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    "date_entree": "26/07/2023",
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    "mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Douleurs abdominales, autres et non précisées",
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    "cim10_final": "R10.4",
    "justification": "Le code R10.4 correspond le plus précisément à la description clinique de 'Douleurs abdominales, autres et non précisées' et est conforme aux règles de codage PMSI pour un diagnostic principal.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Douleurs abdominales, autres et non précisées' indique une douleur abdominale dont la cause n'a pas été clairement identifiée. Le contexte clinique révèle des signes d'inflammation (CRP élevé, leucocytose) et des complications (fièvre, abcès, occlusion) suggérant une pathologie abdominale potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nR10, R10.3, R10.4, R10.0\n\nDISCRIMINATION :\nR10.4 est le code le plus spécifique pour 'Douleurs abdominales, autres et non précisées'. R10 est trop général. R10.3 se réfère à une douleur localisée dans une partie spécifique de l'abdomen inférieur, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. R10.0 décrit un syndrome abdominal aigu avec douleur intense et contracture, ce qui n'est pas explicitement mentionné, bien que la présence d'une occlusion suggère une certaine intensité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Dans ce cas, la douleur abdominale non précisée est le motif initial de consultation et justifie l'investigation et la prise en charge. La présence de complications (abcès, occlusion) justifie la prise en charge hospitalière, mais elles sont codées en DAS.",
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        "extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec"
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        "extrait": "R10.4 Douleurs abdominales, autres et non précisées\nAbdomen sensible SAI\nColique :\n•SAI\n•infantile\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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        "code": "R10.0",
        "extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)"
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        "extrait": "K43.7 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K43.6 précisée comme gangréneuse"
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      {
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        "extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)"
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      {
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        "type": "clinique",
        "element": "Occlusion",
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    "niveau_cma": 1,
    "source": "trackare",
    "source_page": 2,
    "source_excerpt": "...Taille: 180 cm - Poids: 82 kg - IMC: 25.309\nLe 27/07/2023 15:26 Page 1 de 19\n\nPrincipal actif R10.4 Douleurs abdominales, autres et non précisées 26/07/2023 04:50\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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  "dp_final": {
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    "reason": "Aucun DP disponible",
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Cholécystite aiguë",
      "cim10_suggestion": "K81.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K81.0",
      "justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
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          "page": 494,
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        {
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          "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
        },
        {
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          "page": 494,
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          "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
        },
        {
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          "page": 494,
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          "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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        {
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          "page": 95,
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          "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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        {
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          "code": "K81.0",
          "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
        },
        {
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          "page": 995,
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          "extrait": "001 Choléra → A00"
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        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 984,
          "code": "A00",
          "extrait": "1-002 Choléra → A00"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K81",
          "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
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        {
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          "page": 495,
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          "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
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        },
        {
          "type": "imagerie",
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          "interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
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        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Infection",
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        }
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      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "regex",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...cm - Poids: 82 kg - IMC: 25.309\nLe 27/07/2023 15:26 Page 3 de 19\n\nAu total, patient de 49 ans avec cholécystite aiguë lithiasique non compliquée.\n> Hydratation parentérale\n> A jeun\n> Antibiothérapie cefotaxime + metro..."
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N19",
      "justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
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          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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          "page": 693,
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          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
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          "page": 603,
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          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
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          "page": 916,
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          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
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          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
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          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
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          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
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          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
          "interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Infection",
          "interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Durée séjour : 3 jours",
          "interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 17,
      "source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Autres et non précisées",
      "cim10_suggestion": "Y33",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Y33",
      "justification": "Code général pour un événement non spécifié contribuant à la complexité du séjour, en l'absence d'une pathologie plus précise.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres et non précisées\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il est probablement utilisé pour décrire un ensemble de manifestations cliniques ou biologiques non attribuables à une pathologie spécifique déjà codée, et qui contribuent à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nY33 (Autres événements précisés, intention non déterminée), T81.38 (Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées), M40.2 (Cyphoses autres et non précisées), D23.3 (Peau des parties de la face, autres et non précisées), R25.8 (Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés).\n\nDISCRIMINATION :\nY33 est le code le plus approprié car il englobe des événements précisés mais non classés ailleurs. Les autres codes sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description générale du diagnostic. T81.38 est déjà couvert par le DP. M40.2, D23.3 et R25.8 ne sont pas pertinents dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Y33, bien que général, peut être justifié si l'état du patient a nécessité une prise en charge spécifique non couverte par les autres diagnostics.",
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          "code": "Y33",
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        {
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          "page": 901,
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          "extrait": "Y06.8 Par d'autres personnes précisées"
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        {
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          "document": "cim10",
          "page": 547,
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        {
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          "page": 198,
          "code": "D23.3",
          "extrait": "D23.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 901,
          "code": "Y07.8",
          "extrait": "Y07.8 Par d'autres personnes précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 722,
          "code": "R25.8",
          "extrait": "R25.8 Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 945,
          "code": "Z53.2",
          "extrait": "Z53.2 Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 190,
          "code": "D04.3",
          "extrait": "D04.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 88 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire non spécifié contribuant à la complexité clinique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 13.84 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Leucocytose non expliquée par une infection spécifique déjà codée."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications (Infection, Hématome, Abcès)",
          "interpretation": "Présence de complications multiples suggérant une pathologie sous-jacente non complètement identifiée."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...: 82 kg - IMC: 25.309\nLe 27/07/2023 15:26 Page 1 de 19\n\nPrincipal actif R10.4 Douleurs abdominales, autres et non précisées 26/07/2023 04:50\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
    },
    {
      "texte": "Cholécystite aigue",
      "cim10_suggestion": "K81.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K81.0",
      "justification": "Cholécystite aiguë, correspondant au diagnostic initial et justifiée par les marqueurs inflammatoires et l'infection.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation. Dans ce cas, elle est associée à une infection et à des marqueurs inflammatoires élevés.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des formes chroniques (K81.1), des associations avec des calculs (K80.0, K80.1, K80.4) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le DP du séjour est déjà codé K81.0, ce DAS doit donc apporter une information complémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë avec infection répond à ce critère.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K81.1",
          "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.1",
          "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.0",
          "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 230,
          "code": "E05.5",
          "extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.4",
          "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 94,
          "code": "A00",
          "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 995,
          "code": "A00",
          "extrait": "001 Choléra → A00"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 984,
          "code": "A00",
          "extrait": "1-002 Choléra → A00"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 987,
          "code": "A00",
          "extrait": "2-001 Choléra → A00"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K81.0",
          "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 29 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la cholécystite aiguë."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
          "interpretation": "Signe d'atteinte hépatique possiblement liée à la cholécystite."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "Complication de la cholécystite aiguë nécessitant une prise en charge spécifique."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...0,94 0,92\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nbloc ce jour: cholécystite aigue lithiasique non compliquée\ncholécystectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermetu..."
    },
    {
      "texte": "Fibrose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K74.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "K74.0",
      "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.2",
          "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K71.8",
          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
          "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
          "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
          "interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Douleur abdominale (DP)",
          "interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 17,
      "source_excerpt": "...ne totale 11 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,93\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D69.6",
      "cim10_confidence": "medium",
      "status": "ruled_out",
      "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=235.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
      "cim10_decision": {
        "action": "RULED_OUT",
        "downgraded_from": "D69.6",
        "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=235.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
        "needs_info": [
          "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
          "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
          "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
        ]
      },
      "justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 427,
          "code": "I87.0",
          "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 45,
          "code": "G08",
          "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.8",
          "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.3",
          "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
          "interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
          "interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 17,
      "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
    },
    {
      "texte": "Abcès intra-abdominal non spécifié",
      "cim10_suggestion": "K65.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K65.9",
      "justification": "Le diagnostic initial est un abcès intra-abdominal non spécifié. Le code K65.9 est déjà codé et correspond à ce diagnostic. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès intra-abdominal est une collection de pus localisée dans la cavité abdominale, souvent consécutive à une infection ou une inflammation. Il nécessite généralement une intervention médicale, souvent chirurgicale, pour drainage et traitement antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61 (Abcès des régions anale et rectale), A42.1 (Actinomycose abdominale), S36.9 (Lésion traumatique d'un organe intraabdominal non précisé), S31.1 (Plaie ouverte de la paroi abdominale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K61 concerne spécifiquement les abcès anaux et rectaux. A42.1 correspond à une actinomycose, une infection spécifique non évoquée dans le contexte clinique. S36.9 et S31.1 concernent des lésions traumatiques, non mentionnées. Le diagnostic initial est un 'abcès intra-abdominal non spécifié', ce qui implique une localisation autre qu'anale ou rectale. Cependant, aucun code CIM-10 ne correspond exactement à un abcès intra-abdominal non spécifié. Le code K65.9 a déjà été codé, il est donc inutile de le rajouter. Il n'y a pas de code plus spécifique disponible dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'abcès intra-abdominal, même non spécifié, justifie une prise en charge plus importante (antibiothérapie, imagerie, potentiellement intervention chirurgicale).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 54,
          "code": "K61",
          "extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 485,
          "code": "K61.0",
          "extrait": "K61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 486,
          "code": "K61.2",
          "extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 486,
          "code": "K61.1",
          "extrait": "K61.1 Abcès rectal\nAbcès périrectal\nÀ l'exclusion de :abcès ischiorectal (K61.3)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 486,
          "code": "K61.4",
          "extrait": "K61.4 Abcès intrasphinctérien"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 486,
          "code": "K61.3",
          "extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 485,
          "code": "K61",
          "extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale\nComprend : abcès\ndes régions anale et rectale, avec ou sans fistule\nphlegmon\nK61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nCh"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A42.1",
          "extrait": "A42.1 Actinomycose abdominale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 765,
          "code": "S36.9",
          "extrait": "S36.9 Lésion traumatique d'un organe intraabdominal non précisé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 762,
          "code": "S31.1",
          "extrait": "S31.1 Plaie ouverte de la paroi abdominale\nAine\nFlanc"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Présence d'un abcès intra-abdominal",
          "interpretation": "Justifie la codification d'un abcès."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP à 34 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Indique un processus inflammatoire, compatible avec un abcès."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Symptôme associé à une infection, comme un abcès."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Leucocytose",
      "cim10_suggestion": "D72.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D72.8",
      "justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.6",
          "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 220,
          "code": "D72.8",
          "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.5",
          "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.4",
          "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C90.1",
          "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.9",
          "extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.7",
          "extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 186,
          "code": "C94.3",
          "extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.3",
          "extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 185,
          "code": "C92.9",
          "extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Cholécystite aiguë",
          "interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie non diabétique",
      "cim10_suggestion": "R73.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "R73.9",
      "justification": "Hyperglycémie non diabétique, justifiant une prise en charge supplémentaire en raison du contexte infectieux et de l'insuffisance rénale.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse inflammatoire aiguë et au stress physiologique induits par l'infection et l'abcès, ainsi qu'à l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins précis que R73.9. E14 (Diabète sucré, sans précision) est également exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie), justifiant sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car l'hyperglycémie est un état pathologique en soi, et non un simple symptôme d'une autre affection.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E15",
          "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.1",
          "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E12",
          "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.9",
          "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.0",
          "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E14",
          "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 233,
          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 909,
          "code": "Y42.3",
          "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73",
          "extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Glycémie 7.2 [N: 3.9-5.5] (↑)",
          "interpretation": "Élévation significative de la glycémie, confirmant l'hyperglycémie."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 34 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire, pouvant contribuer à l'hyperglycémie."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 48 [N: 50-120] (↑)",
          "interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant influencer le métabolisme du glucose."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection, Abcès",
          "interpretation": "Processus infectieux contribuant au stress métabolique et à l'hyperglycémie."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC003",
          "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC004",
          "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC001",
          "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCC003",
          "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA003",
          "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC005",
          "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFA002",
          "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA010",
          "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        }
      ],
      "validite": "valide",
      "alertes": [],
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...on, les risques de saignement, abcès, plaie des\nLACROUTS\nvoies biliaires\nAvis Dr PUJOS :\n26/07/2023 Cholécystectomie sous cœlioscopie dans la journée.\nNote d'évolution Marina BREGOU\n12:10 Hospitalisation en chirurgie..."
    },
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
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        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
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          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
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          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
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        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM001",
          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
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          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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      "date": "26/07/2023",
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  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [
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      "source_excerpt": "...ectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermeture colle\n26/07/2023\nNote d'évolution LACLAU-\n15:28\nLACROUTS stop antibio\nRAD demain si RAS\nArrêt de travail 15 jours\nRDV 1 mois\nPatient vu en ch..."
    },
    {
      "medicament": "LACLAU-",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermeture colle\n26/07/2023\nNote d'évolution LACLAU-\n15:28\nLACROUTS stop antibio\nRAD demain si RAS\nArrêt de travail 15 jours\nRDV 1 mois\nPatient vu en ch..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...ectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermeture colle\n26/07/2023\nNote d'évolution LACLAU-\n15:28\nLACROUTS stop antibio\nRAD demain si RAS\nArrêt de travail 15 jours\nRDV 1 mois\nPatient vu en ch..."
    },
    {
      "medicament": "LACLAU-",
      "source_page": 3,
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    },
    {
      "medicament": "LACLAU-",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermeture colle\n26/07/2023\nNote d'évolution LACLAU-\n15:28\nLACROUTS stop antibio\nRAD demain si RAS\nArrêt de travail 15 jours\nRDV 1 mois\nPatient vu en ch..."
    },
    {
      "medicament": "LACLAU-",
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      "source_excerpt": "...ectomie coelio\nbactério bile\npas de cholangio\nDR. Marie fermeture colle\n26/07/2023\nNote d'évolution LACLAU-\n15:28\nLACROUTS stop antibio\nRAD demain si RAS\nArrêt de travail 15 jours\nRDV 1 mois\nPatient vu en ch..."
    }
  ],
  "biologie_cle": [
    {
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      "source_excerpt": "...t laxatif.\nmédicales 04:15\nInformations données au patient.\nBIO :\nLeuco 14 avec neutro 11,5\nHb 14.9\nCRP 5\n26/07/2023\nNote d'évolution Gautier HERVIEUX Créat 103\n03:56\nNa 140 K 3.7\nPas d'anomalie du bilan..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
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      "source_excerpt": "...e ( Atlantic- 26/07/2023\n26/07/2023 13:52 DR. Marie LACLAU-LACROUTS\nPathologie) 13:53\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n26/07/2023 19:43 DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n( dosage )\n26/07/2023 19:43 Phosphatase alca..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "32",
      "valeur_num": 32.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...antic- 26/07/2023\n26/07/2023 13:52 DR. Marie LACLAU-LACROUTS\nPathologie) 13:53\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n26/07/2023 19:43 DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n( dosage )\n26/07/2023 19:43 Phosphatase alcaline do..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,5 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 85,8 fl 83,3 fl\nTCMH 29,9 pg 30,0 pg\nCCMH 34,9 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 140 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformi..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,5 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 85,8 fl 83,3 fl\nTCMH 29,9 pg 30,0 pg\nCCMH 34,9 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 140 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformi..."
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    {
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      "source_excerpt": "...istribution des\n12,5 % 12,4 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 129 U/l\nCulture PUSP TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pu..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...istribution des\n12,5 % 12,4 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 129 U/l\nCulture PUSP TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pu..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
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      "source_excerpt": "...T 25 U/l\nPhosphatase alcaline 65 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 86 µmol/l 103 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...ucocytes 12,73 10.9/l 2 /µL 14,00 10.9/l\nDoublon /µL\nHématies 4,51 10.12/l (t/l) 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 85,8 fl 83,3 fl\nTCMH 29,9 pg 30,0 pg\nCCMH 34,9 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 139 mm..."
    },
    {
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...ucocytes 12,73 10.9/l 2 /µL 14,00 10.9/l\nDoublon /µL\nHématies 4,51 10.12/l (t/l) 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 85,8 fl 83,3 fl\nTCMH 29,9 pg 30,0 pg\nCCMH 34,9 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 139 mm..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...0 10.9/l\nDoublon /µL\nHématies 4,51 10.12/l (t/l) 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 85,8 fl 83,3 fl\nTCMH 29,9 pg 30,0 pg\nCCMH 34,9 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 140 mmol/l\nRefus (a..."
    },
    {
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      "valeur_num": 235.0,
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      "source_excerpt": "...1 Doublon\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 235 10.9/l 252 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Pierre SABATIER Dr Pierre SABATIER Dr D..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "12.73",
      "valeur_num": 12.73,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...stix\nURINAIRE\n8 SG\nde type\npH 7\nGLU\n-\nGlycosurie\nDEN\n1.025\nDensité\nCET\n-\nCétonurie\nSNG Sang -\nLEU\n-\nLeucocytes\nNIT\n-\nNitrites\nPRO\ntraces\nProtéinurie\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 26/07/2023\nsurveillance 08:16..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "86",
      "valeur_num": 86.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 17,
      "source_excerpt": "...65 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 86 µmol/l 103 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230727112555-1.pdf Bact230726145606-..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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      "anomalie": true,
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      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...elle\nEN EVS EVS EVS EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 0 0 0 0 1 1 3 6\nrepos\nTransit Gaz Gaz Absence\nGlycémie\n0,94 0,92\ncapillaire\nBANDELETTE\nMultistix\nURINAIRE\n8 SG\nde type\npH 7\nGLU\n-\nGlycosurie\nDEN\n1.025\nDen..."
    },
    {
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      "valeur_num": 5.3,
      "anomalie": false,
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      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...elle\nEN EVS EVS EVS EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n3 0 0 0 0 1 1 3 6\nrepos\nTransit Gaz Gaz Absence\nGlycémie\n0,94 0,92\ncapillaire\nBANDELETTE\nMultistix\nURINAIRE\n8 SG\nde type\npH 7\nGLU\n-\nGlycosurie\nDEN\n1.025\nDen..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...h douleur en barre à 7/10.\n3 épisodes de vomissements alimentaires ce soir depuis 22h.\nJamais eu de fièvre.\n1g de paracétamol à 22h non efficace.\nEXAMEN CLINIQUE :\napyrétique\nG15, conscient et orienté\nBdc r..."
    },
    {
      "texte": "Abcès",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...volution LACLAU-\n13:56 cholécystectomie coelio, le risque de conversion, les risques de saignement, abcès, plaie des\nLACROUTS\nvoies biliaires\nAvis Dr PUJOS :\n26/07/2023 Cholécystectomie sous cœlioscopie da..."
    },
    {
      "texte": "Occlusion",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...en charge Nausées et/ou vomissements\n3 épisodes de vomissements ce soir\nsa femme pense qu il est en occlusion\nne sait plus quand il a ete a la selle mais possible hier\nObserv. IDE Urg\nmeme episode il y à 3 jou..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "DAS 'Fièvre' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.0",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 3 : 'Abcès intra-abdominal non spécifié' (K65.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP R10.4 confiance high→low — Bien que les douleurs abdominales soient mentionnées, le code R10.4 est trop général.  Il manque de spécificité.  Il faudrait chercher un code plus précis en fonction de la cause des douleurs (si connue).  Le code est redondant avec d'autres codes DAS plus spécifiques.",
    "QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine est légèrement élevée, mais l'insuffisance rénale est une conclusion hâtive.  Il faudrait une évaluation plus approfondie (urée, débit de filtration glomérulaire estimé) pour confirmer.  Le code est trop large et pourrait être inapproprié sans plus d'éléments.",
    "QC: DAS Y33 confiance medium→high — Ce code est un code de dernier recours. Il est préférable de trouver des codes plus spécifiques pour chaque complication. L'utilisation de Y33 masque des informations importantes et est à éviter.",
    "QC: DAS Y33 (Autres et non précisées) à reconsidérer — Ce code est un code de dernier recours. Il est préférable de trouver des codes plus spécifiques pour chaque complication. L'utilisation de Y33 masque des informations importantes et est à éviter.",
    "QC: DAS K81.0 (Cholécystite aigue) à reconsidérer — Redondant avec le code K81.0 déjà attribué. Un seul code pour une même condition est suffisant.",
    "QC: DAS K74.0 confiance high→medium — La présence d'hépatites B et C suggère une étiologie virale.  Il faudrait rechercher un code plus spécifique lié à l'hépatite virale (B16 ou B171) et coder la fibrose hépatique en lien avec cette étiologie si possible.  K74.0 est trop général.",
    "QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Le terme 'thrombopénie' est mentionné, mais le nombre de plaquettes (270) n'est pas significativement bas.  Il faudrait vérifier si le diagnostic de thrombopénie a été confirmé par un spécialiste et si une prise en charge spécifique a été mise en place.  Le code est potentiellement inapproprié.",
    "QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est justifiée par les résultats biologiques et le contexte clinique. Le code est approprié.",
    "QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est probablement liée au stress de l'infection et à l'insuffisance rénale.  Il faudrait évaluer si le patient est diabétique connu ou non.  Si non, le code est approprié, mais il faudrait rechercher la cause de l'hyperglycémie.",
    "QC: Utilisation excessive de codes DAS. Privilégier les codes DP lorsque possible.",
    "QC: Le dossier clinique manque de détails sur certaines conditions (insuffisance rénale, thrombopénie). Une évaluation plus approfondie est nécessaire.",
    "QC: Éviter l'utilisation de codes généraux comme Y33. Rechercher des codes plus spécifiques.",
    "QC: Redondance de certains codes (K81.0). Un seul code par condition est suffisant.",
    "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[5] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
    "DECISION:   raison: Contradiction biologique: plaquettes=235.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
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  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "C",
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    "ghm_approx": "23C??3",
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      "DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
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