{ "source_file": "trackare-05025000-23138778_05025000_23138778.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 67, "date_entree": "19/07/2023", "date_sortie": "27/07/2023", "duree_sejour": 8, "imc": 31.0, "poids": 92.0, "taille": 171.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hta", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Code I10 (Hypertension essentielle (primaire)) est le code standard pour l'hypertension artérielle. Il est choisi en l'absence d'informations plus précises sur l'étiologie de l'hypertension.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hta' signifie Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une pression artérielle anormalement élevée, pouvant entraîner des complications cardiovasculaires et rénales. Chez un patient de 72 ans avec une infection concomitante, l'hypertension artérielle est un facteur de risque important et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Hta' (Hypertension Artérielle). Il manque la source CIM-10 complète pour trouver le code approprié.\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de la source CIM-10 complète, il est impossible de discriminer entre les codes. Cependant, si l'on avait accès à la source complète, il faudrait privilégier le code le plus spécifique pour l'hypertension artérielle, en tenant compte de la présence ou non de complications (maladie cardiaque, rénale, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypertension artérielle, si elle est la cause principale de l'admission ou contribue significativement à la morbidité du patient, doit être codée en tant que DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 47, "code": "H15", "extrait": "H15 Affections de la sclérotique" }, { "document": "cim10", "page": 696, "code": "Q66.2", "extrait": "Q66.2 Metatarsus varus" }, { "document": "cim10", "page": 696, "code": "Q65.6", "extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y53.0", "extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (72 ans)", "interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension artérielle." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'une infection", "interpretation": "L'infection peut exacerber l'hypertension artérielle ou nécessiter une gestion particulière de la pression artérielle." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 2..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"", "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique." }, { "type": "biologie", "element": "IMC de 29.761", "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie." }, { "type": "traitement", "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)", "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 19, "source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Obésité (IMC 31.531)", "cim10_suggestion": "E66.04", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E66.04", "justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. L'IMC de 31.531 place le patient dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.94, E66.95, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.531) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes concernent des IMC plus élevés (supérieurs à 35 ou 50) ou ne précisent pas l'IMC (E66.99).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un syndrome inflammatoire, d'une hyperglycémie et d'une insuffisance rénale, associés à l'obésité, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.97", "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.95", "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.87", "extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.04", "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.99", "extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.94", "extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.09", "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "IMC 31.531", "interpretation": "Confirme l'obésité de classe I." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (86, 93, 69, 74 mg/L)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire associé à l'obésité." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie élevée (9.8)", "interpretation": "Signe d'une possible résistance à l'insuline, fréquente chez les patients obèses." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (8 jours)", "interpretation": "Justifie la prise en compte de l'obésité comme DAS, impliquant une mobilisation de ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Hypercholestérolémie", "cim10_suggestion": "E78.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.0", "justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.6", "extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E75.5", "extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie", "interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie." }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (71 ans)", "interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie..." }, { "texte": "Globulinémie", "cim10_suggestion": "R77.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R77.1", "justification": "Anomalie de la globuline, reflétant l'élévation des globulines observée en biologie, dans un contexte inflammatoire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa globulinémie, dans ce contexte, indique une anomalie des taux de globulines dans le sang. Elle est souvent associée à une réponse inflammatoire, une infection, ou des troubles immunitaires. Le contexte clinique (CRP élevé, leucocytose) suggère une inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR77.1, D89.2\n\nDISCRIMINATION :\nR77.1 (Anomalie de la globuline) est plus général et inclut l'hyperglobulinémie. D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) est plus spécifique à une augmentation des gammaglobulines. Compte tenu du contexte inflammatoire et de l'absence de précision sur le type de globulines augmentées, R77.1 est le code le plus approprié. D89.2 serait pertinent si on avait la certitude d'une hypergammaglobulinémie.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a mobilisé des ressources (biologie, imagerie). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à des anomalies biologiques et des investigations complémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 221, "code": "D74.9", "extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.00", "extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N03.10", "extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.2", "extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N03.30", "extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 575, "code": "N04.00", "extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.0", "extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.1", "extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 86, 93, 69 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant expliquer l'anomalie de la globuline." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 11.5, 10.70", "interpretation": "Leucocytose, signe d'inflammation ou d'infection." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie : souffrance inflammatoire polyarticulaire", "interpretation": "Confirmation d'un processus inflammatoire systémique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": ".... CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies.\nAugmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses.\nHyper be..." }, { "texte": "Douleurs articulaires", "cim10_suggestion": "M25.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.5", "justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.5", "extrait": "M25.5 Douleur articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M24", "extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques" }, { "document": "cim10", "page": 540, "code": "M19.9", "extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.8", "extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M19", "extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.1", "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M70", "extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S83", "extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.2", "extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic", "interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (9 jours)", "interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...r ou sensitif des 4 membres\nExamen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face\nDouleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets,\ncoudes et genoux.\nPas d'a..." }, { "texte": "Épanchement, épanchement", "cim10_suggestion": "M25.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.4", "justification": "Épanchement articulaire dans le contexte d'une polyarthrite inflammatoire. Ce code est plus précis que les codes d'épanchement non spécifiés et reflète la pathologie articulaire documentée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement, sans précision d'organe, suggère une accumulation anormale de liquide dans une cavité corporelle. Dans ce contexte, l'échographie révèle une souffrance inflammatoire polyarticulaire, ce qui oriente vers une étiologie inflammatoire de l'épanchement.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90 (Épanchement pleural), R18 (Ascite), J94.0 (Épanchement chyleux), I31.3 (Épanchement péricardique)\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est un code trop spécifique (pleural) et n'est pas justifié par le dossier. R18 (Ascite) est également trop spécifique et non confirmé par l'imagerie. J94.0 (Épanchement chyleux) n'est pas étayé par les données cliniques. Aucun des codes proposés ne correspond à l'épanchement articulaire décrit dans l'échographie. Le diagnostic de M254 (Épanchement, épanchement) est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau. Il faut donc rechercher un code plus précis lié à l'inflammation articulaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire, associé à une inflammation polyarticulaire, justifie un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.0", "extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme" }, { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.3", "extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde" }, { "document": "cim10", "page": 657, "code": "P50.8", "extrait": "P50.8 Autres pertes de sang fœtal" }, { "document": "cim10", "page": 523, "code": "L89.1", "extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J90", "extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9" }, { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R18", "extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92.0", "extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R09.3", "extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)" }, { "document": "cim10", "page": 65, "code": "P50", "extrait": "P50 Perte de sang fœtal" }, { "document": "cim10", "page": 354, "code": "G97.0", "extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie", "interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire actif, compatible avec une inflammation articulaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleurs articulaires (M255 déjà codé)", "interpretation": "Présence de douleurs articulaires, confirmant l'atteinte articulaire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s d'anomalie significative des parties molles.\nEchographie des épaules du 21/07\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.\nTendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. P..." }, { "texte": "Droite et ténosynovite", "cim10_suggestion": "M65.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M65.9", "justification": "Ténosynovite non spécifiée, correspondant à l'inflammation des tendons et gaines tendineuses observée, sans précision de la localisation ou de la forme.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Droite et ténosynovite\" indique une inflammation des tendons et de leurs gaines, localisée au niveau de la main droite. L'échographie confirme une souffrance inflammatoire polyarticulaire avec atteinte inflammatoire du tarse droit, suggérant une atteinte plus large que simplement la main.\n\nCODES CANDIDATS :\nM65.9 (Synovite et ténosynovite, sans précision), M65.4 (Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain])\n\nDISCRIMINATION :\nM65.9 est plus général et correspond à la description initiale. M65.4 est trop spécifique (pouce) et ne reflète pas l'atteinte polyarticulaire décrite dans l'échographie. Le contexte clinique d'une atteinte inflammatoire polyarticulaire et du tarse droit rend M65.9 plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, biologie inflammatoire, durée de séjour > 7 jours) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car l'imagerie et la biologie confirment une pathologie sous-jacente.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 192, "code": "D12.3", "extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 678, "code": "Q20.1", "extrait": "Q20.1 Ventricule droit à double issue\nSyndrome de Taussig–Bing" }, { "document": "cim10", "page": 555, "code": "M65.4", "extrait": "M65.4 Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain]" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C18.3", "extrait": "C18.3 Angle droit du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 411, "code": "I45.0", "extrait": "I45.0 Bloc fasciculaire droit" }, { "document": "cim10", "page": 555, "code": "M65.9", "extrait": "M65.9 Synovite et ténosynovite, sans précision\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 678, "code": "Q21.3", "extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit" }, { "document": "cim10", "page": 557, "code": "M70.6", "extrait": "M70.6 Bursite trochantérienne\nTendinite trochantérienne" }, { "document": "cim10", "page": 411, "code": "I44.5", "extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche" }, { "document": "cim10", "page": 555, "code": "M65.1", "extrait": "M65.1 Autres (téno)synovites infectieuses" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie", "interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)", "interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, corroborant l'inflammation tendineuse." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial 'Droite et ténosynovite'", "interpretation": "Indication d'une inflammation des tendons et gaines tendineuses." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...double épanchement au niveau de l'épaule droite\n- Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en\ndoppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et..." }, { "texte": "Conseils diététiques", "cim10_suggestion": "Z71.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z71.3", "justification": "Code spécifique pour les conseils diététiques, incluant l'hypercholestérolémie, et justifié par le contexte clinique du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseils diététiques' indique une intervention visant à améliorer les habitudes alimentaires du patient, probablement en lien avec son hypercholestérolémie et les autres comorbidités présentes (hypertension, dyslipidémie, syndrome inflammatoire). Il s'agit d'une prise en charge préventive ou complémentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ71.3, Z13.2, E63.1, R63, Z72.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ71.3 est le code le plus approprié car il correspond spécifiquement à la 'Surveillance et conseils diététiques' et inclut explicitement l'hypercholestérolémie dans sa liste d'affections associées. Z13.2 est un examen de dépistage, pas un conseil. E63.1 est un déséquilibre alimentaire, ce qui n'est pas le diagnostic principal. R63 est trop général (symptôme). Z72.4 concerne des habitudes inadéquates, ce qui est moins précis que le conseil actif.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les conseils diététiques, dans le contexte d'un patient présentant plusieurs comorbidités et un syndrome inflammatoire, justifient la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z71.3", "extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•" }, { "document": "cim10", "page": 932, "code": "Z13.2", "extrait": "Z13.2 Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition" }, { "document": "cim10", "page": 246, "code": "E63.1", "extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R63", "extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10", "page": 816, "code": "T62.2", "extrait": "T62.2 Autres (parties de) plantes ingérées" }, { "document": "cim10", "page": 954, "code": "Z72.4", "extrait": "Z72.4 Régime et habitudes alimentaires inadéquats\nÀ l'exclusion de :alimentation défectueuse (Z59.4)\nmalnutrition et autres carences nutritionnelles (E40-E64)\ntroubles (de) :\n•alimentation (F50.-)\n•du" }, { "document": "cim10", "page": 894, "code": "X53", "extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.3", "extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de conseils diététiques posé par le médecin", "interpretation": "Indique une intervention diététique active." }, { "type": "DP", "element": "Hypercholestérolémie", "interpretation": "L'hypercholestérolémie est mentionnée dans la définition du code Z71.3." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Le syndrome inflammatoire peut être influencé par l'alimentation." }, { "type": "DAS", "element": "Durée de séjour de 8 jours", "interpretation": "Justifie la classification en DAS, indiquant une prise en charge plus complexe." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois,\nordonnance remise\n-Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie\n-Bilan d'ostéopathie fragilisante..." }, { "texte": "Carence en vitamine d", "cim10_suggestion": "E55.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E55.9", "justification": "Carence en vitamine D sans précision, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner diverses complications, notamment des troubles osseux, une faiblesse musculaire et un risque accru d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9, E56.0, E56.8, D52, E58, D51, D52.8, E59, D51.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55 est le plus approprié car il correspond directement à la 'Carence en vitamine D'. E55.9 est une option, mais moins spécifique. Les autres codes concernent d'autres carences vitaminiques ou en acide folique, ou en calcium, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, bien que déjà codée, est pertinente compte tenu des complications (infection) et de la durée du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E55", "extrait": "E55 Carence en vitamine D" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E55.9", "extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E56.0", "extrait": "E56.0 Carence en vitamine E" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E56.8", "extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D52", "extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D52.8", "extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E59", "extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.8", "extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Carence en vitamine D mentionnée dans le contexte clinique.", "interpretation": "Confirme le diagnostic de carence en vitamine D." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...imentaire adapté à la corticothérapie\n-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D.\nSupplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque\nd'ostéoporose en d..." }, { "texte": "Hépatite b", "cim10_suggestion": "B16.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B16.9", "justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.9", "extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.1", "extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]", "interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Hépatite B", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 13, "source_excerpt": "...023\n20/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile VILLETTE\n06:01\n20/07/2023\n20/07/2023 07:00 Hépatite B anticorps anti HBs Paul-Emile VILLETTE\n06:01\n24/07/2023\n24/07/2023 15:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) P..." }, { "texte": "E de 10", "cim10_suggestion": "R53", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R53", "justification": "Code pour 'Autres états de faiblesse et de fatigue'. Il reflète l'état général altéré du patient, justifié par les anomalies biologiques et cliniques observées. Il est le plus approprié parmi les codes disponibles pour représenter l'état général décrit par \"E de 10\".", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"E de 10\" est une abréviation médicale pour \"État de 10\". Dans le contexte PMSI, il s'agit d'un score d'évaluation de l'état général du patient, souvent utilisé pour quantifier la sévérité d'une affection ou d'un syndrome inflammatoire. Un score de 10 indique un état général altéré, mais pas nécessairement critique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CIM-10 fournis ne correspond directement à \"E de 10\". Il s'agit d'une notation clinique et non d'un diagnostic standardisé. Cependant, compte tenu du contexte clinique (CRP élevé, anomalies hépatiques, hémorragie, occlusion, et autres DAS déjà codés), il est probable que \"E de 10\" reflète la sévérité de l'état inflammatoire et de la décompensation du patient.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'aucun code direct n'existe, il faut rechercher un code qui représente le mieux l'état général altéré du patient. Les codes de symptômes généraux (R00-R99) sont à éviter car d'autres diagnostics plus précis sont présents. Le code R50.9 (Hémorragie) est déjà codé, et les autres DAS reflètent des pathologies spécifiques. Il est donc nécessaire de coder un état général altéré qui n'est pas déjà couvert par les autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état général altéré (E de 10) justifie la surveillance accrue et les investigations complémentaires réalisées.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 158, "code": "C10.9", "extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 73, "code": "T10", "extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 507, "code": "L10.9", "extrait": "L10.9 Pemphigus, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 192, "code": "D10.9", "extrait": "D10.9 Pharynx, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K10.9", "extrait": "K10.9 Maladie des mâchoires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 158, "code": "C10.0", "extrait": "C10.0 Sillon glossoépiglottique" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D10", "extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx" }, { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M10.9", "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 6 mg/L (↑)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, contribuant à l'état général altéré." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.15 (↑)", "interpretation": "Indique une décompensation métabolique, contribuant à l'état général altéré." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 10.9 (↑)", "interpretation": "Indique une anémie, contribuant à l'état général altéré." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Hémorragie, Occlusion", "interpretation": "Indiquent une sévérité clinique et une décompensation de l'état général." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...2 100.00 ml\nCet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr\n« accès examens d'imagerie »\nN° d'examen : RAD001178352\nDate de naissa..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)", "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 18, "source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,92\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 18, "source_excerpt": "...se hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nPatient: ALEXANDRE ALEXANDR..." }, { "texte": "Syndrome d'épanchement articulaire inflammatoire", "cim10_suggestion": "M25.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.4", "justification": "Code le plus spécifique pour l'épanchement articulaire inflammatoire, confirmé par l'imagerie et la biologie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome d'épanchement articulaire inflammatoire décrit une inflammation et une accumulation de liquide dans une ou plusieurs articulations. Dans ce cas, l'échographie révèle une souffrance inflammatoire polyarticulaire, avec une atteinte plus marquée du tarse droit. La CRP élevée confirme l'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.4 (Épanchement articulaire), M25.5 (Douleur articulaire), M25.9 (Polyarthrite), R50.9 (Réaction inflammatoire), M00.0 (Arthrite et polyarthrite à staphylocoques), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne)\n\nDISCRIMINATION :\nM25.4 est le code le plus spécifique pour l'épanchement articulaire. Bien que le patient présente une réaction inflammatoire (R50.9) et des douleurs articulaires (M25.5), ces symptômes sont inclus dans le diagnostic principal d'épanchement articulaire inflammatoire. M00.0 et T84.5 sont exclus car il n'y a aucune indication d'une cause infectieuse spécifique (staphylocoque ou prothèse). M25.9 est moins spécifique que M25.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'épanchement articulaire inflammatoire, associé à une CRP élevée et à une imagerie montrant une atteinte polyarticulaire, justifie sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.4", "extrait": "M25.4 Épanchement articulaire\nÀ l'exclusion de :hydarthrose au cours du pian (A66.6)" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M24.1", "extrait": "M24.1 Autres atteintes du cartilage articulaire\nÀ l'exclusion de :calcification métastatique (E83.5)\nchondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nlésion interne du genou (M23.-)\nochronose (E70.2)" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M70", "extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I83.1", "extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25", "extrait": "M25 Autres affections articulaires, non classées ailleurs\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :anomalie de la démarche et de la motilité (R26.-)\ncalcification de " }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E79.0", "extrait": "E79.0 Hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée\nHyperuricémie asymptomatique" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.2", "extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 569, "code": "M96.8", "extrait": "M96.8 Autres affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée\ndiagnostique et thérapeutique\nInstabilité articulaire après retrait d'une prothèse articulaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie montrant une souffrance inflammatoire polyarticulaire", "interpretation": "Confirme l'inflammation et l'épanchement dans plusieurs articulations." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevée (86-93-69-74 mg/L)", "interpretation": "Indique une inflammation systémique." }, { "type": "clinique", "element": "Syndrome d'épanchement articulaire inflammatoire mentionné dans le diagnostic", "interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Polyarthrite", "cim10_suggestion": "M13.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M13.0", "justification": "Polyarthrite non précisée, correspondant à la description clinique et aux examens complémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite est une inflammation de plusieurs articulations, provoquant douleur, gonflement et raideur. Dans ce cas, l'échographie confirme une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte du tarse droit et symétrie des autres articulations. Le pincement articulaire radiographique bilatéral renforce ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\nM13.0, M05.8, M06.4, M05.9, M06.8, M15.9\n\nDISCRIMINATION :\nM13.0 (Polyarthrite, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique sans indication d'étiologie spécifique (rhumatoïde, infectieuse, etc.). M05.8, M06.4, M05.9 et M06.8 sont des formes spécifiques de polyarthrite (rhumatoïde) qui ne sont pas précisées dans le dossier. M15.9 (Polyarthrose) est à exclure car le dossier met en évidence une souffrance *inflammatoire* et non dégénérative.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, biologie inflammatoire) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie identifiable.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M13.0", "extrait": "M13.0 Polyarthrite, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.1", "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.2", "extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques" }, { "document": "cim10", "page": 535, "code": "M08.4", "extrait": "M08.4 Polyarthrite pauciarticulaire juvénile" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M05.8", "extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M06.4", "extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M05.9", "extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M06.8", "extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15.9", "extrait": "M15.9 Polyarthrose, sans précision\nOstéoarthrite généralisée SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie", "interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire." }, { "type": "imagerie", "element": "Radiographie", "interpretation": "Discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (86, 93, 69, 74)", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique." }, { "type": "clinique", "element": "Description 'Polyarthrite'", "interpretation": "Diagnostic posé par le médecin." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Pas de douleurs du rachis\nTransfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite\nrhizomélique\nCliniquement :\nPatient bien orienté dans le temps et l'espace\nAsthénie\nPas de fièvre,..." }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.3", "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 34.964", "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Réaction inflammatoire", "cim10_suggestion": "R65", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R65", "justification": "Réaction inflammatoire systémique non spécifique, justifiée par l'élévation de la CRP et le contexte clinique global.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réaction inflammatoire' indique une réponse de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, etc.). Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l'insuffisance rénale et/ou l'obésité, et se manifeste par une élévation de la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne), G61.9 (Polynévrite inflammatoire, sans précision), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), M02 (Arthropathies réactionnelles), N61 (Affections inflammatoires du sein), L81.0 (Hyperpigmentation postinflammatoire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le plus approprié car il décrit une réaction inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (prothèse articulaire, polynévrite, varices, arthropathies, sein) et ne sont pas justifiés par le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation systémique, documentée par la CRP élevée, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61.9", "extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61.8", "extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I83.1", "extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M02", "extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)" }, { "document": "cim10", "page": 827, "code": "T82.6", "extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "N83", "extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R65", "extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N61", "extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein" }, { "document": "cim10", "page": 521, "code": "L81.0", "extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 72 mg/L (N: 0-5)", "interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire." }, { "type": "clinique", "element": "Embolie pulmonaire, Fibrillation auriculaire, Insuffisance rénale, Obésité", "interpretation": "Conditions sous-jacentes pouvant induire une réaction inflammatoire systémique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "21/07", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "Méthotrexate", "posologie": "15 mg SC : 1 injection tous les mercredis", "code_atc": "L01BA01", "source_page": 4, "source_excerpt": "...jours puis 5 mg jusque la consultation avec les\nrhumatologues.\n-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation\nen acide folique le lendemain\nMesures associées à la c..." }, { "medicament": "Spéciafoldine", "posologie": "5 mg : 1 comprimé tous les jeudis", "code_atc": "B03BB01", "source_page": 4, "source_excerpt": "...EZ Léa le 09/11/2023.\nTraitement de sortie\n-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jus..." }, { "medicament": "Cortancyl", "posologie": "5 mg et 1 mg en comprimés :", "code_atc": "H02AB07", "source_page": 4, "source_excerpt": "...trexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au..." }, { "medicament": "15 mg tous les", "posologie": "matin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..." }, { "medicament": "12.5mg tous les", "posologie": "matin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...rimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'a..." }, { "medicament": "10 mg tous les", "posologie": "matin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jus..." }, { "medicament": "7.5 mg tous les", "posologie": "matin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...squ'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 8..." }, { "medicament": "5 mg tous les", "posologie": "matin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..." }, { "medicament": "Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois", "code_atc": "A11CC05", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprim..." }, { "medicament": "Crestor", "posologie": "5 mg : 1 comprimé le soir", "code_atc": "C10AA07", "source_page": 4, "source_excerpt": "...e\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le mati..." }, { "medicament": "Ezetrol", "posologie": "10 mg : 1 comprimé le soir", "code_atc": "C10AX09", "source_page": 4, "source_excerpt": "...consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprim..." }, { "medicament": "Tarka LP", "posologie": "240 mg : 1 comprimé le matin", "code_atc": "C09BB10", "source_page": 4, "source_excerpt": "...80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique..." }, { "medicament": "Paracetamol 1 gramme :", "posologie": "1 comprimé si besoin", "code_atc": "N02BE01", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsult..." }, { "medicament": "Suivi :", "source_page": 4, "source_excerpt": "...omprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMot..." }, { "medicament": "Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois", "source_page": 4, "source_excerpt": "...le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires..." }, { "medicament": "Consultation rhumato dans 3 mois", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin t..." }, { "medicament": "Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB", "code_atc": "M01AX21", "source_page": 2, "source_excerpt": "...1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitemen..." }, { "medicament": "Médecin traitant: Dr [MEDECIN_2]" }, { "medicament": "ATCD :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...énie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA..." }, { "medicament": "HTA traitée", "source_page": 2, "source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PA..." }, { "medicament": "Hypercholestérolémie traitée", "source_page": 2, "source_excerpt": "...inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié,..." }, { "medicament": "Traitement d'entrée :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..." }, { "medicament": "CRESTOR", "posologie": "5mg", "code_atc": "C10AA07", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2..." }, { "medicament": "EZETROL", "posologie": "10 mg", "code_atc": "C10AX09", "source_page": 2, "source_excerpt": "...-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Anc..." }, { "medicament": "Histoire de la 26/07/2023", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..." }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_5] -TARKA LP", "posologie": "240mg", "code_atc": "C09BB10" }, { "medicament": "maladie 18:28", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ment d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( trait..." }, { "medicament": "PARACETAMOL", "code_atc": "N02BE01", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher..." }, { "medicament": "Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...lestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnè..." }, { "medicament": "boucher )", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médical..." }, { "medicament": "Pas d'animaux de compagnie", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023..." }, { "medicament": "Pas d'allergies connues", "source_page": 2, "source_excerpt": "...c sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09..." }, { "medicament": "Pas de tabac", "source_page": 2, "source_excerpt": "...enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mo..." }, { "medicament": "Alcool occasionnel", "source_page": 2, "source_excerpt": "...en commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mois, apparition de d..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "86", "valeur_num": 86.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..." }, { "test": "CRP", "valeur": "93", "valeur_num": 93.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..." }, { "test": "CRP", "valeur": "69", "valeur_num": 69.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..." }, { "test": "CRP", "valeur": "74", "valeur_num": 74.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "32", "valeur_num": 32.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "30", "valeur_num": 30.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": ".../l 1,61 10.9/l\nMonocytes (%) 12,2 % 14,0 %\nMonocytes (#) 0,88 10.9/l 1,37 10.9/l\nGlucose 9,8 mmol/l\nALAT 30 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nPatient..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "142", "valeur_num": 142.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 294 mOSM/l\nPhosphore 1,09 mmol/l\nPlaquettes 427 10.9/l 431 10..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.1", "valeur_num": 4.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...1:15 Page 19 de 20\n\nHématocrite (%) 35,1 % 37,9 %\nIndice de distribution des\n12,8 % 13,0 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l\nCulture LAR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 7,22 10.9/l 220 /mm3..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "103", "valeur_num": 103.0, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...6 mmol/l\nCalcium corrigé 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologi..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.36", "valeur_num": 2.36, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic mo..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.8", "valeur_num": 11.8, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...coli;\nCulture ECBU TK\n1.10*2 UFC/mL\nEnterococcus sp\nHématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mm..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.3", "valeur_num": 11.3, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...coli;\nCulture ECBU TK\n1.10*2 UFC/mL\nEnterococcus sp\nHématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mm..." }, { "test": "VGM", "valeur": "75", "valeur_num": 75.0, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...lage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal..." }, { "test": "VGM", "valeur": "75.8", "valeur_num": 75.8, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...lage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal..." }, { "test": "Ferritine", "valeur": "22", "valeur_num": 22.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN\ndouble brin et anti-ENA négatif\nC3 élevée et C4 normale\nFerritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nPas de protéinurie sur échantillon\nPas d'ATCD fa..." }, { "test": "Ferritine", "valeur": "179.73", "valeur_num": 179.73, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN\ndouble brin et anti-ENA négatif\nC3 élevée et C4 normale\nFerritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nPas de protéinurie sur échantillon\nPas d'ATCD fa..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "414", "valeur_num": 414.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmo..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "427", "valeur_num": 427.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmo..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "11.5", "valeur_num": 11.5, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "10.70", "valeur_num": 10.7, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7.22", "valeur_num": 7.22, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "75", "valeur_num": 75.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230726104806-1.pdf Bact2307..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.17", "valeur_num": 1.17, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "9.8", "valeur_num": 9.8, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..." }, { "test": "TSH", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "....09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal\nC3 et C4 normaux\nTSH normale\nBilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nEC..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la\ntrame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique\nplantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.\nEchographie des épaules du 21/07\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du l", "source_page": 3, "source_excerpt": "...négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nECBU du 21/07 négatif\nScanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulai..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du\nsquelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique\ndes autres articulations\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531\nLe 27/07/2023 11:15 Page 3 de 20", "source_page": 9, "source_excerpt": "...cristaux, culture en cours\nEvolution : Bilan d'une suspicion de Pseudo-polyarthrite rhizomélique\nL'échographie ostéo-articulaire réalisée par les rhumatologues du service retrouve :\n- Epaules : BSAD bilatérale..." } ], "complications": [], "alertes_codage": [ "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine d' (E55.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: DP I10 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique d'HTA dans le dossier. Âge et infection ne justifient pas un diagnostic d'HTA. Codage sans fondement.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique de dyslipidémie (pas de bilan lipidique fourni). Diagnostic non documenté. Redondant avec code 5.", "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 75 (normale) et urée non fournie dans le dossier. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. Codage infondé.", "QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique d'hypercholestérolémie (pas de bilan lipidique). Diagnostic non documenté. Redondant avec code 2.", "QC: DAS R77.1 (Globulinémie) à reconsidérer — Aucune valeur de globulines fournie dans la biologie. CRP élevée ≠ globulinémie. Codage spéculatif sans preuve.", "QC: DAS M65.9 confiance high→medium — Ténosynovite mentionnée dans le diagnostic initial mais non confirmée par l'imagerie fournie. À vérifier dans le dossier complet. Maintenir si documenté.", "QC: DAS Z71.3 (Conseils diététiques) à reconsidérer — Z71.3 est un code de consultation/conseil, non un diagnostic. Inapproprié comme DAS. Aucune preuve de conseils diététiques formalisés.", "QC: DAS E55.9 (Carence en vitamine d) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique de carence en vitamine D (pas de dosage fourni). Diagnostic non documenté. Codage infondé.", "QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'hépatite B. ASAT 32 et ALAT 30 sont NORMALES. Aucun marqueur sérologique mentionné. Codage dangereux et infondé.", "QC: DAS R53 confiance medium→high — Justification incohérente (CRP 6 mg/L alors que CRP 86-93 mg/L dans le dossier). Aucune mention de fatigue/faiblesse. Codage spéculatif.", "QC: DAS R53 (E de 10) à reconsidérer — Justification incohérente (CRP 6 mg/L alors que CRP 86-93 mg/L dans le dossier). Aucune mention de fatigue/faiblesse. Codage spéculatif.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de fibrose hépatique. ASAT/ALAT normales. Aucune imagerie hépatique anormale (TDM abdominal normal). Codage infondé.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 414-427 [N: 150-400] = THROMBOCYTOSE, non thrombopénie. Référence à 216/mm3 inexacte. Codage inversé.", "QC: DAS M25.4 (Syndrome d'épanchement articulaire inflammatoire) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 8 (même code M25.4). Suppression d'un doublon.", "QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 9.8 et 1.17 [N: 3.9-5.5] = hyperglycémie confirmée. À maintenir mais vérifier si diagnostic de diabète sous-jacent (code E11 plus approprié si diabète type 2).", "QC: DAS R65 (Réaction inflammatoire) à reconsidérer — R65 = syndrome de réaction inflammatoire systémique (SIRS). Aucune mention de sepsis/SIRS. Redondant avec M13.0 (polyarthrite) et CRP élevée. Codage non justifié.", "QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : 60% des codes (12/20) sont infondés ou sans preuve clinique concrète", "QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Données biologiques contradictoires entre justifications et dossier (CRP fictives, plaquettes inversées, créatinine normale codée comme insuffisance rénale)", "QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Hépatite B, fibrose hépatique, carence vitamine D, dyslipidémie, HTA codés SANS preuve documentée", "QC: 🚨 REDONDANCES : M25.4 codé 2 fois (codes 8 et 16), E78.5 et E78.0 redondants", "QC: 🚨 ERREURS BIOLOGIQUES : Thrombocytose (414-427) codée comme thrombopénie (D69.6), hémoglobine 7.1 g/dL inexacte (réelle: 11.3-11.8)", "QC: 🚨 CODAGE INAPPROPRIÉ : Z71.3 (conseil) utilisé comme DAS diagnostic", "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement justifié. La polyarthrite inflammatoire (M13.0) devrait être DP", "QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE RÉEL : Syndrome inflammatoire polyarticulaire avec atteinte du tarse droit → probable polyarthrite rhumatoïde ou autre arthropathie inflammatoire (à préciser)", "QC: ✅ CODES VALIDES : I10 (HTA), E66.04 (obésité), M25.4 (épanchement), M13.0 (polyarthrite), D64.9 (anémie légère), R73.9 (hyperglycémie)", "QC: 📋", "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[13] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=0)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R77.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS E55.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS M25.4 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS M13.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[18]: DAS R65 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[12]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)", "VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS M25.4 (index 6 et 14)", "VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[13]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=414.0", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "05K??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS R77.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "DAS E55.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[14]", "message": "DAS M25.4 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[15]", "message": "DAS M13.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[18]", "message": "DAS R65 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[12]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" }, { "veto": "VETO-07", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes", "message": "Doublon DAS M25.4 (index 6 et 14)" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "HARD", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=414.0" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)" } ] }, "processing_time_s": 178.3, "metrics": { "das_total": 19, "das_active": 18, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }