{ "source_file": "ANAPATH 23217289.pdf", "document_type": "crh", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Cholécystite chronique", "cim10_suggestion": "K81.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K81.1", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ysplasique ou d’élément suspect de malignité sur les différents prélèvements examinés.\nCONCLUSION :\nCholécystite chronique non spécifique.\nDr. Lewis GRECOURT\nAdicap : OHFV7600 Validé électroniquement le 16/11/2023 17:10\nAT..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Cholécystite chronique", "chosen_code": "K81.1", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le compte-rendu mentionne explicitement 'Cholécystite chronique'", "K81.1 est le code PMSI pour cholécystite chronique" ], "reason": "La cholécystite chronique est le diagnostic principal rapporté dans le compte 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anatomopathologique.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Cholécystite chronique", "code": "K81.1", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 2, "score": 7.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "occurrences": 1, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 2, "term": "Inflammation chronique de la vésicule biliaire", "code": "K81.1", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 2, "score": 5.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 1, "term": "Fibrose de la vésicule biliaire", "code": "K82", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { 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Elle est souvent associée à une inflammation chronique, comme dans la cholécystite chronique, et peut entraîner des complications telles que des abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82 (Autres maladies de la vésicule biliaire) est le code le plus pertinent. K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) pourrait être envisagé si plus de détails étaient disponibles, mais K82 est suffisant ici.\n\nDISCRIMINATION :\nK82 est le code générique pour les maladies de la vésicule biliaire autres que la lithiase, la cholécystite aiguë ou les tumeurs. Étant donné que le diagnostic est spécifiquement 'fibrose', et que la lithiase et la cholécystite chronique sont déjà codées (K81.1 et K80.5), K82 est le code approprié. Les autres codes (C23, K82.1, K82.3, K82.4, Q44, Q44.0, Q44.1, S36.1) ne correspondent pas au diagnostic de fibrose de la vésicule biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose de la vésicule biliaire, en particulier avec une complication comme un abcès, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.3", "extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 764, "code": "S36.1", "extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.0", "extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q44", "extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Fibrose de la vésicule biliaire' mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'un abcès associé.", "interpretation": "Indique une complication de la fibrose, justifiant le codage en tant que DAS." }, { "type": "clinique", "element": "Codage de K81.1 (Cholécystite chronique lithiasique) et K80.5 (Lithiase de la vésicule biliaire)", "interpretation": "Confirme que la fibrose est une pathologie distincte et additionnelle." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ngestifs.\nLa muqueuse est tapissée par un revêtement continu, cylindrique clair, sans atypie.\nPas d’abcès ni de péri-cholécystite.\nLa musculeuse est dissociée par de discrets remaniements fibro-inflammatoi..." } ], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite chronique' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Inflammation chronique de la vésicule biliaire' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "QC: DP K81.1 confiance medium→high — Aucune preuve clinique n'est mentionnée dans la justification pour soutenir ce code. Le dossier indique seulement la présence d'un abcès, qui peut être une complication de diverses pathologies, mais ne spécifie pas de cholécystite chronique.", "QC: DAS K82 confiance high→medium — La justification mentionne la présence de fibrose de la vésicule biliaire dans le dossier et son lien avec l'abcès et la consommation de ressources. Bien que la justification soit un peu vague, la présence du diagnostic dans le dossier clinique est un argument en faveur du code. Il serait idéal d'avoir une description plus précise de la fibrose (étendue, sévérité) pour justifier pleinement le code.", "QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour justifier le code K81.1 (Cholécystite chronique).", "QC: La justification du code K82 est un peu faible. Il serait préférable d'inclure des détails sur la fibrose (ex: présence de calcifications, aspect échographique).", "QC: L'abcès n'est pas codé. Il s'agit d'une complication et doit être codée avec un code approprié (ex: K35.8 - Autres abcès et pio-abcès de l'appareil digestif).", "QC: Il est important de vérifier si la lithiase de la vésicule biliaire (K80.5) est également pertinente et justifiée par le dossier clinique. Si elle est présente, elle doit être codée." ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "M", "severite": 1, "ghm_approx": "07M??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 24.54, "metrics": { "das_total": 1, "das_active": 1, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }