CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_5] BP 8, 64109 [ADRESSE_2] CEDEX
[FINESS]
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: VENEZUELA Code Postal: 64100
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: [MEDECIN_26] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 18/03/2023 Heure d'admission: 11:45
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_27] [ADRESSE_2]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir 07 82 12 01
Fille X FRANCE
(Clinicom) 35
Passage aux Urgences
Episode - Date 18/03/2023
Episode - Heure 11:45
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 18/03/2023
Heure d'orientation 12:06
IAO [MEDECIN_24] 4
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge AEG/Asthénie
adressé par med pour AEG sur sd de dégénérescence neurologique avec lourds sd dépressif
debut début d année grosse perte d autonomie
Observ. IDE Urg suivit par [MEDECIN_6] et CMP
et maintien au domicile devient difficile cf courrier
BI ok
Médecin de la prise en charge médicale [MEDECIN_23] 18/03/2023
Heure de prise en charge médicale 11:45
Médecin de la décision médicale [MEDECIN_17] 18/03/2023
Heure de décision médicale 19:06
[MEDECIN_17] médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Médecine hors SC, SI, REA
Date de sortie des urgences 18/03/2023
Heure de sortie des Urgences 19:14
US de destination US PNEUMOLOGIE
UF de destination Méd. interne et Immuno cliniq.
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif R53.+0 Altération [baisse] de l'état général 18/03/2023 19:05
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 1 de 16

Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes Vitaux
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
surveillance 11:15 08:32 16:22 08:05 15:26 08:30 19:30 18:01 16:47 14:44 12:06
PA
82,00 109,00 83,00 94,00 87,00 99,00 107,00 105,00 90,00
Moyenne
Saturation
97,00 97,00 96,00 96,00 97,00 97,00
VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Température 36,50 37,60 37,30 37,40 37,20 37,30 37,20 37,40 36,70
Pouls 102,00 112,00 92,00 108,00 99,00 103,00 105,00 107,00 102,00 98,00
PA
128,00 135,00 128,00 145,00 138,00 132,00 137,00 132,00 130,00 121,00
Systolique
PA
59,00 96,00 61,00 68,00 61,00 83,00 92,00 91,00 70,00 59,00
Diastolique
Echelle
EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
repos
Débit O²
95,00 95,00 97,00 98,00
[L/mn]
Transit Absence
Glycémie
0,81 1,94
capillaire
PA
Gauche
Latéralité
Poids/Taille
Item de 18/03/2023
surveillance 19:38
Poids [kg] 40,00
Taille [cm] 156,00
Surv. Isolement et Contention
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
surveillance 11:15 08:32 16:22 08:05 15:26 08:30 19:30 18:01 16:47 12:06
Saturation
97,00 97,00 96,00 96,00 97,00 97,00
Température 36,50 37,60 37,30 37,40 37,20 37,30 37,20 37,40 36,70
Pouls 102,00 112,00 92,00 108,00 99,00 103,00 105,00 107,00 102,00 98,00
PA
128,00 135,00 128,00 145,00 138,00 132,00 137,00 132,00 130,00 121,00
Systolique
PA
59,00 96,00 61,00 68,00 61,00 83,00 92,00 91,00 70,00 59,00
Diastolique
Transit Absence
Surv. Contention
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
surveillance 11:15 08:32 16:22 08:05 15:26 08:30 19:30 18:01 16:47 12:06
Saturation
97,00 97,00 96,00 96,00 97,00 97,00
Température 36,50 37,60 37,30 37,40 37,20 37,30 37,20 37,40 36,70
Pouls 102,00 112,00 92,00 108,00 99,00 103,00 105,00 107,00 102,00 98,00
PA
128,00 135,00 128,00 145,00 138,00 132,00 137,00 132,00 130,00 121,00
Systolique
PA
59,00 96,00 61,00 68,00 61,00 83,00 92,00 91,00 70,00 59,00
Diastolique
Transit Absence
Glycémie
0,81 1,94
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Histoire de la DR. [MEDECIN_3] 21/03/2023 Motif admission : maintien à domicile difficile
maladie [SOIGNANT_6] 10:49
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 2 de 16

Antécédents :
- Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_4]
hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et
idées de persécution (Caradoc)
- Bilan neurologique Dr [MEDECIN_5] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan
RAS, mise en place d’un traitement d’épreuve par [MEDECIN_19] d'épreuve (éléments frontaux et
syndrome parkinsonien atypique)
- fracture des deux humérus en 2017
Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à [ADRESSE_2]
ancienne journaliste radio france
aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère
Histoire de la maladie :
Adressée par son médecin traitant pour maintien à domicile difficile dans un contexte de
pathologie anxio depressive avec apragmatisme, aboulie, clinophilie, et avec troubles cognitifs
évoluant depuis quelques mois/un an, à type d'oublis à mesure, de comportement inapproprié
( laisse le gaz allumé).
Patiente témoigne d’une personnalité anxieuse depuis toujours, avec anxiété majorée depuis
quelques semaines, l’empêchant de réaliser les actes de la vie quotidienne et à sortir de chez elle.
Aux urgences :
- Examen clinique normal
- Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM
- Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel
- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement
depressive, en incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans
argument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg).
[MEDECIN_17] d'hospitalisation en MGH devant opposition de la famille au retour à domicile
Evolution dans le service,
Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%
Abdomen souple depressible indolore
Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie
ECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolarisation.
Marche précautionneuse, pas d’élément extra pyramidal, pas de raideur
Pas de signe de focalisation
Bien orientée, dans l’espace et dans le temps (« mais c’est juste parce que je l’ai lu sur mon
téléphone ») anxiété majeure ++, plainte mnésique,
Allo MT Dr [MEDECIN_2] :
MDD chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels majeurs. Hospitalisation
à la demande de la famille devant dégradation récente et necessité d’aides.
IDE à domicile mais aucune aide mise en place
En accord pour mettre en place des aides et contact AS de proximité. Famille aidante ??
Avis Dr [MEDECIN_6]:
Suspicion de maladie neuro dégénérative en decembre 2022 type maladie de Parkinson atypique
mais DAT scan négatif
N'avait pas connaissance de prise de neuroleptique a ce moment la
Test au [MEDECIN_19] malgré tout
Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par
son psychiatre)
Donc hypothèse de maladie de Parkinson faussé par le neuroleptique, explique la négativité du
DAT scan
AU TOTAL:
MDD dans un contexte de syndrome anxio depressif ancien avec tr cognitifs débutants en
cours de bilan
Transfert en psychiatrie a URTXOA à Cam de prat
transfert en psychiatrie ce jour, attendue pour 15h
DR. [MEDECIN_3] 21/03/2023
Note d'évolution ex neurologique inchangé
[SOIGNANT_6] 10:44
plainte mnésique ++ avec ruminations
20/03/2023 Vu avec son Neurologue, Dr [MEDECIN_6]: Suspicion de maladie neuro dégénérative en
Note d'évolution DR. [MEDECIN_7]
18:44 decembre 2022 type maladie de Parkinson atypique mais DAT scan négatif
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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N'avait pas connaissance de prise de neuroleptique a ce moment la
Test au [MEDECIN_19] malgré tout
Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par
son psychiatre)
Dc hypothèse de maladie de Parkinson faussé par le neuroleptique, explique la négativité du DAT
scan
Vu avec Dr [MEDECIN_8]: Ok transfert en psychiatrie a URTXOA a Cam de prat demain
Les rappeler demain pour confirmer la place ( 64233)
Allo fille de la patiente pour la prévenir: non joignable ce soir
Motif admission : MDD
Antécédents :
- Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_4]
hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et
idées de persécution. (Caradoc)
- Bilan neurologique Dr [MEDECIN_5] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan
RAS, mise en place d’un traitement d’épreuve par [MEDECIN_19] dépreuve (éléments frontaux et
syndrome parkinsonien atypique)
- fracture des deux humérus en 2017
Mode de vie : divorcé, une fille qui vit à [ADRESSE_2]
ancienne journaliste radio france
aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère
Histoire de la maladie :
Adressée par son médecin traitant pour maintien à domicile difficile dans un contexte de
pathologie anxio depressive avec apragmatisme, aboulie, clinophilie, et avec troubles cognitifs
évoluant depuis quelques mois/un an, à type d'oublis à mesure, de comportement inapproprié
( laisse le gaz allumé).
Patiente témoigne d’une personnalité anxieuse depuis toujours, avec anxiété majorée depuis
quelques semaines, l’empêchant de réaliser les actes de la vie quotidienne et à sortir de chez elle.
Aux urgences :
- Examen clinique normal
- Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM
- Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel
- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement
depressive, en incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans
DR. [MEDECIN_9] 20/03/2023 argument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg) ; refus
Note d'évolution
[SOIGNANT_12] 11:21 d’hébergement.
[MEDECIN_17] d’hébergement pour la médecine polyvalente devant opposition de la famille au retour à
domicile…
Examen clinique à mon passage en pneumologie,
Apyrétique, TA 100 TA 145/68 sar 95%
Abdomen souple depressible indolore
Auscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie
Ecg : tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolarisation.
Marche précautionneuse, pas d’élément extra pyramidal, pas de raideur
Pas de signe de focalisation
Bie orientée, dans l’espace et dans le temps (« mais c’est juste parce que je l’ai lu sur mon
téléphone ») anxiété majeure ++, plainte mnésique,
Allo MT Dr [MEDECIN_2] : mdd chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels
majeurs. Hospitalisation à la demande de la famille devant dégradation récente et necessité
d’aides.
IDE à domicile mais aucune aide mise en place
En accord pour mettre en place des aides et contact AS de proximité. Famille aidante ??
Allo Dr [MEDECIN_6] : va passer la voir entre midi et deux et nous appeler
Allo AS penumologie : va voir pour activer aides en urgences.
Avis psychiatre faxé
Allo fille: comprend la possibilité intrication signes psychiatriques avec atteinte neuro débutante
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 4 de 16

en demande d'aide ++ ( était à bout et inquiète)
comprend l'absence indication hospitalisation prolongée et d'indication de SSR
ok pour retour à domicile avec aides
DONC:
MDD dans un contexte de syndrome anxio depressif ancien avec tr cognitifs débutants en
cours de bilan ( origine anxieuse pure?)
pas d'indication d'hospitalisation en neurologie d'après Dr [MEDECIN_10], pas d'exploration
supplémentaire à prévoir
pas d'indication à hospitalisée en Médecine, pas de syndrome confusionnel, pas de trigger
ayant pu exacerbé ses troubles cognitifs débutants
> avis psychiatre sur indication hospitalisation sur la symptomatologie anxio dépressive qui
semble ce jour au premier plan
> avis de sa neurologue référente
> RAD à organiser avec des aides à domicile, surtout pour les repas, pas d'indication à un
SSR ou à une hospitalisation prolongée,
Contact avec la fille aujourd'hui, échange calme
patiente hospitalisée pour maintien à domicile difficile, sur 'confusion"
pas de pathologie neuro selon avis neurologue
pas de pb psychiatrique décompensé selon ACCOR avec prescription xanax pr anxiété
quoiqu'il en soit ce matin l patiente répond de façon cohérente à mes questions ( age/nom/famille/
DR. [MEDECIN_11] 19/03/2023
Note d'évolution date/nom de son neurolgoue)
[MEDECIN_11] 12:35
Semble effectivement anxieuse avec répétition de la pb de ne pas pouvoir rentrer à domicile, ni
même rester à l'hôpital finalement car ne peut rien faire seule.
Revoir avec ACCOR demain
En attendant reprise ttt habituel de la patiente
BS normal
Patiente évaluée par le neurologue, Dr [MEDECIN_10] et ensuite par l'équipe d'ACOR.
-Pour le neurologue, il ne s'agit pas d'une pathologie neurologique mais d'un problème
psychiatrique et social : refus d'hébergement pour la neurologie
DR. [MEDECIN_12] 18/03/2023
Note d'évolution
[MEDECIN_17] 19:05
-Pour la psychiatrie : patient non décompensée mais très angoissée, prescription d'un Xanax.
Après nouvelle discussion avec la cadre de garde, les médecins présents et le Dr [MEDECIN_13] :
hospitalisation de la patiente en pneumologie hébergée pour la médecine polyvalente (Dr [MEDECIN_1])
Motif avis : problématique anxieuse et sociale.
Antécédent non connue patiente non interrogeable, persévération sur "je ne peux pas rentrer
chez moi, je suis seule, je ne veux pas rentrer chez moi"
Chirurgie de l'épaule gauche Sd ancio-depressif suivi Dr [MEDECIN_4]
Traitement :
[MEDECIN_19] 125mg 1 matin midi soir
Venlafaxine 75mg 1 couche r
alprazolam 0.5mg matin midi soir
zopiclone 7.5mg soir
teralene
forticreme 1/jour
Histoire de la maladie :
bilan neurologique fait par Dr [MEDECIN_6] pour tremblement, plainte cognitives, CR non
disponible (week end) mais réalisation :
DR. [MEDECIN_10] 18/03/2023
Note d'évolution - IRM février 2023 vu sans anomalie, sans leucopathie majeure, sans hémorragie
[MEDECIN_10] 18:02
- Dat scan CHCB en janvier 2023, pas de dénervation dopaminergique.
- Traitement d'épreuve par [MEDECIN_19].
Adressé par la famille et le médecin traitant pour maintien à domicile difficile.
Selon fille ne peux plus s'en occuper car mère dépendante.
Médecin des urgences opposé au RAD mais devant une hétéroaggrésivité de l'ex mari et de la
fille, décision contrainte d'hébergé la patiente pour .....la neurologie
Evaluation neurologique : avant tout échange patient dit "ne pas pouvoir rentrer", très anxieuse,
évoque se sentir seule, triste
Orienté dans le temps et l'espace, connaît le président de la république, son prédécesseur, connaît
son adresse, aucun élément confusionnel
Cliniquement tremblement fonctionnel qui disparaît à la distractibilité, et au calcul metal, pas de
rigidita, pas de trouble oculomoteur.
Pas de syndrome pyramidal
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 5 de 16

PAs de sd méningé
Auscultation cardiaque normale
Marche : a petit pas, obsédée par l'idée de ne pas rentrer, l'analyse de la marche est limitée
Examen complémentaire :
bio ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM
Au total : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en
incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans argument
pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg)
Tableau psychiatrique et social. Je suis opposé à un hébergement pour la neurologie pour une
patiente qui n'a aucun critère d'hospitalisation en neurologie.
Avis psychiatrique à demander.
Patiente et Famille vu avec [MEDECIN_23] :
Famille très agressive
Refuse de la reprendre pour le week-end
Patiente qui médicalement n'a pas de raison de rester hospitalisé mais sur le plan social : pas
d'aide mise en place, pas de démarche réalisée pour le moment.
Dégradation depuis le mois de décembre, qui s'aggrave depuis sa sortie d'hospitalisation
DR. [MEDECIN_12] 18/03/2023
Note d'évolution dimanche dernier.
[MEDECIN_17] 16:06
La famille est à bout.
--> Après discussion avec Dr [MEDECIN_13] et la cadre de garde : Hospitalisation à l'UHCD,
hébergée pour la neurologie (suivi par Dr [MEDECIN_14])
Motif d'admission : maintien au domicile difficile
Antécédents :
anxiété
syndrome dégénérescence neurologique en cours de bilan ( suspicion syndrome parkinsonien )
Traitement :
[MEDECIN_19] 125mg 1 matin midi soir
Venlafaxine 75mg 1 couche r
alprazolam 0.5mg matin midi soir
zopiclone 7.5mg soir
teralene
forticreme 1/jour
Mode de vie :
vit seule a domicile , perte d'autonomie importante depuis dimanche, ne se fait plus a manger ni
la toilette seule
famille aidante mais fatigue ++avec difficulté au maintient à domicile de la patiente
patiente qui redoute le retour à domicile seule
Histoire de la maladie:
Histoire de la 18/03/2023 adressé par le médecin traitant car maintien au domicile impossible depuis dimanche [MEDECIN_23]
maladie 14:19 consultation aux urgences dimanche dernier pour épisodes confusionnel sans étiologies retrouvé .
Depuis : perte d'autonomie majeure
Cliniquement :
stable hémodynamiquement , apyrétique
Au niveau neuro : GCS15, consciente orientée dans le temps et l'espace , pas de céphalées , pas
de photophobie , paires crâniennes intègrent pas de troubles sensitif
tremblement repos +action , ROT vifs et symétrique , pas de roue dentée franche mais marche a
petit pas avec demi-tour decomposé
Au niveau cardio : pas de douleur thoraciques , pas de signes de TVP, pas d’OMI , bruits du cœur
réguliers sans souffle sans bruits surajoutés, pouls périphériques perçus
Au niveau pulmonaire : eupneique en air ambiant , pas de signes de TVP , pas d’OMI ,
auscultation pulmonaire libre et symétrique
Au niveau digestif : pas de douleur abdominale , pas de nausée ni vomissements , abdomen
souple dépressible indolore BHA+
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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Au niveau urinaire : pas de signes fonctionnels urinaires pas d’hématurie , pas de douleur à
l’ébranlement lombaire
Surveillance Psychiatrie
Item de 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
surveillance 12:06 16:47 18:01 19:30 08:30 15:26 08:05 16:22 08:32 11:15
Température 36.7 37.4 37.2 37.3 37.2 37.4 37.3 37.6 36.5
Pouls 98 102 107 105 103 99 108 92 112 102
PA
121 130 132 137 132 138 145 128 135 128
Systolique
PA
59 70 91 92 83 61 68 61 96 59
Diastolique
Saturation
97 97 96 96 97 97
Transit Absence
Equipes mobiles
Type de note Nom Date Note
Réévaluation psychiatrique Dr [MEDECIN_8]
Vue car RAD impossible et avis Dr [MEDECIN_10] en faveur d'une décompensation anxiodépressive
plutôt qu'un trouble neurocognitif majeur.
Doit revoir cette AM sa neurologue référente dans le service (qui suspectait un processus neuro
dégénératif, DAT scan pas en faveur d'une DCL).
Cliniquement : anxiété au premier plan, plainte mnésique, sentiment de vulnérabilité au premier
plan, y compris motrice avec RAD inenvisageable.
Discours cohérent mais compréhension difficile, perplexité anxieuse.
DR. [MEDECIN_15] 20/03/2023
Note ACOR Insomnie (sans rumination anxieuse) et anorexie.
[MEDECIN_8] 13:17
Humeur difficile à évaluer car anxiété importante.
Pas de velléité suicidaire exprimée ni d'idée délirante.
Dr [MEDECIN_4] injoignable ce midi.
CAT :
orientation vers psychiatrie pour observation et mise en place aides à domicile dès accord Dr
[MEDECIN_4] obtenu (et si place) et après réévaluation / neurologie traitant.
EVALUATION INFIRMIERE ACOR
Date et heure de l'évaluation : 18/03 à 18h
Intervenants :[PERSONNE_3] /[PERSONNE_4] (esi)
Motif et contexte de l’évaluation psychiatrique : Adressée aux urgences par médecin traitant pour
AEG sur sd de dégénérescence neurologique avec état anxio-dépressif.
18/03/2023
Note ACOR [PERSONNE_3] Antécédents : syndrome anxio-dépressif ancien avec ATCD de plusieurs H° à Paris puis dernière
18:49
H° à Caradoc dans des contextes de fléchissement thymique.
Episode de confusion brutale la semaine dernière avec prise en charge aux urgences le 12/03
Suivi psychiatrique : Dr [MEDECIN_4] au CMP de [ADRESSE_2] (1 fois / 3mois). Dernier RDV le 23/01.
Traitements : Venlafaxine 75mg 1 coucher
alprazolam 0.5mg matin midi soir
zopiclone 7.5mg soir
Théralène
Ne prend pas ses TTT depuis une semaine.
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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Mode de vie / Biographie : Vit seule, dans un appartement à [ADRESSE_2] depuis 2019. Originaire de
Paris. Sa fille vit aux alentours de [ADRESSE_2].
Présentation clinique : Compliante. Discours en boucle, centré sur son RAD "Je ne peux pas
rentrer chez moi, je ne sais plus rien faire", se sent complètement perdue. Pas de confusion
spatio-temporel. Anxiété au premier plan. Thymie neutre. IDN fluctuantes. Pas d'IDS actives.
Rapporte un sentiment de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque
des troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de
confusion de la semaine dernière, ne fait pas ses courses). Dans l'incapacité de réaliser les actes
de la vie quotidienne. Pas d'élément délirant.
Pas de consommation de toxique. En demande d'une H°.
Réponses et préconisations : Transmissions téléphoniques au Dr [MEDECIN_16] (psychiatre de
garde) : réinstauration de son TTT habituel + administration de son TTT anxiolytique à 18h30
(xanax 0.5mg)
Transmissions faites au Dr [MEDECIN_17] (urg) et [MEDECIN_23] (interne) : hospitalisation en
pneumologie, hébergée pour la médecine polyvalente.
Rappel de nos disponibilités si besoin.
Informations complémentaires :
Psychiatre traitant : Dr [MEDECIN_4]
[MEDECIN_4] paramédicales
Type de note Nom Date Note
Confusion :
Patiente perdu dans le temps et l'espace, s'inquiète beaucoup concernant son transfert en
psychiatrie.
A besoin d'aide pour tous les gestes de la vie quotidienne.
21/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] Accompagnement aux toilettes/ douche etc
13:59
Devenir : Transfert en unité Urtxoa ce jour.
Prévu pour 15h (TIH au courant).
comportement: patient très confuse dans le fin d'am, perdu en orientation temporo spatial -->
explications donnes pour essaie de lui calme mais non effective, toujours très inquiète, ttt. donne
le soir [PERSONNE_2] 20/03/2023
Note IDE
[SOIGNANT_11] 21:03
devenir: reçu appel du l'IDE des urgences psychiatrie, elle aura un place prévue pour demain à
"Urtxoa", Camps de Prats, allo demain au service pour confirmer (64233) --> cadre de service et
médecin de médecin polyvante (63860)
Anxiété=> confuse; se répète en boucle; dit "avoir peur de rentrer chez elle car se sent pas
capable de gérer son quotidien."
20/03/2023
Note IDE [PERSONNE_1]
10:33 Avis neuro référente demandée; avis psychiatre demandée
Equipe mobile de psy=> CF transmission => orientation vers psychiatrie
20/03/2023 calme cette nuit
Note IDE [SOIGNANT_3]
06:48 Désorientée
Neuro=>patiente toujours confuse et désorientée ; répète en boucle la même chose
19/03/2023
Note IDE [PERSONNE_1]
19:56
Petite mallette=> donné à la patiente pour s'occuper
Neuro : patiente très confuse et complètement désorientée ; répète en boucle la même chose
Appel de sa fille qui nous signale être suivie par une neuro de ville pour un syndrome
19/03/2023 parkinsonien .
Note IDE [SOIGNANT_4]
14:09 --> TTT repris à 12h00.
Devenir : revoir transfert en médecine ou neuro ?
NEURO: très désorientée et confuse
18/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_3]
22:49 Très anxieuse, pose bcp de questions sur les soins du jour et son devenir.
Souhaite rentre à domicile
Patiente transférée ce soir des urgences, hébergée pour la médecine polyvalente
==> entre pour Maintien Domicile Difficile sur anxiété ? Dépression
18/03/2023
Note IDE [PERSONNE_1] Récusé de la Neuro
21:48
Récusé de la psy
Vu pas Accor
18/03/2023 DEVENIR/hospitalisation en pneumo car maintient a domicile difficile
Note IDE [SOIGNANT_1]
19:13 a été vu par ACOR
18/03/2023 Comportement:
Note IDE [SOIGNANT_2]
18:29 patiente extrêmement anxieuse de rentrer chez elle, répétitive,
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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tentative de réassurance -> échec
Entretien avec IDE ACOR réalisé
NEURO/vu par neuro
18/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] confuse et répétitive dans ses questions
17:58
ALGIE/pas de dlr
18/03/2023 FAMILLE/ex mari+fille présente
Note IDE [SOIGNANT_1]
16:16 ex mari très agressif vis a vis du corps médicale,souhaite absolument une hospitalisation
Installation de la patiente
18/03/2023 déshabillage
Note A-Soignante [SOIGNANT_8]
14:52 ECG fait et vu
Accompagnants présent en salle
18/03/2023 entre pour AEG majoration de sa dégénérescence neuroKTO+BS+ECG
Note IDE [SOIGNANT_1]
14:27
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
[MEDECIN_18]
- Matin midi soir DR. [MEDECIN_11]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 19/03/2023 12:26 21/03/2023 11:51
Normal [MEDECIN_11]
COMPRIME(S)
[MEDECIN_18]
- Matin midi soir DR. [MEDECIN_3]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 21/03/2023 10:59
Presc. de [SOIGNANT_10] [SOIGNANT_6]
COMPRIME(S)
[MEDECIN_19] 125 - Matin midi soir DR. [MEDECIN_11]
1 CPR DISP 19/03/2023 12:26 21/03/2023 11:51
(100MG/25MG) CPR Normal [MEDECIN_11]
[MEDECIN_19] 125 - Matin midi soir DR. [MEDECIN_3]
1 CPR DISP 21/03/2023 10:59
(100MG/25MG) CPR Presc. de [SOIGNANT_10] [SOIGNANT_6]
PARACETAMOL ARW
DR. [MEDECIN_11]
500MG GELULE [12] 2 [SOIGNANT_9] - Normal 19/03/2023 12:26
[MEDECIN_11]
Gelule(s)
[SOIGNANT_13] 40MG/ML
DR. [MEDECIN_11]
SOL BUV 30ML [1200] 20 GTT - Nuit [21h] Normal 19/03/2023 12:26 20/03/2023 19:48
[MEDECIN_11]
Flacon(s)
[SOIGNANT_13] 40MG/ML
- Nuit [21h] Presc. de DR. [MEDECIN_3]
SOL BUV 30ML [1200] 20 GTT 21/03/2023 10:59
[SOIGNANT_10] [SOIGNANT_6]
Flacon(s)
VENLAFAXINE ARW
DR. [MEDECIN_11]
LP 75MG GELULE [30] 1 [SOIGNANT_9] - Soir [19h] Normal 19/03/2023 12:26 20/03/2023 18:37
[MEDECIN_11]
Gelule(s)
VENLAFAXINE ARW
- Soir [19h] Presc. de DR. [MEDECIN_3]
LP 75MG GELULE [30] 1 [SOIGNANT_9] 21/03/2023 10:59
[SOIGNANT_10] [SOIGNANT_6]
Gelule(s)
[MEDECIN_20] 7,5MG DR. [MEDECIN_11]
1 CPR - Nuit [21h] Normal 19/03/2023 12:26 20/03/2023 19:48
CPR [14] COMPRIME(S) [MEDECIN_11]
[MEDECIN_20] 7,5MG - Nuit [21h] Presc. de DR. [MEDECIN_3]
1 CPR 21/03/2023 10:59
CPR [14] COMPRIME(S) [SOIGNANT_10] [SOIGNANT_6]
Statut des prescriptions: Réalisé
[MEDECIN_18]
- 1 seule fois 1 seule
0,50MG CPR [30] 1 CPR 18/03/2023 18:34 18/03/2023 19:50[MEDECIN_23]
fois
COMPRIME(S)
[MEDECIN_19] 125 - 1 seule fois 1 seule
1 CPR DISP 18/03/2023 18:34 18/03/2023 19:50[MEDECIN_23]
(100MG/25MG) CPR fois
[SOIGNANT_13] 40MG/ML
- 1 seule fois 1 seule
SOL BUV 30ML [1200] 20 GTT 18/03/2023 18:34 18/03/2023 19:50[MEDECIN_23]
fois
Flacon(s)
VENLAFAXINE ARW
- 1 seule fois 1 seule
LP 75MG GELULE [30] 1 [SOIGNANT_9] 18/03/2023 18:34 18/03/2023 19:50[MEDECIN_23]
fois
Gelule(s)
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
18/03/2023
18/03/2023 14:30 Ionogramme ( Na, K, CL )[MEDECIN_23]
14:32
20/03/2023
20/03/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_11]
08:08
20/03/2023
20/03/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_11]
08:08
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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20/03/2023
20/03/2023 08:00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. [MEDECIN_11]
08:08
20/03/2023
20/03/2023 08:00 Hépatite B Anticorps anti HBc DR. [MEDECIN_11]
08:08
20/03/2023 08:00 Syphilis sérologie LCR DR. [MEDECIN_11]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
1 Semaine - Matin 18/03/2023 [SOIGNANT_8]
REPAS : INSTALLATION Signé
[8h] Normal 18:14 [SOIGNANT_8]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 18/03/2023 [SOIGNANT_7]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 22:17 [SOIGNANT_7]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_18] DR.
1 CPR - Matin midi soir 21/03/2023 0/21 : Non administré
0,25MG CPR [30] Signé [MEDECIN_3]
ORALE Presc. de [SOIGNANT_10] 10:59 A valider
COMPRIME(S) [SOIGNANT_6]
DR.
[MEDECIN_19] 125 1 CPR DISP - Matin midi soir 21/03/2023 0/21 : Non administré
Signé [MEDECIN_3]
(100MG/25MG) CPR ORALE Presc. de [SOIGNANT_10] 10:59 A valider
[SOIGNANT_6]
[SOIGNANT_13] 40MG/ML DR.
20 GTT - Nuit [21h] Presc. de 21/03/2023 0/1 : Non administré
SOL BUV 30ML [1200] Signé [MEDECIN_3]
[SOIGNANT_10] 10:59 A valider
Flacon(s) [SOIGNANT_6]
VENLAFAXINE ARW DR.
1 [SOIGNANT_9] - Soir [19h] Presc. de 21/03/2023 0/7 : Non administré
LP 75MG GELULE [30] Signé [MEDECIN_3]
[SOIGNANT_10] 10:59 A valider
Gelule(s) [SOIGNANT_6]
DR.
[MEDECIN_20] 7,5MG 1 CPR - Nuit [21h] Presc. de 21/03/2023 0/7 : Non administré
Signé [MEDECIN_3]
CPR [14] COMPRIME(S) [SOIGNANT_10] 10:59 A valider
[SOIGNANT_6]
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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Plan de soins Jour J du 21/03/2023 07h00 au 22/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 19:00 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 08:32 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 11:51 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 19:00 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 08:32 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 11:51 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11]
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
12:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11]
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
18:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
00:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
06:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé —[SOIGNANT_13] 40 MG/ML SOL BUV 21:00 * 20
[MEDECIN_11]
30ML - 40MG/ML solution (30 mL) - Dose GTT
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 11 de 16

Début le 19/03/2023 à
12:26
20 GTT - ORALE - Nuit [21h] - 1ère dose:
Fin le 17/04/2023 à
19/03/2023 @ 21:00
21:00
Admin le 20/03/2023 à
19:48
[MEDECIN_11]
Signé — VENLAFAXINE ARW LP 75MG Début le 19/03/2023 à
GELULE - 75MG gelule - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE 12:26 19:00 * 1
- Soir [19h] - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 17/04/2023 à [SOIGNANT_9]
19:00
Admin le 20/03/2023 à
18:37
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_20] 7,5MG CPR - 7,5MG Début le 19/03/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 12:26 21:00 * 1
1ère dose: 19/03/2023 @ 21:00 Fin le 17/04/2023 à CPR
21:00
Admin le 20/03/2023 à
19:48
[SOIGNANT_8]
Début le 18/03/2023 à
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [8h] 18:14
- 1 Semaine- Date Début: 18/03/2023 @ 18:14 Fin le 25/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 18/03/2023 à
18:14
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 22:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 02:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 06:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 12 de 16

Plan de soins Jour J + 1 du 22/03/2023 07h00 au 23/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 08:00 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 12:00 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_18] 0,25MG CPR Début le 19/03/2023 à
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:26 19:00 * 1
Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 18/04/2023 à CPR
12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 08:00 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 12:00 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_19] 125 (100MG/25MG) CPR - Début le 19/03/2023 à
100MG + 25MG comprime - Dose 1 CPR DISP - 12:26
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 19/03/2023 Fin le 18/04/2023 à 19:00 * 1
CPR DISP
@ 19:00 12:00
Admin le 21/03/2023 à
11:51
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] -[MEDECIN_11]
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
12:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11]
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
18:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
00:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 [SOIGNANT_9] - [MEDECIN_11] [MEDECIN_11] - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 19/03/2023 à
06:26 * 2
presc.: 19/03/2023 @ 12:26 12:26 [SOIGNANT_9]
si douleur si température sup à 38,5 Fin le 18/04/2023 à
06:26
Signé —[SOIGNANT_13] 40 MG/ML SOL BUV 21:00 * 20
[MEDECIN_11]
30ML - 40MG/ML solution (30 mL) - Dose GTT
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 13 de 16

Début le 19/03/2023 à
12:26
20 GTT - ORALE - Nuit [21h] - 1ère dose:
Fin le 17/04/2023 à
19/03/2023 @ 21:00
21:00
Admin le 20/03/2023 à
19:48
[MEDECIN_11]
Signé — VENLAFAXINE ARW LP 75MG Début le 19/03/2023 à
GELULE - 75MG gelule - Dose 1 [SOIGNANT_9] - ORALE 12:26 19:00 * 1
- Soir [19h] - 1ère dose: 19/03/2023 @ 19:00 Fin le 17/04/2023 à [SOIGNANT_9]
19:00
Admin le 20/03/2023 à
18:37
[MEDECIN_11]
Signé — [MEDECIN_20] 7,5MG CPR - 7,5MG Début le 19/03/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 12:26 21:00 * 1
1ère dose: 19/03/2023 @ 21:00 Fin le 17/04/2023 à CPR
21:00
Admin le 20/03/2023 à
19:48
[SOIGNANT_8]
Début le 18/03/2023 à
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [8h] 18:14
- 1 Semaine- Date Début: 18/03/2023 @ 18:14 Fin le 25/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 18/03/2023 à
18:14
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 22:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 02:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
[SOIGNANT_7]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 18/03/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/03/2023 22:17
@ 22:17 Fin le 25/03/2023 à 06:00 * 1
22:00
Admin le 20/03/2023 à
06:20
Résultats de laboratoire
20/03/2023 08:08 18/03/2023 14:32
Résultat de labo
(5911342) (5910797)
Bilirubine totale 6 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,52
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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ASAT 27 U/l
Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Multiplier le résultat
en nmol/L par 0,03625
pour obtenir le
résultat en µg/100mL.
Les oestrogènes
Commentaire Cortisol (contraception,
grossesse) peuvent
générer des valeurs
plus élevées de cortisol
par augmentation de la
CBG.
Gamma GT 17 U/l
Phosphatase alcaline 73 U/l
TSH 3ème génération 0,69 mUI/L
Calcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l 103 mmol/l
Cortisol 8H 415 nmol/l
Créatinine 34 µmol/l 38 µmol/l
CRP 1 mg/l 3 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230320162423-1.pdfLabo230318193644-1.pdf
Protéines (sérum) 70 g/l
Albumine (électrophorèse) 41,6 g/l
Alpha 1 3,1 g/l
Alpha 2 7,2 g/l
Gamma 9,9 g/l
Profil
électrophorétique
normal : absence de
Electrophorèse des protéines
pathologie clonale
sériques (conclusion)
visible. Validé et
interprété par Dr [MEDECIN_21] [MEDECIN_21]
Béta 1 4,1 g/l
Béta 2 4,1 g/l
Polynucléaires neutrophiles
72,8 % 75,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,23 10.9/l 6,42 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,3 % 0,1 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,02 10.9/l 0,01 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,1 % 0,2 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,02 10.9/l
Lymphocytes (%) 20,0 % 16,7 %
Lymphocytes (#) 1,44 10.9/l 1,41 10.9/l
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
Le 21/03/2023 14:03 Page 15 de 16

Monocytes (%) 6,8 % 7,1 %
Monocytes (#) 0,49 10.9/l 0,60 10.9/l
Glucose 8,7 mmol/l
ALAT 20 U/l
Anticorps anti-HBs 0 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 33,6 % 34,6 %
Indice de distribution des
11,7 % 11,9 %
hématies
Absence de traitement Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant anticoagulant
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
Potassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l
Leucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l
Hématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl
VGM 92,3 fl 95,3 fl
TCMH 31,0 pg 32,0 pg
CCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl
Sodium 142 mmol/l 141 mmol/l
Osmolarité sang 291 mOSM/l
Phosphore 1,04 mmol/l
Plaquettes 270 10.9/l 262 10.9/l
Protéines 72 g/l
Réserve alcaline 28 mmol/l
Validation et diffusion sous la
Dr [MEDECIN_22] Dr. [MEDECIN_25]
responsabilité du biologiste
Trou anionique 14
TCA 30,3 secondes
TCA ratio 1,00
TP 94 % 88 %
Temps de Quick 11,9 secondes 12,4 secondes
Sérologie hépatite B
Conclusion Hépatite B
négative
Volume plaquettaire moyen 9,6 fl 9,6 fl
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437
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