### 1. Cadre général du « codage CIM‑10 » dans le cadre d’un **contrôle T2A**  
*(vision d’un médecin DIM – expert en codage et en gestion des contrôles)*  

| Phase | Objectif | Principales actions | Outils / livrables |
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| **Avant le contrôle** | Préparer le dossier afin que toutes les données nécessaires soient disponibles | 1. Réception de la **notification ARS** (lettre de contrôle). <br>2. Identifier le **patient / séjour** (nom, prénom, NIR, unité médicale, date d’entrée et de sortie, mode d’entrée). <br>3. Récupérer : <br>&nbsp;&nbsp;• le **CRH** (Compte‑Rendu Hospitalier), <br>&nbsp;&nbsp;• les **actes** classants (chirurgicaux, anesthésie, etc.) et non‑classants (imagerie, biologie, etc.), <br>&nbsp;&nbsp;• les **examens** (scanner, IRM, échographies), <br>&nbsp;&nbsp;• les **bilans biologiques** (hémocultures, Bilan rénal, Bilan hépatique, etc.), <br>&nbsp;&nbsp;• les **notes infirmières / IDE / kiné**, <br>&nbsp;&nbsp;• les **documents d‑administration** (admission, transfert, sortie). <br>4. Vérifier la présence du **numéro OGC** (fichier RSS‑DEF/DRUIDE) : il permet d’associer chaque unité médicale au dossier OGC. <br>5. Créer le **fichier de suivi** (tracker / Excel ou CSV) contenant tous les éléments ci‑dessus, classés par unité médicale. | - Fichier RSS‑DEF (ou export DRUIDE) – numéros OGC <br>- EVA (ou système interne) – tracker <br>- Guide méthodologique CIM‑10/ T2A (chapitres 5‑6, règles M2, D1‑D3, etc.) |
| **Pendant le contrôle** | Analyser le dossier et déterminer le **diagnostic principal (DP)** et les **diagnostics associés (DAS)** conformément aux règles de la **CIM‑10** et du **tarif T2A** | 1. Lire **chronologiquement** le parcours patient : motif d’entrée → urgences → prise en charge → interventions → évolution. <br>2. Identifier le **DP** : le problème de santé qui a justifié l’hospitalisation. <br>   - Si le DP est **une pathologie clairement identifiée** (ex. pancréatite, colique hépatique), il devient le DP. <br>   - Si seul un **symptôme** persiste et aucune cause n’a été trouvée (ex. douleur abdominale sans cause retrouvée), le symptôme reste le DP (règle D1). <br>3. Lister les **DAS** : comorbidités (CMA), maladies chroniques, antécédents pertinents qui ont été **traités ou suivis** pendant le séjour.  <br>   - Ne coder comme DAS que les diagnostics **effectivement pris en charge** (ex. diabète de type 2 traité, anémie traitée). <br>4. Appliquer les **règles de hiérarchisation** (ex. R65 = sepsis lorsqu’une fièvre > 38 °C ou fréquence cardiaque > 90 bpm). <br>5. Vérifier les **actes classants** : ils orientent le **GHM** (Groupe Homogène de Malades) et le **groupage tarifaire**. <br>   - Ex. une cholécystectomie → GHM 08C (chirurgical). <br>   - Les actes non‑classants (scan, échographie) n’influencent pas le groupage, mais justifient le DP/DAS. <br>6. Comparer le **DP/DAS** proposé avec le **fichier d’interdiction/acceptation** (Excel référentiel CIM‑10 / T2A). <br>   - Détecter les codes interdits (ex. K802 vs K805) ; choisir le code autorisé. <br>7. Émettre un **argumentaire** : expliquer le choix du DP/DAS, citer les preuves (CRH, compte‑rendu opératoire, résultats d’imagerie, prescriptions). <br>8. Soumettre le **fichier d’UCR** (Unité de Contrôle et de Retour) au contrôleur. | - Guide méthodologique (chapitres 5‑6) <br>- Référentiel CIM‑10 / T2A (Excel) <br>- Outil IA (lecture automatisée) – facultatif, à valider par le médecin |
| **Après le contrôle** | Répondre aux **observations du médecin contrôleur**, réviser le codage si nécessaire, finaliser la **fiche OGC** (numéro OGC + DP/DAS) | 1. Réception du **rapport du contrôleur** (commentaires, refus de certains codes). <br>2. Re‑examiner les pièces du dossier pointées (ex. rapport de scanner, prescription). <br>3. Corriger le DP/DAS ou les actes, en justifiant les changements dans l’**argumentaire**. <br>4. Mettre à jour la **fiche OGC** (nouveau DP/DAS, nouveau groupe‑tarif). <br>5. Valider la version finale avec le **MRC** (médecin responsable du contrôle) et le **DIM**. | - Fiche OGC mise à jour <br>- Rapport final du contrôle (archivé) |

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## 2. Points d’attention obligatoires (check‑list)

| # | Point d’attention | Pourquoi c’est crucial |
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| **1. Identification du patient** | Nom, prénom, NIR, date de naissance, unité(s) médicale(s) et numéro OGC. | Garantit que le codage porte sur le bon séjour. |
| **2. Dates d’entrée et de sortie** | Vérifier la **date d’admission** (souvent le jour où le patient passe aux urgences) et la **date de sortie** exacte. | Influence le calcul de la durée, le groupe‑tarif et la pertinence du DP. |
| **3. Mode d’entrée / sortie** | Urgences, réanimation, domicile, transfert. | Certains contrôles (ex. transfert inter‑établissements) sont soumis à des règles spécifiques. |
| **4. Exhaustivité du dossier** | Tous les documents : CRH, compte‑rendu opératoire, rapports d’imagerie, bilans biologiques, notes IDE/kyné, prescriptions. | Sans la totalité, le DP peut être mal identifié (symptôme vs pathologie). |
| **5. Présence du numéro OGC** | Extraction du fichier RSS‑DEF/DRUIDE → OGC 1, OGC 2, … | Nécessaire pour créer/mettre à jour la **fiche OGC** et lier le séjour au groupe‑tarif. |
| **6. Distinction DP / DAS** | DP = motif d’hospitalisation ; DAS = diagnostics réellement traités. | Le DP entre dans le groupe‑tarif, les DAS sont facturés en supplément seulement s’ils sont pris en charge. |
| **7. Règle “symptôme vs cause”** | Si aucune cause n’est identifiée, le symptôme reste DP (ex. douleur abdominale non expliquée). | Évite de coder un diagnostic absent du dossier (refus du contrôleur). |
| **8. Sévérité (niveau 2, 3, 4)** | Appliquer les règles de gravité (ex. R65 = sepsis, R70 = déshydratation). | Influence le **groupe de gravité** et le montant de la prise en charge. |
| **9. Actes classants** | Identifier les actes qui déterminent le **GHM** (ex. cholécystectomie → 08C). | Si l’acte classant manque, le groupe‑tarif sera erroné. |
| **10. Actes non‑classants** | Conservés pour justifier le DP/DAS mais ne participent pas au groupage. | Useful for argumentation ; must still être mentionnés dans le dossier. |
| **11. Respect du référentiel de codes** | Utiliser le fichier Excel **CIM‑10/T2A** fourni (liste des codes acceptés, interdits). | Empêche le choix de codes “interdits” (ex. K802 vs K805). |
| **12. Comorbidités (CMA)** | Coder les pathologies chroniques **si elles sont effectivement prises en charge** pendant le séjour. | Elles sont prises en compte dans le calcul du **GHS** et du **coefficient de sévérité**. |
| **13. Vérification des transferts** | Si le patient a été transféré d’un autre établissement, en note la prise en charge et l’inscrire dans le OGC. | Le contrôle peut remettre en cause le DP si le transfert n’est pas justifié. |
| **14. Argumentaire écrit** | Chaque code doit être justifié (CRH, rapport d’anatomopathologie, résultats d’imagerie, prescription). | Le contrôleur se base sur cet argumentaire pour valider ou refuser. |
| **15. Validation par le DIM** | Avant l’envoi, le **DIM** vérifie la conformité du DP, des DAS, des actes et du fichier OGC. | Dernière couche de contrôle interne avant la soumission. |
| **16. Gestion des corrections** | Si le contrôleur propose un changement, modifier le DP/DAS/OGC **et** mettre à jour l’argumentaire, puis re‑soumettre. | Permet de clôturer le contrôle sans pénalité financière. |
| **17. Suivi des dossiers “hors‑norme”** | Identifier les dossiers où le DP reste un symptôme non résolu ou où le montant à payer est très élevé ; les faire valider manuellement. | Ces dossiers requièrent souvent l’intervention du médecin contrôleur pour éviter un « refus total ». |
| **18. Historisation** | Conserver chaque version de la fiche OGC, du tracker et du rapport d’argumentation. | Traçabilité exigée lors de contrôles subséquents ou d’audits. |
| **19. Format de remise** | CSV / Excel : numéro dossier, OGC, DP, DAS, actes classants/non‑classants, dates, mode d’entrée, groupe‑tarif, justification. | Le format attendu par le service de contrôle (ex. Blue‑File/ShareFile). |
| **20. Respect des délais** | Soumission du dossier complet **avant la date limite** indiquée dans la notification T2A. | Tout retard entraîne des pénalités automatiques. |

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## 3. Synthèse pratique – Modèle de fiche de contrôle T2A

| Colonnes | Contenu attendu |
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| **N° dossier** | Identifiant interne de l’établissement. |
| **Numéro OGC** | OGC‑1, OGC‑2 … (extrait de RSS‑DEF/DRUIDE). |
| **Date d’entrée** | JJ/MM/AAAA + mode (urgences, SD, etc.). |
| **Date de sortie** | JJ/MM/AAAA + mode (domicile, transfert). |
| **DP** | Code CIM‑10 **principal** (ex. K85.0 pancréatite aiguë). |
| **Motif d’hospitalisation** | Texte libre (ex. douleur abdominale, colique hépatique). |
| **DAS (CMA)** | Codes CIM‑10 associés, **seuls** s’ils ont été traités (ex. E11.9 diabète, Z92 antécédent). |
| **Actes classants** | Code CCAM + date (ex. HAJFA cholécystectomie). |
| **Actes non‑classants** | Code CCAM + date (ex. ZEFA scanner). |
| **Groupe‑tarif (GHM)** | Code GHM résultant du regroupement (ex. 08C). |
| **Sevérité** | Niveau 1/2/3/4 ou R65 etc. |
| **Justification** | Référence précise (CRH n°, compte‑rendu opératoire, rapport d’imagerie, ordonnance). |
| **Commentaire contrôleur** | (à remplir après réception). |
| **Statut** | Soumis / accepté / corrigé / clôturé. |

*Cette fiche peut être exportée en CSV/Excel et importée dans le système de **Blue‑File/ShareFile** ou directement dans **EVA**.*

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## 4. Conclusion

Le **codage CIM‑10 dans le cadre d’un contrôle T2A** repose sur une méthode rigoureuse :

1. **Collecter** l’ensemble des pièces du dossier (CRH, OGC, actes, bilans).  
2. **Analyser** le parcours clinique pour identifier le **diagnostic principal** (DP) et les **diagnostics associés** (DAS).  
3. **Appliquer** les **règles de hiérarchisation**, de **sévérité** et de **compatibilité** du référentiel (Excel).  
4. **Justifier** chaque code par des documents probants et rédiger un **argumentaire** clair.  
5. **Vérifier** le tout avec le **DIM**, puis le soumettre via la **fiche OGC**.  
6. **Traiter** les remarques du contrôleur en révisant le DP/DAS, en documentant les changements et en re‑soumettant.

Respecter scrupuleusement les **points d’attention obligatoires** listés ci‑dessus garantit une conformité maximale, minimise les rejets et optimise la valorisation financière du séjour.