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    "source_excerpt": "...se et des paresthésies aux quatre\nCHEF DE PÔLE membres. Glycémie en regard normale 0.69 g/L. Test d'hypotension orthostatique positif avec tension passée de 122/64\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nmmHg (FC 92/min) à 96/57 mmHg (FC..."
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    "evidence": [
      "Motif principal du séjour : épreuve de jeûne pour bilan de malaises",
      "Nadir de glycémie documenté à 0.49 g/l (hypoglycémie confirmée)",
      "Investigations spécifiques endocriniennes (insuline, peptide C) réalisées",
      "Absence de symptômes pendant l'épreuve de jeûne = diagnostic de l'étiologie des malaises",
      "L'épilepsie est un antécédent chronique connu, pas le motif de prise en charge active",
      "L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
    ],
    "reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
    "candidates": [
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      "Motif principal du séjour : épreuve de jeûne pour bilan de malaises",
      "Nadir de glycémie documenté à 0.49 g/l (hypoglycémie confirmée)",
      "Investigations spécifiques endocriniennes (insuline, peptide C) réalisées",
      "Absence de symptômes pendant l'épreuve de jeûne = diagnostic de l'étiologie des malaises",
      "L'épilepsie est un antécédent chronique connu, pas le motif de prise en charge active",
      "L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
    ],
    "reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
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      "L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non l'étiologie diagnostiquée"
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    "reason": "L'hypoglycémie (E16.2) est le diagnostic principal car c'est l'étiologie identifiée lors du séjour expliquant les malaises antérieurs. L'épreuve de jeûne a confirmé une hypoglycémie significative (0.49 g/l) avec investigations endocriniennes ciblées. L'épilepsie est un antécédent chronique sans prise en charge active durant ce séjour. L'hypotension orthostatique est un symptôme potentiel, non une étiologie.",
    "candidates": [
      {
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      "justification": "Glycémie veineuse à jeun 0.97 g/L (normal 3.9-5.5), nadir à 0.49 g/L pendant l'épreuve de jeûne strict avec insuline et peptide C bas, confirmant une hypoglycémie endogène. Motif principal de l'hospitalisation et ayant mobilisé des ressources (épreuve de jeûne 72h, dosages hormonaux).",
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    {
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      "justification": "Antécédent actif pertinent pour le séjour : suivi neurologique en cours, traitement par Keppra 500mg, crises récentes (février 2023), et l'épreuve de jeûne a été réalisée dans ce contexte de bilan de malaises post-traumatiques. Diagnostic chronique ayant mobilisé des ressources pendant l'hospitalisation.",
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    {
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    {
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        "action": "PROMOTE_DP",
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        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "justification": "Cétonurie positive (4.6) et cétones sériques mesurées à 3.3 mmol/L documentées lors de l'épreuve de jeûne. Complication métabolique ayant nécessité une surveillance clinique spécifique pendant le séjour.",
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      "source": "llm_das"
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  ],
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  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
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      "source_excerpt": "...+/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmo..."
    },
    {
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      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...: 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 3..."
    },
    {
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      "valeur": "0.49",
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      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...souple indolore, transit normal\nMV +/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 m..."
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "0.62",
      "valeur_num": 0.62,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...émie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 379 nmol/L ; ACTH en cours\nProlactine 33.65 ng/ml\nTSH 0.62 mui/L, T4L 16.9 pmol/L ; T3L 6.14 pmol/L\nIGF1 en cours\nEpreuve de jeune strict sur 72h :\nPatie..."
    },
    {
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      "valeur_num": 0.48,
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      "source_excerpt": "...36,60 36,70\nPouls 96 121 148 116 91\nPA\n101 107 117 93 119\nSystolique\nPA\n65 61 56 58 69\nDiastolique\nGlycémie\n0,48 0,57 0,62 0,71 0,68 0,74 0,92 1\ncapillaire\nCET CETONEMIE\nCétonurie 4.6\nEchelle\nEN EN EN EN EN..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "2.7",
      "valeur_num": 2.7,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...36,60 36,70\nPouls 96 121 148 116 91\nPA\n101 107 117 93 119\nSystolique\nPA\n65 61 56 58 69\nDiastolique\nGlycémie\n0,48 0,57 0,62 0,71 0,68 0,74 0,92 1\ncapillaire\nCET CETONEMIE\nCétonurie 4.6\nEchelle\nEN EN EN EN EN..."
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "3",
      "valeur_num": 3.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...émie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 379 nmol/L ; ACTH en cours\nProlactine 33.65 ng/ml\nTSH 0.62 mui/L, T4L 16.9 pmol/L ; T3L 6.14 pmol/L\nIGF1 en cours\nEpreuve de jeune strict sur 72h :\nClini..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 2 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hypotension orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP I95.1 confiance medium→high — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de symptômes d'hypotension orthostatique documentés, pas de mesures tensionnelles comparatives (couché/debout). La justification est vide. Code non justifié.",
    "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Trois justifications INCOMPLÈTES ou VIDES - dossier de codage non finalisé",
    "QC: ⚠️ Conflit potentiel : Hypoglycémie (E16.2) + Hypotension orthostatique (I95.1) peuvent être liées (syncope hypoglycémique ?). L'I95.1 pourrait être une CONSÉQUENCE de l'hypoglycémie, non un diagnostic indépendant",
    "QC: ⚠️ Manque de clarté : Aucune mention de symptomatologie clinique (malaise, syncope, convulsion) justifiant ces diagnostics",
    "QC: ⚠️ Biologie : Troponine négative et TSH normale - pas de pathologie cardiaque ou thyroïdienne associée",
    "QC: ⚠️ Contexte manquant : Raison de l'épreuve de jeûne ? Suspicion diagnostique initiale ? Diagnostic final du séjour ?",
    "HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 17.0 (seuil adulte : <18.5 modéré, ≤17 sévère)",
    "CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
    "QC: DAS E43 (Dénutrition sévère) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. IMC 17.0 = normal (18.5-24.9). Pas de poids, taille, ou signes de dénutrition documentés. Codage injustifié.",
    "QC: DAS E16.3 (Cétose) à reconsidérer — Aucune preuve dans le dossier fourni. Justification mentionne cétonurie et cétones sériques MAIS ces valeurs n'apparaissent pas dans la biologie listée. Données invoquées absentes du dossier = codage non justifiable.",
    "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Aucun code n'a de preuve documentée dans le dossier fourni. Les justifications invoquent des données absentes (cétonurie, cétones sériques, 4 glycémies vs 2 présentes).",
    "QC: 🔴 Incohérence majeure : Justifications détaillées mais données sources manquantes = risque de codage frauduleux ou dossier incomplet.",
    "QC: 🟡 Contexte clinique flou : Pas de diagnostic principal, pas de motif d'admission, pas de traitement mentionné. Épreuve de jeûne en cours ? Suivi endocrinologique ?",
    "QC: 🟡 E16.2 + E16.3 : Redondance potentielle si hypoglycémie + cétose confirmées (syndrome de jeûne). Clarifier la séquence causale.",
    "QC: 🟡 G40.9 : Antécédents anciens (4-8 ans) sans suivi actuel documenté. Pertinence pour codage DAS actuel à justifier.",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander dossier complet avec : résultats biologiques complets, compte-rendu neurologique, diagnostic principal, et contexte de l'épreuve de jeûne avant validation.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E16.3 (Cétose) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[3] E16.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=25)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS G40.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E16.3 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP I95.1 basé sur du conditionnel"
  ],
  "source_files": [
    "CRH 23083269.pdf",
    "trackare-16019953-23083269_16019953_23083269.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "05M??3",
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        "severity": "MEDIUM",
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        "message": "DAS G40.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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        "message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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        "message": "DAS E16.3 sans preuve exploitable",
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP I95.1 basé sur du conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
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            "categorie": "biologie",
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            "impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)"
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            "categorie": "clinique",
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            "valeur": "17.0",
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            "impact_cpam": "IMC nécessaire pour classifier le degré de dénutrition",
            "confirmation_detail": "IMC < 18.5 confirme la dénutrition sévère"
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          {
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            "element": "Préalbumine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
          }
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        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/1 recommandés"
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    "verdict_global": "fragile",
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