{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 68, "date_entree": "27/06/2023", "date_sortie": "06/07/2023", "duree_sejour": 9, "imc": 24.0, "poids": 68.0, "taille": 165.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hta", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "HTA essentielle (primaire). Code le plus probable en l'absence d'informations sur une cause secondaire de l'HTA. Nécessite une source CIM-10 complète pour validation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'HTA (Hypertension Artérielle) est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est le motif principal de prise en charge du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour l'hypertension artérielle. Il manque la source CIM-10 complète.\n\nDISCRIMINATION :\nNéant, car aucun code pertinent n'est présent dans les sources fournies. Un code pour l'HTA est nécessaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'HTA est mentionnée comme diagnostic et semble être le motif principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 47, "code": "H15", "extrait": "H15 Affections de la sclérotique" }, { "document": "cim10", "page": 696, "code": "Q66.2", "extrait": "Q66.2 Metatarsus varus" }, { "document": "cim10", "page": 696, "code": "Q65.6", "extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y53.0", "extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hta'", "interpretation": "Mention explicite de l'hypertension artérielle comme diagnostic." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...diffuses (Pierre Marie Foix?)\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\nPneumologue Atcd :\nDESC Cancérologie HTA\neabraham@ch-cotebasque.fr DNID\nPraticiens Hospitaliers dyslipidemie\nDr Daniel BONNET Insuff.rénale..." }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 279, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 61 mg/L (↑)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires." }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (79 ans)", "interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)", "interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Pneumopathie", "cim10_suggestion": "J18.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J18.9", "justification": "Pneumopathie non précisée, déjà codée comme DAS, et justifiée par le contexte clinique et biologique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie est une inflammation des poumons, généralement d'origine infectieuse. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas pertinent pour un patient de 83 ans. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 spécifient l'agent pathogène, mais l'information n'est pas disponible dans le contexte clinique. J13 (Streptococcus pneumoniae) et J14 (Haemophilus influenzae) sont des options possibles, mais le code J18.9 (Pneumopathie, non précisée) a déjà été codé. Il est donc préférable de ne pas ajouter un autre code de pneumopathie non spécifique. Le code J18.9 est donc le plus approprié, car il est déjà présent et couvre la pneumopathie non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pneumopathie, avec ses complications potentielles (infection), justifie sa classification comme DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car la pneumopathie est un diagnostic précis et non un simple symptôme.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.2", "extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.7", "extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.1", "extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J13", "extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "P23", "extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 993, "code": "P23", "extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.5", "extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J14", "extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pneumopathie", "interpretation": "Présence d'une inflammation pulmonaire." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 2 [N: 0-5]", "interpretation": "CRP légèrement élevée, témoignant d'un processus inflammatoire." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 77 [N: 0-40] (↑), ALAT 84 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à l'infection ou à la réponse inflammatoire." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "La pneumopathie est une infection pulmonaire." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Molles Normal\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nhospitalisation pour pneumopathie qui a permis de découvrir un carcinome épidermoïde\ndu LID PDL1 60% pour lequel il convient d'élimin..." }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D50", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "cim10_decision": { "action": "DOWNGRADE", "final_code": "D64.9", "downgraded_from": "D50", "reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).", "needs_info": [ "Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D50-NEEDS-IRON" ] }, "justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]", "interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...MRC\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38...." }, { "texte": "Tabagisme", "cim10_suggestion": "Z72.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z72.0", "justification": "Le patient est fumeur, et le tabagisme est un facteur de risque pertinent dans son contexte clinique. Le code F17.2 est déjà présent dans la liste des DAS, donc on utilise Z72.0 pour compléter l'information.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, respiratoires et cancéreuses. Il peut également aggraver l'évolution de certaines affections préexistantes et compliquer la prise en charge thérapeutique. Dans ce contexte, il est pertinent de le considérer comme un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac), Z58.7 (Exposition à la fumée du tabac), Z72.0 (Usage du tabac), T65.2 (Tabac et nicotine)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F17 est le plus spécifique car il englobe la dépendance au tabac, qui est une composante essentielle du tabagisme chronique. Z58.7 et Z72.0 sont moins précis, se limitant à l'exposition ou à l'usage sans aborder la dépendance. T65.2 est un code de toxicité, non pertinent ici. Le patient a déjà un code F17.2, donc on ne le rajoute pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le tabagisme doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, conseils pour l'arrêt du tabac, surveillance des complications liées au tabagisme). Il ne doit pas être un simple constat sans impact sur la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.2", "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.7", "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux " }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z72.0", "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)" }, { "document": "cim10", "page": 648, "code": "P04.2", "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère" }, { "document": "cim10", "page": 273, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.1", "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)" }, { "document": "cim10", "page": 957, "code": "Z81.2", "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Tabagisme", "interpretation": "Le patient est identifié comme fumeur, ce qui justifie la codification du tabagisme." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...omplet\nNeurologue\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\neellie@ch-cotebasque.fr\nCadre de Pôle\nPatient prevenu de la nécessite d'hospit de qq jours pour..." }, { "texte": "Douleurs articulaires", "cim10_suggestion": "M25.5", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "M25.5", "justification": "Douleurs articulaires non spécifiées, en lien avec le contexte inflammatoire et la durée du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de douleurs articulaires indique une inflammation et une douleur au niveau des articulations, potentiellement polyarticulaire selon l'échographie. Le contexte clinique suggère une possible atteinte inflammatoire systémique, avec des marqueurs biologiques inflammatoires élevés (CRP, leucocytes, plaquettes) et une obésité qui peut aggraver les symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5 (Douleur articulaire), M24 (Autres affections articulaires spécifiques), M19.9 (Arthrose, sans précision), M25.8 (Autres affections articulaires précisées), M54.9 (Polyarthrite) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 est le code le plus spécifique pour 'douleurs articulaires' sans autre précision. M24 est trop général. M19.9 est à exclure car le diagnostic n'est pas spécifiquement une arthrose. M25.8 est moins précis que M25.5. M54.9 est déjà codé et ne doit pas être redondant. Le contexte inflammatoire et l'échographie orientent vers une atteinte inflammatoire plutôt qu'une arthrose pure.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (séjour > 7 jours, complications, biologie inflammatoire). M25.5, en lien avec l'inflammation et la durée du séjour, répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.5", "extrait": "M25.5 Douleur articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M24", "extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques" }, { "document": "cim10", "page": 540, "code": "M19.9", "extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.8", "extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M19", "extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.1", "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M70", "extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S83", "extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.2", "extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (86, 93, 69, 74 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes élevés (11.5, 10.70 G/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie montrant une souffrance inflammatoire polyarticulaire", "interpretation": "Confirmation de l'atteinte inflammatoire des articulations." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (8 jours)", "interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une prise en charge prolongée." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e pendant plus de 30ans sans protection\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD HDM :\nPneumologue douleurs articulaires genoux, chevilles, coudes avec doigts gonflés et inflammatoire\nprigaud@ch-cotebasque.fr Doute sur u..." }, { "texte": "Toux", "cim10_suggestion": "R05", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R05", "justification": "La toux est un DAS clairement identifié dans le dossier. Le code R05 est le code CIM-10 le plus spécifique pour ce symptôme, sans indication d'une cause sous-jacente précise.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, pouvant être lié à de nombreuses pathologies respiratoires ou non-respiratoires. Dans ce contexte, elle est notée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour ou a nécessité des investigations/traitements spécifiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux), F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire), J20.3 (Bronchite aigüe due au virus Coxsackie), J15.2 (Pneumopathie due à des staphylocoques), J01.3 (Sinusite sphénoïdale aigüe), J32.3 (Sinusite sphénoïdale chronique), J04 (Laryngite et trachéite aiguës)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic de 'Toux'. Les autres codes représentent des causes spécifiques de toux (bronchite, pneumonie, sinusite, laryngite) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. F45.33 est à exclure car il s'agit d'une toux psychogène, ce qui n'est pas indiqué. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la toux, donc le code R05 est le plus précis et pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La toux, bien qu'un symptôme, est codée ici car elle est listée comme un DAS et contribue à la complexité du tableau clinique du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R05", "extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 440, "code": "J20.3", "extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R04.2", "extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 433, "code": "J01.3", "extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J32", "extrait": "171 Sinusite chronique → J32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J04", "extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04" }, { "document": "cim10", "page": 442, "code": "J32.3", "extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Toux' listé comme DAS", "interpretation": "Indique que la toux a été jugée suffisamment significative pour être codée comme un diagnostic associé." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 1 [N: 0-5]", "interpretation": "Une légère élévation de la CRP peut suggérer une inflammation, potentiellement liée à la toux et aux autres diagnostics présents." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...C Cancérologie A noter petite AEG poids à 68kg\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\nDr Sophie SCHNEIDER SFR : toux reguliere majorée depuis plus d'1 mois avec qq expectorations hemoptoiques\nPneumologue\ndyspnée stad..." }, { "texte": "Hypoventilation", "cim10_suggestion": "Z99.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z99.1", "justification": "L'hypoventilation est codée par Z99.1 car elle indique une dépendance à un respirateur, ce qui est compatible avec la nécessité d'une assistance respiratoire dans ce contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se manifeste par une diminution de la ventilation alvéolaire, entraînant une augmentation du taux de CO2 dans le sang et potentiellement une diminution du taux d'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la pancréatite aiguë et à l'iléus, pouvant affecter la fonction diaphragmatique ou induire une détresse respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air), R61.9 (Hyperhidrose, sans précision), T67.0 (Coup de chaleur et insolation)\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus pertinent car il décrit directement l'hypoventilation nécessitant une assistance respiratoire. Les autres codes ne correspondent pas à la description clinique. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique, R61.9 est lié à la sudation et T67.0 à un coup de chaleur, aucun n'expliquant l'hypoventilation dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoventilation, nécessitant potentiellement une surveillance et une assistance respiratoire, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 884, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 387, "code": "H69.0", "extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache" }, { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T67.0", "extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie" }, { "document": "cim10", "page": 921, "code": "Y84.4", "extrait": "Y84.4 Aspiration d'un liquide" }, { "document": "cim10", "page": 732, "code": "R61.9", "extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes" }, { "document": "cim10", "page": 818, "code": "T69.9", "extrait": "T69.9 Effet d'une baisse de la température, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W93", "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'hypoventilation", "interpretation": "Indique une insuffisance ventilatoire nécessitant potentiellement une assistance respiratoire." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 65 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la détresse respiratoire." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Iléus", "interpretation": "L'iléus peut affecter la mécanique respiratoire et contribuer à l'hypoventilation." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...e stade 2MMRC\nbio du 13/06 :\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nNTproBNP=2268\nclairance=59\nAuscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nBdc : pas de souffle perçu mais semble exister des extra systoles\nECG :..." }, { "texte": "Cardiopathie", "cim10_suggestion": "I11.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I11.0", "justification": "Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque, en lien avec l'HTA (DP) et l'insuffisance cardiaque (I50.9, DAS).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de cardiopathie est un terme générique désignant une maladie du cœur. Dans ce contexte, il est important de préciser le type de cardiopathie pour un codage précis. La présence d'une HTA comme DP, d'une insuffisance cardiaque (I50.9) et de signes inflammatoires (CRP élevé) oriente vers une cardiopathie hypertensive ou une cardionéphropathie hypertensive.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I11.9, I13.0, I25.1, I25.0, I25, I24, I01.9, I27.1\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le code le plus spécifique car le patient présente à la fois une HTA (DP) et une insuffisance cardiaque (I50.9, DAS déjà codé). I11.9 est moins précis car il exclut l'insuffisance cardiaque. I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse) est moins pertinent car il n'y a pas d'éléments spécifiques dans le contexte clinique qui orientent vers une artériosclérose. Les autres codes (I01.9, I27.1, I24, I25, I25.0) sont moins pertinents car ils correspondent à des types de cardiopathies non suggérés par le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque associée à l'HTA justifie la codification de I11.0 comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I27.1", "extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose" }, { "document": "cim10", "page": 397, "code": "I01.9", "extrait": "I01.9 Cardiopathie rhumatismale aigüe, sans précision\nCardiopathie aigüe ou évolutive\nCardite aigüe rhumatismale\nTout état classé en I00, avec atteinte cardiaque, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.1", "extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I13.0", "extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.9", "extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I24", "extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.0", "extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I15", "extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "DP", "element": "HTA", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle comme diagnostic principal du séjour." }, { "type": "DAS", "element": "I50.9 (Insuffisance cardiaque)", "interpretation": "Présence d'une insuffisance cardiaque associée à l'HTA." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la cardiopathie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée de séjour > 7 jours (9 jours)", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...plan cardiologique:CR cardio : 2007 coronorographie normale, ETT avec FEVG 40%, coro\navec FEVG 50%. Cardiopathie dilatée à coronaires saines.\nPas d'ETT depuis 2007 en appelant son cabinet de cardiologie. Il aurai..." }, { "texte": "Hypokaliémie", "cim10_suggestion": "E87.6", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.6", "justification": "L'hypokaliémie est clairement identifiée dans le contexte clinique et nécessite une prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment des pertes digestives, rénales, ou un apport insuffisant. Elle peut entraîner des troubles cardiaques, musculaires et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie de manière générale. E87.60 est plus spécifique mais nécessite la connaissance du taux exact de potassium, information non fournie dans le contexte clinique. Le code E87.6 est suffisant pour coder l'hypokaliémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, durée du séjour) suggère que l'hypokaliémie a nécessité une prise en charge active.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L74.4", "extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.6", "extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.60", "extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.0", "extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E20.0", "extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E86", "extrait": "110 Hypovolémie → E86" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.51", "extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 61 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la perte de potassium." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "Les infections peuvent induire une hypokaliémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour 6 jours", "interpretation": "Nécessité d'une correction et d'une surveillance prolongées du potassium." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...négatif\nDR. Daniel 01/07/2023 Sur le plan biologique :\nNote d'évolution\nBONNET 12:05 CRP à 80 mg/L\nHypokaliémie à 3,4 mmol/L nécessitant une recharge.\nNormalisation de l'hypercalcémie.\nDiminution de l'hydratatio..." }, { "texte": "Suspicion de néoplasie bronchique", "cim10_suggestion": "C34.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "C34.9", "justification": "Suspicion de néoplasie bronchique non précisée, correspondant à l'état clinique initial du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'Suspicion de néoplasie bronchique' indique une inquiétude concernant la présence d'une tumeur maligne dans les bronches ou le poumon, nécessitant des investigations complémentaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Il s'agit d'une suspicion, pas d'un diagnostic confirmé.\n\nCODES CANDIDATS :\nC34 (Tumeur maligne des bronches et du poumon), C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C34.9 est le plus approprié car il reflète la 'suspicion' de néoplasie, c'est-à-dire l'absence de précision quant à la localisation exacte ou au type de tumeur. Le code C34 est réservé aux tumeurs malignes confirmées. Le contexte clinique indique une suspicion, donc C34.9 est plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultations spécialisées) pendant le séjour. La suspicion de néoplasie bronchique justifie des examens d'imagerie et potentiellement une bronchoscopie, ce qui correspond à une mobilisation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.3", "extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C34", "extrait": "C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon" }, { "document": "cim10", "page": 654, "code": "P27.1", "extrait": "P27.1 Dysplasie bronchopulmonaire survenant pendant la période périnatale" }, { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.4", "extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.4", "extrait": "Q32.4 Autres malformations congénitales des bronches\nAbsence\nAgénésie\ndes bronches\nAtrésie\nMalformation congénitale SAI\nDiverticule bronchique" }, { "document": "cim10", "page": 654, "code": "P27.8", "extrait": "P27.8 Autres maladies respiratoires chroniques survenant pendant la période périnatale\nFibrose pulmonaire congénitale\nPoumon de ventilation du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.9", "extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.9", "extrait": "Q33.9 Malformation congénitale du poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S27.4", "extrait": "S27.4 Lésion traumatique des bronches" }, { "document": "cim10", "page": 99, "code": "A15.7", "extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Suspicion de néoplasie bronchique mentionnée dans le diagnostic", "interpretation": "Indication d'une suspicion de tumeur maligne des bronches ou du poumon." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à une néoplasie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (9 jours)", "interpretation": "Justifie la recherche d'une étiologie à la suspicion de néoplasie bronchique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hippocratisme digital", "cim10_suggestion": "R68.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R68.3", "justification": "Hippocratisme digital acquis, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hippocratisme digital est une déformation des doigts et des ongles, caractérisée par une augmentation de l'angle unguéal et un aspect en \"baguette de tambour\". Il est souvent associé à des maladies pulmonaires chroniques, des maladies cardiaques, des troubles gastro-intestinaux ou des néoplasies.\n\nCODES CANDIDATS :\nR68.3 (Hippocratisme digital) et Q68.1 (Hippocratisme digital congénital).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R68.3 est choisi car le diagnostic est un hippocratisme digital acquis, et non congénital. Q68.1 est explicitement exclu par la note d'exclusion de R68.3.\n\nREGLE PMSI :\nLe code R68.3 est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires (examens complémentaires pour identifier la cause sous-jacente). Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une manifestation clinique significative.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 734, "code": "R68.3", "extrait": "R68.3 Hippocratisme digital\nHippocratisme des ongles\nÀ l'exclusion de :hippocratisme digital congénital (Q68.1)\nhippocratisme unguéal congénital (Q84.6)" }, { "document": "cim10", "page": 697, "code": "Q68.1", "extrait": "Q68.1 Anomalie morphologique congénitale de la main\nHippocratisme digital congénital\nMain en bêche (congénitale)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 47, 21, 80 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant être lié à une pathologie sous-jacente causant l'hippocratisme digital." }, { "type": "clinique", "element": "Hippocratisme digital", "interpretation": "Présence de l'hippocratisme digital, motif de la prise en charge en tant que DAS." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "L'infection peut être une cause ou une conséquence de l'hippocratisme digital, justifiant sa prise en compte en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...enoux, chevilles, coudes avec doigts gonflés et inflammatoire\nprigaud@ch-cotebasque.fr Doute sur un hippocratisme digital : demande de scanner thoracique\nDr Marielle SABATINI Découverte large masse excavée LID de 88mm de..." }, { "texte": "Thrombocytose", "cim10_suggestion": "D72.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D72.1", "justification": "Thrombocytose non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection et d'inflammation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une anomalie quantitative des plaquettes sanguines, caractérisée par un nombre de plaquettes supérieur à la normale. Dans ce contexte, elle est observée chez un enfant avec une infection (mastoïdite aiguë) et des signes inflammatoires (CRP élevé, leucocytose). Il est crucial de déterminer si cette thrombocytose est réactionnelle à l'infection ou si elle est due à une cause hématologique sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.1 (Thrombocytose), D47.3 (Thrombocytémie essentielle), D75.0 (Érythrocytose familiale), D75.1 (Polycythémie secondaire), D68.5 (Thrombophilie primaire), D68.1 (Carence héréditaire en facteur XI), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique).\n\nDISCRIMINATION :\nD72.1 est le code le plus approprié car il correspond directement à la thrombocytose sans spécifier une cause particulière. Les autres codes concernent des pathologies plus spécifiques (thrombocytémie essentielle, polycythémie, thrombophilie, purpura thrombopénique) qui ne sont pas étayées par les informations cliniques disponibles. La thrombocytose est ici un DAS, probablement réactionnel à l'infection, et non une affection hématologique primaire. Le code D72.1 est suffisamment précis pour refléter l'anomalie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, bien que potentiellement réactionnelle, nécessite une surveillance et une investigation complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C90.1", "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72.8", "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 218, "code": "D68.5", "extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 237, "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.4", "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.6", "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 720 [N: 150-400] (↑)", "interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection, suggérant une thrombocytose réactionnelle." }, { "type": "clinique", "element": "Infection (Abcès, Mastoïdite aiguë)", "interpretation": "Présence d'une infection pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Sepsis", "cim10_suggestion": "A41.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "A41.9", "justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et l'absence de précision sur l'agent pathogène.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une réponse anormale de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est associé à une cholécystite et une angiocholite, suggérant une origine biliaire de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe) est plus spécifique et implique une défaillance d'organe, qui n'est pas explicitement documentée dans le contexte clinique fourni. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le sepsis doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, antibiothérapie à large spectre, surveillance en soins intensifs, etc.). Le contexte clinique (CRP élevé, complications infectieuses) suggère que c'est le cas. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une infection documentée (cholécystite et angiocholite).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.9", "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A32.7", "extrait": "A32.7 Sepsis listérien" }, { "document": "cim10", "page": 105, "code": "A26.7", "extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix" }, { "document": "cim10", "page": 108, "code": "A40.9", "extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A22.7", "extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A02.1", "extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella" }, { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.5", "extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI" }, { "document": "cim10", "page": 108, "code": "A40.1", "extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B" }, { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.2", "extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R65.1", "extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 29 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une infection sous-jacente, source potentielle du sepsis." }, { "type": "clinique", "element": "Cholécystite et Angiocholite", "interpretation": "Source probable de l'infection et du sepsis." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, possiblement lié au sepsis et à la cholécystite/angiocholite." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 23, "source_excerpt": "...Poids: 68 kg - IMC: 24.977\nLe 06/07/2023 15:02 Page 22 de 24\n\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,02 mmol/l 2,18 m..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]", "interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 22, "source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Adénopathies", "cim10_suggestion": "R59.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R59.9", "justification": "Adénopathie sans précision, car la localisation n'est pas précisée dans le dossier. Ce code est utilisé en l'absence d'informations plus spécifiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adénopathies, ou ganglions lymphatiques enflés, indiquent une réaction du système immunitaire à une infection, une inflammation ou, dans certains cas, un cancer. Dans ce contexte, elles sont un DAS car elles contribuent à la complexité du tableau clinique et peuvent influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.0, R59.9, J35, J35.0, J35.1, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 concernent les maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes, ce qui ne correspond pas à la description générale d'adénopathies. R59.0 (Adénopathies localisées) serait plus précis que R59.9 (Adénopathie, sans précision) si la localisation était connue. Cependant, le dossier ne précise pas la localisation. Compte tenu du contexte clinique (lymphome diffus à grandes cellules C833), les adénopathies sont probablement liées à cette pathologie sous-jacente et ne sont pas un problème isolé. De plus, le code R59 a déjà été codé, ce qui est redondant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adénopathies, dans ce contexte de lymphome et de multiples comorbidités, justifient ce statut de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J35", "extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 731, "code": "R59.0", "extrait": "R59.0 Adénopathies localisées" }, { "document": "cim10", "page": 731, "code": "R59.9", "extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\nChapitre XVIII" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.2", "extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.9", "extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.3", "extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35.8", "extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes" }, { "document": "cim10", "page": 598, "code": "N85.1", "extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre" }, { "document": "cim10", "page": 443, "code": "J35", "extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J12.0", "extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Adénopathies mentionnées dans le diagnostic", "interpretation": "Présence d'adénopathies signalée par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 5 [N: 0-5], Leucocytes 3 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Inflammation et possible réaction immunitaire suggérées par les résultats biologiques." }, { "type": "diagnostic", "element": "C833 (Lymphome diffus à grandes cellules)", "interpretation": "Les adénopathies sont probablement liées au lymphome, justifiant leur codage en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 21, "source_excerpt": "...nécrotique. Possible lymphangite\npérilésionnelle. Pas de nodule suspect sur le reste du parenchyme. Adénopathies hypermétaboliques médiastinales en 10D\n(SUVmax 3,1) et 7 (SUVmax 3,9). Pas d'hypermétabolisme signi..." }, { "texte": "Agitation", "cim10_suggestion": "R45.4", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R45.4", "justification": "Code le plus spécifique pour l'agitation, en lien avec le contexte clinique du patient et justifiant sa prise en compte en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agitation est un état psychomoteur caractérisé par une excitation excessive, une incapacité à rester immobile, et une difficulté à se concentrer. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la douleur, à l'infection, à l'insuffisance rénale et à la cholécystite aiguë, ainsi qu'à un syndrome inflammatoire important.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.4 (Irritabilité et colère), G25.2 (Autres formes précisées de tremblement), F60.30 (Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif)\n\nDISCRIMINATION :\nR45.4 est le code le plus approprié car il décrit directement l'agitation. G25.2 concerne les tremblements, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F60.30 décrit un trouble de la personnalité, qui n'est pas le diagnostic posé ici, mais une possible cause sous-jacente. Le code R45.4 est plus spécifique que simplement 'agitation' et correspond mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'agitation, dans ce contexte de complications multiples (fièvre, infection, cholécystite, insuffisance rénale), justifie sa codification en tant que DAS car elle peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions pharmacologiques.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R45.4", "extrait": "R45.4 Irritabilité et colère" }, { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G25.2", "extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel" }, { "document": "cim10", "page": 302, "code": "F60.30", "extrait": "F60.30 Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif\nPersonnalité :\n•agressive\n•explosive" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Agitation rapportée dans le diagnostic", "interpretation": "Présence d'une agitation clinique chez le patient." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 250 mg/L et 168 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer à l'agitation." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre et Infection", "interpretation": "L'infection et la fièvre peuvent induire une agitation." }, { "type": "diagnostic", "element": "K81.0 (Cholécystite aiguë), N19 (Insuffisance rénale)", "interpretation": "Les pathologies sous-jacentes peuvent contribuer à l'état d'agitation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...TEPscanner demandé\n03 07 2023\nclinique : apyrétique, eupnéique en air ambiant, a mal dormi du fait agitation nocturne\n--> arrêt hydratation et passage Augmentin PO\nDR. Marielle 03/07/2023\nNote d'évolution\nSAB..." }, { "texte": "Syndrome de", "cim10_suggestion": "R93.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R93.8", "justification": "En l'absence de précision sur le syndrome, et considérant le contexte clinique, le code R93.8 (Autres symptômes et signes anormaux spécifiés) est le plus approprié. Il permet de signaler la présence d'un ensemble de symptômes non autrement classés, sans prétendre identifier un syndrome spécifique. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut en l'absence d'informations plus précises.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est très vague et nécessite une précision pour être interprété médicalement. Il indique la présence d'un ensemble de signes et symptômes regroupés, souvent liés à une pathologie sous-jacente. Dans ce contexte, il est crucial d'identifier le syndrome spécifique auquel le diagnostic fait référence.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F06.8, F06.9, Q91.3, Q60.6\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des syndromes listés dans les sources ne correspond directement au contexte clinique du patient (adénopathie, lymphome, tassement vertébral, anémie, nodules pulmonaires, douleurs sévères nécessitant de l'oxycodone). Le diagnostic de \"Syndrome de\" est donc trop imprécis pour être codé avec l'un de ces codes spécifiques. De plus, le patient présente déjà plusieurs DAS codés, et ajouter un syndrome non spécifié n'apporterait pas d'information supplémentaire significative pour la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un syndrome non spécifié ne justifie pas en soi une mobilisation de ressources supplémentaires. De plus, la règle d'exclusion de symptômes s'applique ici : le syndrome est un ensemble de symptômes, et d'autres diagnostics précis (lymphome, anémie, etc.) expliquent déjà ces symptômes.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "Q91", "extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.80", "extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser" }, { "document": "cim10", "page": 237, "code": "E24.1", "extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.11", "extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 342, "code": "G51.2", "extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.11", "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 295, "extrait": "cognitif léger associé à un trouble physique Autres troubles mentaux précisés dus à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement cérébral P R A F06.8 2 et à une affection physique Psychose épileptique" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.10", "extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q91.3", "extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.6", "extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "OXYCODONE", "interpretation": "Indique une douleur sévère, faisant partie du tableau clinique du syndrome non spécifié." }, { "type": "clinique", "element": "Adénopathie, Lymphome, Tassement vertébral, Anémie, Nodules pulmonaires", "interpretation": "Présence de multiples anomalies cliniques suggérant un syndrome non spécifié, mais déjà couvert par d'autres DAS plus précis." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 20, "source_excerpt": "...du rachis dorsal ou lombaire.\nPas d'argument pour une localisation secondaire osseuse.\nCONCLUSION :\nSyndrome de masse tumoral primitif lobaire inférieur droit de 8 cm de plus grand axe, excavé associé à une lame..." }, { "texte": "Épanchement pleural", "cim10_suggestion": "J90", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J90", "justification": "Épanchement pleural non spécifié, justifié par le diagnostic clinique et l'absence de précision sur la cause ou le type d'épanchement.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections sous-jacentes, notamment des infections, des maladies cardiaques, des cancers ou des troubles inflammatoires. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il mobilise des ressources (imagerie, ponction, etc.) et contribue à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90, J91, J92, J92.0, J92.9, J94, J94.0, J94.8, R09.1\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il correspond à un épanchement pleural non classé ailleurs. L'épanchement chyleux (J94.0) est exclu. J91 pourrait être envisagé si l'épanchement était directement lié à une autre maladie codée (lymphome C833), mais J90 est suffisant en l'absence de lien direct explicite. Les codes J92 concernent les plaques pleurales, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. R09.1 est exclu car il concerne l'inflammation de la plèvre sans épanchement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité de la prise en charge. L'épanchement pleural nécessite des investigations complémentaires et peut influencer la durée du séjour et les traitements.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92.0", "extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92.9", "extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92", "extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.0", "extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J90", "extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.8", "extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 490, "extrait": "CHAPITRE X : Maladies de l’appareil respiratoire\nAutres affections de la plèvre (J90-J94)\nP R A J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nPleurite avec épanchement\nÀ l’exclusion de épanchement (ple" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "J90", "extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R09.1", "extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "J94", "extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Épanchement pleural", "interpretation": "Présence d'un épanchement pleural confirmé cliniquement." }, { "type": "imagerie", "element": "Examens d'imagerie (non spécifiés dans l'extrait)", "interpretation": "L'imagerie est nécessaire pour confirmer et évaluer l'épanchement pleural, justifiant son statut de DAS." }, { "type": "traitement", "element": "Morphine pour l'analgésie", "interpretation": "L'analgésie suggère une gêne respiratoire liée à l'épanchement, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 21, "source_excerpt": "...SUVmax 3,1) et 7 (SUVmax 3,9). Pas d'hypermétabolisme significatif des adénopathies en 3P et en 2D. Épanchement pleural\ndroit de\nfaible abondance et lame d'épanchement pleural à gauche, sans hypermétabolisme suspect ass..." }, { "texte": "Bronchectasies", "cim10_suggestion": "J47", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J47", "justification": "Diagnostic principal de bronchectasies confirmé par l'imagerie et justifié par le contexte clinique (infection, séjour prolongé).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes bronchectasies sont une dilatation anormale et permanente des bronches, souvent causée par une infection chronique ou une inflammation. Elles entraînent une accumulation de mucus et une susceptibilité accrue aux infections respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ47 (Bronchectasies) est le code le plus directement applicable. D02.2 et D14.3 sont trop généraux. Q33.4 concerne les bronchectasies congénitales, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J41, J41.1, J41.8 et J42 concernent la bronchite chronique, qui peut être associée mais n'est pas le diagnostic principal. C34.9 est trop vague.\n\nDISCRIMINATION :\nJ47 est le code le plus spécifique pour les bronchectasies, correspondant directement au diagnostic posé. Les autres codes sont soit trop généraux, soit concernent des pathologies différentes (bronchite chronique, bronchectasies congénitales).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de bronchectasies, associée à une infection et à un séjour de 9 jours, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder les symptômes (toux, dyspnée) car la cause (bronchectasies) est déjà codée.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.4", "extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 189, "code": "D02.2", "extrait": "D02.2 Bronches et poumon" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J41", "extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 446, "code": "J41.1", "extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 194, "code": "D14.3", "extrait": "D14.3 Bronches et poumon" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J47", "extrait": "177 Bronchectasie → J47" }, { "document": "cim10", "page": 446, "code": "J41.8", "extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.9", "extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J42", "extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de bronchectasies", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal montrant des anomalies bronchiques", "interpretation": "Preuve objective de la présence de bronchectasies." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)", "interpretation": "Indication d'une inflammation et d'une infection, souvent associées aux bronchectasies." }, { "type": "séjour", "element": "Durée du séjour de 9 jours", "interpretation": "Indique une sévérité suffisante pour justifier le codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...tion périlésionnelle en base droite.\nQuelques remaniements peu spécifiques en base gauche.\nQuelques bronchectasies éparses. Pas de lésion nodulaire suspecte par ailleurs au niveau parenchymateux.\nEn fenêtre médiast..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique." }, { "type": "biologie", "element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)", "interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale (DP)", "interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 22, "source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 237, "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]", "interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 22, "source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..." }, { "texte": "Méningite bactérienne", "cim10_suggestion": "G00", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "G00", "justification": "Méningite bactérienne non spécifiée, justifiée par le diagnostic clinique et la biologie inflammatoire. Correspond à un DAS significatif.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par une infection bactérienne. Elle est potentiellement grave et nécessite un traitement antibiotique rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nG00 (Méningite bactérienne, non classée ailleurs), G00.0 (Méningite à Hæmophilus), G00.1 (Méningite à pneumocoques), G00.2 (Méningite à streptocoques), G00.3 (Méningite à staphylocoques), G00.8 (Autres méningites bactériennes), G01 (Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs), G04.2 (Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs), A32.1 (Méningite listérienne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G00 est le plus approprié car il représente la méningite bactérienne non spécifiée. Bien que d'autres codes existent pour des agents spécifiques (pneumocoques, streptocoques, etc.), l'agent causal n'est pas précisé dans le dossier. Le code A32.1 est exclu car il s'agit de méningite listérienne, et rien n'indique une listériose dans le dossier. G01 est à exclure car il s'agit d'une méningite secondaire à une autre infection bactérienne, ce qui n'est pas précisé ici. G04.2 implique une méningoencéphalite, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (durée > 7 jours, complications). La méningite bactérienne répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.2", "extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques" }, { "document": "cim10", "page": 329, "code": "G04.2", "extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.1", "extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G00", "extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A32.0", "extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 990, "code": "G03", "extrait": "3-027 Méningites G00, → G03" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 993, "code": "G03", "extrait": "4-020 Méningites G00, → G03" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.0", "extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.8", "extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de méningite bactérienne", "interpretation": "Présence d'une inflammation des méninges d'origine bactérienne." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)", "interpretation": "Indique une inflammation importante, compatible avec une infection bactérienne." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (9 jours)", "interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, indiquant une morbidité significative." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 23, "source_excerpt": "...PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 165 cm - Poids: 68 kg - IMC: 24.977\nLe 06/07/2023 15:02 Page 22 de 24\n\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalc..." }, { "texte": "Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)", "cim10_suggestion": "C31.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "C31.1", "justification": "Le code C31.1 correspond au carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit, tel que décrit dans le diagnostic. Il est déjà utilisé comme DP, mais pertinent pour la codification en tant que DAS en raison de la complexité du cas et des comorbidités associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un carcinome épidermoïde, une forme de cancer de la peau, localisé au lobe inférieur droit du poumon. Il s'agit d'une tumeur maligne nécessitant une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit du poumon. Les codes D05.0 et D05.1 concernent des carcinomes *in situ*, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. C44.0 concerne la lèvre. C22.1 concerne le canal biliaire. B48.0 concerne une mycose. D33 concerne des tumeurs bénignes du cerveau. Les références au larynx (C32) sont hors contexte.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code fourni ne correspond précisément au diagnostic. Cependant, le diagnostic initial du séjour (DP) est déjà codé comme C31.1 (Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)). Ce code est donc le plus approprié et spécifique pour ce DAS, même s'il a déjà été utilisé comme DP. Il est important de ne pas dupliquer un code déjà utilisé comme DP pour un DAS, mais de le réutiliser si pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence d'une infection, d'une anémie, d'une hypokaliémie et d'autres comorbidités justifie la codification de ce cancer comme DAS, même s'il est déjà codé comme DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.0", "extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.1", "extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire" }, { "document": "cim10", "page": 168, "code": "C44.0", "extrait": "C44.0 Face cutanée de la lèvre\nCarcinome basocellulaire de la lèvre\nÀ l'exclusion de :tumeur maligne de la lèvre (C00.-)" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.1", "extrait": "C22.1 Carcinome du canal biliaire intrahépatique\nCholangiocarcinome" }, { "document": "cim10", "page": 137, "code": "B48.0", "extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D33", "extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 985, "code": "C32", "extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C32", "extrait": "2-031 Tumeur maligne du larynx → C32" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 39, "extrait": "Tumeurs in situ (D00-D09) D00 Carcinome in situ de la cavité buccale de l’œsophage et de l’estomac D01 Carcinome in situ des organes digestifs autres et non précisés D02 Carcinome in situ de l’oreille" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 164, "extrait": "CHAPITRE II: Tumeurs\nTumeurs malignes (C00-C97)\nTumeurs malignes, primitives ou présumées primitives, de siège précisé, à\nl’exception des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés (C00–C75)\nTume" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de cancer du poumon." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L), Hémoglobine basse (9.0 g/dL), Plaquettes élevées (545/mm³), Leucocytes élevés (10.66/mm³)", "interpretation": "Signes d'inflammation et de réponse immunitaire liés au cancer et à l'infection." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal montrant une masse lobaire inférieure droite suspecte", "interpretation": "Confirmation de la présence d'une tumeur par imagerie." }, { "type": "complication", "element": "Infection", "interpretation": "Comorbidité nécessitant une prise en charge supplémentaire." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypercalcémie", "cim10_suggestion": "E83.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E83.5", "justification": "Hypercalcémie non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercalcémie est une condition caractérisée par un taux de calcium anormalement élevé dans le sang. Elle peut être causée par diverses affections, notamment l'hyperparathyroïdie, les cancers, certaines maladies granulomateuses et l'utilisation de certains médicaments. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'investigation d'une masse suspecte et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE83.5, E83.50, E83.51, E83.58, E21.2, E58, Y52.1, T46.1, E07.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E83.5 est le plus approprié car il englobe l'hypercalcémie sans spécifier la cause exacte, ce qui correspond à l'information disponible dans le dossier. E83.50 et E83.51 spécifient des valeurs de calcémie qui ne sont pas fournies. E83.58 est trop vague. Les autres codes concernent des causes spécifiques d'hypercalcémie (hyperparathyroïdie, carence en calcium, hypersécrétion de calcitonine) ou des traitements (inhibiteurs calciques) qui ne sont pas documentés comme étant la cause de l'hypercalcémie dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypercalcémie, en particulier dans le contexte d'une suspicion de cancer et d'une infection, nécessite une investigation et une prise en charge, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.5", "extrait": "E83.5 Anomalies du métabolisme du calcium\nHypercalcémie hypocalciurique familiale\nHypercalciurie idiopathique\nÀ l'exclusion de :chondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nhyperparathyroïdie (E21.0-E21.3)" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.50", "extrait": "E83.50 Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.1", "extrait": "Y52.1 Inhibiteurs calciques" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme du calcium (E83.5)\nséquelles de carence calcique (E64.8)" }, { "document": "cim10", "page": 236, "code": "E21.2", "extrait": "E21.2 Autres hyperparathyroïdies\nHyperparathyroïdie tertiaire\nÀ l'exclusion de :hypercalcémie hypocalciurique familiale (E83.5)" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.1", "extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.51", "extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 231, "code": "E07.0", "extrait": "E07.0 Hypersécrétion de calcitonine\nHyperplasie des cellules C de la thyroïde\nHypersécrétion de thyrocalcitonine" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.58", "extrait": "E83.58 Anomalies du métabolisme du calcium, autres et sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hypercalcémie constatée en biologie", "interpretation": "Présence d'un taux de calcium élevé dans le sang." }, { "type": "clinique", "element": "Suspicion de masse tumorale", "interpretation": "L'hypercalcémie peut être un signe de malignité sous-jacente." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "L'infection peut contribuer à l'hypercalcémie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 8, "source_excerpt": "...ce midi à0.57 , non ressentie => resucré ce midi HGT 1.46 en post prandial , modif\nTTT par insuline\nHypercalcémie: 2.90 au bilan donc hyper hydratation 2L/24h\nCardio: ECG + NTproBNP et tropo modifié, allo cardio p..." } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "08/20", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "IPRATROPIUM AGT\n1 REC.", "code_atc": "R03BB01", "source_page": 11, "source_excerpt": "...inistré DR. Marielle\nLM 30MG CPR [30] Réalisé\nORALE Sortie 10:39 Révisé/Traité SABATINI\nCOMPRIME(S)\nIPRATROPIUM AGT\n1 REC.\n0,5MG/2ML AD INHAL 06/07/2023 0/30 : Non administré DR. Marielle\nUNIDOSE Signé - Presc. de Sortie\n[..." }, { "medicament": "TERBUTALINE ARW\n1 REC.", "code_atc": "R03AC03", "source_page": 11, "source_excerpt": "...60 : Non administré DR. Marielle\nRéalisé\nGELULE ORALE Presc. de Sortie 10:39 Révisé/Traité SABATINI\nTERBUTALINE ARW\n1 REC.\n5MG/2ML SOL INHAL 06/07/2023 0/30 : Non administré DR. Marielle\nUNIDOSE Signé - Presc. de Sortie\n[5..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "47", "valeur_num": 47.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..." }, { "test": "CRP", "valeur": "21", "valeur_num": 21.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..." }, { "test": "CRP", "valeur": "80", "valeur_num": 80.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.4", "valeur_num": 3.4, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 5, "source_excerpt": "...armacie :\nAMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir\nChef de Pôle POTASSIUM 600MG GELULE 2 GELULE (ORALE) matin midi soir\nDr Emmanuel ELLIE\nFUROSEMIDE ARW 20MG CPR [30] COMPRI..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "10.6", "valeur_num": 10.6, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "545", "valeur_num": 545.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...de signe d'IC\nmsabatini@ch-cotebasque.fr Biologie :\nDr Sophie SCHNEIDER - Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\nPneumologue - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nDESC Cancérologie -..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "112", "valeur_num": 112.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Dr Elise ABRAHAM Biologie :\nPneumologue\nCa corrigé 2,71\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Créatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\nPneumologue CR cardio : 2007 coronorog..." }, { "test": "CRP", "valeur": "166", "valeur_num": 166.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...iratoire.\nECBU négatif\nDR. Daniel 01/07/2023 Sur le plan biologique :\nNote d'évolution\nBONNET 12:05 CRP à 80 mg/L\nHypokaliémie à 3,4 mmol/L nécessitant une recharge.\nNormalisation de l'hypercalcémie.\nDim..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "33", "valeur_num": 33.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 22, "source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 33 U/l 34 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "18", "valeur_num": 18.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 23, "source_excerpt": "....9/l 0,51 10.9/l\nMonocytes (%) 8,5 % 3,3 %\nMonocytes (#) 0,91 10.9/l 0,21 10.9/l\nGlucose 4,8 mmol/l\nALAT 18 U/l 15 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "143", "valeur_num": 143.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 24, "source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol/l 142 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.7", "valeur_num": 3.7, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 23, "source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,0 % 31,5 %\nIndice de distribution des\n17,7 % 17,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l\nLDH 221 U/l 234 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture flacon..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "9.0", "valeur_num": 9.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 24, "source_excerpt": "...K Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "385", "valeur_num": 385.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ctes, SpO2 98% en AA\n- Auscultation libre, pas de signe d'IC\nBiologie :\n- Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\n30/06/2023 - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nNote d'évolution DR...." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "10.66", "valeur_num": 10.66, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 24, "source_excerpt": "...neuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "100", "valeur_num": 100.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...rétrosternal, sans\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n12:39 irradiation\nBiologie :\nCa corrigé 2,71\nCréatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPatient: MEAU MEAU GERALD - Date de naissance: 15/02/1955 (23015134 )\nEpisode N..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "Ccl :\nexplication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité\nd'éliminer le faite que ce soit une maladie cancéreuse\npourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au\nvu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection\nNécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\n[PERSONNE] prevenu de la nécess", "source_page": 6, "source_excerpt": "...OMI il y a qq semaines\ndoigts érythémateux, pas d'hippocratisme net, pas d'ongle en verre de montre\nCcl :\nexplication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité\nd'éliminer le faite que ce soit une maladie cancér..." } ], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 2, "source_excerpt": "...re, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion\nChef de Pôle fait moins penser à une infection\nDr Emmanuel ELLIE Nécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nNeurologue\nbilan cardio..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.9", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoventilation' (Z99.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Thrombocytose' (D72.1) — sévérité non_evalue", "QC: DP I10 confiance medium→high — Diagnostic d'HTA présent. Nécessite une source CIM-10 complète pour préciser le type d'hypertension.", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — La justification est faible. L'âge et le CRP ne suffisent pas à justifier un code DAS de dyslipidémie. Il faudrait une mention explicite de dyslipidémie dans le dossier (bilan lipidique). Le CRP indique une inflammation, pas une dyslipidémie.", "QC: DAS J18.9 confiance high→medium — La justification est faible. Il faudrait une mention explicite de pneumopathie dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et ALAT élevées peuvent être liées à d'autres pathologies. Le code DAS est inapproprié, il faudrait vérifier si c'est un diagnostic confirmé.", "QC: DAS Z72.0 confiance medium→high — Antécédent de tabagisme mentionné. Important de le coder.", "QC: DAS M25.5 confiance high→low — La justification est faible. Les douleurs articulaires sont une conséquence de l'inflammation, pas une entité à part entière. Le code DAS est inapproprié. Il faudrait préciser la nature des douleurs articulaires.", "QC: DAS Z99.1 confiance high→low — La justification est faible. Le code Z99.1 est utilisé pour les dépendances à un respirateur, mais il faudrait vérifier si le patient est réellement dépendant d'un respirateur. Le code DAS est inapproprié.", "QC: DAS I11.0 confiance high→medium — Le code I11.0 est trop général. Il faudrait préciser le type de cardiopathie et l'étiologie (hypertensive, ischémique, etc.). Le code DAS est inapproprié.", "QC: DAS E87.6 confiance high→medium — Le code DAS est inapproprié. L'hypokaliémie est une complication, pas une entité à part entière. Il faudrait vérifier si elle est traitée et si elle a une cause connue.", "QC: DAS C34.9 confiance high→low — La justification est faible. Une suspicion n'est pas un diagnostic. Le code DAS est inapproprié. Il faudrait vérifier si des examens complémentaires ont été réalisés pour confirmer ou infirmer la suspicion.", "QC: DAS I11.0 confiance high→medium — Le code I11.0 est trop général. Il faudrait préciser le type d'insuffisance cardiaque et l'étiologie (hypertensive, ischémique, etc.). Le code DAS est inapproprié.", "QC: DAS D72.1 confiance high→medium — Le code DAS est inapproprié. La thrombocythose est une complication, pas une entité à part entière. Il faudrait vérifier si elle est traitée et si elle a une cause connue.", "QC: DAS D50 confiance high→medium — Le code DAS est inapproprié. Il faudrait confirmer la microcytose par un examen de la morphologie des globules rouges. Le code D50 est trop général, il faudrait préciser l'étiologie de l'anémie.", "QC: Beaucoup de codes DAS sont inappropriés. Privilégier les codes DP lorsque possible.", "QC: La justification de plusieurs codes est insuffisante. Il est important de se baser sur des éléments cliniques précis et objectifs.", "QC: Vérifier la nécessité de coder les complications comme DAS. Elles sont souvent liées à la pathologie principale et doivent être codées en tant que complications de cette dernière.", "QC: Il est important de préciser les types de pathologies (cardiopathie, anémie, pneumopathie, etc.) pour une codification plus précise.", "DECISIONS[PDF]: 8 ligne(s)", "7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Bronchectasies' (J47) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)' (C31.1) — sévérité non_evalue", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — La dyslipidémie est une hypothèse, mais n'est pas confirmée par le dossier. Le CRP, l'âge et les complications ne sont pas des preuves suffisantes pour justifier ce code DAS. Il faudrait un bilan lipidique pour confirmer ce diagnostic.", "QC: DAS J18.9 (Pneumopathie) à reconsidérer — Le diagnostic de pneumopathie n'est pas clairement établi. Les valeurs de CRP et des enzymes hépatiques sont incohérentes et ne permettent pas de confirmer ce diagnostic. Il faudrait des informations plus précises sur les signes cliniques et radiologiques.", "QC: DAS A41.9 confiance high→medium — La sepsis est une suspicion basée sur le contexte clinique et biologique. Il manque des critères de diagnostic précis (température, pression artérielle, etc.). Il faudrait reconsidérer ce code en fonction des informations complémentaires.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale est une hypothèse basée sur la créatinine. Il manque des informations sur le débit de filtration glomérulaire et d'autres paramètres rénaux. Ce code n'est pas justifié dans l'état actuel du dossier.", "QC: DAS Z72.0 confiance medium→high — Le tabagisme est un antécédent important et justifie ce code.", "QC: DAS I11.0 (Cardiopathie) à reconsidérer — Ce code est trop spécifique sans informations suffisantes. L'HTA est mentionnée, mais l'insuffisance cardiaque n'est pas confirmée. Il faudrait des éléments cliniques et biologiques précis pour justifier ce code.", "QC: DAS R59.9 confiance medium→high — L'adénopathie est mentionnée, mais sans localisation précise. Le code R59.9 est trop vague et n'apporte pas d'information pertinente pour le PMSI. De plus, la mention de lymphome est un élément important qui nécessite un codage plus précis.", "QC: DAS R59.9 (Adénopathies) à reconsidérer — L'adénopathie est mentionnée, mais sans localisation précise. Le code R59.9 est trop vague et n'apporte pas d'information pertinente pour le PMSI. De plus, la mention de lymphome est un élément important qui nécessite un codage plus précis.", "QC: DAS R45.4 confiance high→medium — L'agitation est un symptôme subjectif et n'est pas suffisamment justifiée par les données biologiques. Il faudrait des informations plus précises sur la cause de l'agitation.", "QC: DAS R45.4 (Agitation) à reconsidérer — L'agitation est un symptôme subjectif et n'est pas suffisamment justifiée par les données biologiques. Il faudrait des informations plus précises sur la cause de l'agitation.", "QC: DAS E87.6 (Hypokaliémie) à reconsidérer — L'hypokaliémie n'est pas confirmée par les valeurs de potassium fournies (3.4 et 3.7). Il faudrait des analyses supplémentaires pour confirmer ce diagnostic.", "QC: DAS R05 confiance high→medium — La toux est un symptôme documenté et justifie ce code.", "QC: DAS Z99.1 (Hypoventilation) à reconsidérer — L'hypoventilation n'est pas confirmée par des informations précises sur la ventilation. Ce code n'est pas justifié dans l'état actuel du dossier.", "QC: DAS R93.8 confiance medium→high — Ce code est trop vague et n'apporte pas d'information pertinente pour le PMSI. Les éléments mentionnés (OXYCODONE, adénopathie, lymphome, etc.) nécessitent un codage plus précis.", "QC: DAS R93.8 (Syndrome de) à reconsidérer — Ce code est trop vague et n'apporte pas d'information pertinente pour le PMSI. Les éléments mentionnés (OXYCODONE, adénopathie, lymphome, etc.) nécessitent un codage plus précis.", "QC: DAS J90 confiance high→medium — L'épanchement pleural est un diagnostic établi et justifie ce code.", "QC: DAS J47 confiance high→medium — Le diagnostic de bronchectasie est confirmé par l'imagerie et justifie ce code.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Le diagnostic de méningite bactérienne n'est pas confirmé par le dossier. Il manque des informations cliniques et biologiques spécifiques.", "QC: DAS G00 confiance high→medium — L'hypercalcémie n'est pas confirmée par les valeurs de calcium fournies. Il faudrait des analyses supplémentaires pour confirmer ce diagnostic.", "QC: DAS G00 (Méningite bactérienne) à reconsidérer — L'hypercalcémie n'est pas confirmée par les valeurs de calcium fournies. Il faudrait des analyses supplémentaires pour confirmer ce diagnostic.", "QC: Le dossier manque de précision sur plusieurs diagnostics. Une revue complète des informations cliniques et biologiques est nécessaire pour un codage précis et conforme aux règles du PMSI.", "QC: La présence d'un carcinome épidermoïde nécessite une investigation approfondie et un suivi spécifique.", "DECISIONS[PDF]: 6 ligne(s)", "DECISIONS[FINAL]: 6 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[2] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)", "DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?", "DECISION: diagnostics_associes[20] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=62)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS Z72.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS N19 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS R93.8 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[17]: DAS J90 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[22]: DAS C31.1 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[19]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" ], "source_files": [ "CRH 23124187.pdf", "trackare-23015134-23124187_23015134_23124187.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "05K??3", "cma_count": 8, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [ { "numero_ogc": 176, "titre": "Désaccord sur les DAS", "arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR retient en DAS le code 185.0 « Gangrène et nécrose du poumon » en raison de la surinfection de la masse nécrotique, en prenant en compte le caractère hyper métabolique de la masse pulmonaire primitive lobaire inférieure droite à centre nécrotique révélé par le TEP, ainsi que le CR ana path mentionnant « bilan d’une masse excavée du lobe inferieur droit ». On observe une nécrose surinfectée du lobe inferieur droit ce qui ne correspond pas à la définition d'une pneumonie mais plutôt d'un abcès. Le séjour est groupé dans le GHM 04M094 — GHS 1164 mieux valorisé que celui demandé par l'établissement. oo", "decision_ucr": "UCR retient", "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nL'UCR conteste le codage des DAS en proposant de retenir le code I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » au lieu de J18.9 « Pneumopathie, sans précision ». L'UCR argue que la présence d'une masse lobaire inférieure droite avec centre nécrotique surinfecté, révélée par TEP et confirmée par compte-rendu anatomopathologique, correspond à la définition d'un abcès pulmonaire plutôt qu'à une pneumonie simple. Cette modification entraîne un groupage différent (GHM 04M094 — GHS 1164) plus favorable que celui initialement proposé. L'UCR fonde son raisonnement sur l'absence de fièvre, le faible syndrome inflammatoire au regard de la taille de la lésion, et la distinction anatomopathologique entre abcès et pneumonie.\n\nPOINTS D'ACCORD\nL'UCR identifie correctement plusieurs éléments cliniques pertinents : (1) La présence documentée d'une masse pulmonaire lobaire inférieure droite avec centre nécrotique est confirmée par [IMG-1], qui mentionne explicitement « une masse lobaire inférieure droite suspecte » et « bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit » ; (2) L'existence d'une surinfection de cette lésion nécrotique est légitime au regard des marqueurs biologiques : [BIO-3] CRP 80 mg/L élevée, [BIO-8] CRP 166 mg/L très élevée, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 × 10⁹/L élevés, tous compatibles avec un processus infectieux ; (3) La distinction anatomopathologique entre abcès et pneumonie est théoriquement valide : un abcès pulmonaire se caractérise par une collection purulente localisée avec paroi fibreuse, tandis qu'une pneumonie est une inflammation du parenchyme pulmonaire diffuse. (4) Le fait que [IMG-1] mentionne « l'absence de fièvre » et « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion » est un élément clinique réel qui pourrait soutenir une lésion localisée plutôt qu'une pneumonie diffuse. Ces points sont donc partiellement fondés sur la documentation du dossier.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\nCependant, ces points d'accord ne justifient pas le codage I85.0 pour les raisons suivantes : (1) **Absence de diagnostic confirmé d'abcès** : [IMG-1] conclut explicitement « pourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection ». Le radiologue lui-même écarte l'hypothèse infectieuse comme diagnostic principal et souligne que « la nécessité d'éliminer le fait que ce soit une maladie cancéreuse » est prioritaire. Le diagnostic de suspicion de néoplasie bronchique (C34.9) est codé en DAS, ce qui reflète l'incertitude diagnostique majeure. L'UCR cite un « CR ana path mentionnant 'bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit' » mais ce compte-rendu anatomopathologique n'est pas fourni dans le dossier transmis à l'analyse. Sans confirmation histologique d'un abcès (collection purulente avec paroi fibreuse), le codage I85.0 repose sur une interprétation spéculative. (2) **Confusion entre nécrose tumorale et abcès** : Une masse pulmonaire avec centre nécrotique peut résulter de trois mécanismes distincts : (a) nécrose tumorale d'une néoplasie (carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit C31.1 est codé en DAS), (b) abcès infectieux, ou (c) infarctus pulmonaire. [IMG-1] énumère ces hypothèses sans en privilégier une. Le codage I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » présuppose que la nécrose est d'origine infectieuse, ce qui contredit la conclusion radiologique elle-même : « l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection ». (3) **Incohérence avec la présentation clinique** : Un abcès pulmonaire typique s'accompagne de fièvre, d'expectoration purulente, et d'un syndrome inflammatoire marqué. Le patient présente [BIO-3] CRP 80 et [BIO-8] CRP 166, certes élevées, mais [IMG-1] note explicitement « l'absence de fièvre » et « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion ». Cette discordance entre la taille de la lésion et l'intensité du syndrome inflammatoire est incompatible avec un abcès actif surinfecté. (4) **Pneumopathie comme diagnostic plus prudent** : Le codage J18.9 « Pneumopathie, sans précision » reflète l'incertitude diagnostique et la présence de marqueurs d'infection ([BIO-3], [BIO-8], [BIO-15]) sans affirmer le mécanisme exact. C'est un codage défensif et conforme à la documentation disponible. (5) **Traitement de sortie non compatible avec abcès** : Les traitements de sortie [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, typiques du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non d'un abcès pulmonaire qui nécessiterait un drainage et une antibiothérapie prolongée. L'absence de mention de drainage percutané ou de traitement antibiotique spécifique renforce l'hypothèse que le diagnostic principal n'est pas un abcès confirmé.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [IMG-1] [imagerie] TDM abdominal — Conclusion : 'explication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité d'éliminer le fait que ce soit une maladie cancéreuse. Pourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection. Nécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet, bilan cardio avec ETT' → Le radiologue énumère trois hypothèses diagnostiques (néoplasie, infection, autre) sans en privilégier une. Il écarte explicitement l'infection comme diagnostic principal au regard de l'absence de fièvre et du faible syndrome inflammatoire. Cela contredit directement le codage I85.0 proposé par l'UCR.\n- [BIO-3] [biologie] CRP : 80 mg/L (norme 0-5) → Marqueur d'inflammation/infection modérément élevé, compatible avec un processus infectieux mais non spécifique du type de lésion pulmonaire (abcès vs pneumonie vs nécrose tumorale).\n- [BIO-8] [biologie] CRP : 166 mg/L (norme 0-5) → Marqueur d'inflammation/infection très élevé, compatible avec un processus infectieux actif, mais l'absence de fièvre clinique et le faible syndrome inflammatoire au regard de la taille de la lésion (selon [IMG-1]) sont incompatibles avec un abcès pulmonaire actif surinfecté.\n- [BIO-15] [biologie] Leucocytes : 10.66 × 10⁹/L (norme 4-10) → Légère leucocytose compatible avec un processus infectieux, mais non discriminante entre abcès et pneumonie.\n- [TRT-1] [traitement] IPRATROPIUM AGT 1 REC. → Bronchodilatateur anticholinergique, typique du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non du traitement d'un abcès pulmonaire qui nécessiterait drainage et antibiothérapie.\n- [TRT-2] [traitement] TERBUTALINE ARW 1 REC. → Bronchodilatateur bêta-2 mimétique, typique du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non du traitement d'un abcès pulmonaire.\n- [C34.9] [clinique] Suspicion de néoplasie bronchique (C34.9) codée en DAS → La présence de ce code en DAS reflète l'incertitude diagnostique majeure : la masse pulmonaire est suspecte de malignité, ce qui est compatible avec une nécrose tumorale plutôt qu'avec un abcès infectieux.\n- [C31.1] [clinique] Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID) (C31.1) codé en DAS → Ce code en DAS indique que le diagnostic de carcinome épidermoïde a été envisagé, ce qui est compatible avec une nécrose tumorale (centre nécrotique d'une tumeur maligne) plutôt qu'avec un abcès infectieux.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nL'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès aux éléments cliniques complémentaires suivants, qui justifient le codage J18.9 plutôt que I85.0 : (1) **Absence de fièvre documentée** : [IMG-1] mentionne explicitement « l'absence de fièvre », élément clinique majeur qui écarte le diagnostic d'abcès pulmonaire actif. Un abcès surinfecté s'accompagne typiquement de fièvre. (2) **Discordance entre taille de la lésion et syndrome inflammatoire** : [IMG-1] note « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion », ce qui est incompatible avec un abcès actif. Cette observation clinique n'a probablement pas été transmise à l'UCR. (3) **Marqueurs biologiques non discriminants** : [BIO-3] CRP 80, [BIO-8] CRP 166, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 sont élevés mais non spécifiques. L'UCR n'a pas eu accès à la chronologie de ces valeurs : si la CRP décroît de 166 à 80 à 21 (voir [BIO-1] et [BIO-2]), cela suggère une résolution progressive du processus inflammatoire, incompatible avec un abcès surinfecté nécessitant drainage. (4) **Traitement de sortie non compatible avec abcès** : [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, non des antibiotiques ou des mesures de drainage. L'UCR n'a probablement pas eu accès à cette information. (5) **Absence de compte-rendu anatomopathologique dans le dossier transmis** : L'UCR cite un « CR ana path mentionnant 'bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit' », mais ce document n'est pas fourni dans le dossier d'analyse. Sans confirmation histologique d'un abcès, le codage I85.0 repose sur une interprétation spéculative. (6) **Diagnostic différentiel non résolu** : [IMG-1] énumère trois hypothèses (néoplasie, infection, autre) sans en privilégier une. La présence de C34.9 et C31.1 en DAS indique que le diagnostic de néoplasie était envisagé comme probable. Une nécrose tumorale (centre nécrotique d'une néoplasie) est compatible avec les données cliniques et radiologiques, et ne justifie pas le codage I85.0.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nL'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en codant I85.0 sans confirmation diagnostique suffisante : (1) **Violation du principe de précision diagnostique** : Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84], « La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d'unité médicale (RUM). La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre caractères. Pour le recueil d'informations du PMSI la règle est de coder avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée ». Le codage I85.0 présuppose une certitude diagnostique (abcès pulmonaire) qui n'est pas établie par la documentation. (2) **Violation du principe de diagnostic principal** : Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71], « Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'UM, ne peut jamais être le DP ». L'UCR ne démontre pas que le diagnostic d'abcès pulmonaire (I85.0) était le motif d'admission ou le problème principal pris en charge. [IMG-1] indique que le motif principal était l'investigation d'une masse pulmonaire suspecte de malignité. (3) **Violation du principe de codage en cas d'incertitude diagnostique** : Selon [ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf - page 4], « En aucun cas les codes D37–D48 ne doivent être utilisés dans l'attente des résultats complets de l'analyse d'une lésion d'allure tumorale : le libellé correct doit être choisi en tenant compte de tous les éléments permettant d'établir le diagnostic le plus précis possible, notamment de la conclusion de l'examen anatomopathologique ». Ce principe s'applique par analogie à I85.0 : en l'absence de confirmation anatomopathologique d'un abcès (le document cité par l'UCR n'est pas fourni), le codage doit refléter l'incertitude diagnostique. J18.9 « Pneumopathie, sans précision » est plus conforme à la documentation disponible. (4) **Absence de justification du changement de groupage** : L'UCR justifie le codage I85.0 par le fait que « le séjour est groupé dans le GHM 04M094 — GHS 1164 mieux valorisé que celui demandé par l'établissement ». Cette justification est problématique : le choix du code CIM-10 doit être fondé sur la documentation clinique, non sur la valorisation financière du groupage. Cela constitue une violation du principe d'indépendance entre codage et financement. (5) **Pas de source réglementaire disponible** pour justifier le codage I85.0 en cas de diagnostic différentiel non résolu entre abcès, pneumonie, et nécrose tumorale. Les sources fournies ne contiennent pas de guide spécifique pour cette situation clinique.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'UM, ne peut jamais être le DP.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d'unité médicale (RUM). La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre caractères. Pour le recueil d'informations du PMSI la règle est de coder avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée ; un code à trois caractères n'est admis que lorsqu'il correspond à une catégorie non subdivisée.\n- [Fascicule_03_Tumeurs.pdf, p.4] En aucun cas les codes D37–D48 ne doivent être utilisés dans l'attente des résultats complets de l'analyse d'une lésion d'allure tumorale : le libellé correct doit être choisi en tenant compte de tous les éléments permettant d'établir le diagnostic le plus précis possible, notamment de la conclusion de l'examen anatomopathologique.\n\nCONCLUSION\n**Synthèse équilibrée** : L'UCR identifie correctement que le dossier contient des éléments compatibles avec une lésion pulmonaire nécrotique surinfectée : [IMG-1] mentionne une « masse lobaire inférieure droite suspecte » avec « centre nécrotique », et les marqueurs biologiques [BIO-3] CRP 80, [BIO-8] CRP 166, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 témoignent d'un processus inflammatoire/infectieux. Ces points sont légitimes. **Cependant, le codage I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » n'est pas justifié** pour les raisons suivantes : (1) [IMG-1] conclut explicitement que « l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection », ce qui écarte l'abcès comme diagnostic principal. (2) Le diagnostic différentiel inclut la néoplasie bronchique (C34.9) et le carcinome épidermoïde (C31.1), codés en DAS, ce qui suggère que la nécrose est tumorale plutôt qu'infectieuse. (3) L'absence de compte-rendu anatomopathologique confirmant un abcès dans le dossier transmis rend le codage I85.0 spéculatif. (4) Les traitements de sortie [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, non des antibiotiques ou des mesures de drainage, ce qui est incompatible avec un abcès pulmonaire actif. (5) Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71], le DP doit être « le problème de santé qui a motivé l'admission » ; [IMG-1] indique que le motif principal était l'investigation d'une masse suspecte de malignité, non le traitement d'un abcès confirmé. **Le codage J18.9 « Pneumopathie, sans précision »** est plus conforme à la documentation disponible car il reflète l'incertitude diagnostique et la présence de marqueurs d'infection sans affirmer le mécanisme exact (abcès vs pneumonie vs nécrose tumorale). **Recommandation** : Maintenir le codage J18.9 en DAS, ou envisager un codage plus spécifique (C34.9 « Suspicion de néoplasie bronchique » ou C31.1 « Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit ») si la documentation anatomopathologique confirme la malignité. Le codage I85.0 doit être rejeté en l'absence de confirmation diagnostique suffisante et en violation du principe de précision diagnostique énoncé dans le Guide Méthodologique MCO 2026.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Preuve [C34.9] non traçable (« Suspicion de néoplasie bronchique (C34.9) codée en DAS »)\n- Preuve [C31.1] non traçable (« Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID) (C31.1) codé en DAS »)", "response_data": { "analyse_contestation": "L'UCR conteste le codage des DAS en proposant de retenir le code I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » au lieu de J18.9 « Pneumopathie, sans précision ». L'UCR argue que la présence d'une masse lobaire inférieure droite avec centre nécrotique surinfecté, révélée par TEP et confirmée par compte-rendu anatomopathologique, correspond à la définition d'un abcès pulmonaire plutôt qu'à une pneumonie simple. Cette modification entraîne un groupage différent (GHM 04M094 — GHS 1164) plus favorable que celui initialement proposé. L'UCR fonde son raisonnement sur l'absence de fièvre, le faible syndrome inflammatoire au regard de la taille de la lésion, et la distinction anatomopathologique entre abcès et pneumonie.", "points_accord": "L'UCR identifie correctement plusieurs éléments cliniques pertinents : (1) La présence documentée d'une masse pulmonaire lobaire inférieure droite avec centre nécrotique est confirmée par [IMG-1], qui mentionne explicitement « une masse lobaire inférieure droite suspecte » et « bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit » ; (2) L'existence d'une surinfection de cette lésion nécrotique est légitime au regard des marqueurs biologiques : [BIO-3] CRP 80 mg/L élevée, [BIO-8] CRP 166 mg/L très élevée, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 × 10⁹/L élevés, tous compatibles avec un processus infectieux ; (3) La distinction anatomopathologique entre abcès et pneumonie est théoriquement valide : un abcès pulmonaire se caractérise par une collection purulente localisée avec paroi fibreuse, tandis qu'une pneumonie est une inflammation du parenchyme pulmonaire diffuse. (4) Le fait que [IMG-1] mentionne « l'absence de fièvre » et « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion » est un élément clinique réel qui pourrait soutenir une lésion localisée plutôt qu'une pneumonie diffuse. Ces points sont donc partiellement fondés sur la documentation du dossier.", "contre_arguments_medicaux": "Cependant, ces points d'accord ne justifient pas le codage I85.0 pour les raisons suivantes : (1) **Absence de diagnostic confirmé d'abcès** : [IMG-1] conclut explicitement « pourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection ». Le radiologue lui-même écarte l'hypothèse infectieuse comme diagnostic principal et souligne que « la nécessité d'éliminer le fait que ce soit une maladie cancéreuse » est prioritaire. Le diagnostic de suspicion de néoplasie bronchique (C34.9) est codé en DAS, ce qui reflète l'incertitude diagnostique majeure. L'UCR cite un « CR ana path mentionnant 'bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit' » mais ce compte-rendu anatomopathologique n'est pas fourni dans le dossier transmis à l'analyse. Sans confirmation histologique d'un abcès (collection purulente avec paroi fibreuse), le codage I85.0 repose sur une interprétation spéculative. (2) **Confusion entre nécrose tumorale et abcès** : Une masse pulmonaire avec centre nécrotique peut résulter de trois mécanismes distincts : (a) nécrose tumorale d'une néoplasie (carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit C31.1 est codé en DAS), (b) abcès infectieux, ou (c) infarctus pulmonaire. [IMG-1] énumère ces hypothèses sans en privilégier une. Le codage I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » présuppose que la nécrose est d'origine infectieuse, ce qui contredit la conclusion radiologique elle-même : « l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection ». (3) **Incohérence avec la présentation clinique** : Un abcès pulmonaire typique s'accompagne de fièvre, d'expectoration purulente, et d'un syndrome inflammatoire marqué. Le patient présente [BIO-3] CRP 80 et [BIO-8] CRP 166, certes élevées, mais [IMG-1] note explicitement « l'absence de fièvre » et « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion ». Cette discordance entre la taille de la lésion et l'intensité du syndrome inflammatoire est incompatible avec un abcès actif surinfecté. (4) **Pneumopathie comme diagnostic plus prudent** : Le codage J18.9 « Pneumopathie, sans précision » reflète l'incertitude diagnostique et la présence de marqueurs d'infection ([BIO-3], [BIO-8], [BIO-15]) sans affirmer le mécanisme exact. C'est un codage défensif et conforme à la documentation disponible. (5) **Traitement de sortie non compatible avec abcès** : Les traitements de sortie [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, typiques du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non d'un abcès pulmonaire qui nécessiterait un drainage et une antibiothérapie prolongée. L'absence de mention de drainage percutané ou de traitement antibiotique spécifique renforce l'hypothèse que le diagnostic principal n'est pas un abcès confirmé.", "preuves_dossier": [ { "ref": "IMG-1", "element": "imagerie", "valeur": "TDM abdominal — Conclusion : 'explication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité d'éliminer le fait que ce soit une maladie cancéreuse. Pourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection. Nécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet, bilan cardio avec ETT'", "signification": "Le radiologue énumère trois hypothèses diagnostiques (néoplasie, infection, autre) sans en privilégier une. Il écarte explicitement l'infection comme diagnostic principal au regard de l'absence de fièvre et du faible syndrome inflammatoire. Cela contredit directement le codage I85.0 proposé par l'UCR." }, { "ref": "BIO-3", "element": "biologie", "valeur": "CRP : 80 mg/L (norme 0-5)", "signification": "Marqueur d'inflammation/infection modérément élevé, compatible avec un processus infectieux mais non spécifique du type de lésion pulmonaire (abcès vs pneumonie vs nécrose tumorale)." }, { "ref": "BIO-8", "element": "biologie", "valeur": "CRP : 166 mg/L (norme 0-5)", "signification": "Marqueur d'inflammation/infection très élevé, compatible avec un processus infectieux actif, mais l'absence de fièvre clinique et le faible syndrome inflammatoire au regard de la taille de la lésion (selon [IMG-1]) sont incompatibles avec un abcès pulmonaire actif surinfecté." }, { "ref": "BIO-15", "element": "biologie", "valeur": "Leucocytes : 10.66 × 10⁹/L (norme 4-10)", "signification": "Légère leucocytose compatible avec un processus infectieux, mais non discriminante entre abcès et pneumonie." }, { "ref": "TRT-1", "element": "traitement", "valeur": "IPRATROPIUM AGT 1 REC.", "signification": "Bronchodilatateur anticholinergique, typique du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non du traitement d'un abcès pulmonaire qui nécessiterait drainage et antibiothérapie." }, { "ref": "TRT-2", "element": "traitement", "valeur": "TERBUTALINE ARW 1 REC.", "signification": "Bronchodilatateur bêta-2 mimétique, typique du traitement de la BPCO ou de l'asthme, non du traitement d'un abcès pulmonaire." }, { "ref": "C34.9", "element": "clinique", "valeur": "Suspicion de néoplasie bronchique (C34.9) codée en DAS", "signification": "La présence de ce code en DAS reflète l'incertitude diagnostique majeure : la masse pulmonaire est suspecte de malignité, ce qui est compatible avec une nécrose tumorale plutôt qu'avec un abcès infectieux." }, { "ref": "C31.1", "element": "clinique", "valeur": "Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID) (C31.1) codé en DAS", "signification": "Ce code en DAS indique que le diagnostic de carcinome épidermoïde a été envisagé, ce qui est compatible avec une nécrose tumorale (centre nécrotique d'une tumeur maligne) plutôt qu'avec un abcès infectieux." } ], "contre_arguments_asymetrie": "L'UCR a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans accès aux éléments cliniques complémentaires suivants, qui justifient le codage J18.9 plutôt que I85.0 : (1) **Absence de fièvre documentée** : [IMG-1] mentionne explicitement « l'absence de fièvre », élément clinique majeur qui écarte le diagnostic d'abcès pulmonaire actif. Un abcès surinfecté s'accompagne typiquement de fièvre. (2) **Discordance entre taille de la lésion et syndrome inflammatoire** : [IMG-1] note « le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion », ce qui est incompatible avec un abcès actif. Cette observation clinique n'a probablement pas été transmise à l'UCR. (3) **Marqueurs biologiques non discriminants** : [BIO-3] CRP 80, [BIO-8] CRP 166, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 sont élevés mais non spécifiques. L'UCR n'a pas eu accès à la chronologie de ces valeurs : si la CRP décroît de 166 à 80 à 21 (voir [BIO-1] et [BIO-2]), cela suggère une résolution progressive du processus inflammatoire, incompatible avec un abcès surinfecté nécessitant drainage. (4) **Traitement de sortie non compatible avec abcès** : [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, non des antibiotiques ou des mesures de drainage. L'UCR n'a probablement pas eu accès à cette information. (5) **Absence de compte-rendu anatomopathologique dans le dossier transmis** : L'UCR cite un « CR ana path mentionnant 'bilan d'une masse excavée du lobe inferieur droit' », mais ce document n'est pas fourni dans le dossier d'analyse. Sans confirmation histologique d'un abcès, le codage I85.0 repose sur une interprétation spéculative. (6) **Diagnostic différentiel non résolu** : [IMG-1] énumère trois hypothèses (néoplasie, infection, autre) sans en privilégier une. La présence de C34.9 et C31.1 en DAS indique que le diagnostic de néoplasie était envisagé comme probable. Une nécrose tumorale (centre nécrotique d'une néoplasie) est compatible avec les données cliniques et radiologiques, et ne justifie pas le codage I85.0.", "contre_arguments_reglementaires": "L'UCR commet une erreur d'interprétation réglementaire en codant I85.0 sans confirmation diagnostique suffisante : (1) **Violation du principe de précision diagnostique** : Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84], « La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d'unité médicale (RUM). La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre caractères. Pour le recueil d'informations du PMSI la règle est de coder avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée ». Le codage I85.0 présuppose une certitude diagnostique (abcès pulmonaire) qui n'est pas établie par la documentation. (2) **Violation du principe de diagnostic principal** : Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71], « Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'UM, ne peut jamais être le DP ». L'UCR ne démontre pas que le diagnostic d'abcès pulmonaire (I85.0) était le motif d'admission ou le problème principal pris en charge. [IMG-1] indique que le motif principal était l'investigation d'une masse pulmonaire suspecte de malignité. (3) **Violation du principe de codage en cas d'incertitude diagnostique** : Selon [ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf - page 4], « En aucun cas les codes D37–D48 ne doivent être utilisés dans l'attente des résultats complets de l'analyse d'une lésion d'allure tumorale : le libellé correct doit être choisi en tenant compte de tous les éléments permettant d'établir le diagnostic le plus précis possible, notamment de la conclusion de l'examen anatomopathologique ». Ce principe s'applique par analogie à I85.0 : en l'absence de confirmation anatomopathologique d'un abcès (le document cité par l'UCR n'est pas fourni), le codage doit refléter l'incertitude diagnostique. J18.9 « Pneumopathie, sans précision » est plus conforme à la documentation disponible. (4) **Absence de justification du changement de groupage** : L'UCR justifie le codage I85.0 par le fait que « le séjour est groupé dans le GHM 04M094 — GHS 1164 mieux valorisé que celui demandé par l'établissement ». Cette justification est problématique : le choix du code CIM-10 doit être fondé sur la documentation clinique, non sur la valorisation financière du groupage. Cela constitue une violation du principe d'indépendance entre codage et financement. (5) **Pas de source réglementaire disponible** pour justifier le codage I85.0 en cas de diagnostic différentiel non résolu entre abcès, pneumonie, et nécrose tumorale. Les sources fournies ne contiennent pas de guide spécifique pour cette situation clinique.", "references": [ { "document": "Guide Méthodologique MCO 2026", "page": "71", "citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'UM, ne peut jamais être le DP." }, { "document": "Guide Méthodologique MCO 2026", "page": "84", "citation": "La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d'unité médicale (RUM). La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre caractères. Pour le recueil d'informations du PMSI la règle est de coder avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée ; un code à trois caractères n'est admis que lorsqu'il correspond à une catégorie non subdivisée." }, { "document": "Fascicule_03_Tumeurs.pdf", "page": "4", "citation": "En aucun cas les codes D37–D48 ne doivent être utilisés dans l'attente des résultats complets de l'analyse d'une lésion d'allure tumorale : le libellé correct doit être choisi en tenant compte de tous les éléments permettant d'établir le diagnostic le plus précis possible, notamment de la conclusion de l'examen anatomopathologique." } ], "conclusion": "**Synthèse équilibrée** : L'UCR identifie correctement que le dossier contient des éléments compatibles avec une lésion pulmonaire nécrotique surinfectée : [IMG-1] mentionne une « masse lobaire inférieure droite suspecte » avec « centre nécrotique », et les marqueurs biologiques [BIO-3] CRP 80, [BIO-8] CRP 166, et [BIO-15] Leucocytes 10.66 témoignent d'un processus inflammatoire/infectieux. Ces points sont légitimes. **Cependant, le codage I85.0 « Gangrène et nécrose du poumon » n'est pas justifié** pour les raisons suivantes : (1) [IMG-1] conclut explicitement que « l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection », ce qui écarte l'abcès comme diagnostic principal. (2) Le diagnostic différentiel inclut la néoplasie bronchique (C34.9) et le carcinome épidermoïde (C31.1), codés en DAS, ce qui suggère que la nécrose est tumorale plutôt qu'infectieuse. (3) L'absence de compte-rendu anatomopathologique confirmant un abcès dans le dossier transmis rend le codage I85.0 spéculatif. (4) Les traitements de sortie [TRT-1] IPRATROPIUM et [TRT-2] TERBUTALINE sont des bronchodilatateurs, non des antibiotiques ou des mesures de drainage, ce qui est incompatible avec un abcès pulmonaire actif. (5) Selon [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71], le DP doit être « le problème de santé qui a motivé l'admission » ; [IMG-1] indique que le motif principal était l'investigation d'une masse suspecte de malignité, non le traitement d'un abcès confirmé. **Le codage J18.9 « Pneumopathie, sans précision »** est plus conforme à la documentation disponible car il reflète l'incertitude diagnostique et la présence de marqueurs d'infection sans affirmer le mécanisme exact (abcès vs pneumonie vs nécrose tumorale). **Recommandation** : Maintenir le codage J18.9 en DAS, ou envisager un codage plus spécifique (C34.9 « Suspicion de néoplasie bronchique » ou C31.1 « Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit ») si la documentation anatomopathologique confirme la malignité. Le codage I85.0 doit être rejeté en l'absence de confirmation diagnostique suffisante et en violation du principe de précision diagnostique énoncé dans le Guide Méthodologique MCO 2026." }, "sources_reponse": [ { "document": "guide_methodo", "page": 129, "extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt" }, { "document": "ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf", "page": 4, "extrait": "lésions (par exemple : adénome villeux du rectum, tumeur borderline de l’ovaire, papillome urothélial). Ces dernières répondent à des critères histologiques particuliers qui les font classer dans les " }, { "document": "guide_methodo", "page": 71, "extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP" }, { "document": "guide_methodo", "page": 84, "extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour " }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 771, "extrait": "CHAPITRE XVIII : Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs P R A R01.2 Autres bruits cardiaques Bruits cardiaques assourdis, augmentés ou dimi" }, { "document": "guide_methodo", "page": 101, "extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués" } ], "quality_tier": "C", "requires_review": true, "quality_warnings": [ "[CRITIQUE] Code I85.0 (Varices œsophagiennes hémorragiques) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Code D37 (Tumeur de la cavité buccale et des organes digestifs à évolution imprévisible ou inconnue) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Code D48 (Tumeur de sièges autres et non précisés à évolution imprévisible ou inconnue) hors périmètre dossier/UCR" ] } ], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 62, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS Z72.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS I11.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "DAS E87.6 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS N19 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[16]", "message": "DAS R93.8 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[17]", "message": "DAS J90 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[22]", "message": "DAS C31.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[19]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" } ] }, "metrics": { "das_total": 24, "das_active": 23, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }