confirmant ce diagnostic. Le code K81.9 est trop général. Il faudrait rechercher un code plus précis si possible (ex: cholécystite aiguë, cholécystite chronique, cholécystite calculaire). Sans information supplémentaire, un code plus général comme K35.8 (Autres troubles de la vésicule biliaire) pourrait être plus approprié.", "QC: DAS G43.9 (Migraines) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Migraines' est vague et n'est pas suffisamment étayé par le dossier. Il n'y a pas de description des crises, de leur fréquence, de leur sévérité ou de leur réponse au traitement. Ce code est donc inapproprié.", "QC: DAS T68 (Hypotherme) à reconsidérer — L'hypothermie n'est pas mentionnée explicitement dans le dossier. L'hyperleucocytose et les complications ne justifient pas un code d'hypothermie. Ce code est donc inapproprié et semble être une erreur.", "QC: DAS T37.0 (+ sulfamides + sulfamides) à reconsidérer — L'exposition aux sulfamides est mentionnée, mais le code T37.0 est incorrect. Il s'agit d'une allergie ou d'une réaction indésirable, qui nécessiterait un code de l'ordre de T80 (Effets indésirables et produits thérapeutiques néfastes) ou un code de dermatite de contact si cela se manifeste par une éruption cutanée. La créatinine élevée et l'infection ne sont pas directement liées à l'exposition aux sulfamides.", "QC: DAS Z97.2 (Présence de présence de) à reconsidérer — Ce code n'a aucune justification et n'est pas étayé par le dossier. Il est incomplet et ne peut être validé.", "QC: DAS B96.2 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de la présence d'E. coli et du contexte infectieux. Cependant, il faudrait vérifier si l'E. coli est spécifiquement lié à la cholécystite ou à une autre infection.", "QC: DAS J18.9 confiance high→medium — Le code J18.9 est trop général. Il faudrait essayer de préciser le type d'infection (ex: cholécystite aiguë avec infection, pneumonie, etc.) en fonction des informations disponibles dans le dossier. Le code est redondant avec le code B96.2 (E. coli).", "QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie est un résultat de laboratoire, pas un diagnostic à coder en DAS. Elle peut être liée à une insuffisance rénale (qui devrait être codée) ou à d'autres conditions. Le code N19 (Insuffisance rénale) serait plus approprié si l'hyperkaliémie est liée à une insuffisance rénale.", "QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — L'hyperkaliémie est un résultat de laboratoire, pas un diagnostic à coder en DAS. Elle peut être liée à une insuffisance rénale (qui devrait être codée) ou à d'autres conditions. Le code N19 (Insuffisance rénale) serait plus approprié si l'hyperkaliémie est liée à une insuffisance rénale.", "QC: DAS D50 confiance medium→low — L'anémie est justifiée par l'hémoglobine basse. Cependant, le code D50 est très général. Il faudrait essayer de préciser l'étiologie de l'anémie (ex: carence en fer, anémie hémolytique) si des informations supplémentaires sont disponibles. L'IMC est un indicateur de malnutrition, mais ne justifie pas à lui seul le code D50.", "QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics, ce qui rend le codage difficile et peut conduire à des erreurs.", "QC: Il y a une redondance potentielle entre les codes J18.9 et B96.2.", "QC: L'utilisation de codes trop généraux (K81.9, D50, J18.9) doit être évitée si des informations plus spécifiques sont disponibles.", "QC: Les codes T37.0 et G43.9 sont inappropriés et doivent être supprimés.", "QC: Vérifier la relation de cause à effet entre les différents diagnostics et les résultats biologiques.", "DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 5 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[0] U82 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "DECISION: diagnostics_associes[10] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)", "DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?" ], "source_files": [ "BACTERIO 23183041.pdf", "CRO 23183041.pdf", "anapath 23183041.pdf", "trackare-10027557-23183041_10027557_23183041.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "07C??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "metrics": { "das_total": 11, "das_active": 11, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 2, "actes_with_code": 2, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }