{
  "source_file": "trackare--23119469__23119469.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "F",
    "age": 84,
    "date_entree": "20/06/2023",
    "date_sortie": "23/06/2023",
    "duree_sejour": 3
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Douleur abdominale",
    "cim10_suggestion": "R10.4",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "R10.4",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "niveau_severite": "non_evalue",
    "niveau_cma": 1,
    "source": "regex",
    "source_page": 3,
    "source_excerpt": "...cardio: BDC régulier, pas de souffle, pas de bruit surajouté\ndig: pas de trouble du transit, pas de douleur abdominale, abdomen souple et dépressible, pas de\nmasse\nneuro: consciente et orienté,\nPas de SFU, pas d'adénop..."
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hypertension artérielle",
      "cim10_suggestion": "I10",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I10",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Fibrillation auriculaire",
      "cim10_suggestion": "I48.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I48.9",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Pneumopathie",
      "cim10_suggestion": "J18.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "J18.9",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...envoi copro et recherche clostri + traitement symptomatique\nAu total :\n- Evolution favorable d'une pneumopathie hypoxémiante non documentée traitée par\nTAZOCILLINE 4g x 3/j pendant 7 jours et GENTAMICINE 3 jours..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "sources_rag": [],
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "126",
      "valeur_num": 126.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...ée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230621124043-1.pdf\nPolynucléaires neutr..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "42",
      "valeur_num": 42.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 42 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "56",
      "valeur_num": 56.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...0,9 %\nMyélocytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "144",
      "valeur_num": 144.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...ECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 14 de 15\n\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 144 mmol/l\nPlaquettes 378 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEYSSENE Dr Rémi SEGUES\nr..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "2.8",
      "valeur_num": 2.8,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.6",
      "valeur_num": 4.6,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "107",
      "valeur_num": 107.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...otale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "11.5",
      "valeur_num": 11.5,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...ytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "82.4",
      "valeur_num": 82.4,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...bution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LABY IRIBARNE ALICE - Date de naissance: 23/06/1938 (S1060693 )\nEpiso..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "378",
      "valeur_num": 378.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...- PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 14 de 15\n\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 144 mmol/l\nPlaquettes 378 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEYSSENE Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biolo..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "14.77",
      "valeur_num": 14.77,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...atisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LABY IRIBARNE ALICE - Da..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "77",
      "valeur_num": 77.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...2023\n21/06/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Anna MALECK MAMODE\n08:43\n21/06/2023\n21/06/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) Anna MALECK MAMODE\n08:43\n22/06/2023 17:28 Coproculture bactério Alexia ANDRE\nRecher..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5",
      "valeur_num": 5.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "un foyer de condensation alvéolaire systématisé au\nlobe inférieur et moyen droit, TDM rassurant, pas de complication mais cliniquement toujours\nprécaire à J5 d'ATB dont 72h sou TAZO GENTA.\nPatiente transféré au CHCB pour suite de prise en charge de cette pneumopathie hypoxémiante\nnon documenté n'évoluant pas favorablement à 72h sous TAZO - GENTA\nEn parallèle, la patiente présente une hypokaliémie importante à 2.8 mmol/l qui conduit à l'arrêt\nde l'INDAPAMIDE avec début d'une supplémentation potas",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...de la TAZOCILLINE 4gx3 +GENTA 5mg/Kg sur 3jours, un TDM\nthoracique est réalisé le 20/06 et retrouve un foyer de condensation alvéolaire systématisé au\nlobe inférieur et moyen droit, TDM rassurant, pas de complication mais cliniquement toujours\nprécai..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 3 de 15\n\n> hémoc si fièvre, ECBC si crachat\n> Switch éliquis relais par LOVENOX 0.8UI\n> bio de contrôle + poursuite supplément..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ause et switcher par HBPM au cours de l'hospitalisation\ndans l'hypothèse de mauvaise évolution de l'infection)\n22/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE\n17:51\nSupplémentation potassique stoppée devant la normal..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune mention d'hypertension artérielle dans le dossier. Le codage est injustifié.",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune mention de fibrillation auriculaire dans le dossier. Le codage est injustifié.",
    "QC: Le dossier clinique est limité en informations. L'absence de données cliniques justifiant certains codes (R10.4, I10, I48.9) soulève des questions sur la pertinence du codage initial.",
    "QC: La biologie montre un syndrome inflammatoire important (CRP élevée, leucocytose) et des anomalies ioniques (potassium bas, sodium normal). Ces éléments devraient être pris en compte dans le codage, mais nécessitent une interprétation plus approfondie.",
    "QC: L'imagerie révèle une pneumonie. Un codage plus précis de la pneumonie est recommandé, idéalement basé sur les résultats microbiologiques ou les observations radiologiques plus détaillées.",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "23K??2",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 0,
    "alertes": [
      "DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 10,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "I48.9",
        "libelle": "Fibrillation auriculaire",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "J18.9",
        "libelle": "Pneumopathie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Radio/Scanner thoracique",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Imagerie thoracique indispensable pour confirmer une pneumopathie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "CRP",
            "statut": "present",
            "valeur": "126",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "CRP recommandée pour documenter le syndrome inflammatoire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 326.61,
  "metrics": {
    "das_total": 3,
    "das_active": 3,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}