{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 84, "date_entree": "20/06/2023", "date_sortie": "23/06/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hernie hiatale", "cim10_suggestion": "K44.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K44.9", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "K44.9", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "Diagnostic clairement mentionné dans le compte-rendu de scanner thoracique. Bien que souvent bénin, sa présence est notée comme un élément anatomique significatif lors d'un examen pour infection pulmonaire et épanchement pleural, justifiant une attention particulière ou des ressources diagnostiques (interprétation radiologique détaillée). Aucun autre diagnostic plus spécifique n'est mentionné pour cette hernie.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dr..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Hernie hiatale", "chosen_code": "K44.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 1.0 — source: llm_das" ], "reason": "Candidat unique", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Hernie hiatale", "code": "K44.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 1.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0 } } ], "debug_scores": { "top1": 1.0 } }, "dp_trackare": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Hernie hiatale", "chosen_code": "K44.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 1.0 — source: llm_das" ], "reason": "Candidat unique", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Hernie hiatale", "code": "K44.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 1.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0 } } ], "debug_scores": { "top1": 1.0 } }, "dp_final": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Hernie hiatale", "chosen_code": "K44.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 1.0 — source: llm_das" ], "reason": "Candidat unique", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Hernie hiatale", "code": "K44.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 1.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0 } } ], "debug_scores": { "top1": 1.0 } }, "quality_flags": { "trackare_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I48.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Pneumopathie", "cim10_suggestion": "J18.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J18.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...envoi copro et recherche clostri + traitement symptomatique\nAu total :\n- Evolution favorable d'une pneumopathie hypoxémiante non documentée traitée par\nTAZOCILLINE 4g x 3/j pendant 7 jours et GENTAMICINE 3 jours..." }, { "texte": "Douleur abdominale", "cim10_suggestion": "R10.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R10.4", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 3, "source_excerpt": "...cardio: BDC régulier, pas de souffle, pas de bruit surajouté\ndig: pas de trouble du transit, pas de douleur abdominale, abdomen souple et dépressible, pas de\nmasse\nneuro: consciente et orienté,\nPas de SFU, pas d'adénop..." } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "sources_rag": [], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "d'imagerie pour comparaison.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...lice centrée sur le thorax sans injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanche..." }, { "texte": "Fenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervi..." }, { "texte": "Absence d'épanchement péricardique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcif..." }, { "texte": "Absence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié", "source_page": 1, "source_excerpt": "...le : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un..." }, { "texte": "Absence de collection d'organisation.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobai..." }, { "texte": "Hernie hiatale.", "source_page": 1, "source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dro..." }, { "texte": "Fenêtre parenchymateuse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...i-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablem..." }, { "texte": "Mise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen", "source_page": 1, "source_excerpt": "...éromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des..." }, { "texte": "Quelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban", "source_page": 1, "source_excerpt": "...se évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de c..." }, { "texte": "Il n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...lques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de..." }, { "texte": "Foyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ar des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in\nRODRIGUEZ Lucas (interne)\nDr CAZAYUS Maxime\n_______________________________________________________..." }, { "texte": "[SOIGNANT_3] (interne)" }, { "texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________", "source_page": 1, "source_excerpt": "H Imagerie - IRIBARNE, ALICE LABY\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nRésultats de radiologie historique\n>>>COMPTE-RENDU RADIO 20/06/23 09:46 (mod. le 20/06/23 09:47 par..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "126", "valeur_num": 126.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...ée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230621124043-1.pdf\nPolynucléaires neutr..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "42", "valeur_num": 42.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 42 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "56", "valeur_num": 56.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...0,9 %\nMyélocytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "144", "valeur_num": 144.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...ECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 14 de 15\n\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 144 mmol/l\nPlaquettes 378 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEYSSENE Dr Rémi SEGUES\nr..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "2.8", "valeur_num": 2.8, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.6", "valeur_num": 4.6, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "107", "valeur_num": 107.0, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...otale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.5", "valeur_num": 11.5, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...ytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice..." }, { "test": "VGM", "valeur": "82.4", "valeur_num": 82.4, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...bution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LABY IRIBARNE ALICE - 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GENTA\nEn parallèle, la patiente présente une hypokaliémie importante à 2.8 mmol/l qui conduit à l'arrêt\nde l'INDAPAMIDE avec début d'une supplémentation potas", "source_page": 3, "source_excerpt": "...de la TAZOCILLINE 4gx3 +GENTA 5mg/Kg sur 3jours, un TDM\nthoracique est réalisé le 20/06 et retrouve un foyer de condensation alvéolaire systématisé au\nlobe inférieur et moyen droit, TDM rassurant, pas de complication mais cliniquement toujours\nprécai..." } ], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e-rendu validé électroniquement par Dr CAZAYUS Maxime le 20/06/2023\nSCANNER THORACIQUE\nINDICATION :\nInfection pulmonaire d'évolution défavorable.\nPROTOCOLE :\nHélice centrée sur le thorax sans injection de prod..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moye..." }, { "texte": "Fièvre", "source_page": 4, "source_excerpt": "...( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 3 de 15\n\n> hémoc si fièvre, ECBC si crachat\n> Switch éliquis relais par LOVENOX 0.8UI\n> bio de contrôle + poursuite supplément..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "QC: DAS K44.9 (Hernie hiatale) à reconsidérer — Le compte rendu ne mentionne pas de hernie hiatale. La description de l'épanchement pleural et des autres éléments anatomiques ne justifie pas ce code. Il s'agit d'une erreur de codage.", "QC: Le dossier clinique mentionne une infection et un abcès. Ces complications nécessitent un codage spécifique et devraient être pris en compte dans le codage PMSI. Vérifier si des codes spécifiques pour l'infection et l'abcès sont nécessaires et justifiés.", "QC: L'absence de mention de la hernie hiatale dans le compte rendu est une erreur significative. Il est crucial de vérifier attentivement le compte rendu et de ne coder que les éléments présents.", "QC: Le terme 'marqueurs de sévérité' est mentionné, mais il n'est pas clair comment il est utilisé dans le contexte du codage PMSI. Il est important de comprendre comment ces marqueurs influencent le choix des codes.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K44.9 (Hernie hiatale) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune mention d'hypertension artérielle dans le dossier. Le codage est injustifié.", "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune mention de fibrillation auriculaire dans le dossier. Le codage est injustifié.", "QC: Le dossier clinique est limité en informations. L'absence de données cliniques justifiant certains codes (R10.4, I10, I48.9) soulève des questions sur la pertinence du codage initial.", "QC: La biologie montre un syndrome inflammatoire important (CRP élevée, leucocytose) et des anomalies ioniques (potassium bas, sodium normal). Ces éléments devraient être pris en compte dans le codage, mais nécessitent une interprétation plus approfondie.", "QC: L'imagerie révèle une pneumonie. Un codage plus précis de la pneumonie est recommandé, idéalement basé sur les résultats microbiologiques ou les observations radiologiques plus détaillées.", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal K44.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=10)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I48.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[3]: DAS R10.4 contredit par la preuve (négation)" ], "source_files": [ "SCAN 23119469.pdf", "trackare--23119469__23119469.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "06", "cmd_libelle": "Affections du tube digestif", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "06K??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 10, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "actes_ccam[0]", "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "HARD", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS R10.4 contredit par la preuve (négation)", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "I48.9", "libelle": "Fibrillation auriculaire", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "ECG", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter" } ], "score": 30, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires" }, { "code": "J18.9", "libelle": "Pneumopathie", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "imagerie", "element": "Radio/Scanner thoracique", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Imagerie thoracique indispensable pour confirmer une pneumopathie" }, { "categorie": "biologie", "element": "CRP", "statut": "present", "valeur": "126", "importance": "recommande", "impact_cpam": "CRP recommandée pour documenter le syndrome inflammatoire" } ], "score": 30, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés" } ], "score_global": 30, "verdict_global": "indefendable", "documents_presents": [ "trackare" ], "documents_manquants": [] }, "metrics": { "das_total": 4, "das_active": 4, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }