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    "date_entree": "17/03/2023",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Spondylarthrite",
    "cim10_suggestion": "M45",
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    "justification": "Le diagnostic de 'Spondylarthrite' correspond directement au code CIM-10 M45 (Spondylarthrite ankylosante).",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Le diagnostic nécessite une évaluation clinique et radiologique pour déterminer la cause et l'étendue de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM46.9, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M45 (Spondylarthrite ankylosante) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de 'Spondylarthrite'. Les codes M46.9 et M47.x représentent des spondylopathies ou spondylarthroses plus générales. M45 inclut la spondylarthrite ankylosante, la pelvispondylite rhumatismale et l'atteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de noter les exclusions mentionnées pour M45 (arthropathie au cours du syndrome de Reiter, spondylarthrite juvénile, maladie de Behçet).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La spondylarthrite est le diagnostic posé et justifie la prise en charge du patient.",
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        "code": "M45",
        "extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
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    "source": "edsnlp",
    "source_page": 1,
    "source_excerpt": "...ien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAnc..."
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      "Motif hospitalisation: «Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nP N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospita»",
      "Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
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      "Delta +3.0 vs Lombofessalgie inflammatoire (M54.5)"
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    "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
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      "justification": "Examen gynécologique non précisé, justifié en tant que DAS par la nécessité d'investigations complémentaires dans le cadre d'une prise en charge globale.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" est très large et indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin. Il peut s'agir d'un examen de routine, d'une investigation de symptômes, ou d'un suivi de pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5, C57.7, N82, Z12.4, C52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de pathologie spécifique. Les autres codes (N84, C54.9, etc.) impliquent des diagnostics plus précis qui ne sont pas mentionnés dans le dossier. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Le diagnostic initial étant un DAS, il doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique de routine peut justifier un DAS si des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) ont été réalisés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être significatif et avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique, s'il a nécessité des examens complémentaires ou une consultation spécialisée, peut justifier un DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
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          "extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
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          "extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
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          "document": "cim10",
          "page": 931,
          "code": "Z12.4",
          "extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 172,
          "code": "C52",
          "extrait": "C52 Tumeur maligne du vagin"
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      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Mention du diagnostic \"Gynecologique\"",
          "interpretation": "Indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Durée du séjour (4 jours)",
          "interpretation": "Suggère des investigations complémentaires ou une surveillance nécessitant un séjour hospitalier."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire\nde Paris\nPraticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour\nN° RPPS 10100817005 - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quant..."
    },
    {
      "texte": "Sacroiliite gauche",
      "cim10_suggestion": "M53.3",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M53.3",
      "justification": "Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est le code CIM-10 approprié pour ce diagnostic et a déjà été codé comme DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Sacroiliite gauche'. Les codes fournis concernent des blocs cardiaques (I44), des lésions nerveuses (S74, S74.1), des problèmes de côlon (C18.5, D12.3), une bursite (M76.4) et des entorses (S83.4). Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code M53.3 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code M53.3 a déjà été utilisé pour représenter la sacroiliite gauche, et il est donc conforme aux règles PMSI.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 411,
          "code": "I44.5",
          "extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 411,
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          "extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 50,
          "code": "I44",
          "extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 778,
          "code": "S74.0",
          "extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 161,
          "code": "C18.5",
          "extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 559,
          "code": "M76.4",
          "extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 72,
          "code": "S74",
          "extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 781,
          "code": "S83.4",
          "extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 778,
          "code": "S74.1",
          "extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 192,
          "code": "D12.3",
          "extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Description clinique : 'Sacroiliite gauche'",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "DP du séjour : Spondylarthrite",
          "interpretation": "La sacroiliite est une manifestation fréquente de la spondylarthrite, justifiant sa prise en compte comme DAS."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Lombofessalgie inflammatoire",
      "cim10_suggestion": "M54.5",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "M54.5",
      "justification": "Code spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire, justifié par le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie inflammatoire décrit une douleur à la fois lombaire et fessière, associée à un processus inflammatoire. Elle est souvent liée à des pathologies inflammatoires chroniques comme la spondylarthrite.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombofessalgie inflammatoire) est directement mentionné dans le contexte clinique et correspond à la description. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) pourrait être envisagé, mais est moins spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies pour décrire la lombofessalgie inflammatoire. Bien que le patient ait une spondylarthrite (DP), la lombofessalgie inflammatoire est un DAS distinct qui nécessite un codage spécifique car elle mobilise des ressources (antalgiques, kinésithérapie, imagerie). G54.1 est trop général et ne reflète pas l'aspect inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombofessalgie inflammatoire, en tant que source de douleur et de limitation fonctionnelle, justifie ce codage.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 343,
          "code": "G54.1",
          "extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 481,
          "code": "K51.5",
          "extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 481,
          "code": "K51",
          "extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 360,
          "code": "H04.4",
          "extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 426,
          "code": "I83.1",
          "extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 481,
          "code": "K51.4",
          "extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 717,
          "code": "R09.1",
          "extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 481,
          "code": "K51.0",
          "extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 482,
          "code": "K55.0",
          "extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 553,
          "code": "M54.5",
          "extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Description du diagnostic : Lombofessalgie inflammatoire",
          "interpretation": "Présence d'une douleur lombaire et fessière d'origine inflammatoire."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic principal : Spondylarthrite",
          "interpretation": "Pathologie inflammatoire chronique pouvant expliquer la lombofessalgie."
        },
        {
          "type": "acte",
          "element": "Durée du séjour : 4 jours",
          "interpretation": "Nécessité de prise en charge pour la douleur et l'inflammation, justifiant le codage en DAS."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...èse:\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :\n- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures\nDr Hilaire CHARLANNE\n- HLA B27\nAnc..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode..."
    },
    {
      "texte": "Praticien hospitalier contractuel",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...72209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode de vie: La patiente est Ukrainienn..."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [
    {
      "medicament": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...MATOLOGIE\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphan..."
    },
    {
      "medicament": "de Bordeaux - Salazopyrine 500 :",
      "posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
      "code_atc": "A07EC01",
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      "source_excerpt": "...N° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nTraitement de sortie :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin..."
    },
    {
      "medicament": "Praticien hospitalier",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nd..."
    },
    {
      "medicament": "APRANAX",
      "posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
      "code_atc": "M01AE02",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nMédecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement\nDr Irène MACHELART\nthéra..."
    },
    {
      "medicament": "N° RPPS [RPPS_9]"
    },
    {
      "medicament": "LANZOPRAZOLE",
      "posologie": "15mg : un comprimé le soir",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...més le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\nN° RPPS 10102272209\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000..."
    }
  ],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QC: DAS Z01.4 confiance high→medium — Le code Z01.4 (examen gynécologique) est problématique en DAS.  Un examen gynécologique est rarement justifié en DAS, sauf si il est directement lié à la prise en charge de la spondylarthrite (ex: suspicion de complications inflammatoires pelviennes).  Il faudrait une justification clinique plus précise et documentée pour le maintenir en DAS.  Il est plus probable qu'il s'agisse d'un code de consultation externe à facturer séparément.",
    "QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Le code M54.5 est pertinent pour la lombofessalgie inflammatoire.  Cependant, il est important de vérifier que cette douleur est bien d'origine inflammatoire et liée à la spondylarthrite.  Une description plus précise de la douleur et de son lien avec la spondylarthrite serait bénéfique.",
    "QC: Le code Z01.4 (examen gynécologique) nécessite une justification clinique plus précise pour être considéré comme un DAS.  Sans justification, il pourrait être reclassé ou supprimé.",
    "QC: Vérifier le lien entre la lombofessalgie inflammatoire (M54.5) et la spondylarthrite (M45) pour assurer la pertinence du codage.",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
    "VETO-16 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: Sacro-iliite : M53.3 semble hors-sujet (à revalider via candidats, ex. M46.1)"
  ],
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  "ghm_estimation": {
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    "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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    "ghm_approx": "08M??1",
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    "alertes": []
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  "veto_report": {
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    "score_contestabilite": 85,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-16",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "Sacro-iliite : M53.3 semble hors-sujet (à revalider via candidats, ex. M46.1)"
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  "processing_time_s": 92.8,
  "metrics": {
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