{ "source_file": "CRH 23099448.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 18, "date_entree": "05/06/2023", "date_sortie": "09/06/2023", "duree_sejour": 4 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 2, "source_excerpt": "...P négative\nSecrétariat : ASAT 23, ALAT 11, GGT 14 U/L\n05.59.44.37.33 Ferritine basse à 14 ug/L sans anémie: Hb 14.6 g/dL, VGM 80.1 fl\nENDOCRINOLOGIE TSH normale\nDr Delphine DEMARSY\nChef de Service Evolution..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +3.0 vs Diabète de type 1 (E10.9)" ], "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 0, "term": "Diabète de type 1", "code": "E10.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 0.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 2, "term": "Lipodystrophie abdominale liée à l'insulinothérapie", "code": "E13.8", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": 0.0, "delta": 3.0 } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +3.0 vs Diabète de type 1 (E10.9)" ], "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 0, "term": "Diabète de type 1", "code": "E10.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 0.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 2, "term": "Lipodystrophie abdominale liée à l'insulinothérapie", "code": "E13.8", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": 0.0, "delta": 3.0 } }, "dp_final": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Anémie", "chosen_code": "D64.9", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 3.0 — source: regex (section forte)", "Delta +3.0 vs Diabète de type 1 (E10.9)" ], "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Anémie", "code": "D64.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0 } }, { "index": 0, "term": "Diabète de type 1", "code": "E10.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 0.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 2, "term": "Lipodystrophie abdominale liée à l'insulinothérapie", "code": "E13.8", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 3.0, "top2": 0.0, "delta": 3.0 } }, "quality_flags": { "rag_status": "error", "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Diabète de type 1", "cim10_suggestion": "E10.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E10.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Lipodystrophie abdominale liée à l'insulinothérapie", "cim10_suggestion": "E13.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E13.8", "justification": "Le texte mentionne explicitement une 'lipodystrophie abdomen (à gauche)' chez un patient sous pompe à insuline. Ce diagnostic, bien que souvent considéré comme une complication locale, a mobilisé des ressources spécifiques pour la réévaluation des débits de base et l'ajustement du site d'injection (système smartguard) durant cette semaine d'éducation thérapeutique sur les pompes à insuline boucle fermée. Il ne s'agit pas d'un symptôme non codé mais d'une complication spécifique justifiant une prise en charge adaptée.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/Maladie en cours", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tologie / thème : pompes à insuline boucle fermée\nDr Marc Olivier VAREIL\nChef de Service Antécédents/Maladie en cours\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE -DT1\nDr Laure ALLEMAN -AVP moto en janvier 2023 : polytraumatisme a..." }, { "texte": "Traitement à l’entrée", "source_page": 1, "source_excerpt": "...chirurgies fracture poignet et jambe\nDr Margaux BOUET -Allergie pollen\nSecrétariat :\n05.59.44.37.32\nTraitement à l’entrée\nNEPHROLOGIE Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)\nDr Adeline LACRAZ\nDébits de base :\nChef de S..." }, { "texte": "NEPHROLOGIE Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ignet et jambe\nDr Margaux BOUET -Allergie pollen\nSecrétariat :\n05.59.44.37.32\nTraitement à l’entrée\nNEPHROLOGIE Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)\nDr Adeline LACRAZ\nDébits de base :\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN 0h : 1 u/h\nDr Séverine POUL..." }, { "texte": "Débits de base :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...7.32\nTraitement à l’entrée\nNEPHROLOGIE Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)\nDr Adeline LACRAZ\nDébits de base :\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN 0h : 1 u/h\nDr Séverine POULAIN 4h : 0.7 u/h\nDr Julien MARY\nDr..." }, { "texte": "Chef de Service", "source_page": 1, "source_excerpt": "...OUECOU\nM GIMENEZ TAOH\nDERMATOLOGIE 1 ALLEE DES OYATS\nDr Suzanne DEVAUX\n40480 VIEUX BOUCAU LES BAINS\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..." }, { "texte": "RHUMATOLOGIE Bolus : 6.5 ui par repas (5 ui si gouter)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...h : 0.7 u/h\nDr Julien MARY\nDr Thibault MOLES 7h : 1 u/h\nSecrétariat : 16h : 0.85 u/h\n05.59.44.38.62\nRHUMATOLOGIE Bolus : 6.5 ui par repas (5 ui si gouter)\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL\nChef de Service Mode de vie/Habitus\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE..." }, { "texte": "[TEL_2] Pas de tabac." }, { "texte": "MÉDECINE INTERNE Alimentation : 3 repas par jour + gouter sucré (jus et gâteaux)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r (jusqu'en juillet), en apprentissage dans\nSecrétariat : le bâtiment.\n05.59.44.37.74 Pas de tabac.\nMÉDECINE INTERNE Alimentation : 3 repas par jour + gouter sucré (jus et gâteaux)\nDr Hilaire CHARLANNE Sport : musculation (pas actuellement), kiné 3X/semaine\nChef de Service\nDr Lau..." }, { "texte": "Chef de Service", "source_page": 1, "source_excerpt": "...OUECOU\nM GIMENEZ TAOH\nDERMATOLOGIE 1 ALLEE DES OYATS\nDr Suzanne DEVAUX\n40480 VIEUX BOUCAU LES BAINS\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..." }, { "texte": "[TEL_1] Au niveau familial : grand père maternel et cousine maternelle DT1." }, { "texte": "Poids max 65kg, taille 171 cm.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ouvert à 12 ans.\n05.33.78.81.89 Au niveau familial : grand père maternel et cousine maternelle DT1.\nPoids max 65kg, taille 171 cm.\nSuivi diabétologique Dr CHAMBRE.\nEquilibre :\nHbA1c 6.3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies..." }, { "texte": "Suivi diabétologique Dr [MEDECIN_29]" }, { "texte": "Equilibre :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...maternel et cousine maternelle DT1.\nPoids max 65kg, taille 171 cm.\nSuivi diabétologique Dr CHAMBRE.\nEquilibre :\nHbA1c 6.3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo..." }, { "texte": "HbA1c 6.3 %", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cousine maternelle DT1.\nPoids max 65kg, taille 171 cm.\nSuivi diabétologique Dr CHAMBRE.\nEquilibre :\nHbA1c 6.3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.\nLors..." }, { "texte": "Capteur Gardian 4 (carelink)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rnelle DT1.\nPoids max 65kg, taille 171 cm.\nSuivi diabétologique Dr CHAMBRE.\nEquilibre :\nHbA1c 6.3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.\nLors de la musculation : pas d'hy..." }, { "texte": "Hypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aille 171 cm.\nSuivi diabétologique Dr CHAMBRE.\nEquilibre :\nHbA1c 6.3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.\nLors de la musculation : pas d'hypoglycémie.\nRetentissement :\nFond d'œil en mai 2023 Dr De Colle :..." }, { "texte": "Lors de la musculation : pas d'hypoglycémie.", "source_page": 1, "source_excerpt": "....3 %\nCapteur Gardian 4 (carelink)\nHypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.\nLors de la musculation : pas d'hypoglycémie.\nRetentissement :\nFond d'œil en mai 2023 Dr De Colle : 1 microanyvrysme OD, pas de RD OG.\nRein : cré..." }, { "texte": "Retentissement :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...es fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.\nLors de la musculation : pas d'hypoglycémie.\nRetentissement :\nFond d'œil en mai 2023 Dr De Colle : 1 microanyvrysme OD, pas de RD OG.\nRein : créatinine 64 umol/L..." }, { "texte": "Fond d'œil en mai 2023 Dr [MEDECIN_25] : 1 microanyvrysme OD, pas de RD OG." }, { "texte": "Rein : créatinine 64 umol/L soit DFG 136 ml/min. Microalbuminurie physiologique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oglycémie.\nRetentissement :\nFond d'œil en mai 2023 Dr De Colle : 1 microanyvrysme OD, pas de RD OG.\nRein : créatinine 64 umol/L soit DFG 136 ml/min. Microalbuminurie physiologique.\nPas de suivi cardiologique.\nPieds grade 0, plats (semelles portées) pas de plaie.\nExamen clinique d..." }, { "texte": "Pas de suivi cardiologique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...OD, pas de RD OG.\nRein : créatinine 64 umol/L soit DFG 136 ml/min. Microalbuminurie physiologique.\nPas de suivi cardiologique.\nPieds grade 0, plats (semelles portées) pas de plaie.\nExamen clinique d’entrée\nPoids 57.3 kg\nPA 105..." }, { "texte": "Pieds grade 0, plats (semelles portées) pas de plaie.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...éatinine 64 umol/L soit DFG 136 ml/min. Microalbuminurie physiologique.\nPas de suivi cardiologique.\nPieds grade 0, plats (semelles portées) pas de plaie.\nExamen clinique d’entrée\nPoids 57.3 kg\nPA 105/55 mmHg\nUne lipodystrophie abdomen (à gauche)\nthyroïd..." } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "et modifications thérapeutiques", "source_page": 2, "source_excerpt": "...tration de polaramine.\nDr Pauline D'HALLUIN\nDr Séverine POULAIN\nDr Julien MARY Traitement de sortie et modifications thérapeutiques\nDr Thibault MOLES\nPompe Metdronic 780. 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Notamment, il faudrait vérifier la présence et la documentation de la lipodystrophie.", "QC: L'absence de justification pour le code D64.9 est un point faible. Il est important de toujours justifier chaque code avec des preuves cliniques.", "QC: L'HbA1c est légèrement élevée. Il serait pertinent de vérifier si d'autres investigations ont été réalisées concernant le contrôle glycémique.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E10.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E13.8 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "16", "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "16M??2", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 70, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS E10.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E13.8 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "D64.9", "libelle": "Anémie", "type_diag": "DP", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Hémoglobine", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "14.6", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie", "confirmation_detail": "Hémoglobine normale : anémie non confirmée biologiquement" }, { "categorie": "biologie", "element": "Ferritine", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)" }, { "categorie": "biologie", "element": "VGM", "statut": "present", "valeur": "80.1", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)" } ], "score": 32, "verdict": "fragile", "resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés" }, { "code": "E10.9", "libelle": "Diabète de type 1", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "HbA1c", "statut": "present", "valeur": "14.6", "importance": "recommande", "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique" }, { "categorie": "biologie", "element": "Glycémie", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic" } ], "score": 85, "verdict": "defendable", "resume": "1/2 recommandés" } ], "score_global": 58, "verdict_global": "fragile", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 394.04, "metrics": { "das_total": 2, "das_active": 2, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }