{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 69, "date_entree": "05/06/2023", "imc": 27.084, "poids": 82.0, "taille": 174.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Insuffisance cardiaque", "cim10_suggestion": "I11.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I11.0", "justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, la plus spécifique parmi les options disponibles et reflétant le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle se manifeste par une dyspnée d'effort et un malaise, suggérant une décompensation. Le contexte de prise d'Eliquis suggère une comorbidité cardiovasculaire préexistante.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 est spécifique à la chirurgie cardiaque, qui n'est pas mentionnée. R00, R93.1 et R09.2 sont des symptômes ou des résultats d'examens et ne doivent pas être codés en DP en présence d'un diagnostic précis. I11.0 et I13.0 sont plus spécifiques car ils lient l'insuffisance cardiaque à une hypertension. En l'absence d'information sur une cardionéphropathie (I13.0), I11.0 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'insuffisance cardiaque est le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en DP. La spécificité du code est primordiale.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 429, "code": "I97.1", "extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 415, "code": "I50.9", "extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I13.0", "extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.1", "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I50", "extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.9", "extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.5", "extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R09.2", "extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Dyspnée d'effort importante et malaise", "interpretation": "Signes cliniques d'insuffisance cardiaque" }, { "type": "traitement", "element": "Traitement par Eliquis", "interpretation": "Indique une comorbidité cardiovasculaire sous-jacente, souvent associée à l'insuffisance cardiaque hypertensive" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ssité angioplastie sur pontage début sept 2021 (soit tout juste 3\nmois !)\nATCD cardio-vasculaires : Insuffisance cardiaque : [fe '48% sous ttt]; Derniers examens, Coronarographie : [sept 21 :\nstent actif sur unre marginale..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Cardiopathie ischémique", "cim10_suggestion": "I25.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "I25.9", "justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I15", "extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I24", "extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.1", "extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.9", "extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.5", "extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I24.8", "extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.0", "extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I27.1", "extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique", "interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche", "interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...raphie : [sept 21 :\nstent actif sur unre marginale]; Consultation cardio : [Dr Hemery le 03/04/23 : Cardiopathie ischémique stable,\néquilibrée avec FE abaissée]\nExamen clinique : Capacité d'effort, 4 à 7 : [habite au deuxiè..." }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.8", "justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)", "interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)", "interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Xarelto car ATCD de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux..." }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.", "interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.", "interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..." }, { "texte": "Cirrhose hépatique", "cim10_suggestion": "K74", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74", "justification": "Code principal pour la cirrhose hépatique, justifié par le diagnostic clinique et les complications associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cirrhose hépatique est une maladie chronique du foie caractérisée par la substitution progressive du tissu hépatique normal par du tissu cicatriciel, entraînant une perte de fonction hépatique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment l'alcoolisme chronique, l'hépatite virale, la stéatose non alcoolique et les maladies auto-immunes.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.2, K72.1, K76.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74 (Fibrose et cirrhose du foie) est le code le plus approprié car il englobe directement le diagnostic de cirrhose hépatique. K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est trop spécifique sans indication de sclérose. K72.1 (Insuffisance hépatique chronique) est une conséquence possible de la cirrhose, mais pas le diagnostic principal. K76.1 (Congestion passive chronique du foie) est une cause spécifique de cirrhose, non précisée dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cirrhose hépatique, avec ses complications (infection, ascite, encéphalopathie), justifie pleinement sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.0", "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.1", "extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.1", "extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de cirrhose hépatique", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 (↓)", "interpretation": "Peut être liée à l'insuffisance hépatique et à la cirrhose." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection, Ascite, Encephalopathie", "interpretation": "Manifestations cliniques de la cirrhose et de son impact sur l'organisme." }, { "type": "traitement", "element": "Durée de séjour 35 jours", "interpretation": "Indique la sévérité de la cirrhose et la nécessité d'une prise en charge prolongée." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Insuffisance rénale chronique non dialysée", "cim10_suggestion": "N18.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N18.3", "justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non dialysée, correspondant à un stade 3 de la maladie rénale chronique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique non dialysée indique une perte progressive et irréversible de la fonction rénale, sans recours à la dialyse pour compenser cette perte. Elle est souvent associée à d'autres pathologies comme l'insuffisance cardiaque et les maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, N19, N17.9, I12.0, N18.1\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique car il correspond à une maladie rénale chronique de stade 3, ce qui est une précision importante. N19 est trop général (sans précision). N17.9 concerne l'insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 concerne la néphropathie hypertensive avec insuffisance rénale, et il n'y a pas d'information dans le contexte clinique indiquant une origine hypertensive de l'insuffisance rénale. N18.1 correspond à un stade 1, moins avancé que celui implicite dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique, même non dialysée, peut influencer la prise en charge et nécessiter des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de symptôme codé qui expliquerait l'insuffisance rénale.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N18.3", "extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.9", "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N18.1", "extrait": "N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1\nLésion du rein avec filtration glomérulaire normale ou augmentée (FG supérieure ou égale à 90\nml/min)" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique non dialysée", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'insuffisance rénale chronique." }, { "type": "traitement", "element": "Antécédents de traitement pour OAP en 2021", "interpretation": "L'OAP (œdème aigu du poumon) peut être une conséquence de l'insuffisance rénale chronique et nécessite une prise en charge spécifique." }, { "type": "DP", "element": "DP du séjour : Insuffisance cardiaque", "interpretation": "L'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale chronique sont souvent associées et s'influencent mutuellement, justifiant la codification des deux." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hématurie macroscopique", "cim10_suggestion": "N02", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N02", "justification": "Hématurie macroscopique codée comme DAS, nécessitant une investigation complémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématurie macroscopique est la présence de sang visible dans les urines. Elle peut être due à diverses causes, allant d'infections urinaires à des pathologies plus graves comme des tumeurs ou des calculs rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle nécessite une investigation et peut influencer la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN02 (Hématurie récidivante et persistante), N02.10, N02.19, N02.00, N02.09, N89.7 (Hématocolpos), N85.7 (Hématométrie), N83.6 (Hématosalpinx)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N02 (Hématurie récidivante et persistante) est le plus approprié car il décrit directement l'hématurie macroscopique. Les autres codes (N89.7, N85.7, N83.6) concernent des conditions gynécologiques spécifiques (hématocolpos, hématométrie, hématosalpinx) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Les codes N02.10, N02.19, N02.00 et N02.09 sont trop spécifiques et nécessiteraient des informations supplémentaires sur les anomalies glomérulaires, qui ne sont pas disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématurie nécessite des examens complémentaires (bilan urologique, imagerie) et peut influencer la durée du séjour et les traitements.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 599, "code": "N89.7", "extrait": "N89.7 Hématocolpos\nHématocolpos avec hématométrie ou hématosalpinx\nChapitre XIV" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N02", "extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 598, "code": "N85.7", "extrait": "N85.7 Hématométrie\nHématosalpinx avec hématométrie\nÀ l'exclusion de :hématométrie avec hématocolpos (N89.7)" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.19", "extrait": "N02.19 Hématuries récidivantes et persistantes avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.00", "extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.8", "extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.09", "extrait": "N02.09 Hématuries récidivantes et persistantes avec anomalies glomérulaires mineures, autres et\nsans précision" }, { "document": "cim10", "page": 617, "code": "O28.0", "extrait": "O28.0 Résultats hématologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de\nla mère" }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N83.6", "extrait": "N83.6 Hématosalpinx\nÀ l'exclusion de :hématosalpinx avec :\n•hématocolpos (N89.7)\n•hématométrie (N85.7)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Hématurie macroscopique mentionnée dans le diagnostic", "interpretation": "Présence de sang visible dans les urines, nécessitant une évaluation." } ], "niveau_severite": "modere", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I48.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrillation auriculaire, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une anomalie du rythme cardiaque caractérisée par une fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire est une arythmie supraventriculaire fréquente, pouvant entraîner des complications telles que l'insuffisance cardiaque, l'accident vasculaire cérébral et la mort subite.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48.9, I49.0, R00, R00.0, R00.2, R00.8\n\nDISCRIMINATION :\nI48.0 (Fibrillation auriculaire paroxystique) est le code le plus spécifique car il décrit précisément la fibrillation auriculaire. I48.9 (Fibrillation et flutter auriculaires) est moins spécifique. Les codes R00 sont à exclure car ils concernent des anomalies du rythme cardiaque non précisées ou des symptômes, et un diagnostic précis (fibrillation auriculaire) est disponible. I49.0 concerne la fibrillation et flutter ventriculaires, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, surtout chez un patient avec des antécédents de pontage coronarien et d'insuffisance cardiaque, est une condition qui nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 628, "code": "O68.0", "extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu" }, { "document": "cim10", "page": 414, "code": "I49.8", "extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Troubles du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire (description du diagnostic)", "interpretation": "Confirmation clinique de la fibrillation auriculaire." }, { "type": "clinique", "element": "BDC irréguliers", "interpretation": "Signe clinique corroborant la fibrillation auriculaire." }, { "type": "traitement", "element": "TTT d'OAP en sept 2021", "interpretation": "Indique une prise en charge antérieure de complications liées à une arythmie, suggérant une condition préexistante et potentiellement récurrente." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Suspicion de carcinome urothélial", "cim10_suggestion": "C67.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "C67.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 18, "source_excerpt": "...05/06/2023 19:15\nRésultat de labo\n(5972474) (5971771)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Infarctus du myocarde", "cim10_suggestion": "I21.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I21.9", "justification": "Infarctus du myocarde aigu sans précision, compatible avec le diagnostic initial et le contexte clinique. Le code le plus spécifique disponible sans informations complémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infarctus du myocarde est une nécrose du muscle cardiaque due à une obstruction de l'apport sanguin, entraînant des dommages potentiellement irréversibles. Il s'agit d'une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nI21, I21.3, I21.4, I21.9, I22, I22.9, I23.0, I23.5, I23.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est \"Infarctus du myocarde\". Compte tenu du contexte clinique et des DAS déjà codés (I255 - Cardiopathie ischémique, I21 - Infarctus du myocarde, I48.9 - Fibrillation auriculaire, I50 - Insuffisance cardiaque), il est crucial de choisir le code le plus spécifique. I21 est trop général. Les codes I23.x concernent des complications récentes d'un infarctus, qui ne sont pas explicitement mentionnées. I22 concerne un infarctus à répétition, ce qui n'est pas précisé. I21.3 et I21.4 nécessiteraient des informations supplémentaires sur le type d'infarctus (transmural ou non, avec ou sans sus-décalage de ST) qui ne sont pas disponibles. I21.9 est le code le plus approprié car il permet de coder un infarctus aigu du myocarde sans précision supplémentaire, tout en étant plus spécifique que I21.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infarctus du myocarde répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I21", "extrait": "I21 Infarctus aigu du myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I22", "extrait": "I22 Infarctus du myocarde à répétition" }, { "document": "cim10", "page": 403, "code": "I21.9", "extrait": "I21.9 Infarctus aigu du myocarde, sans précision\nInfarctus du myocarde (aigu) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.0", "extrait": "I23.0 Hémopéricarde comme complication récente d'un infarctus aigu du myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 403, "code": "I21.4", "extrait": "I21.4 Infarctus sousendocardique aigu du myocarde\nInfarctus du myocarde sans susdécalage de ST [NSTEMI]\nInfarctus non transmural du myocarde SAI" }, { "document": "cim10", "page": 403, "code": "I21.3", "extrait": "I21.3 Infarctus transmural aigu du myocarde, de localisation non précisée\nInfarctus transmural du myocarde SAI" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I22.9", "extrait": "I22.9 Infarctus du myocarde à répétition, de localisation non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.5", "extrait": "I23.5 Rupture du muscle papillaire comme complication récente d'un infarctus aigu du\nmyocarde" }, { "document": "cim10", "page": 415, "code": "I51.5", "extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.6", "extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Infarctus du myocarde", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie élevée (15)", "interpretation": "Peut être une réponse au stress induit par l'infarctus." }, { "type": "biologie", "element": "Urée élevée (11.4)", "interpretation": "Peut indiquer une insuffisance rénale associée, déjà codée (N19)." }, { "type": "DAS", "element": "I255 (Cardiopathie ischémique)", "interpretation": "Contexte de cardiopathie ischémique préexistante favorisant l'infarctus." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 18, "source_excerpt": "...probable si H0\n< 2 ng/L et variation < 2 ng/L et variation\nH0-H1 < 1ng/L H0-H1 < 1ng/L\nInfarctus du myocarde Infarctus du myocarde\nPatient: PRIOT PRIOT MICHEL - Date de naissance: 09/06/1953 (14002571 )\nEpiso..." }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.3", "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 34.964", "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Thrombocytopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D69.6", "justification": "Thrombocytopénie non précisée, compatible avec les données biologiques et le contexte clinique. Code le plus spécifique disponible sans nécessiter d'hypothèses diagnostiques supplémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est associée à d'autres pathologies cardiovasculaires et à une obésité, ce qui suggère une possible implication inflammatoire ou une cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique), M31.1 (Microangiopathie thrombotique), C90 (Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes), O14.2 (HELLP syndrome).\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus approprié car il correspond à la thrombocytopénie sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. M31.1 implique un purpura thrombotique, non mentionné. C90 et O14.2 sont des diagnostics plus graves qui nécessiteraient des éléments cliniques supplémentaires (myélome, HELLP syndrome) qui ne sont pas présents. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) est moins probable en l'absence d'éléments suggérant une cause auto-immune.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La thrombocytopénie, même non spécifiée, peut influencer la prise en charge thérapeutique (surveillance, ajustement de traitements) et justifie donc sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C90.0", "extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C90", "extrait": "C90 Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes\nC90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90." }, { "document": "cim10", "page": 140, "code": "B58", "extrait": "B58 Toxoplasmose\nComprend : infection à Toxoplasma gondii\nÀ l'exclusion de :toxoplasmose congénitale (P37.1)\nB58.0† Oculopathie à Toxoplasma\nChoriorétinite à Toxoplasma (H32.01*)\nB58.1† Hépatite à Tox" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C90.1", "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.8", "extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 140 [N: 150-400] (↓)", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes confirmant la thrombocytopénie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 72 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à la thrombocytopénie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "cim10_confidence": "high", "status": "removed", "cim10_decision": { "action": "REMOVE", "downgraded_from": "I48.9", "reason": "Code générique I48.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I48 est présent.", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-HIERARCHY-CLEANUP" ] }, "justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire", "interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium élevé (6 mEq/L)", "interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "source": "regex" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "...age sans ascensceur]\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Digestifs, Foie, Cirrhose : [OH]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Fibroscopie Coloscopie 10..." }, { "texte": ". Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient", "source_page": 1, "source_excerpt": "...broscopie Coloscopie 10/2021 . Capacité d'effort/4 à 7 habite au . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur..." }, { "texte": "angioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...scensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué\n9-21 (GCS)/4 de signes de décompensation cardiaque . Techniques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculair..." }, { "texte": ". Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé", "source_page": 1, "source_excerpt": "...iques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire RAS Technique d'anesthésie envisagée :\n. Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé\nsous ttt/ATCD d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens..." }, { "texte": "sous ttt/[MEDECIN_5] d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol" }, { "texte": ". Derniers examens/Coronarographie . [MEDECIN_5] transfusionnel" }, { "texte": "sept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens/Coronarographie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xar..." }, { "texte": "marginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en", "source_page": 1, "source_excerpt": "...raphie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car ATCD de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03..." }, { "texte": "dilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car [MEDECIN_5] de" }, { "texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_4] le pontages" }, { "texte": "stable, équilibrée avec FE abaissée Homme", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n...." }, { "texte": ". Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. L..." }, { "texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat den..." }, { "texte": ". Lettre au cardiologue compliant", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaire..." }, { "texte": ". Sous antiagrégant 2 vaccins Covid", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/..." }, { "texte": ". Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes resp..." }, { "texte": ". Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Su..." }, { "texte": ". Autres problèmes respiratoires 2", "source_page": 1, "source_excerpt": "...t dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n...." }, { "texte": "nodules pulmonaires sans chirugie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirr..." }, { "texte": "envisageable vu le terrain. Suivi Dr", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ C..." }, { "texte": ". Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /", "source_page": 1, "source_excerpt": "...2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Pag..." }, { "texte": "Cirrhose OH", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOS..." }, { "texte": ". Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...eable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..." }, { "texte": "Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M..." }, { "texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 22/05/23" }, { "texte": "(modifié le 06/06/2023)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...re Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M. PRIOT Michel Né(e) le : 09/06/1953 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921..." }, { "texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 09/06/1953 69 ans" }, { "texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /", "source_page": 1, "source_excerpt": "...DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M. PRIOT Michel Né(e) le : 09/06/1953 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /\n23098838\nProfession : Poids : 75 kg Taille : 174 cm B.M.I. : 24\nAdresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél..." }, { "texte": "Adresse : [ADRESSE_2]" }, { "texte": "[ADRESSE_1]non dialysée dfg 50" }, { "texte": ". Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/", "source_page": 2, "source_excerpt": "...74 cm B.M.I. : 24\nAdresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en cha..." }, { "texte": "Sevré 30PA", "source_page": 2, "source_excerpt": "...DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Pati..." }, { "texte": "Interrogatoire / Autorisation /", "source_page": 2, "source_excerpt": "...N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté e..." }, { "texte": "Latéralité :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...non dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..." }, { "texte": ". Interrogatoire difficile", "source_page": 2, "source_excerpt": "...dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement..." }, { "texte": ". Vu seul en chambre", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer..." }, { "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et", "source_page": 2, "source_excerpt": "...é 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour..." }, { "texte": "participe à la décision", "source_page": 2, "source_excerpt": "...atéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique..." }, { "texte": ". Consentement éclairé/À récupérer", "source_page": 2, "source_excerpt": "...oire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique sous Xarelto (polype\nvésical)\nAller..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Sodium", "valeur": "137", "valeur_num": 137.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nV..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.3", "valeur_num": 4.3, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...r lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "103", "valeur_num": 103.0, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...s : avis\ncardiologique cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n71 ml/mn/1.73 m2 52 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 97 mmol/l\nCréatinine 94 µmol/l 122 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230607103310-1.pd..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.5", "valeur_num": 11.5, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mm..." }, { "test": "VGM", "valeur": "80.6", "valeur_num": 80.6, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...3 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolari..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "145", "valeur_num": 145.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...MH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER CURUTCHET\nre..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "5.03", "valeur_num": 5.03, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...ttes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "94", "valeur_num": 94.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 6, "source_excerpt": "...23\n05/06/2023 17:33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\n05/06/2023\n05/06/2023 17:33 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\nPièce opératoire ( Atlantic- 06/06/2023\n06/06/2023 09:21..." }, { "test": "Urée", "valeur": "11.4", "valeur_num": 11.4, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...sabilité du biologiste\nBURTIN\nTCK 30,3 secondes\nTCK ratio 0,98\nTP 90 %\nTemps de Quick 12,2 secondes\nUrée 11,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,9 fl 10,2 fl\nPatient: PRIOT PRIOT MICHEL - Date de naissanc..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.72", "valeur_num": 1.72, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "15", "valeur_num": 15.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "6.4", "valeur_num": 6.4, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique non dialysée' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Troubles du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire' (I48.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Bien que justifiée par les antécédents, I25.9 est un code très général. Il faudrait essayer de préciser davantage la cardiopathie ischémique si possible (ex: I20.0 si angine de poitrine, I21.4 si infarctus précoces). L'angioplastie et le pontage sont des interventions, pas des diagnostics en soi. Il faut identifier le diagnostic sous-jacent.", "QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Le code Z00.8 (examen général) est rarement justifié en PMSI. Il est souvent utilisé à tort. La complexité du patient est déjà reflétée par les autres codes DAS. Ce code est redondant et ne devrait pas être utilisé.", "QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code est justifié par la mention de ", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "QC: DP C67.9 confiance medium→low — Le code C67.9 (Suspicion de carcinome urothélial) est inapproprié sans confirmation diagnostique. La justification 'Preuves: aucune' indique clairement qu'il s'agit d'une suspicion et non d'un diagnostic confirmé. Un code plus approprié serait X99.9 (État suspecté d'une tumeur maligne, non confirmé), qui reflète l'état actuel de la suspicion. Il est crucial de ne coder que ce qui est diagnostiqué, et non les suspicions.", "QC: Le codage actuel semble basé sur une suspicion diagnostique. Il est impératif de revoir le dossier clinique pour confirmer ou infirmer le diagnostic et ajuster le codage en conséquence. L'utilisation de codes de suspicion doit être limitée et justifiée.", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. La fibrillation auriculaire n'est pas mentionnée. Le potassium de 4.3 est NORMAL (N: 3.5-5), pas élevé. Codage non justifié.", "QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Justification acceptable : antécédents d'interventions vasculaires (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting) et symptômes (douleurs à la jambe). Cependant, aucun diagnostic d'IDM antérieur documenté. Code cohérent avec les antécédents.", "QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : le patient a 69 ans (dossier initial) mais la justification cite 86 ans. Les preuves listées sont des codes PMSI, pas des éléments cliniques. Aucune mention d'insuffisance cardiaque dans le dossier clinique. Codage non justifié.", "QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Justifié : glycémies élevées documentées (15, 6.4 g/dL). Cependant, R73.9 est un symptôme. Si diabète confirmé, coder E11.9 (diabète type 2) serait plus approprié. À clarifier selon le diagnostic.", "QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE CRITIQUE : le dossier initial cite Hémoglobine 11.5 (légèrement basse, N: 12-17), mais les preuves citent Hémoglobine 7.1 g/dL (très basse) et Plaquettes 20-10 G/L (données différentes). Les âges varient (69, 76 ans). Données contradictoires et confuses. À clarifier.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : le dossier initial cite Hémoglobine 11.5 (légèrement basse, N: 12-17), mais les preuves citent Hémoglobine 7.1 g/dL (très basse) et Plaquettes 20-10 G/L (données différentes). Les âges varient (69, 76 ans). Données contradictoires et confuses. À clarifier.", "QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES DE DONNÉES : Les valeurs biologiques varient entre le dossier initial et les justifications (Urée, Créatinine, Hémoglobine, Plaquettes, âge du patient). Vérifier la source de vérité.", "QC: 🚨 CODAGES NON JUSTIFIÉS : I48.9 (fibrillation auriculaire) et I11.0 (insuffisance cardiaque) n'ont aucune preuve clinique dans le dossier initial.", "QC: 🚨 CONFUSION DIAGNOSTIC : I21.9 (IDM aigu) vs I25.9 (cardiopathie ischémique chronique). Clarifier si IDM aigu en cours ou antécédent.", "QC: ⚠️ REDONDANCE POTENTIELLE : I25.9 + I21.9 + I11.0 créent une surcharge diagnostique cardiaque sans justification claire.", "QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Plusieurs codes en .9 (non précisé) alors que des codes plus spécifiques pourraient être utilisés.", "QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Les preuves citées ne correspondent pas aux valeurs du dossier initial. Audit qualité recommandé.", "QC: ✓ RECOMMANDATION : Revalider l'ensemble du codage avec le dossier source et clarifier les diagnostics cardiologiques et rénaux.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[13] I48.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=20)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS C67.9 sans preuve exploitable", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP I11.0 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Z00.8 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N18.3 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N02 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS I48.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS I21.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N18.3 à confirmer (créat=94.0)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=94.0)" ], "source_files": [ "CONSULTATION ANESTHESISTE 23098838.pdf", "CRO 23098838.pdf", "trackare-14002571-23098838_14002571_23098838.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "05M??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 20, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS C67.9 sans preuve exploitable" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP I11.0 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS N18.3 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS N02 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS I48.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "DAS I21.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "IR N18.3 à confirmer (créat=94.0)" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "IR N17.9 à confirmer (créat=94.0)" } ] }, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 13, "das_excluded": 1, "das_removed": 1, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }