{
  "source_file": "trackare-99247048-23076325_99247048_23076325.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 73,
    "date_entree": "18/04/2023",
    "imc": 22.343,
    "poids": 66.0,
    "taille": 172.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cytolyse hépatique modérée",
    "cim10_suggestion": "K71.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "K71.9",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "K71.9",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "ALAT 79 [N: 0-40] significativement élevée (quasi-double de la normale) avec ASAT dans les normes. Cela indique une perturbation hépatique ayant mobilisé des ressources diagnostiques et de surveillance.",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "llm_das"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hypertension artérielle",
      "cim10_suggestion": "I10",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I10",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...cliniquement, pas de douleur rapportée.\nMise en place surveillance de la diurèse dans le contexte d'insuffisance rénale rapidement\nprogressive sur compression de l'uretère droit.\nCs anesth ce jour : Possibilité de tenta..."
    },
    {
      "texte": "Inflammation/Infection - CRP élevée à 50 mg/L",
      "cim10_suggestion": "R50.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "R50.9",
      "justification": "CRP 50 [N: 0-5] significativement élevée avec mention explicite d'infection dans le contexte clinique. Cela a mobilisé des ressources (surveillance, investigations biologiques répétées). Cependant, sans diagnostic infectieux spécifique précisé dans le texte, R50.9 est le code le plus approprié pour la fièvre/inflammation documentée.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie",
      "cim10_suggestion": "R73.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R73.9",
      "justification": "Glycémie 5.9 [N: 3.9-5.5] légèrement élevée. Bien que modérée, elle est documentée et peut indiquer une perturbation du métabolisme glucidique ayant nécessité une surveillance.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "sources_rag": [],
      "date": "14/03/2023",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "50",
      "valeur_num": 50.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pr..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "2.5",
      "valeur_num": 2.5,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "37",
      "valeur_num": 37.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "3",
      "valeur_num": 3.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "79",
      "valeur_num": 79.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
    },
    {
      "test": "GGT",
      "valeur": "8",
      "valeur_num": 8.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisager selon avis anesth.\n-Demande de cons..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "137",
      "valeur_num": 137.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.4",
      "valeur_num": 4.4,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLe..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "103",
      "valeur_num": 103.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...Calcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 118 µmol/l 127 µmol/l 142 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-ren..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
      "valeur": "2.25",
      "valeur_num": 2.25,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...ucasienne caucasienne\nGamma GT 505 U/l 624 U/l 563 U/l\nPhosphatase alcaline 228 U/l 286 U/l 254 U/l\nCalcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "13",
      "valeur_num": 13.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "12.4",
      "valeur_num": 12.4,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "81.3",
      "valeur_num": 81.3,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,9 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "376",
      "valeur_num": 376.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "365",
      "valeur_num": 365.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.8",
      "valeur_num": 8.8,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "10.25",
      "valeur_num": 10.25,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "142",
      "valeur_num": 142.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "118",
      "valeur_num": 118.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "8.1",
      "valeur_num": 8.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...96 % 79 %\nTemps de Quick 11,7 secondes 13,4 secondes\nSituation de résidence du\nhospitalisé\npatient\nUrée 8,1 mmol/l 8,2 mmol/l 9,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,5 fl 11,8 fl 10,9 fl\nPatient: ARTIGOL..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.9",
      "valeur_num": 5.9,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 8,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Cytolyse hépatique modérée' (K71.9) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas d'antécédent documenté, pas de traitement antihypertenseur mentionné, pas de mesure tensionnelle rapportée. Codage non justifié.",
    "QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — Glycémie 5.9 mmol/L est TRÈS légèrement élevée (limite haute normale). Cela ne justifie PAS un codage d'hyperglycémie (R73.9). Pas de diabète documenté, pas de contexte de perturbation métabolique cliniquement significative. Codage abusif.",
    "QC: ⚠️ QUALITÉ GLOBALE FAIBLE : 5 codes pour 1 patient sans diagnostic principal clair. Codage symptomatique excessif.",
    "QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : aucun DP (Diagnostic Principal) identifié. Quel est le motif d'admission/consultation ?",
    "QC: ⚠️ INFECTION MENTIONNÉE MAIS NON CODIFIÉE PRÉCISÉMENT : 'Complications : Infection' → site/type/agent non spécifié. Nécessite clarification clinique.",
    "QC: ⚠️ SURCODAGE BIOLOGIQUE : codage de valeurs biologiques mineures (glycémie 5.9, créatinine 142) sans contexte clinique justifiant une prise en charge.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MÉTHODOLOGIQUE : justifications tronquées et 'Preuves: aucune' systématiquement → dossier incomplet ou codage spéculatif.",
    "QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir le dossier clinique complet, identifier le DP, documenter l'infection, et recoder avec rigueur.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K71.9 (Cytolyse hépatique modérée) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal K71.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K71.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "07K??1",
    "cma_count": 0,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 10,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS K71.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "K71.9",
        "libelle": "Cytolyse hépatique modérée",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ASAT",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "2.5",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Bilan hépatique obligatoire pour documenter une atteinte hépatique",
            "confirmation_detail": "ASAT ≤ 40 UI/L : cytolyse non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ALAT",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Bilan hépatique obligatoire",
            "confirmation_detail": "ALAT ≤ 40 UI/L : cytolyse non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Bilirubine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Bilirubine renforce la documentation d'une atteinte hépatique"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires, 0/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "142",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "present",
            "valeur": "8.1",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 51,
    "verdict_global": "fragile",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 24.05,
  "metrics": {
    "das_total": 4,
    "das_active": 4,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}