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      "source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
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      "source_excerpt": "...ur mon\ntéléphone ») anxiété majeure ++, plainte mnésique,\nAllo MT Dr Pepin :\nMDD chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels majeurs. Hospitalisation\nà la demande de la famille devant dégradation..."
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    {
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      "source_excerpt": "...t Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 14 de 16\n\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
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    {
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10..."
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    {
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      "source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (..."
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    {
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      "source_excerpt": ".../L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 103 mmol/l\nCortisol 8H 415 nmol/l\nCréatinine 34 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 1 mg/l 3 mg/l\nCompt..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104..."
    },
    {
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...9 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...H 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nD..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.19",
      "valeur_num": 7.19,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...ion VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "34",
      "valeur_num": 34.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...23\n20/03/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\nPatient: FUENMAYOR MAYORCA SEGUIN CARMEN - Date de naiss..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "0.81",
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      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "8.7",
      "valeur_num": 8.7,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "3",
      "valeur_num": 3.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...rs\nplus élevées de cortisol\npar augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 16.437 (seuil adulte : <18.5 modéré, ≤17 sévère)",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
    "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas d'examen vasculaire, pas de symptomatologie thromboembolique documentée. Codage non justifié.",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 34 µmol/L est BASSE (N: 50-120), non élevée. Cela reflète une masse musculaire réduite (IMC 16.4 = maigreur), pas une insuffisance rénale. Codage erroné.",
    "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE: Interprétation inversée de la créatinine (34 = BASSE, non haute). N19 doit être supprimé immédiatement.",
    "QC: ⚠️ Absence totale de preuves documentées pour 5 codes sur 9 (R10.4, I80.2, N19, F32.9, G31.9). Risque de codage abusif.",
    "QC: ⚠️ Incohérence: dénutrition (E43) + anémie (D64.9) + hypoglycémie (E16.2) + hypokaliémie (E87.6) = tableau de malnutrition sévère. Vérifier absence de diagnostic principal manquant (ex: trouble du comportement alimentaire, pathologie digestive).",
    "QC: ⚠️ IMC 16.4 + créatinine basse + anémie + hypoglycémie = profil de dénutrition confirmée. Justifie E43 mais nécessite documentation clinique explicite.",
    "QC: ⚠️ Syndrome dépressif et dégénérescence neurologique: nécessitent documentation formelle (évaluation psychiatrique, imagerie, bilan cognitif) pour validation PMSI.",
    "QC: ✓ Codes biologiquement validés: E87.6 (hypokaliémie), D64.9 (anémie), E16.2 (hypoglycémie).",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I80.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E87.6 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS G31.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=34.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "23M??3",
    "cma_count": 5,
    "cms_count": 1,
    "alertes": [
      "DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
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        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I80.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS E87.6 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
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      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
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      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[7]",
        "message": "DAS G31.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
      },
      {
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        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
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        "libelle": "Thrombose veineuse profonde",
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        "items": [
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Écho-doppler veineux",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Écho-doppler veineux indispensable pour confirmer une TVP"
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        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
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      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
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            "valeur": "34",
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            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
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          {
            "categorie": "biologie",
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            "categorie": "biologie",
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        "score": 35,
        "verdict": "fragile",
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      {
        "code": "E87.6",
        "libelle": "Hypokaliémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
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            "valeur": "142",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
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            "valeur": "3.4",
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            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
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        "score": 73,
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        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie",
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          {
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            "element": "Hémoglobine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "11.3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
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            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
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