{ "source_file": "CRH 23173599.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 43, "date_entree": "13/09/2023", "date_sortie": "17/09/2023", "duree_sejour": 4 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Conseillère en génétique", "cim10_suggestion": "Z31.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z31.5", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ation par IRM après 2 cures : début d’ébauche thérapeutique. Neuropathie de grade 2. Poursuite pour\nConseillère en génétique\ndeux cures supplémentaires avant geste chirurgical prévu le 23/10/2023.\nCadre de Service : Par la s..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Conseillère en génétique", "chosen_code": "Z31.5", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le motif principal du séjour est la chimiothérapie en néoadjuvant pour un rabdomyosarcome.", "Bien que ce soit un acte, il est central dans la prise en charge oncologique.", "Les autres diagnostics sont soit des symptômes (R11, R00.0), soit une consultation (Z31.5) ou une pathologie non directement liée au motif principal (K08.8)." ], "reason": "La chimiothérapie est l'intervention principale pour traiter le cancer, justifiant le DP.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 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principale pour traiter le cancer, justifiant le DP.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 3, "term": "Mucosite", "code": "K08.8", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Chimiothérapie", "code": "Z51.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": true, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, 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rabdomyosarcome.", "Bien que ce soit un acte, il est central dans la prise en charge oncologique.", "Les autres diagnostics sont soit des symptômes (R11, R00.0), soit une consultation (Z31.5) ou une pathologie non directement liée au motif principal (K08.8).", "R5 — Z-code non whitelisté en DP → REVIEW" ], "reason": "La chimiothérapie est l'intervention principale pour traiter le cancer, justifiant le DP. | R5 Z-code", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 3, "term": "Mucosite", "code": "K08.8", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Chimiothérapie", "code": "Z51.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": true, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "act_only_malus": -4 } }, { "index": 2, "term": "Nausées et vomissements", "code": "R11", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Tachycardie sinusale", "code": "R00.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 5.0, "top2": 4.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true, "z_code_dp_review": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Nausées et vomissements", "cim10_suggestion": "R11", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R11", "justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R11", "extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.5", "extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem" }, { "document": "cim10", "page": 882, "code": "W78", "extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.2", "extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de " }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form" }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 994, "code": "R95", "extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "R95", "extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95" }, { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R14", "extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 451, "code": "J69.0", "extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic", "interpretation": "Présence du symptôme" }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements" }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection)", "interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincristine devant neuropathie grade 2.\nPrévention des nausées et vomissements par EMEND tripack, SOLUPRED 5 jours, PRIMPERAN si besoin.\nPatient(e) : LEGROS CHRISTELLE LEGROS Né(..." }, { "texte": "Mucosite", "cim10_suggestion": "K08.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K08.8", "justification": "Le code K08.8 (Mucosite) a déjà été codé et est le code le plus approprié pour ce diagnostic. Les sources fournies ne proposent pas d'alternative pertinente.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mucosite est une inflammation de la muqueuse, souvent observée comme effet secondaire de traitements tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie. Elle peut affecter le tube digestif, la bouche, ou d'autres muqueuses, entraînant des douleurs, des difficultés à s'alimenter et un risque d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à la mucosite. Le code K08.8 a déjà été codé.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code K08.8 a déjà été codé et est le plus approprié. Les autres codes concernent des pathologies différentes (mucopolysaccharidose, lucite polymorphe, myosites, mucormycose, ostéomyélite).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La mucosite induite par la chimiothérapie nécessite une prise en charge spécifique (soins palliatifs, antalgiques, nutrition parentérale potentielle) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Cependant, les sources fournies ne permettent pas de coder un nouveau DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E76.3", "extrait": "E76.3 Mucopolysaccharidose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E76.1", "extrait": "E76.1 Mucopolysaccharidose, type II\nSyndrome de Hunter" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E76.0", "extrait": "E76.0 Mucopolysaccharidose, type I\nSyndrome de :\n•Hurler\n•Hurler–Scheie\n•Scheie" }, { "document": "cim10", "page": 516, "code": "L56.4", "extrait": "L56.4 Lucite polymorphe" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.3", "extrait": "M61.3 Calcification et ossification de muscles associées à des brulures\nMyosite ossifiante associée à des brulures" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M60.1", "extrait": "M60.1 Myosite interstitielle" }, { "document": "cim10", "page": 137, "code": "B46.2", "extrait": "B46.2 Mucormycose gastro-intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 564, "code": "M86.2", "extrait": "M86.2 Ostéomyélite subaigüe" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M60.9", "extrait": "M60.9 Myosite, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.1", "extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Chimiothérapie", "interpretation": "La chimiothérapie est une cause fréquente de mucosite." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de mucosite", "interpretation": "Le diagnostic de mucosite est clairement établi dans le dossier." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Tachycardie sinusale", "cim10_suggestion": "R00.0", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R00.0", "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour tachycardie sinusale, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie sinusale est une accélération du rythme cardiaque originaire du nœud sinusal, souvent réactionnelle à un stress, une fièvre, une anémie ou une hypovolémie. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'anémie modérée et à la chimiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I49.5, I47.1, I47.2, R00, R00.2\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est le code le plus spécifique pour 'tachycardie sinusale' selon le CIM-10. Les codes I49.5, I47.1 et I47.2 concernent des syndromes ou des tachycardies d'autres origines (dysfonctionnement sinusal, supraventriculaire, ventriculaire) et ne correspondent pas à la description clinique. R00 est trop général. R00.2 correspond aux palpitations, qui sont une perception subjective et non le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie sinusale, bien que souvent transitoire, nécessite une surveillance et peut influencer la gestion de la chimiothérapie (ajustement des doses, surveillance des effets secondaires). Le code R00.0 est donc pertinent en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.5", "extrait": "I49.5 Syndrome de dysfonctionnement sinusal\nSyndrome de tachycardie-bradycardie\nChapitre IX" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.1", "extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale" }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G90.0", "extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.1", "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 742, "code": "R94.3", "extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 628, "code": "O68.0", "extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9.7 et 8.9 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée pouvant expliquer la tachycardie sinusale." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de tachycardie sinusale", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "traitement", "element": "Chimiothérapie", "interpretation": "La chimiothérapie peut induire une tachycardie sinusale et nécessite une surveillance." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...gie Navarre Côte\nBasque Tachycarde à 120 en fin d'hospitalisation sans signe clinique associé. ECG: tachycardie sinusale.\nMme Christelle Béraut, cadre de BS de contrôle 17/09 Hb 8.9 gdl-1: 1 CGR le 17/09\nfédération\nDr Th..." } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Hémoglobine", "valeur": "9.7", "valeur_num": 9.7, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "8.9", "valeur_num": 8.9, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Créatinine", "valeur": "64.6", "valeur_num": 64.6, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...9/2023 :\nsecr.hdjcancero@ch-cotebasque.fr Hb 9.7g/dl, PNN 9.8G/L, plq 420G/L\nBilan hépatique normal\nCréatinine 64.6µmol/l\nEvolution dans le service :\nValidation le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincr..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "QC: DAS R11 confiance high→medium — Bien que les nausées et vomissements soient mentionnés, l'association avec la cholécystite et les complications est trop vague. Il faudrait une preuve plus directe du lien entre ces symptômes et la pathologie principale ou ses complications. Il faudrait vérifier si ces symptômes sont liés à la chimiothérapie ou à la cholécystite. Si c'est lié à la chimiothérapie, un code plus spécifique lié à la chimiothérapie serait préférable.", "QC: DAS R00.0 confiance high→low — L'association avec l'hémoglobine basse est illogique. La tachycardie sinusale n'est pas directement liée à l'anémie. Il faudrait une justification clinique plus précise (ex: tachycardie liée à l'hypoxémie, à la douleur, à l'anxiété, ou à un effet secondaire de la chimiothérapie). Sans justification, ce code est inapproprié.", "QC: DAS R00.0 (Tachycardie sinusale) à reconsidérer — L'association avec l'hémoglobine basse est illogique. La tachycardie sinusale n'est pas directement liée à l'anémie. Il faudrait une justification clinique plus précise (ex: tachycardie liée à l'hypoxémie, à la douleur, à l'anxiété, ou à un effet secondaire de la chimiothérapie). Sans justification, ce code est inapproprié.", "QC: Le dossier clinique est limité. Des informations supplémentaires sur la pathologie principale (cholécystite), les complications, et les raisons de la tachycardie sinusale seraient nécessaires pour une codification plus précise.", "QC: La justification des codes DAS est souvent trop générale et manque de preuves cliniques spécifiques. Il est important de relier chaque code à un élément précis du dossier.", "QC: L'anémie (hémoglobine basse) est un élément important du dossier, mais n'est pas codé en tant que tel. Il faudrait envisager de coder l'anémie si elle est une complication ou une condition associée significative.", "Z-code Z31.5 en DP → REVIEW (R5)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "M", "severite": 1, "ghm_approx": "23M??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z31.5) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 100, "issues": [] }, "processing_time_s": 77.1, "metrics": { "das_total": 3, "das_active": 3, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }