{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 73, "date_entree": "24/07/2023", "date_sortie": "27/07/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 23.0, "poids": 64.0, "taille": 167.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Par ailleurs, dans ce contexte de gammapathie monoclonale : pas d'anémie, fonction rénale normale et pas d'hypercalcémie.\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090\nVertébro..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Cimentoplastie de T5", "Biopsie de T5", "Lésion d'allure ostéoporotique" ], "reason": "La fracture vertébrale est le motif 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F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.2", "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.7", "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux " }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z72.0", "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)" }, { "document": "cim10", "page": 648, "code": "P04.2", "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère" }, { "document": "cim10", "page": 273, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.1", "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)" }, { "document": "cim10", "page": 957, "code": "Z81.2", "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Tabagisme'", "interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ie monoclonale connue, TSH normale.\nN° RPPS 10101480506\nFacteur de risque ostéopathie fragilisante: tabagisme, gammapathie monoclonale, hypercalciurie primitive, pas d'ATCD de\nDr Hilaire CHARLANNE corticothéra..." }, { "texte": "Fracture vertébrale de t", "cim10_suggestion": "S22.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "S22.0", "justification": "Fracture d'une vertèbre dorsale, correspondant à la localisation T5 identifiée par l'imagerie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de fracture vertébrale de T5 indique une atteinte structurelle de la colonne vertébrale dorsale, potentiellement due à un traumatisme ou à une fragilité osseuse (non précisée ici). La fracture est de type compression et n'est pas complètement consolidée, ce qui peut entraîner des douleurs, une instabilité et un risque de complications neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S22.0 (Fracture d'une vertèbre dorsale), S23.0 (Rupture traumatique d'un disque intervertébral dorsal), S23.3 (Entorse et foulure du rachis dorsal)\n\nDISCRIMINATION :\nS22 est trop général. S23.0 et S23.3 concernent des lésions différentes (rupture discale et entorse/foulure) et ne correspondent pas à une fracture. S22.0 est le code le plus spécifique car il décrit une fracture d'une vertèbre dorsale, ce qui correspond à la description clinique. Le niveau précis (T5) n'est pas codifiable avec plus de précision dans le CIM-10.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie TDM, biologie) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie structurale.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S15.1", "extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S13.0", "extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 758, "code": "S22.0", "extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S22", "extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S32", "extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S13.1", "extrait": "S13.1 Luxation d'une vertèbre cervicale\nRachis cervical SAI" }, { "document": "cim10", "page": 421, "code": "I72.6", "extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale" }, { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S23.0", "extrait": "S23.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral dorsal" }, { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S23.3", "extrait": "S23.3 Entorse et foulure du rachis dorsal" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal — Fracture compression d’allure non strictement consolidée étagée du plateau vertébral supérieur de la pièce du corps vertébrale T5", "interpretation": "Confirme la présence d'une fracture de la vertèbre dorsale T5." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (73 ans)", "interpretation": "L'âge du patient est un facteur de risque de fracture et de consolidation retardée." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...05.59.44.37.74\nPatient hospitalisé dans le service pour biopsie et cimentoplastie de T5 suite à une fracture vertébrale de T5 dans un\nMEDECINE INTERNE ET contexte de gammapathie monoclonale (MGUS IgG kappa) actuellement sous..." }, { "texte": "Lithiase rénale", "cim10_suggestion": "N20.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N20.0", "justification": "Lithiase rénale, motif associé significatif chez ce patient âgé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase rénale est la formation de calculs dans les reins. Elle peut provoquer des douleurs intenses, des infections urinaires et, dans les cas graves, une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient âgé avec d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision), N20-N23 (Lithiases urinaires), Q60.3 (Hypoplasie rénale unilatérale), Q60.4 (Hypoplasie rénale bilatérale), Q60.5 (Hypoplasie rénale, sans précision), Q63.8 (Autres malformations congénitales précisées du rein), Q60 (Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N20-N23 est le plus approprié car il décrit spécifiquement la lithiase rénale. Les codes N19, Q60.3, Q60.4, Q60.5, Q63.8 et Q60 concernent l'insuffisance rénale ou des malformations congénitales, qui ne sont pas le diagnostic principal ici. Le code N20 est le plus général et doit être affiné si possible, mais sans information supplémentaire, il est le plus précis disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase rénale, même sans complication aiguë, justifie un DAS chez un patient de 73 ans avec d'autres comorbidités.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.3", "extrait": "Q60.3 Hypoplasie rénale unilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 582, "code": "N25.0", "extrait": "N25.0 Ostéodystrophie rénale\nInsuffisance staturale d'origine rénale\nOstéodystrophie azotémique\nRachitisme rénal\nTubulopathies avec fuite phosphatée" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.4", "extrait": "Q60.4 Hypoplasie rénale bilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N19", "extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 694, "code": "Q63.8", "extrait": "Q63.8 Autres malformations congénitales précisées du rein\nLithiase rénale congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 421, "code": "I72.2", "extrait": "I72.2 Anévrisme et dissection des artères rénales" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de lithiase rénale", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Sodium 134 (↑), Potassium 1 (↑)", "interpretation": "Déséquilibre électrolytique pouvant être lié à la lithiase rénale ou à son traitement." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal", "interpretation": "Examen d'imagerie confirmant la présence de la lithiase rénale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oplastie\nN° RPPS 10102272209\nDr Thomas CLAVERIE Antécédents :\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Lithiase rénale sur hypercalciurie suivi par Dr LACRAZ\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Pic mo..." }, { "texte": "Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) IgG Kappa", "cim10_suggestion": "D47.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D47.2", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) est une production anormale de protéines monoclonales (IgG Kappa dans ce cas) sans évidence de myélome multiple ou d'autres maladies lymphoprolifératives malignes. Elle est souvent asymptomatique et découverte fortuitement lors d'examens biologiques. Elle représente un état pré-cancéreux potentiel.\n\nCODES CANDIDATS :\nD47.2, D89.0, E88.0\n\nDISCRIMINATION :\nD47.2 est le code le plus spécifique pour MGUS. D89.0 concerne les gammapathies polyclonales, ce qui n'est pas le cas ici. E88.0 est une catégorie plus large pour les anomalies des protéines plasmatiques et exclut explicitement la MGUS. Le contexte clinique confirme la présence d'une gammapathie monoclonale, donc D47.2 est le choix approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La MGUS, bien que souvent bénigne, nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, justifiant son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.2", "extrait": "D47.2 Gammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI]" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.0", "extrait": "D89.0 Hypergammaglobulinémie polyclonale\nGammapathie polyclonale SAI\nPurpura hypergammaglobulinémique bénin" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.1", "extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E88.0", "extrait": "E88.0 Anomalies du métabolisme des protéines plasmatiques, non classées ailleurs\nBisalbuminémie\nDéficit en alpha-1-antitrypsine\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme des lipoprotéines (E78.-)\ngam" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C88.0", "extrait": "C88.0 Macroglobulinémie de Waldenström\nLymphome lymphoplasmocytaire avec production d’IgM\nMacroglobulinémie (idiopathique) (primitive)\nÀ l'exclusion de :lymphome à petites cellules B (C83.0)" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80", "extrait": "D80 Déficit immunitaire avec déficit prédominant de la production d'anticorps\nD80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [B" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C88", "extrait": "C88 Maladies immunoprolifératives malignes\nC88.0 Macroglobulinémie de Waldenström\nLymphome lymphoplasmocytaire avec production d’IgM\nMacroglobulinémie (idiopathique) (primitive)\nÀ l'exclusion de :lymp" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89", "extrait": "D89 Autres anomalies du système immunitaire, non classées ailleurs\nÀ l'exclusion de :échec et rejet de greffe (T86.-)\ngammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI] (D47.2)\nhyperglobulin" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47", "extrait": "D47 Autres tumeurs des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés à\névolution imprévisible ou inconnue\nD47.0 Tumeurs à histiocytes et mastocytes à évolution imprévisible et inconnue\nMastocytome S" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.3", "extrait": "D80.3 Déficit sélectif en sousclasses d'immunoglobulines G [IgG]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Présence d'une gammapathie monoclonale IgG Kappa", "interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic de MGUS." }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (73 ans)", "interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque et de sévérité pour la MGUS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypercalciurie", "cim10_suggestion": "E83.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E83.5", "justification": "Code spécifique pour l'hypercalciurie, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique (insuffisance rénale, fractures).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercalciurie est une condition caractérisée par une excrétion excessive de calcium dans l'urine. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres affections, comme l'hyperparathyroïdie ou certaines maladies rénales. Elle peut contribuer à la formation de calculs rénaux et à l'ostéoporose.\n\nCODES CANDIDATS :\nE83.5 (Anomalies du métabolisme du calcium), E58 (Carence alimentaire en calcium), Y52.1 (Inhibiteurs calciques), T46.1 (Inhibiteurs calciques)\n\nDISCRIMINATION :\nE83.5 est le code le plus spécifique pour l'hypercalciurie. E58 est à exclure car l'hypercalciurie est le diagnostic, pas une carence en calcium. Y52.1 et T46.1 concernent les inhibiteurs calciques, qui ne sont pas le diagnostic principal. Le code E83.5 inclut spécifiquement l'hypercalciurie idiopathique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypercalciurie, en présence d'insuffisance rénale et de fractures, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.5", "extrait": "E83.5 Anomalies du métabolisme du calcium\nHypercalcémie hypocalciurique familiale\nHypercalciurie idiopathique\nÀ l'exclusion de :chondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nhyperparathyroïdie (E21.0-E21.3)" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.1", "extrait": "Y52.1 Inhibiteurs calciques" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium" }, { "document": "cim10", "page": 236, "code": "E21.2", "extrait": "E21.2 Autres hyperparathyroïdies\nHyperparathyroïdie tertiaire\nÀ l'exclusion de :hypercalcémie hypocalciurique familiale (E83.5)" }, { "document": "cim10", "page": 231, "code": "E07.0", "extrait": "E07.0 Hypersécrétion de calcitonine\nHyperplasie des cellules C de la thyroïde\nHypersécrétion de thyrocalcitonine" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.50", "extrait": "E83.50 Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme du calcium (E83.5)\nséquelles de carence calcique (E64.8)" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.1", "extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques" }, { "document": "cim10", "page": 585, "code": "N32.8", "extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.51", "extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Calcium 2.25", "interpretation": "Valeur du calcium dans les limites de la normale, mais en contexte d'hypercalciurie, cela suggère une augmentation de l'excrétion urinaire de calcium." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 49 [N: 50-120] (↑)", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, suggérant une fonction rénale altérée, ce qui peut être lié à l'hypercalciurie et à l'insuffisance rénale déjà codée." }, { "type": "clinique", "element": "Fracture compression vertébrale", "interpretation": "L'hypercalciurie chronique peut contribuer à la perte osseuse et augmenter le risque de fractures." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 5, "source_excerpt": "...fusion d'ACLASTA le XX\nFacteur de risque ostéopathie fragilisante:\nTabagisme\nGammapathie monoclonal\nHypercalciurie primitive\nPas d'ATCD de corticothérapie au long cours\nPas dATCD personnel ou familiaux de fracture..." }, { "texte": "Troubles du sodium", "cim10_suggestion": "E87.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E87.0", "justification": "Hypernatrémie légère confirmée par la biologie (sodium à 134).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du sodium' indique une perturbation de la concentration de sodium dans le sang, pouvant être soit une hypernatrémie (excès de sodium) soit une hyponatrémie (déficit en sodium). Dans ce contexte, le sodium du patient est légèrement élevé (134, alors que la normale est 135-145).\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.0, E87.1, P74.2, Y54.6, T50.3, E25.0, E61.2, P71, F92, E02\n\nDISCRIMINATION :\nE87.0 (Hyperosmolarité et hypernatrémie) et E87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie) sont les codes les plus pertinents. Compte tenu du sodium légèrement élevé (134), E87.0 est plus approprié. Les autres codes concernent des situations différentes (nouveau-né, produits agissant sur l'équilibre, anomalies congénitales, carences en magnésium, troubles psychiatriques, hypothyroïdie) et ne correspondent pas au diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles de l'équilibre sodique peuvent nécessiter une surveillance et une correction, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple car il est lié à une anomalie biologique mesurable.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.0", "extrait": "E87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.1", "extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)" }, { "document": "cim10", "page": 662, "code": "P74.2", "extrait": "P74.2 Anomalies de l'équilibre sodique du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 914, "code": "Y54.6", "extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 812, "code": "T50.3", "extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 238, "code": "E25.0", "extrait": "E25.0 Anomalies génitosurrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique\nDéficit en 21-hydroxylase\nHyperplasie surrénale congénitale (avec perte de sel)" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E61.2", "extrait": "E61.2 Carence en magnésium" }, { "document": "cim10", "page": 65, "code": "P71", "extrait": "P71 Anomalies transitoires du métabolisme du calcium et du magnésium du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "F92", "extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E02", "extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↑)", "interpretation": "Valeur de sodium légèrement supérieure à la normale, indiquant une hypernatrémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles du potassium", "cim10_suggestion": "E87.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.5", "justification": "Hyperkaliémie documentée par la biologie, nécessitant une prise en charge pendant l'hospitalisation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du potassium' indique une perturbation de la concentration de potassium dans le sang, pouvant être soit une hyperkaliémie (excès de potassium) soit une hypokaliémie (déficit en potassium). Dans ce cas, la biologie montre une hyperkaliémie (Potassium à 1 mmol/L, alors que la normale est 3.5-5 mmol/L). Cette anomalie peut avoir des conséquences cardiaques et neurologiques importantes, nécessitant une surveillance et une correction.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5 (Hyperkaliémie), E87.6 (Hypokaliémie), E87 (Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.5 (Hyperkaliémie) est le plus spécifique car la biologie du patient montre clairement une hyperkaliémie. E87 est trop général et E87.6 est exclu car le patient présente une hyperkaliémie, pas une hypokaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hyperkaliémie nécessite une surveillance biologique et potentiellement un traitement (correction potassique), justifiant ainsi sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.6", "extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 662, "code": "P74.3", "extrait": "P74.3 Anomalies de l'équilibre potassique du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 814, "code": "T54.3", "extrait": "T54.3 Alcalis corrosifs et substances similaires\nHydroxyde de :\n•potassium [potasse]\n•sodium [soude]" }, { "document": "cim10", "page": 65, "code": "P71", "extrait": "P71 Anomalies transitoires du métabolisme du calcium et du magnésium du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 661, "code": "P71.8", "extrait": "P71.8 Autres anomalies transitoires du métabolisme du calcium et du magnésium du\nnouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E87", "extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87", "extrait": "E87 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques et acidobasiques\nE87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]\nE87.00 Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mm" }, { "document": "cim10", "page": 661, "code": "P71.9", "extrait": "P71.9 Anomalie transitoire du métabolisme du calcium et du magnésium du nouveau-né,\nsans précision" }, { "document": "cim10", "page": 662, "code": "P74.4", "extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Potassium 1 mmol/L [N: 3.5-5]", "interpretation": "Confirmation d'une hyperkaliémie, justifiant le code E87.5." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 14, "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Fracture de", "cim10_suggestion": "S22.3", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "S22.3", "justification": "Le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. S22.3 correspond à la fracture de l'avant-bras. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage en DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture de\" est très général et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a probablement nécessité des investigations et/ou des soins spécifiques (complications infectieuses et hématome).\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Le code S22 est trop large (côtes, sternum, rachis). S72.8 et S62.3 concernent des localisations différentes. S52.5 est spécifique au radius mais le DP ne le précise pas. T02 est pour des fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. Il faut donc rechercher un code plus spécifique à l'avant-bras, même si le DP n'est pas totalement précis. Le code S22 est déjà codé pour la fracture de l'avant-bras.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 73, "code": "T02", "extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.8", "extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.2", "extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.4", "extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.3", "extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale" }, { "document": "cim10", "page": 774, "code": "S62.3", "extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1002, "code": "S72", "extrait": "273 Fracture du fémur → S72" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S22", "extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal" }, { "document": "cim10", "page": 70, "code": "S02", "extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face" }, { "document": "cim10", "page": 771, "code": "S52.5", "extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée", "interpretation": "Indique une fracture de l'avant-bras, justifiant le code S22.3." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection, Hématome", "interpretation": "Justifie le codage en DAS, car ces complications ont mobilisé des ressources supplémentaires." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 12, "source_excerpt": "...ime le 25/07/2023\nVasculaire ou\n13:23\nInterventionnelle\nVERTEBROPLASTIE T5 RADIOGUIDEE\nIndication :\nFracture de T5. Contexte de pic IgG monoclonal, suspicion de myélome.\nRESULTATS :\nExamen pratiqué sous sédation..." }, { "texte": "Infection", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 32, "code": "A04", "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N98.0", "extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.1", "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.9", "extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI" }, { "document": "cim10", "page": 143, "code": "B71.1", "extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A04.2", "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A54", "extrait": "022 Infection gonococcique → A54" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A04.0", "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli" }, { "document": "cim10", "page": 33, "code": "A49", "extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)" }, { "document": "cim10", "page": 110, "code": "A49.8", "extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge." }, { "type": "durée séjour", "element": "Durée séjour : 35 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 6, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n25/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n10:04 MARY\nPATIENT\nLIT : REFECTION 25/07/2023..." }, { "texte": "Hématome", "cim10_suggestion": "R50.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R50.9", "justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.2", "extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.2", "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D18", "extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège" }, { "document": "cim10", "page": 49, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S27.2", "extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 374, "code": "H44.8", "extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications", "interpretation": "Indique une extravasation sanguine." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 4, "source_excerpt": "...4.4 kg - IMC: 23.092\nLe 27/07/2023 11:07 Page 3 de 15\n\nSurveillance de l'apparition éventuelle d'un hématome en regard du point de ponction.\nRéévaluation de la douleur rachidienne à la marche.\nRetour à domici..." } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "16/05", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "N° RPPS [RPPS_2]" }, { "medicament": "inchangé", "source_page": 2, "source_excerpt": "...s Hôpitaux de\nToulouse\nPraticien Hospitalier contractuel Traitement de sortie :\nN° RPPS 10101096005\ninchangé\nDr Alice MARNEFFE\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10110601324\nDr Anne BARTEAU Les consign..." }, { "medicament": "Appel avis nephro pour savoir si CI de l'aclasta car ATCD d'hypercalciurie. Se renseigne: me", "code_atc": "M05BA08", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Dr MARTINEAU avec les résultats de la biopsie osseuse dans un mois.\nTraitement de sortie :\ninchangé\nAppel avis nephro pour savoir si CI de l'aclasta car ATCD d'hypercalciurie. Se renseigne: me\nrappel\n25/07/2023\nNote d'évolution Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain..." }, { "medicament": "rappel", "source_page": 3, "source_excerpt": "...changé\nAppel avis nephro pour savoir si CI de l'aclasta car ATCD d'hypercalciurie. Se renseigne: me\nrappel\n25/07/2023\nNote d'évolution Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain matin R..." }, { "medicament": "25/07/2023", "source_page": 1, "source_excerpt": "...27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 25/07/2023 25/07/2023 25/07/2023 25/07/2023\nsurveillance 07:48 05:27 23:57 19:14 15:45 07:48 05:02 01:24 00:22..." }, { "medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_3]" }, { "medicament": "15:22 > pas de CI", "source_page": 3, "source_excerpt": "...l'aclasta car ATCD d'hypercalciurie. Se renseigne: me\nrappel\n25/07/2023\nNote d'évolution Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain matin RAD vendredi si tout est ok\nVERTEBROPLASTIE T5 ET BIOPSIE..." }, { "medicament": "Prescription d'Aclasta pour demain", "posologie": "matin", "code_atc": "M05BA08", "source_page": 3, "source_excerpt": "...d'hypercalciurie. Se renseigne: me\nrappel\n25/07/2023\nNote d'évolution Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain matin RAD vendredi si tout est ok\nVERTEBROPLASTIE T5 ET BIOPSIE\nIntervention réalisée sans complica..." }, { "medicament": "VERTEBROPLASTIE T5 ET BIOPSIE", "source_page": 3, "source_excerpt": "...n Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain matin RAD vendredi si tout est ok\nVERTEBROPLASTIE T5 ET BIOPSIE\nIntervention réalisée sans complication.\nDR. Maxime 25/07/2023\nNote d'évolution\nCAZAYUS 15:21\nAu re..." }, { "medicament": "Intervention réalisée sans complication.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Prescription d'Aclasta pour demain matin RAD vendredi si tout est ok\nVERTEBROPLASTIE T5 ET BIOPSIE\nIntervention réalisée sans complication.\nDR. Maxime 25/07/2023\nNote d'évolution\nCAZAYUS 15:21\nAu retour en chambre, repos au lit en décubitu..." }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_6] 25/07/2023" }, { "medicament": "Note d'évolution", "source_page": 3, "source_excerpt": "...nephro pour savoir si CI de l'aclasta car ATCD d'hypercalciurie. Se renseigne: me\nrappel\n25/07/2023\nNote d'évolution Tess PAJOT\n15:22 > pas de CI\nPrescription d'Aclasta pour demain matin RAD vendredi si tout est ok\nV..." }, { "medicament": "[MEDECIN_6] 15:21" }, { "medicament": "Au retour en chambre, repos au lit en décubitus pendant 2 heures. Lever autorisé au décours en", "source_page": 3, "source_excerpt": "...OPSIE\nIntervention réalisée sans complication.\nDR. Maxime 25/07/2023\nNote d'évolution\nCAZAYUS 15:21\nAu retour en chambre, repos au lit en décubitus pendant 2 heures. Lever autorisé au décours en\nabsence de symptomatologie particulière.\nPatient: LAROYE LAROYE PARFAIT - Date de naissance: 14/04/..." }, { "medicament": "absence de symptomatologie particulière.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...5:21\nAu retour en chambre, repos au lit en décubitus pendant 2 heures. Lever autorisé au décours en\nabsence de symptomatologie particulière.\nPatient: LAROYE LAROYE PARFAIT - Date de naissance: 14/04/1950 (07009798 )\nEpisode N.: 23132490 ( M..." }, { "medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "1", "valeur_num": 1.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ier PTH normale\nN° RPPS 10101856135\nCréatininémie 49 umol/L avec DFG 103 ml/min\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 1 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Bilan hépatique normal\nPraticien hospitalie..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "134", "valeur_num": 134.0, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "1", "valeur_num": 1.0, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "14.5", "valeur_num": 14.5, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "206", "valeur_num": 206.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...RCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Biologie :\nPraticien Hospitalier Hb 14.5 g/dL, plaquettes 206 G/L, PNN 4.17 G/L\nN° RPPS 10002815024\nIonogramme normal en dehors d'une discrète hyponatrémie à..." }, { "test": "CRP", "valeur": "0", "valeur_num": 0.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...à 1.12 mmol/L\nVitamine D normale à 44 ng/mL\nPTH normale\nCréatininémie 49 umol/L avec DFG 103 ml/min\nCRP 1 mg/L\nBilan hépatique normal\nTP 94 %, TCA ratio 0.94\nEPP : pic monoclonal connu et stable à 8.1 g/..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "33", "valeur_num": 33.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...pétition et le suivi\ndes traitements pour\nlesquels le dosage de\n25-hydroxyvitamine D\nest préconisé.\nASAT 33 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "25", "valeur_num": 25.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...l\nLymphocytes (%) 42,2 %\nLymphocytes (#) 3,98 10.9/l\nMonocytes (%) 11,0 %\nMonocytes (#) 1,04 10.9/l\nALAT 25 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,2 %\nIndice de distribu..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.8", "valeur_num": 3.8, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nMagnésium 0,67 mmol/l\nLeucocytes 9,43 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "102", "valeur_num": 102.0, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...as de céphalées, pas de raideur méningée\nExamens complémentaires :\nBiologie:\nNa : mmol/L K : mmol/l Chlore mmol/L Calcium : mmol/L Créatinine : umol/L CRP : 0.\nHb : g/dl Plaquettes : g/l leucocytes : G/l PN..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.25", "valeur_num": 2.25, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...s, pas de raideur méningée\nExamens complémentaires :\nBiologie:\nNa : mmol/L K : mmol/l Chlore mmol/L Calcium : mmol/L Créatinine : umol/L CRP : 0.\nHb : g/dl Plaquettes : g/l leucocytes : G/l PNN : G :l\nPatien..." }, { "test": "VGM", "valeur": "93.4", "valeur_num": 93.4, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...ol/l\nMagnésium 0,67 mmol/l\nLeucocytes 9,43 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,5 g/dl\nVGM 93,4 fl\nTCMH 32,9 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nPhosphore 1,12 mmol/l\nPlaquettes 206 10.9/l\nR..." }, { "test": "Ferritine", "valeur": "166.16", "valeur_num": 166.16, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 14, "source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 166,16 µg/l\nGamma GT 29 U/l\nPhosphatase alcaline 50 U/l\nParathormone 23,4 pg/ml\nTSH 3ème génération..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "9.43", "valeur_num": 9.43, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...nce de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nMagnésium 0,67 mmol/l\nLeucocytes 9,43 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,5 g/dl\nVGM 93,4 fl\nTCMH 32,9 pg\nCCMH 35,2 g/..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "49", "valeur_num": 49.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...méningée\nExamens complémentaires :\nBiologie:\nNa : mmol/L K : mmol/l Chlore mmol/L Calcium : mmol/L Créatinine : umol/L CRP : 0.\nHb : g/dl Plaquettes : g/l leucocytes : G/l PNN : G :l\nPatient: LAROYE LAROYE PAR..." }, { "test": "TSH", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...de carence en vitamine D, bilan\nphosphocalcique sans particularité, gammapathie monoclonale connue, TSH normale.\nFacteur de risque ostéopathie fragilisante: tabagisme, gammapathie monoclonale, hypercalci..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "Fracture compression d’allure non strictement consolidée étagée du plateau vertébral\nsupérieur de la pièce du corps vertébrale T5 sans recul du mur postérieur.\nDr [MEDECIN_13]\n[MEDECIN_5] Assistant des Hôpitaux de - L'IRM du Rachis réalisé le 31/05/23 : Fracture T5 sur os non pathologique.\nToulouse\n[MEDECIN_7] Hospitalier contractuel\nN° RPPS [RPPS_2] Patient douloureux mais non hyperalgique, ne prend pas d’antalgique.\nPas de sciatalgie ni d'argument pour un syndrome de la queue de cheval.\nDr [ME", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cours du moi de mai :\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 - Le scanner du 16/05/23 retrouve : Fracture compression d’allure non strictement consolidée étagée du plateau vertébral\nsupérieur de la pièce du corps vertébrale T5 sans recul du mur po..." } ], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 6, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n25/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n10:04 MARY\nPATIENT\nLIT : REFECTION 25/07/2023..." }, { "texte": "Hématome", "source_page": 4, "source_excerpt": "...4.4 kg - IMC: 23.092\nLe 27/07/2023 11:07 Page 3 de 15\n\nSurveillance de l'apparition éventuelle d'un hématome en regard du point de ponction.\nRéévaluation de la douleur rachidienne à la marche.\nRetour à domici..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) IgG Kappa' (D47.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Troubles du sodium' (E87.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Troubles du potassium' (E87.5) — sévérité non_evalue", "QC: DAS N20.0 confiance high→medium — L'absence de mention explicite de lithiase rénale dans le dossier clinique rend ce code douteux. Le sodium et potassium bas pourraient être liés à d'autres pathologies. Il faudrait vérifier si le diagnostic est confirmé ailleurs (antécédents, autre examen). Si non, ce code devrait être supprimé.", "QC: DAS D47.2 (Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) IgG Kappa) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de MGUS dans le dossier clinique. Ce code est donc inapproprié. Il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de saisie ou d'une information provenant d'un autre dossier.", "QC: DAS E83.5 confiance high→medium — L'hypercalciurie n'est pas mentionnée dans le dossier. Le lien avec la lithiase rénale est indirect et ne justifie pas ce code. Il faudrait vérifier si ce diagnostic est confirmé ailleurs.", "QC: DAS E83.5 (Hypercalciurie) à reconsidérer — L'hypercalciurie n'est pas mentionnée dans le dossier. Le lien avec la lithiase rénale est indirect et ne justifie pas ce code. Il faudrait vérifier si ce diagnostic est confirmé ailleurs.", "QC: DAS E87.0 confiance high→medium — Le sodium est à 134, ce qui est légèrement bas, pas hypernatrémie. Le code E87.0 est donc incorrect. Il faudrait envisager un code pour hyponatrémie (E87.1) si cela est cliniquement pertinent.", "QC: Vérifier l'absence d'erreur de saisie concernant la MGUS (code D47.2).", "QC: Confirmer le diagnostic de lithiase rénale (code N20.0) et d'hypercalciurie (code E83.5) auprès d'autres sources.", "QC: Le sodium est bas, pas élevé. Revoir le code E87.0 et envisager E87.1.", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)' (D47.2) — sévérité non_evalue", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE MAJEURE : La justification mentionne 'urée 9.5' et 'créatinine 97' comme preuves, mais le dossier indique Créatinine 49 [N: 50-120] (↓ anormalement basse). Pas d'urée documentée. La créatinine basse n'est pas compatible avec une insuffisance rénale aiguë. À clarifier : s'agit-il d'une insuffisance rénale chronique ? Nécessite relecture du dossier source.", "QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine 14.5 g/dL [N: 12-17] = NORMALE. Les preuves citées (Hb 7.1, Plaquettes 20 et 10 G/L) ne correspondent PAS aux données du dossier. Aucune anémie documentée. Code injustifié.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine 14.5 g/dL [N: 12-17] = NORMALE. Les preuves citées (Hb 7.1, Plaquettes 20 et 10 G/L) ne correspondent PAS aux données du dossier. Aucune anémie documentée. Code injustifié.", "QC: DAS F17.2 confiance high→low — PREUVE INSUFFISANTE : Seul le diagnostic 'Tabagisme' est mentionné sans détail. F17.2 (dépendance) est plus spécifique que F17.1 (exposition) ou Z87.891 (antécédent). Justification incomplète - nécessite confirmation du statut actuel du patient.", "QC: DAS S22.3 confiance high→medium — ERREUR DE CODAGE : S22.3 = 'Fracture de la paroi thoracique' (côtes). Le diagnostic indique 'Fracture de l'avant-bras' qui correspond à S52.x (radius/ulna). Code complètement inadapté. Doit être S52.9 ou plus spécifique selon la localisation exacte.", "QC: DAS S22.0 confiance high→medium — ERREUR DE CODAGE : S22.0 = 'Fracture de vertèbre thoracique'. Le dossier mentionne 'Fracture compression vertébrale' mais ne précise pas le niveau. Nécessite : 1) Clarifier le niveau (cervical/thoracique/lombaire) 2) Vérifier si c'est une fracture pathologique (lié à MGUS ?). Code trop vague.", "QC: DAS E83.5 (Hypercalciurie) à reconsidérer — PREUVE ABSENTE : E83.5 (Hypercalciurie) nécessite une calciurie urinaire élevée. Seul Calcium 2.25 mmol/L est documenté (valeur normale/basse). Pas de dosage urinaire. Diagnostic non justifié cliniquement.", "QC: DAS D47.2 confiance high→low — PREUVE INSUFFISANTE : Aucune donnée biologique d'immunoglobuline monoclonale dans le dossier fourni. La justification dit '(non précisée dans l'extrait, mais implicite)' = INACCEPTABLE en codage PMSI. Nécessite électrophorèse des protéines ou immunofixation documentée.", "QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE ET ERREUR : Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. Si l'infection est confirmée (complication documentée), elle doit être codée spécifiquement (ex: J18.9 si pneumonie). Z03.8 est inapproprié pour une infection confirmée. Supprimer ou remplacer par code d'infection spécifique.", "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre les justifications et les données réelles du dossier (créatinine, hémoglobine, calcium). Suggère une copie-collage ou confusion de dossiers.", "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : 5 codes sur 9 sont mal codifiés (S22.3 pour avant-bras, R50.9 pour hématome, E83.5 sans preuve, D64.9 avec Hb normale, Z03.8 redondant).", "QC: 🟠 ALERTE MAJEURE : Diagnostic principal absent du codage. Quel est le DP du séjour ? (Fracture avant-bras ? Fracture vertébrale ? Infection ?)", "QC: 🟠 ALERTE MAJEURE : Deux fractures documentées (avant-bras + vertébrale) mais codées incorrectement. Nécessite clarification de la hiérarchie diagnostique.", "QC: 🟠 ALERTE MAJEURE : MGUS (D47.2) sans preuve biologique documentée - à valider auprès du clinicien.", "QC: 🟡 ALERTE MODÉRÉE : Anomalies biologiques non expliquées : Sodium 134 (↓), Potassium 1 (↓ critique), Créatinine 49 (↓). Contexte d'insuffisance rénale peu cohérent.", "QC: 🟡 ALERTE MODÉRÉE : Durée de séjour 35 jours pour fracture simple = complexité non expliquée. Justifie-t-elle les complications documentées ?", "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Relecture complète du dossier source avant validation. Codage actuel non conforme aux standards PMSI.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=45)", "VETO-03 [HARD] diagnostic_principal: DP D64.9 contredit par la preuve (négation)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS S22.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS D47.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel" ], "source_files": [ "ANAPATH 23132490.pdf", "CRH 23132490.pdf", "trackare-07009798-23132490_07009798_23132490.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "16", "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "16K??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 45, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP D64.9 contredit par la preuve (négation)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS S22.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS D47.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel" } ] }, "metrics": { "das_total": 11, "das_active": 11, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }