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    "texte": "Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés",
    "cim10_suggestion": "G45.8",
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    "cim10_final": "G45.8",
    "justification": "Code le plus spécifique pour le diagnostic posé, correspondant à un AIT non spécifié.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique un trouble temporaire de la circulation sanguine cérébrale, sans séquelles permanentes, se manifestant par des symptômes neurologiques transitoires. Il s'agit d'un AIT (Accident Ischémique Transitoire) ou d'un syndrome apparenté.\n\nCODES CANDIDATS :\nG45, G45.8, I63.8, I67.8, I64, Z86.60\n\nDISCRIMINATION :\nG45.8 est le code le plus spécifique pour \"Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\". Les autres codes sont soit trop généraux (G45, I64, I67.8), soit concernent des situations différentes (I63.8 - infarctus, Z86.60 - antécédents). Le diagnostic est un AIT, donc un trouble transitoire, excluant un infarctus (I63.8).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un AIT justifie une hospitalisation pour investigation et prévention de récidives.",
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        "extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
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    "source_excerpt": "...Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 1 de 14\n\nPrincipal actif G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2] 15/04/2023 20:46\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
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          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
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      "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\nCommentaire CKD-EPI - patients..."
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      "justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
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      "source_excerpt": "...EISMANN Frederic\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nMotif de prise en charge Céphalées\nvenu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.\nConsulte Hier un Ne..."
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    {
      "texte": "Encéphale",
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      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "D43.2",
      "justification": "Encéphale sans précision, compatible avec le contexte clinique d'un accident ischémique cérébral transitoire et absence de localisation plus précise.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'encéphale, en tant que DAS, indique une atteinte structurelle ou fonctionnelle du cerveau, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires. Dans ce contexte, il est crucial de préciser la localisation de l'atteinte pour un codage optimal.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71.9, D33.0, D33.1, D33.2, D43.0, D43.1, D43.2\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (accident ischémique cérébral transitoire) et de l'absence de précision sur la localisation de l'encéphale, le code le plus approprié est D43.2 (Encéphale, sans précision). Les codes D33.x concernent les tumeurs, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte. Les codes C71.x sont moins spécifiques et ne reflètent pas la nature de l'atteinte cérébrale. D43.2 est le plus spécifique parmi les options sans précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'encéphale, même sans précision, justifie cette mobilisation dans le contexte d'un accident vasculaire cérébral.",
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          "extrait": "C71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 176,
          "code": "C71.7",
          "extrait": "C71.7 Tronc cérébral\nInfratentoriel SAI\nQuatrième ventricule"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic principal : Accidents ischémiques cérébraux transitoires",
          "interpretation": "Indique une atteinte cérébrale justifiant le DAS 'Encéphale'"
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Glycémie élevée",
          "interpretation": "Peut être un facteur de risque ou une conséquence de l'accident vasculaire cérébral"
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...tion et angioscanner du polygone de Willis\nRESULTATS : examen comparé au scanner précédent du 13/04\nEncéphale :\nPas d'hyperdensité spontanée de type hémorragique intra ou extra-axiale notamment sous-arachnoïdi..."
    },
    {
      "texte": "Fibrose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K74.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K74.0",
      "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.2",
          "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K71.8",
          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT et ALAT élevés",
          "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP élevé",
          "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
          "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...ne totale 14 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,53\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D69.6",
      "cim10_confidence": "high",
      "status": "ruled_out",
      "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=259.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
      "cim10_decision": {
        "action": "RULED_OUT",
        "downgraded_from": "D69.6",
        "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=259.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
        "needs_info": [
          "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
          "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
          "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
        ]
      },
      "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 427,
          "code": "I87.0",
          "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 45,
          "code": "G08",
          "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.8",
          "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.3",
          "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
          "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Hématome",
          "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre, Infection",
          "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
    },
    {
      "texte": "Hypoglycémie",
      "cim10_suggestion": "E16.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E16.2",
      "justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.2",
          "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 909,
          "code": "Y42.3",
          "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 258,
          "code": "E89.1",
          "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 806,
          "code": "T38.3",
          "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.9",
          "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.1",
          "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E12",
          "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 251,
          "code": "E72.5",
          "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E15",
          "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.0",
          "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
          "interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Durée séjour : 35 jours",
          "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Infection",
          "interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "cim10_suggestion": "Z03.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z03.8",
      "justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP.  A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale.  B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte.  N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent.  A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 32,
          "code": "A04",
          "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N98.0",
          "extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 95,
          "code": "A04.1",
          "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
        },
        {
          "document": "cim10",
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          "extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
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          "extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
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          "code": "A04.2",
          "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
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          "page": 95,
          "code": "A04.0",
          "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
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          "extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
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          "extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
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          "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
          "interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
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        {
          "type": "durée séjour",
          "element": "Durée séjour : 35 jours",
          "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
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      "niveau_severite": "non_evalue",
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      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 15/04/2023 Laure\nENVIRONNEMENT Signé\nsoir Normal 21:13 LACAZEDIEU\nPATIENT\n- 2X..."
    }
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  "actes_ccam": [
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      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
      "sources_rag": [
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          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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        {
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          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
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          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
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          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
          "document": "ccam",
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          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
        }
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      "date": "15/04/2023",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
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  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
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      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 30 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "17",
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      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...34,7 %\nLymphocytes (#) 3,40 10.9/l\nMonocytes (%) 7,3 %\nMonocytes (#) 0,72 10.9/l\nGlucose 6,1 mmol/l\nALAT 17 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 46,7 %\nIndice de distribu..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "valeur_num": 138.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nR..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...ce de distribution des\n11,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l..."
    },
    {
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      "valeur_num": 103.0,
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      "source_excerpt": "...um 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo2..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
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      "valeur_num": 2.46,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 14 U/l\nPhosphatase alcaline 65 U/l\nCalcium 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nCh..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "valeur_num": 16.6,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) P..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...inaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolar..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "source_excerpt": "...g\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nRéserve alcaline 22 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien\nrespons..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "valeur_num": 9.8,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...E - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 3 de 14\n\nLeucocytes 9.80\nNa 138\nK 3.6\nCl 103\nScanner cérébral:\nCONCLUSION :\nScanner et angioscanner cérébral sans parti..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "76",
      "valeur_num": 76.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...timation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230416092851-1.pdfLabo230415204809-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "0.76",
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      "anomalie": true,
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      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.1",
      "valeur_num": 6.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 15/04/2023 Laure\nENVIRONNEMENT Signé\nsoir Normal 21:13 LACAZEDIEU\nPATIENT\n- 2X..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Accidents ischémiques cérébraux transitoires' (G45.8) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Encéphale' (D43.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — CONTRADICTION MAJEURE : Patient âgé de 19 ans (pas 70 ans comme indiqué en justification). Créatinine 76 mmol/L est NORMALE [50-120]. Aucune urée élevée mentionnée dans les données initiales. Codage non justifié.",
    "QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Z09.1 est un code de suivi post-traitement, non approprié pour un diagnostic actif. Si méningite à entérovirus confirmée : utiliser G03.0 (Méningite virale). CRP élevée et céphalées soutiennent une infection du SNC, mais le code actuel est mal choisi.",
    "QC: DAS D43.2 (Encéphale) à reconsidérer — D43.2 code une tumeur de l'encéphale (néoplasie). AUCUNE preuve de tumeur cérébrale. Codage totalement inapproprié et dangereux pour la qualité du dossier.",
    "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de fibrose hépatique. ASAT 30 et ALAT 17 sont NORMALES [0-40]. Codage non justifié. Les transaminases normales excluent une atteinte hépatique significative.",
    "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — CONTRADICTION : Plaquettes 259 [N: 150-400] = NORMALES. La justification mentionne 216/mm3 (aussi normal). Aucune thrombopénie. Codage non justifié.",
    "QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — CONTRADICTION CRITIQUE : Glycémie 0.76 g/L = 7.6 mmol/L (ÉLEVÉE, pas basse). Les deux glycémies du dossier (0.76 et 6.1) sont HYPERGLYCÉMIQUES [N: 3.9-5.5]. Codage d'hypoglycémie totalement faux.",
    "QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 code une 'observation pour suspicion d'infection' (diagnostic exclu). Si infection confirmée : utiliser un code spécifique (ex: J18.9 pour pneumonie, ou autre selon localisation). Redondance et imprécision.",
    "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Codage globalement INVALIDE - 8/8 codes présentent des problèmes majeurs",
    "QC: 🔴 INCOHÉRENCES MASSIVES : Âge du patient contradictoire (19 vs 70 ans), données biologiques mal interprétées",
    "QC: 🔴 ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL CLAIR : Le DP (G45.8) n'est pas justifié par le dossier clinique fourni",
    "QC: 🔴 ERREURS BIOLOGIQUES GRAVES : Glycémies interprétées à l'inverse (hyperglycémie codée comme hypoglycémie), transaminases normales codées comme pathologiques",
    "QC: 🔴 CODAGE DE PATHOLOGIES INEXISTANTES : Tumeur cérébrale (D43.2), fibrose hépatique (K74.0), thrombopénie (D69.6) sans preuve",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander clarification du dossier clinique original - Risque de fraude PMSI ou erreur majeure de saisie",
    "QC: ⚠️ Le seul diagnostic potentiellement valide est l'infection (à préciser) et possiblement une méningite virale (si CRP 53 et céphalées confirmées)",
    "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[4] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
    "DECISION:   raison: Contradiction biologique: plaquettes=259.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=15)",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G45.8 basé sur du conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS D43.2 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
    "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
    "VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[4]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=259.0",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=76.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
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    "cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
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    "ghm_approx": "01K??3",
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    "issues": [
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        "message": "DP G45.8 basé sur du conditionnel"
      },
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        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D43.2 potentiellement conditionnel"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
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      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
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      {
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  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
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    "triggers_fired": []
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