{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23051225.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V", "cim10_suggestion": "N18.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N18.4", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "N18.4", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "IRC stade IV-V sur néphroangiosclérose avec DFG de base 16 ml/min/m2, patient suivi en néphrologie, FAV en place. 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Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion..." }, { "texte": "transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome..." }, { "texte": "sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . 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Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des sé..." }, { "texte": "par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020" }, { "texte": ": la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...", "source_page": 1, "source_excerpt": "...se/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen gén..." }, { "texte": "nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS", "source_page": 1, "source_excerpt": "...HOUET . 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THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..." }, { "texte": "(28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...er\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D..." }, { "texte": "ATCD Anesthésiques :", "source_page": 2, "source_excerpt": ".../2012)\n.R. 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THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..." }, { "texte": ".AG avec IOT (28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (22/07/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (05/10/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...G avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale (patient douloureux\nà la marche,..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Sodium", "valeur": "140", "valeur_num": 140.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "5", "valeur_num": 5.0, "anomalie": false, "quality": "ok" } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Hématome", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr..." } ], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique stade IV-V' (N18.4) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque systolique' (I50.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Syndrome cérébelleux séquellaire' (G11.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve documentée dans le dossier. Mention vague 'accès HTA' sans valeurs tensionnelles, sans traitement antihypertenseur listé, sans diagnostic confirmé. Non codable sans documentation explicite.", "QC: DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) à reconsidérer — Justification détaillée (DFG 16, FAV, suivi néphro) mais AUCUNE PREUVE dans le dossier fourni. Biologie montre Na/K normaux, pas de créatinine, pas de DFG. Codage non justifiable sans documentation clinique réelle.", "QC: DAS D75.1 (Polyglobulie) à reconsidérer — Aucune preuve hématologique dans le dossier. Biologie montre Na/K normaux uniquement. Pas de numération, pas de taux d'hémoglobine, pas de mention de saignées. Codage non justifiable.", "QC: ⚠️ CRITIQUE : 5 codes sur 6 manquent de preuves documentées dans le dossier fourni. Les justifications semblent provenir d'un autre dossier patient.", "QC: ⚠️ CRITIQUE : Dossier clinique extrêmement fragmenté et peu lisible (énumération sans structure). Impossible de valider la plupart des codes.", "QC: ⚠️ Biologie insuffisante : seuls Na/K fournis. Manquent créatinine, DFG, hémoglobine, plaquettes, troponine, BNP.", "QC: ⚠️ Diagnostic principal absent : quel est le motif d'admission ? (Appendicectomie ? Hernie inguinale ? Hématome cérébelleux ?)", "QC: ⚠️ Conflit I50.1 : FEVG 55% contredit le diagnostic d'IC systolique (FEVG <40%).", "QC: ⚠️ Complication 'Hématome' : localisation non précisée (cérébelleux ? post-opératoire ?). Codage manquant.", "QC: ⚠️ Recommandation : Demander dossier complet avec imagerie, biologie complète, et clarification du diagnostic principal avant validation définitive.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal N18.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=25)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N18.4 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I25.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS I50.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS G11.9 sans preuve exploitable", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "11", "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "11M??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 25, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS N18.4 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS I25.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS I50.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS G11.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "N18.4", "libelle": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V", "type_diag": "DP", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Créatinine", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale" }, { "categorie": "biologie", "element": "DFG", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO" }, { "categorie": "biologie", "element": "Urée", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "I50.1", "libelle": "Insuffisance cardiaque systolique", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "BNP / NT-proBNP", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque" }, { "categorie": "imagerie", "element": "Échographie cardiaque", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés" } ], "score_global": 0, "verdict_global": "indefendable", "documents_presents": [ "trackare" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 17.54, "metrics": { "das_total": 5, "das_active": 5, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }