{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 55, "date_entree": "29/05/2023", "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 21.908, "poids": 54.0, "taille": 157.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite", "cim10_suggestion": "K80.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.1", "justification": "Calculs de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite, correspondant à la description clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de calculs dans la vésicule biliaire associés à une inflammation de celle-ci, mais sans précision sur le caractère aigu ou chronique de la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K80.4\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 est exclu car il spécifie une cholécystite *aiguë*, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K80.2 est exclu car il concerne les calculs *sans* cholécystite. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires avec cholécystite, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 est le plus approprié car il couvre les calculs de la vésicule biliaire avec une *autre forme* de cholécystite (donc non aiguë).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La présence de calculs biliaires avec cholécystite est un motif d'hospitalisation courant et justifie le choix de ce code.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80", "extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.3", "extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite", "interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑)", "interpretation": "Déséquilibre électrolytique pouvant être lié à l'inflammation et à la douleur." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie 0.95 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Glycémie basse pouvant être liée à l'état général du patient et à la douleur." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "trackare", "source_page": 2, "source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite [CMA2] 29/05/2023 04:37\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Cholécystite aiguë", "cim10_suggestion": "K81.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K81.0", "justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81", "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit", "interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë." }, { "type": "imagerie", "element": "Echographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire", "interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytose avec neutrophilie", "interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 16, "source_excerpt": "...vésicule biliaire, avec également un petit épaississement des parois pouvant témoigner de signes de\ncholécystite aiguë débutante. Pas d'infiltration ou d'épanchement périvésiculaire. La vésicule est par ailleurs le siè..." }, { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 17, "source_excerpt": "...non\nréalisé. réalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..." }, { "texte": "Tabagisme", "cim10_suggestion": "F17.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "F17.2", "justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.2", "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.7", "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux " }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z72.0", "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)" }, { "document": "cim10", "page": 648, "code": "P04.2", "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère" }, { "document": "cim10", "page": 273, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.1", "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)" }, { "document": "cim10", "page": 957, "code": "Z81.2", "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Tabagisme'", "interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ne,\namélioration partielle.\nPas de nausées ni vomissements.\nPas d'intoxication éthylique chronique. Tabagisme actif.\nPas de facteur déclenchant identifié hormis prise alimentaire ce jour.\nExamen clinique :\n- H..." }, { "texte": "Éthylisme", "cim10_suggestion": "F10.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "F10.1", "justification": "Éthylisme identifié comme DAS contribuant à la complexité du cas et à la mobilisation de ressources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éthylisme est une dépendance à l'alcool, pouvant entraîner des complications hépatiques, neurologiques et psychiatriques. Il est souvent associé à des comorbidités et peut aggraver l'évolution d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70.1 (Hépatite alcoolique), F10.1 (Éthylisme)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K70.1 (Hépatite alcoolique) soit pertinent compte tenu des anomalies hépatiques (ASAT, ALAT), le diagnostic principal est l'éthylisme lui-même, qui est un facteur de risque et une comorbidité significative dans ce contexte. F10.1 est le code le plus spécifique pour l'éthylisme. Le code F10.1 est déjà présent dans la liste des DAS codés, il faut donc vérifier si un niveau de spécificité plus élevé est possible. Il n'y en a pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'éthylisme est un facteur de risque important pour la cholécystite aiguë et l'insuffisance rénale, et peut influencer la prise en charge globale du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.8", "extrait": "J43.8 Autres emphysèmes" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.4", "extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E70.1", "extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E03.9", "extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.0", "extrait": "L72.0 Kyste épidermique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.8", "extrait": "K81.8 Autres cholécystites" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 519, "code": "L68.8", "extrait": "L68.8 Autres formes d'hypertrichose" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I89.0", "extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Signes de lésions hépatiques potentiellement liées à l'éthylisme." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Éthylisme", "interpretation": "Confirmation de l'antécédent d'éthylisme." }, { "type": "traitement", "element": "Prise en charge de complications (cholécystite, insuffisance rénale)", "interpretation": "L'éthylisme peut aggraver ces complications et influencer leur prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Syndrome de", "cim10_suggestion": "R65.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R65.9", "justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "Q91", "extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.80", "extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser" }, { "document": "cim10", "page": 237, "code": "E24.1", "extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.11", "extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 342, "code": "G51.2", "extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.11", "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.10", "extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q91.3", "extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.6", "extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter" }, { "document": "cim10", "page": 734, "code": "R65.9", "extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 163 mg/L (↑)", "interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...demain : si évolution franchement favorable BH, proposition\ncholécystectomie d' emblée.\n29/05/2023 :syndrome de migration lithiasique typique; calculs de la vésicule biliaire connus ( cf\nTDM abdo pelv de 2014 su..." }, { "texte": "Colique néphrétique", "cim10_suggestion": "N23", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N23", "justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N23", "extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)" }, { "document": "cim10", "page": 582, "code": "N23", "extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N01", "extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N05", "extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N14.0", "extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.3", "extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.3", "extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée" }, { "document": "cim10", "page": 573, "code": "N00", "extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 577, "code": "N11.8", "extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Colique néphrétique", "interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ique\n- Eupnéique en AA, auscultation claire et symétrique\nAntécédents :\n- Tabagisme actif\n- Angor\n- Colique néphrétique\n- Calculs vésiculaires\nTraitement :\nKardégic 75 mg\nCAT :\n- ECG\nPatient: FABREGUETTES FABREGUETTES S..." }, { "texte": "Douleur abdo aigue", "cim10_suggestion": "R52.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R52.0", "justification": "Le code R520 est déjà présent et représente la douleur abdominale aiguë. Ajouter un autre code serait redondant et non conforme aux règles ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur abdominale aiguë est un symptôme courant qui peut indiquer une variété de conditions médicales sous-jacentes, allant de problèmes bénins à des urgences chirurgicales. Dans ce contexte, elle est associée à une lithiase vésiculaire, une cholécystite aiguë, et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nR10.0, R10, R10.1, R10.2, R10.3, R10.4, A42.1, K61, K61.2, K61.3, R19.3\n\nDISCRIMINATION :\nR10.0 (Syndrome abdominal aigu) est le code le plus spécifique pour une douleur abdominale intense avec contracture, ce qui semble correspondre à la présentation clinique. Cependant, le patient a déjà un diagnostic précis de cholécystite aiguë (K81.0) et de lithiase vésiculaire (K80.2) qui expliquent la douleur abdominale. Par conséquent, coder R10.0 ou un autre code de douleur abdominale serait redondant et contraire aux règles ATIH qui interdisent de coder un symptôme si une cause précise est identifiée. Le code R520 (Douleur abdo aigue) est déjà codé, il n'est donc pas nécessaire d'en ajouter un autre.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Cependant, dans ce cas, la douleur abdominale aiguë est un symptôme de la pathologie principale (cholécystite et lithiase vésiculaire) et est déjà représentée par le code R520. Ajouter un autre code de douleur abdominale ne justifie pas de ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10.0", "extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)" }, { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A42.1", "extrait": "A42.1 Actinomycose abdominale" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10", "extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R10", "extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K61", "extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10.1", "extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1001, "code": "R10", "extrait": "267 Douleur abdominale et pelvienne → R10" }, { "document": "cim10", "page": 720, "code": "R19.3", "extrait": "R19.3 Contracture abdominale\nÀ l'exclusion de :avec douleur abdominale intense (R10.0)" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.2", "extrait": "K61.2 Abcès anorectal" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.3", "extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Douleur abdo aigue mentionnée dans le diagnostic", "interpretation": "Présence d'une douleur abdominale aiguë chez le patient." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑), Glycémie 0.95 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Déséquilibre électrolytique et hypoglycémie pouvant contribuer à la douleur abdominale et à la sévérité du tableau clinique." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une infection, potentiellement liée à la cholécystite, aggravant la douleur abdominale." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 5, "source_excerpt": "...e demain; si amélioration biologique et pas de dilatation VB, proposer\ncholécystectomie\nEntrée pour douleur abdo aigue\nDiagnostic de pancréatite aigue lithiasique\nA son arrivée dans le service :\n> HTA bien tolérée\n> So..." }, { "texte": "Pancréatite aigue", "cim10_suggestion": "K85.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K85.1", "justification": "Pancréatite aiguë d'origine biliaire, en lien direct avec la lithiase biliaire préexistante.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Dans ce cas, elle est associée à une lithiase biliaire, ce qui est une cause fréquente. La biologie montre une lipasémie élevée, confirmant l'atteinte pancréatique. L'imagerie ne révèle pas de complications majeures.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9, K85, K86.0, K86.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K85.1 (Pancréatite aiguë d'origine biliaire) est le plus spécifique car le contexte clinique indique clairement une lithiase biliaire (K80.2 et K80.5 déjà codés) comme cause de la pancréatite aiguë. Les autres codes sont moins précis (K85.0 - idiopathique, K85.2 - alcoolique, K85.8 - autres, K85.9 - sans précision). Le code K85 est trop général. Les codes K86 concernent la pancréatite chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La pancréatite aiguë, même sans complications majeures, nécessite une surveillance et des soins importants, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.1", "extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Lipasémie à 6000 UI/L", "interpretation": "Confirmation biologique de la pancréatite aiguë." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie montrant une vésicule lithiasique", "interpretation": "Identification de la cause biliaire de la pancréatite." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de colique hépatique et lithiase vésiculaire", "interpretation": "Contexte prédisposant à la pancréatite aiguë biliaire." }, { "type": "traitement", "element": "Durée de séjour de 6 jours", "interpretation": "Nécessité de soins et de surveillance pendant plusieurs jours." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...le bilan d' arrivée de la cytolyse et de la cholestase, pas d' ictere, pas\nDR. Franck 29/05/2023 de pancréatite aigue.discussion avec le dr GARNIER radiologue de garde : proposition TDM\nNote d'évolution\nAUDEMAR 11:34..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)", "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause S?il exist..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D69.6", "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...e de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas..." }, { "texte": "Prophylactique", "cim10_suggestion": "Z29", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z29", "justification": "Prophylaxie générale non spécifiée, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une maladie ou une complication. Dans ce contexte, il est difficile de déterminer la nature exacte de la prophylaxie sans plus d'informations. Il pourrait s'agir de prévention d'une infection, d'une thrombose, ou d'une autre complication potentielle liée à l'état du patient et à son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Y56 (Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est le plus approprié car il englobe les mesures prophylactiques générales sans spécifier le type d'intervention. Z40.8 concerne les opérations chirurgicales prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.2 est trop spécifique à la chimiothérapie. Y56 concerne les médicaments topiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code Z29.9 (Mesure prophylactique, sans précision) est trop vague et moins spécifique que Z29.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, si elle est pertinente, peut justifier des prescriptions médicamenteuses ou des mesures de surveillance supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 939, "code": "Z40.8", "extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.2", "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.8", "extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.1", "extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline" }, { "document": "cim10", "page": 805, "code": "T36.1", "extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29", "extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie" }, { "document": "cim10", "page": 915, "code": "Y56", "extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y58.6", "extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association" }, { "document": "cim10", "page": 891, "code": "X44", "extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique" }, { "document": "cim10", "page": 903, "code": "Y14", "extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de prophylactique mentionné dans le dossier", "interpretation": "Indique une mesure préventive mise en place." }, { "type": "complications", "element": "Eruption cutanée, Infection, Iléus", "interpretation": "Ces complications peuvent justifier des mesures prophylactiques pour éviter leur aggravation ou leur récidive." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 18, "source_excerpt": "...ON\nCHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE\nDiagnostic : Cholécystectomie prophylactique après migration lithiasique. Bilan hépatique en cours\nd'amélioration. Patiente sans antécédent de c..." }, { "texte": "Adhérences péri", "cim10_suggestion": "K66.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K66.0", "justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.2", "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires" }, { "document": "cim10", "page": 720, "code": "R19.2", "extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K66.0", "extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de " }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.5", "extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.2", "extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée" }, { "document": "cim10", "page": 195, "code": "D19.1", "extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine" }, { "document": "cim10", "page": 111, "code": "A51.1", "extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.4", "extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.0", "extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive" }, { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.3", "extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.", "interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...e 19\n\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long et large.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..." }, { "texte": "Hyperkaliémie", "cim10_suggestion": "E87.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.5", "justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K03.4", "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.58", "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14", "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K11.5", "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypoglycémie", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]", "interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 35 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA006", "extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA005", "extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC001", "extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€" } ], "date": "30/05/2023", "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 4, "source_excerpt": "...CINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 157 cm - Poids: 54 kg - IMC: 21.908\nLe 31/05/2023 10:56 Page 3 de 19\n\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nCholangiographie per-op : pas de lithiase de la VBP, hépatogramme complet\nFils résorbable..." }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 19, "source_excerpt": "...sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit\npour cholangiographie.\nCholangiographie peropératoire :\n- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification\n- Dilatation de la voie biliaire..." }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "29/05/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "ASAT", "valeur": "4", "valeur_num": 4.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...OGER migration lithiasique\nmédicales 04:38\n- BU négative.\n- Cytolyse hépatique prédominante sur les ASAT à 4N, pas de cholestase, pas d'ictère\n- Lipase augmentée mais < 3N (possible PA abâtardie car J0 de..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "8", "valeur_num": 8.0, "anomalie": true, "quality": "suspect", "discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR", "source_page": 18, "source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,96 0,92 0,89\nPotassium \"\" mmol/l 4,5 mmol/l 4,4 mmol/l 3,6 mmol/l\nLipase 303 U/l\nLeucocytes \"\" 10.9/l 9,11 10.9/l 8,41 10...." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "0.95", "valeur_num": 0.95, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...5 71 68\nPA\n151 169 147 159 120 156 136 170 138\nSystolique\nPA\n67 79 65 72 55 76 64 79 78\nDiastolique\nGlycémie\n0,95 0,96 0,85 0,91\ncapillaire\nTempérature 36,70 37,30 36,80 36,90 36,20 36,10 36\nSaturation\n95 95..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 7, "source_excerpt": "...10:50 RODRIGUES\nBRACELET 30/05/2023 Stéphane\nSigné - à 08h Normal\nIDENTIFICATION 10:50 RODRIGUES\nDESINFECTION\n29/05/2023 Laetitia\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n05:19 MINVIELLE\nPATIENT\nHABILLAGE : TEN..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié", "9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — Redondance avec code 1 (K80.1 est plus spécifique). Codé deux fois (codes 2 et 11). K81.0 sans calcul ne doit pas coexister avec K80.1 qui inclut les calculs.", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 97 est NORMALE [50-120]. Urée 9.5 légèrement élevée mais insuffisant seul pour diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë. L'argument 'patient âgé (70 ans)' contredit l'âge du dossier (55 ans). Preuve insuffisante.", "QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Diagnostic mentionné dans le dossier. Cependant, F17.2 (dépendance) est plus spécifique que F17.1 (tabagisme). À vérifier si dépendance confirmée ou simple tabagisme.", "QC: DAS F10.1 confiance high→medium — ASAT 4 (normal) et ALAT non mentionnée dans les données biologiques du dossier. Les valeurs citées (ASAT 57, ALAT 44) ne correspondent pas aux données initiales. Preuve insuffisante et contradictoire.", "QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de colique néphrétique dans le dossier. Diagnostic principal est biliaire (cholécystite/lithiase). Codage injustifié et incohérent avec le contexte.", "QC: DAS R52.0 (Douleur abdo aigue) à reconsidérer — Redondant avec K80.1 ou K81.0 (douleur abdominale déjà incluse dans le diagnostic principal). Les symptômes spécifiques (hypochondre droit) sont codés par le diagnostic principal.", "QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — Doublon du code 2. Redondance absolue. À supprimer.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier. ASAT normal (4). Les arguments (hématome, infection) ne justifient pas une fibrose hépatique. Codage non fondé.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 216 [N: 150-400] = NORMAL. Aucune thrombopénie. Diagnostic erroné. À supprimer immédiatement.", "QC: DAS Z29 confiance medium→high — Code Z29 (prophylaxie) est un code de contact/raison de visite, non un diagnostic. Utilisation inappropriée. Aucune preuve clinique. À supprimer.", "QC: DAS Z29 (Prophylactique) à reconsidérer — Code Z29 (prophylaxie) est un code de contact/raison de visite, non un diagnostic. Utilisation inappropriée. Aucune preuve clinique. À supprimer.", "QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Diagnostic 'Adhérences péri' mentionné mais aucune preuve clinique (imagerie, intervention chirurgicale). Codage spéculatif sans justification médicale solide.", "QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — Glycémie 0.95 mentionnée initialement (↑ = ÉLEVÉE, non basse). Puis glycémie 1.22 citée en preuve. Valeurs en g/L (0.95-1.22) = HYPOGLYCÉMIE sévère. MAIS : incohérence majeure avec notation initiale '↑'. Diagnostic d'hypoglycémie probable mais données contradictoires. À clarifier d'urgence.", "QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Diagnostic principal (DP) ambigu. K80.1 et K81.0 codés simultanément. Un seul DP doit être sélectionné. K80.1 (calcul + cholécystite) est plus spécifique.", "QC: 🔴 REDONDANCES MAJEURES : K81.0 codé deux fois (codes 2 et 11). R52.0 redondant avec DP. À nettoyer.", "QC: 🔴 DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Glycémie notée '↑' (élevée) puis codée comme hypoglycémie (E16.2). Valeurs 0.95-1.22 g/L = hypoglycémie sévère. Clarifier les unités et les valeurs réelles.", "QC: 🔴 DIAGNOSTICS NON FONDÉS : D69.6 (plaquettes normales à 216), K74.0 (fibrose sans preuve), N23 (colique néphrétique absente), K85.1 (lipasémie non documentée), K66.0 (adhérences sans preuve).", "QC: 🔴 ERREUR D'ÂGE : Code 4 mentionne 'patient âgé (70 ans)' alors que le dossier indique 55 ans.", "QC: 🔴 UTILISATION INAPPROPRIÉE : Z29 (code de contact, non diagnostic). À supprimer.", "QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : ASAT 4 (normal) vs ASAT 57 (élevé) cité pour justifier F10.1. Vérifier les valeurs réelles du dossier.", "QC: ⚠️ INFECTION DOCUMENTÉE : Complication mentionnée mais aucun code infectieux spécifique (ex: R65.9 seul). À préciser si infection biliaire, urinaire, etc.", "QC: ✅ À CONSERVER : I10 (HTA), R65.9 (SIRS), E87.5 (hyperkaliémie), F17.2 (tabagisme) si confirmé.", "QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Éliminer ~8 codes non fond", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=20)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K80.1 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K81.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I10 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R65.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N23 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS K85.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS Z29 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" ], "source_files": [ "ANAPATH 23103383.pdf", "trackare-BA153623-23103383_BA153623_23103383.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "07C??3", "cma_count": 6, "cms_count": 2, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 20, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP K80.1 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS K81.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS R65.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS N23 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "DAS K85.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[10]", "message": "DAS D69.6 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS Z29 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[12]", "message": "DAS K66.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[14]", "message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" } ] }, "metrics": { "das_total": 15, "das_active": 15, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 3, "actes_with_code": 3, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }