{
  "source_file": "CRH 23193317.pdf",
  "document_type": "crh",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 67,
    "date_entree": "06/10/2023",
    "date_sortie": "09/10/2023",
    "duree_sejour": 3
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Insuffisance rénale",
    "cim10_suggestion": "N17.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "N17.9",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "est_cma": true,
    "niveau_severite": "non_evalue",
    "niveau_cma": 3,
    "source": "nuke3",
    "source_page": 1,
    "source_excerpt": "...hef de Clinique des Hôpitaux LERCANIDIPINE 20 mg : 1 le matin. Baissé à 10 mg récemment (contexte d'insuffisance rénale aiguë)\nde Bordeaux PERINDOPRIL 10 mg : 1 le matin\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 ATENOLO..."
  },
  "dp_selection": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Insuffisance rénale",
    "chosen_code": "N17.9",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 9.0 vs 8.0"
    ],
    "reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 3,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 9.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Insuffisance rénale aiguë",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 8.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Chondrocalcinose",
        "code": "M11.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 6,
        "term": "Carence en vitamine b",
        "code": "E53.8",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Polyarthrite",
        "code": "M13.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 10,
        "term": "Hyperuricémie",
        "code": "E79.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 9.0,
      "top2": 8.0,
      "delta": 1.0
    }
  },
  "dp_crh_only": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Insuffisance rénale",
    "chosen_code": "N17.9",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 9.0 vs 8.0"
    ],
    "reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 3,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 9.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Insuffisance rénale aiguë",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 8.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Chondrocalcinose",
        "code": "M11.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 6,
        "term": "Carence en vitamine b",
        "code": "E53.8",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Polyarthrite",
        "code": "M13.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 10,
        "term": "Hyperuricémie",
        "code": "E79.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 9.0,
      "top2": 8.0,
      "delta": 1.0
    }
  },
  "dp_final": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Insuffisance rénale",
    "chosen_code": "N17.9",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 9.0 vs 8.0"
    ],
    "reason": "Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 3,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 9.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Insuffisance rénale aiguë",
        "code": "N17.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 2,
        "score": 8.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "occurrences": 1,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Chondrocalcinose",
        "code": "M11.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 6,
        "term": "Carence en vitamine b",
        "code": "E53.8",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Polyarthrite",
        "code": "M13.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      },
      {
        "index": 10,
        "term": "Hyperuricémie",
        "code": "E79.0",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "diag_section_bonus": 2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 9.0,
      "top2": 8.0,
      "delta": 1.0
    }
  },
  "quality_flags": {
    "crh_only_mode": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hypertension artérielle",
      "cim10_suggestion": "I10",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I10",
      "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 927,
          "code": "Z01.3",
          "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 401,
          "code": "I15.0",
          "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 62,
          "code": "O13",
          "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.6",
          "extrait": "K76.6 Hypertension portale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 401,
          "code": "I15.2",
          "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 428,
          "code": "I95.8",
          "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 998,
          "code": "I10",
          "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 401,
          "code": "I13.9",
          "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 399,
          "code": "I10",
          "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 353,
          "code": "G93.2",
          "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
          "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
          "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Dyslipidémie",
      "cim10_suggestion": "E78.5",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E78.5",
      "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.1",
          "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.3",
          "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 253,
          "code": "E78.0",
          "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 42,
          "code": "E78",
          "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.4",
          "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.5",
          "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 253,
          "code": "E78",
          "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 42,
          "code": "E75",
          "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 913,
          "code": "Y52.6",
          "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.2",
          "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
          "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "IMC de 29.761",
          "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
          "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Chondrocalcinose",
      "cim10_suggestion": "M11.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M11.2",
      "justification": "Chondrocalcinose non spécifiée, correspondant à la description clinique et en l'absence d'éléments permettant de la qualifier de familiale.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chondrocalcinose est une maladie inflammatoire articulaire caractérisée par le dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté dans le cartilage et les tissus périarticulaires. Elle peut se manifester par des douleurs articulaires, un gonflement et une limitation des mouvements. Elle est souvent associée à d'autres affections, comme l'arthrose, l'hyperparathyroïdie ou l'hémochromatose.\n\nCODES CANDIDATS :\nM11.1, M11.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M11.1 (Chondrocalcinose familiale) est à exclure car il n'y a aucune information sur un caractère familial de la chondrocalcinose dans le dossier. Le code M11.2 (Autre chondrocalcinose, Chondrocalcinose SAI) est donc le plus approprié car il couvre les formes non familiales et non spécifiées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chondrocalcinose, en tant que cause de douleur et d'inflammation articulaire, peut justifier des examens complémentaires (radiographies, analyses biologiques) et un traitement symptomatique (antalgiques, anti-inflammatoires).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M11.1",
          "extrait": "M11.1 Chondrocalcinose familiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M11.2",
          "extrait": "M11.2 Autre chondrocalcinose\nChondrocalcinose SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 134,
          "code": "B38.1",
          "extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 52,
          "code": "J41",
          "extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 446,
          "code": "J41.1",
          "extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 253,
          "code": "E76.1",
          "extrait": "E76.1 Mucopolysaccharidose, type II\nSyndrome de Hunter"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 134,
          "code": "B38.0",
          "extrait": "B38.0 Coccidioïdomycose pulmonaire aigüe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 446,
          "code": "J41.8",
          "extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 107,
          "code": "A39.3",
          "extrait": "A39.3 Méningococcémie chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 95,
          "code": "A01.3",
          "extrait": "A01.3 Paratyphoïde C"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de chondrocalcinose mentionné dans les DAS déjà codés.",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP élevé (313 et 174 mg/L)",
          "interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire, compatible avec la chondrocalcinose."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...mains, thorax) : pas d'érosion osseuse suspecte, pas de liseré de\nAncien Assistant des Hôpitaux de chondrocalcinose. Pas de foyer infectieux pulmonaire\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506\nC..."
    },
    {
      "texte": "Carence en vitamine b",
      "cim10_suggestion": "E53.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E53.8",
      "justification": "Code le plus spécifique pour une carence en vitamine B non précisée, justifiée par le diagnostic initial et la biologie (anémie).",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine B peut entraîner divers symptômes, notamment une anémie, des troubles neurologiques et des problèmes digestifs. Dans ce cas, elle est associée à une anémie (Hémoglobine basse) et un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nD51 (Anémie par carence en vitamine B), D51.8 (Autres anémies par carence en vitamine B), D51.9 (Anémie par carence en vitamine B, sans précision), E53.8 (Autres avitaminoses précisées du groupe B)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D51 est trop général. D51.8 est plus spécifique, mais ne correspond pas à une anémie clairement documentée comme étant la conséquence directe de la carence. D51.9 est moins précis que D51.8. E53.8 est pertinent car il englobe les carences en vitamines B non spécifiées, et le diagnostic initial est \"Carence en vitamine B\" sans précision du type de vitamine B concernée. La présence d'une anémie (D62 déjà codé) rend le code D51 pertinent, mais comme il s'agit d'un DAS, il faut privilégier le code le plus spécifique qui n'est pas déjà couvert par le DP ou d'autres DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La carence en vitamine B contribue à l'état clinique du patient et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes). Ici, l'anémie est déjà codée (D62), donc la carence en vitamine B est codée en tant que cause contributive.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.8",
          "extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 244,
          "code": "E53.8",
          "extrait": "E53.8 Autres avitaminoses précisées du groupe B\nCarence en :\n•acide folique\n•acide pantothénique\n•biotine\n•cyanocobalamine\n•folate\n•vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D51",
          "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 42,
          "code": "E55",
          "extrait": "E55 Carence en vitamine D"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.9",
          "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 245,
          "code": "E56.8",
          "extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.3",
          "extrait": "D51.3 Autres anémies par carence alimentaire en vitamine B\nAnémie des végétariens stricts"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 42,
          "code": "E54",
          "extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 245,
          "code": "E56.0",
          "extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 244,
          "code": "E53.0",
          "extrait": "E53.0 Carence en riboflavine\nAriboflavinose"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 10.4 [N: 12-17] (↓)",
          "interpretation": "Anémie compatible avec une carence en vitamine B."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic initial : Carence en vitamine B",
          "interpretation": "Indication claire d'une carence en vitamine B."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 313 [N: 0-5] (↑), CRP 174 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la carence en vitamine B."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...pour objectif acide urique < 360 umol/L.\nN° RPPS 10101639580\nSecrétariat : 05.33.78.81.89 A noter : carence en vitamine B12. Début d'une supplémentation orale et recherche d'anticorps anti-facteur\nintrinsèque lors du proc..."
    },
    {
      "texte": "Goutte",
      "cim10_suggestion": "M10.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M10.9",
      "justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M10.9",
          "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 535,
          "code": "M10.4",
          "extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 157,
          "code": "C06.1",
          "extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 941,
          "code": "Z45.80",
          "extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 81,
          "code": "X11",
          "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 886,
          "code": "X11",
          "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 942,
          "code": "Z46.6",
          "extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de 'Goutte'",
          "interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ire\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506\nConclusion :\nDr Hilaire CHARLANNE Goutte poly-articulaire, résistante à la colchicine et de bonne évolution sous cortancyl 20 mg/jour.\nAncie..."
    },
    {
      "texte": "Polyarthrite",
      "cim10_suggestion": "M13.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "M13.0",
      "justification": "Polyarthrite non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS par le contexte inflammatoire et la complexité du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite est une inflammation de plusieurs articulations. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a potentiellement nécessité des investigations ou un traitement spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM13.0, M00.0, M00.1, M00.2, M08.4, M05.8, M06.4, M05.9, M06.8, M15.9\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais M13.0 (Polyarthrite, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. M06.4 (Polyarthropathie inflammatoire) est exclu car il exclut spécifiquement la polyarthrite SAI (sans autre indication). Les codes M00.x concernent des arthrites infectieuses, non justifiées par le contexte clinique. Les codes M05.x et M06.x concernent des polyarthrites rhumatoïdes, dont il n'y a pas de preuve dans le dossier. M15.9 (Polyarthrose) est une affection différente de la polyarthrite inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyarthrite, avec un syndrome inflammatoire marqué (CRP élevé), justifie sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M13.0",
          "extrait": "M13.0 Polyarthrite, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 532,
          "code": "M00.0",
          "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 532,
          "code": "M00.1",
          "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 532,
          "code": "M00.2",
          "extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 535,
          "code": "M08.4",
          "extrait": "M08.4 Polyarthrite pauciarticulaire juvénile"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 534,
          "code": "M05.8",
          "extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 534,
          "code": "M06.4",
          "extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 534,
          "code": "M05.9",
          "extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 534,
          "code": "M06.8",
          "extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 538,
          "code": "M15.9",
          "extrait": "M15.9 Polyarthrose, sans précision\nOstéoarthrite généralisée SAI"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 313 mg/L et 174 mg/L",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une polyarthrite."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de polyarthrite",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Ferritine 883 [N: 20-300] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation de la ferritine, pouvant être associée à l'inflammation chronique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ique à l’entrée dans le service :\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 Apyrétique.\nPolyarthrite genoux D et G + chevilles D et G.\nDr Alice MARNEFFE\nPas de douleur thoracique, pas de palpitation,..."
    },
    {
      "texte": "Inflammation articulaire aiguë",
      "cim10_suggestion": "M25.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M25.8",
      "justification": "Code le plus spécifique pour une inflammation articulaire aiguë non précisée, justifiée par le contexte clinique et biologique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation articulaire aiguë décrit une inflammation soudaine et rapide d'une ou plusieurs articulations. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire systémique important, comme le suggère l'élévation significative de la CRP et de la ferritine. Il est important de noter que le diagnostic principal du séjour est l'hypercholestérolémie, et que l'inflammation articulaire est un DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.8 (Inflammation articulaire aiguë), M00.0 (Arthrite et polyarthrite à staphylocoques), M00.1 (Arthrite et polyarthrite à pneumocoques), M19.0 (Arthrose primaire d'autres articulations), M19.1 (Arthrose posttraumatique d'autres articulations), M24 (Autres affections articulaires spécifiques), I00 (Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque).\n\nDISCRIMINATION :\nM25.8 est le code le plus spécifique pour l'inflammation articulaire aiguë non précisée. Les codes M00.0 et M00.1 impliquent une étiologie infectieuse spécifique qui n'est pas documentée. Les codes M19.0 et M19.1 concernent l'arthrose, qui est une affection chronique et ne correspond pas à la description d'une inflammation *aiguë*. M24 est trop général. I00 est un rhumatisme articulaire aigu, qui est une entité spécifique différente d'une inflammation articulaire aiguë non précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'inflammation articulaire aiguë, avec une CRP élevée, justifie un codage en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de diagnostic plus précis expliquant l'inflammation articulaire, ce qui n'est pas le cas ici.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 396,
          "code": "I00",
          "extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 539,
          "code": "M19.1",
          "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 539,
          "code": "M19.0",
          "extrait": "M19.0 Arthrose primaire d'autres articulations\nArthrose primaire SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 49,
          "code": "I00",
          "extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 58,
          "code": "M24",
          "extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 532,
          "code": "M00.0",
          "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 538,
          "code": "M15.0",
          "extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 829,
          "code": "T84.5",
          "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 532,
          "code": "M00.1",
          "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 49,
          "code": "I01",
          "extrait": "I01 Rhumatisme articulaire aigu, avec atteinte cardiaque"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 313 mg/L et 174 mg/L",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, confirmant l'inflammation articulaire aiguë."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Ferritine 883 [N: 20-300]",
          "interpretation": "Augmentation de la ferritine, témoignant d'une inflammation systémique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Description 'Inflammation articulaire aiguë'",
          "interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, correspondant à la présentation clinique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperuricémie",
      "cim10_suggestion": "E79.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E79.0",
      "justification": "Hyperuricémie associée à une récidive de goutte et à une inflammation significative.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperuricémie est une concentration élevée d'acide urique dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une récidive de goutte polyarticulaire, malgré un traitement antérieur, et à des signes d'inflammation (CRP élevé). Bien que le DP soit la goutte, l'hyperuricémie contribue significativement à la complexité du cas et à la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE79.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E79.0 est le plus approprié car il correspond à l'hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée. Bien que le patient ait une goutte (DP), le diagnostic de DAS est l'hyperuricémie elle-même, qui est un facteur contributif à la maladie. Les autres codes proposés (I12.9, I15.0, D59.3, R39.2, N28.8, I10, N34.2, L50.1) ne sont pas directement liés à l'hyperuricémie ou ne sont pas suffisamment spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperuricémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, ajustement du traitement, surveillance biologique). Le contexte clinique (récidive de goutte, inflammation) justifie sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E79.0",
          "extrait": "E79.0 Hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée\nHyperuricémie asymptomatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.9",
          "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 401,
          "code": "I15.0",
          "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D59.3",
          "extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 724,
          "code": "R39.2",
          "extrait": "R39.2 Urémie extrarénale\nUrémie prérénale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 583,
          "code": "N28.8",
          "extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 998,
          "code": "I10",
          "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12",
          "extrait": "I12 Néphropathie hypertensive\nComprend : artériosclérose du rein\nnéphrite artérioscléreuse (chronique) (interstitielle)\nnéphropathie hypertensive\nnéphrosclérose\ntout état classé en N00–N07, N18.-, N19"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 586,
          "code": "N34.2",
          "extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 515,
          "code": "L50.1",
          "extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 161 mg/L",
          "interpretation": "Signe d'inflammation, lié à l'hyperuricémie et à la goutte."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents de goutte polyarticulaire",
          "interpretation": "Contexte de récidive de goutte, l'hyperuricémie est un facteur clé."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 9.6 g/dL",
          "interpretation": "Anémie, pouvant être influencée par l'inflammation chronique et le traitement."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Reprise de colchicine",
          "interpretation": "Nécessité d'ajuster le traitement en raison de l'hyperuricémie et de la récidive de goutte."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "....78.81.89\nDERMATOLOGIE CRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Toulouse ATCD d'épisodes similaires depu..."
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "D64.9",
      "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D55",
          "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 660,
          "code": "P61.2",
          "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.9",
          "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D58.9",
          "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D50",
          "extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.9",
          "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "D50",
          "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D51",
          "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D58",
          "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.8",
          "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
          "interpretation": "Anémie modérée"
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
          "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Âge du patient (76 ans)",
          "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "Ancien [MEDECIN_16] des Hôpitaux de Lyon Hypercholestérolémie"
    },
    {
      "texte": "Praticien hospitalier contractuel",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...209 Antécédents :\nDr Thomas CLAVERIE HTA\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Hypercholestérolémie\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Allergies : non connue\nMEDECINE INTERNE ET\nTraitem..."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [
    {
      "medicament": "et modifications thérapeutiques:",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...u CHCB.\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Toulouse\nPraticien hospitalier Traitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nN° RPPS 10100163277\nPoursuite du traitement habituel.\nDr Elisabeth GUINARD Et introduction de :\nAnc..."
    },
    {
      "medicament": "N° RPPS [RPPS_3]"
    },
    {
      "medicament": "Poursuite du traitement habituel.",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...use\nPraticien hospitalier Traitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nN° RPPS 10100163277\nPoursuite du traitement habituel.\nDr Elisabeth GUINARD Et introduction de :\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse - cortancyl 20..."
    }
  ],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "313",
      "valeur_num": 313.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nDERMATOLOGIE CRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nDr Suzanne..."
    },
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "174",
      "valeur_num": 174.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nDERMATOLOGIE CRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nDr Suzanne..."
    },
    {
      "test": "GGT",
      "valeur": "87",
      "valeur_num": 87.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...37 mg/L à sa sortie le 09/10\nPraticien hospitalier Bilan hépatique sans particularité en dehors de GGT 87 UI/L\nN° RPPS 10101856135\nTP 85 %, TCA ratio 0.89\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nFerritine 883 ug/L, CST 30..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "10.4",
      "valeur_num": 10.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "87.9",
      "valeur_num": 87.9,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Paris\nPraticien hospitalier Bilan biologique :\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE Hb 10.4 g/dL, VGM 87.9 fL, plaquettes 369 G/L, leucocytes 9.3 G/L avec formule sans particularité\nAncien Chef de Clin..."
    },
    {
      "test": "Ferritine",
      "valeur": "883",
      "valeur_num": 883.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ticularité en dehors de GGT 87 UI/L\nN° RPPS 10101856135\nTP 85 %, TCA ratio 0.89\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nFerritine 883 ug/L, CST 30 %\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux vitamine B12 abaissé à 131 pmol..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "369",
      "valeur_num": 369.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ien hospitalier Bilan biologique :\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE Hb 10.4 g/dL, VGM 87.9 fL, plaquettes 369 G/L, leucocytes 9.3 G/L avec formule sans particularité\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "9.3",
      "valeur_num": 9.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...n biologique :\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE Hb 10.4 g/dL, VGM 87.9 fL, plaquettes 369 G/L, leucocytes 9.3 G/L avec formule sans particularité\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux TP 85 %, T..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 3 : 'Chondrocalcinose' (M11.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine b' (E53.8) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP N17.9 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique. Pas de créatininémie, pas de clairance, pas de symptôme d'insuffisance rénale. Codage injustifié et dangereux pour le PMSI.",
    "QC: DAS M11.2 (Chondrocalcinose) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de chondrocalcinose. Diagnostic mentionné nulle part dans le dossier. CRP élevée ne justifie pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
    "QC: DAS E53.8 confiance high→medium — Anémie présente (Hb 10.4) mais carence en B12 non confirmée biologiquement. Reclasser en D64.9 (anémie non précisée) ou supprimer si diagnostic non établi. Justification insuffisante.",
    "QC: DAS M13.0 confiance high→medium — REDONDANCE avec M10.9 (goutte) et M25.8. Si polyarthrite confirmée, préciser l'étiologie (goutte polyarticulaire = M10.9 suffit). Sinon supprimer. Contexte inflammatoire seul ne justifie pas ce code.",
    "QC: DAS M25.8 (Inflammation articulaire aiguë) à reconsidérer — REDONDANCE majeure avec M10.9 et M13.0. Codage triple pour une même manifestation articulaire. Garder M10.9 (goutte) comme diagnostic principal. M25.8 est trop générique et redondant.",
    "QC: DAS E79.0 confiance high→medium — Cohérent avec goutte (M10.9). Justification acceptable. Attention : les valeurs d'Hb mentionnées (9.6, 7.1) ne correspondent pas aux données initiales (10.4) - incohérence dans le dossier.",
    "QC: DAS D64.9 confiance medium→high — REDONDANCE avec E53.8. Anémie confirmée (Hb 10.4) mais étiologie non précisée. Garder D64.9 OU E53.8 si carence B12 confirmée, pas les deux. Données biologiques incohérentes (Hb 7.1, plaquettes 20-10 G/L ne correspondent pas au dossier initial).",
    "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Codage N17.9 (insuffisance rénale) SANS AUCUNE PREUVE - À SUPPRIMER IMMÉDIATEMENT",
    "QC: 🔴 REDONDANCES MAJEURES : M10.9 + M13.0 + M25.8 codent la même pathologie articulaire. Garder M10.9 (goutte) uniquement",
    "QC: 🔴 REDONDANCE : E53.8 + D64.9 codent l'anémie deux fois. Préciser l'étiologie ou garder D64.9 seul",
    "QC: 🟠 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Valeurs d'Hb et plaquettes contradictoires entre justifications et données initiales (10.4 vs 7.1, 369 vs 20-10)",
    "QC: 🟠 DIAGNOSTIC NON DOCUMENTÉ : Chondrocalcinose (M11.2) absente du dossier clinique - À SUPPRIMER",
    "QC: 🟠 JUSTIFICATIONS FAIBLES : Plusieurs codes (M11.2, E53.8) reposent sur CRP élevée seule, sans diagnostic spécifique",
    "QC: ✅ CODAGE VALIDE : I10, E78.5, M10.9, E79.0 bien justifiés",
    "QC: ⚠️ DURÉE SÉJOUR : 3 jours pour pathologie complexe multi-articulaire - Vérifier cohérence clinique globale"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "11M??3",
    "cma_count": 4,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "PASS",
    "score_contestabilite": 80,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS M11.2 potentiellement conditionnel"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[8]",
        "message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
      }
    ]
  },
  "processing_time_s": 170.99,
  "metrics": {
    "das_total": 9,
    "das_active": 9,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}