{
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  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
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    "date_entree": "05/04/2023",
    "date_sortie": "08/04/2023",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cryoglobulinémie mixte",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Antécédent médical actif mentionné explicitement comme 'en cours de régression' avec complications (splénohépatométalie, ascite lors de la poussée, neuropathie périphérique post-Cryo, cyanose des extrémités post-Cryo). Cette pathologie systémique a des implications anesthésiques et chirurgicales significatives et a mobilisé des ressources pendant le séjour (évaluation clinique spécifique, surveillance).",
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  "diagnostics_associes": [
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    {
      "texte": "Polype vésical bourgeonnant",
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      "justification": "Diagnostic principal du motif d'admission (RTV - résection transurétrale vésicale). Polype de 5 cm bourgeonnant justifiant l'intervention chirurgicale programmée et mobilisant les ressources du séjour.",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
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    {
      "texte": "Tumeur de la vessie",
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        "action": "PROMOTE_DP",
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        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 1, 4))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "justification": "Lésion endovésicale volumineuse (5 cm) ayant nécessité une résection transurétrale. Le diagnostic de malignité est fortement suspecté (en attente de confirmation anatomopathologique). Cette pathologie a mobilisé des ressources chirurgicales significatives pendant le séjour et justifie le codage comme DAS.",
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      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
      "cim10_suggestion": "N39.0",
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      "cim10_final": "N39.0",
      "justification": "Alerte BMR documentée avec ECBU positif à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE (28/03/2023). Patient hospitalisé en chirurgie urologie avec antécédent de récidives d'ECBU positifs. Cette infection a mobilisé des ressources (isolement de contact, surveillance, traitement antibiotique adapté) pendant le séjour de 3 jours.",
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  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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      "source_excerpt": "...Coloscopie x5, - Arthroscopie genou droit, - kyste du cordon, - avulsion dentaire, DDS]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthrosco..."
    },
    {
      "texte": "Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires",
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      "source_excerpt": "...criptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentair..."
    },
    {
      "texte": "kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion",
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      "source_excerpt": "...Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vascu..."
    },
    {
      "texte": "avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué",
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      "source_excerpt": "...postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équi..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué",
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      "source_excerpt": "...ation Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires :..."
    },
    {
      "texte": "Traitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
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      "source_excerpt": "...sque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD..."
    },
    {
      "texte": "ATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...e dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, a..."
    },
    {
      "texte": "spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF",
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      "source_excerpt": "...'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régre..."
    },
    {
      "texte": "poussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole",
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      "source_excerpt": "...spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autre..."
    },
    {
      "texte": "de régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...",
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      "source_excerpt": "...DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo..."
    },
    {
      "texte": "Cardio-pulmonaire :",
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      "source_excerpt": "...Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardi..."
    },
    {
      "texte": "post-Cryo; Autres problèmes, Cyanose",
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      "source_excerpt": "...selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autori..."
    },
    {
      "texte": ". Asymptomatique",
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      "source_excerpt": "...pathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscul..."
    },
    {
      "texte": "des extrémités post-Cryo",
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      "source_excerpt": "...ue Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normal..."
    },
    {
      "texte": ". Auscultation cardiaque/ Normale",
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      "source_excerpt": "...Cardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
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      "source_excerpt": "...tres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme,..."
    },
    {
      "texte": ". Auscultation pulmonaire/ Normale",
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      "source_excerpt": "...omatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npol..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité : NON",
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      "source_excerpt": "...Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm..."
    },
    {
      "texte": "Examen général :",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...diaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm bourgeonnant\nB.S...."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "293",
      "valeur_num": 293.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...:\n. KARDEGIC 75 mg (CP) // PO - Autre [03/2023 : - Hb 14 g/dL,\n[suspendu le 03/04/2023] ( STOP a la plaquettes 293 G/L - RAI prescrit en\ndemande du Dr LAMMERTYN, le patient consultation]\npréfère ainsi ) , Soir..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie mixte' (D89.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — ANTÉCÉDENT SANS PREUVE. Le dossier mentionne 'ATCD cardio-vasculaires : HTA' mais aucune preuve clinique actuelle (pas de traitement listé, pas de mesure tensionnelle, pas de diagnostic actif). Un antécédent seul ne justifie pas un codage en DAS. À classer en antécédent si pertinent pour le contexte opératoire, mais pas en diagnostic actif.",
    "QC: DAS D89.1 (Cryoglobulinémie mixte) à reconsidérer — DIAGNOSTIC FANTÔME - AUCUNE PREUVE. Ce code n'apparaît nulle part dans le dossier clinique fourni. La justification mentionne 'splénohépatométalie, ascite' mais ces éléments ne figurent pas dans le dossier. Codage non documenté = codage à supprimer. Risque majeur de fraude PMSI.",
    "QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérence majeure entre le motif d'admission (arthroscopie genou) et le codage (polype vésical). Dossier clinique et codage ne correspondent pas.",
    "QC: 🚨 ALERTE FRAUDE POTENTIELLE : Code D89.1 codé sans aucune trace dans le dossier clinique fourni. Vérifier la source du codage.",
    "QC: ⚠️ Absence totale de justification documentée pour I10 (HTA) : antécédent ≠ diagnostic actif.",
    "QC: ⚠️ Biologie normale (Hb, plaquettes) : ne justifie aucun des codes proposés.",
    "QC: ⚠️ Aucune preuve écrite pour les trois codes (mention 'Preuves: aucune' systématique).",
    "QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander le dossier clinique complet et vérifier la cohérence entre le motif d'admission réel et le codage avant validation.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D89.1 (Cryoglobulinémie mixte) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "QC: ⚠️ CODAGE NON CONFORME : Codification d'une malignité suspectée mais NON CONFIRMÉE. Ceci viole le principe fondamental du PMSI (coder les diagnostics établis/confirmés).",
    "QC: ⚠️ DOCUMENTATION INCOMPLÈTE : La justification est tronquée. Impossible de vérifier si un résultat anatomopathologique existe.",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : En attente de confirmation histologique, coder plutôt : R39.0 (hématurie) ou Z12.9 (dépistage de tumeur maligne) selon le contexte clinique réel.",
    "QC: ⚠️ ACTION REQUISE : Relancer le dossier avec résultat anatomopathologique avant codage définitif du diagnostic de malignité.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.9 (Tumeur de la vessie) promu en DP",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Aucune mention d'HTA dans le dossier clinique fourni, aucun traitement antihypertenseur documenté, aucune mesure tensionnelle rapportée. Le codage d'une HTA sans justification constitue une fraude PMSI. À supprimer immédiatement.",
    "QC: ⚠️ RISQUE FRAUDE PMSI : Code I10 sans preuve = codage abusif. Audit recommandé.",
    "QC: ⚠️ DOCUMENTATION INCOMPLÈTE : Justification du code N39.0 tronquée ('antéc...'). Demander dossier complet.",
    "QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : N39.0 ne capture pas la BMR (Klebsiella BLSE). Vérifier si caractères additionnels ou codes supplémentaires requis par votre nomenclature.",
    "QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE FLOU : Raison principale d'hospitalisation non explicite. Patient hospitalisé en urologie pour infection urinaire ou pour autre motif chirurgical ?",
    "QC: ⚠️ DURÉE COURTE (3j) : Cohérente avec infection urinaire traitée, mais vérifier absence de complication non codée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
    "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal D89.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[2] C67.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP D89.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D30.3 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS C67.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP D89.1 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CONSULTATION ANESTHESISTE 23062819.pdf",
    "LETTRE DE SORTIE 23062819.pdf",
    "trackare-06003082-23062819_06003082_23062819.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "16",
    "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
    "type_ghm": "M",
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    "ghm_approx": "16M??2",
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    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
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    "issues": [
      {
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        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP D89.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS D30.3 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS C67.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP D89.1 en high sans preuve"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
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        "libelle": "Tumeur de la vessie",
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          {
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            "impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
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        ],
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        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
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            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
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    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
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