{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 43, "date_entree": "17/03/2023", "date_sortie": "21/03/2023", "duree_sejour": 4, "imc": 23.908, "poids": 58.0, "taille": 154.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Raideur rachidienne", "cim10_suggestion": "M43.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M43.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...en clinique d'entrée:\nEtat général préservée,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. 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Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Hypoglycémie", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Glycémie 3.6 [N: 3.9-5.5] - valeur basse significative ayant nécessité une prise en charge pendant le séjour", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypoalbuminémie", "cim10_suggestion": "E44.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E44.0", "justification": "Albumine 34.1 [N: 35-50] - critère de sévérité de dénutrition modérée. 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Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D su..." }, { "medicament": "moins douloureuse ce jour", "source_page": 3, "source_excerpt": "...é matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05..." }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023" }, { "medicament": "Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée", "source_page": 3, "source_excerpt": "...é le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axia..." }, { "medicament": "[MEDECIN_1] 12:05" }, { "medicament": "poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD", "source_page": 3, "source_excerpt": "...DR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialemen..." }, { "medicament": "Poussée de spondylarthrite axiale", "source_page": 2, "source_excerpt": "...épato-rénale normale.\nEvolution dans le service :\nEfficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite..." }, { "medicament": "SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec", "source_page": 3, "source_excerpt": "...lémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant..." }, { "medicament": "persistance de poussées inflammatoires mensuelles.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...te axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité..." }, { "medicament": "Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes", "source_page": 3, "source_excerpt": "...depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 j..." }, { "medicament": "d'activité à l'IRM.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invali..." }, { "medicament": "A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tion d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprol..." }, { "medicament": "Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM", "source_page": 3, "source_excerpt": "...avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours..." }, { "medicament": "prolongée plusieurs heures.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAp..." }, { "medicament": "Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...e invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. 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Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultati..." }, { "medicament": "Patrick + à la mise en tension des SI", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc..." }, { "medicament": "Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...r,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un tra..." }, { "medicament": "Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, é..." }, { "medicament": "Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement..." }, { "medicament": "Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe." }, { "medicament": "Bio samedi", "posologie": "matin", "source_page": 3, "source_excerpt": "...de l'introduction d'un traitement par anti-TNF 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"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 16 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "13", "valeur_num": 13.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...23,5 %\nLymphocytes (#) 2,53 10.9/l\nMonocytes (%) 5,8 %\nMonocytes (#) 0,62 10.9/l\nGlucose 3,6 mmol/l\nALAT 13 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribu..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.1", "valeur_num": 4.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTC..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "110", "valeur_num": 110.0, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...n mL\nCalcium 2,03 mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo23032..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.03", "valeur_num": 2.03, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ulmonaire sans anomalie.\nExamens complémentaires:\nBilan biologique d'entrée:\nPas de trouble ionique\nCalcium corrigée 2.18 mmol/L\nCarence en vitamine D < 8ng/ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12.7", "valeur_num": 12.7, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...bution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..." }, { "test": "VGM", "valeur": "90.3", "valeur_num": 90.3, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10...." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "278", "valeur_num": 278.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...bine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan B..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "10.76", "valeur_num": 10.76, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "50", "valeur_num": 50.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf\nProtéine..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "3.6", "valeur_num": 3.6, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "TSH", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolutio..." }, { "test": "Albumine", "valeur": "34.1", "valeur_num": 34.1, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 10, "source_excerpt": "...:30\nRésultats de laboratoire\n18/03/2023 21:00 18/03/2023 08:25\nRésultat de labo\n(5910130) (5910131)\nAlbumine 34,1 g/l\nBilirubine totale 7 µmol/l\nLes valeurs de\nréférences de 25-\nhydroxyvitamine D\nse situent e..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 6, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "CMA niveau 2 : 'Sacroiliite' (M46.1) — sévérité non_evalue", "QC: DP M43.9 confiance medium→high — DP non justifié : aucune preuve clinique documentée dans le dossier. La justification indique 'aucune'. Ce diagnostic ne peut pas être codé sans documentation explicite (symptômes, examens, antécédents pertinents). M43.9 est trop vague et non étayé.", "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Incohérence systématique - tous les codes indiquent 'Preuves: aucune' alors que des justifications cliniques sont décrites. Cela suggère un défaut de documentation ou de traçabilité dans le dossier.", "QC: ⚠️ Absence de DP clair : aucun diagnostic principal n'est solidement documenté pour justifier ce séjour de 4 jours.", "QC: ⚠️ Données antécédentaires suspectes : la mention 'Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux, Praticien hospitalier contractuel' dans les antécédents est anormale (statut professionnel du patient ?). À clarifier.", "QC: ⚠️ Diagnostic différentiel non exploré : les symptômes décrits (sacroiliite + hypersignal vertébral) orientent vers une spondylarthropathie (M45.x) plutôt que M43.9 + M46.1.", "QC: 🔴 RECOMMANDATION : Demander au clinicien la documentation complète du séjour (motif d'admission, diagnostic principal retenu, examens réalisés pendant le séjour) avant validation définitive.", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Hypoalbuminémie' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 50 µmol/L est NORMALE (intervalle 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. Codage injustifié et contraire aux données biologiques.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Hémoglobine 12.7 g/dL est NORMALE (intervalle 12-17). VGM 90.3 normal. Aucun signe d'anémie. Codage non justifié par les données.", "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : 2 codes sur 4 sont codés sur des valeurs NORMALES (N19, D64.9). Risque de surcodage important.", "QC: ⚠️ Absence totale de preuves documentées pour tous les codes (« Preuves: aucune »). Vérifier la documentation clinique du dossier.", "QC: ⚠️ Infection mentionnée comme complication mais NON CODÉE. Où est le code d'infection (A, B ou autre selon localisation) ?", "QC: ⚠️ Incohérence : justification de E44.0 par association avec 'insuffisance rénale' (N19) qui est elle-même non justifiée.", "QC: ✓ Durée séjour 4 jours et IMC normal : pas de contexte de dénutrition sévère apparent.", "QC: RECOMMANDATION : Demander au clinicien la documentation clinique précise pour E16.2 et E44.0, et clarifier le diagnostic d'infection (localisation, germe, traitement).", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[4] D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=5)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS M46.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E16.2 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E44.0 sans preuve exploitable", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M43.9 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[4]: DAS D64.9 contredit par la preuve (négation)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=50.0)" ], "source_files": [ "CRH 23056364.pdf", "trackare-22012288-23056463_22012288_23056463.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "08", "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "08M??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 5, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS M46.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP M43.9 basé sur du conditionnel", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "HARD", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS D64.9 contredit par la preuve (négation)", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", 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