{ "source_file": "CRO 23110276.pdf", "document_type": "crh", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Diverticulose du sigmoïde", "cim10_suggestion": "C18.7", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "C18.7", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3" }, "dp_selection": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Diverticulose du sigmoïde", "chosen_code": "C18.7", "confidence": "medium", "verdict": "REVIEW", "evidence": [ "Le contexte clinique est absent, rendant le choix difficile.", "La fistule est un diagnostic qui peut être le motif principal de prise en charge." ], "reason": "En l'absence de contexte clinique, la fistule (N82.9) est le candidat le plus probable car elle représente une pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics semblent plus chroniques ou descriptifs.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Diverticulose du sigmoïde", "code": "C18.7", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Inflammation de la vessie", "code": "N32.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Épaississement de la paroi colique", "code": "K56.6", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Fistule", "code": "N82.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 4.0, "top2": 4.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Diverticulose du sigmoïde", "chosen_code": "C18.7", "confidence": "medium", "verdict": "REVIEW", "evidence": [ "Le contexte clinique est absent, rendant le choix difficile.", "La fistule est un diagnostic qui peut être le motif principal de prise en charge." ], "reason": "En l'absence de contexte clinique, la fistule (N82.9) est le candidat le plus probable car elle représente une pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics semblent plus chroniques ou descriptifs.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Diverticulose du sigmoïde", "code": "C18.7", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Inflammation de la vessie", "code": "N32.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Épaississement de la paroi colique", "code": "K56.6", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Fistule", "code": "N82.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 4.0, "top2": 4.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_final": { "chosen_index": 1, "chosen_term": "Diverticulose du sigmoïde", "chosen_code": "C18.7", "confidence": "medium", "verdict": "REVIEW", "evidence": [ "Le contexte clinique est absent, rendant le choix difficile.", "La fistule est un diagnostic qui peut être le motif principal de prise en charge." ], "reason": "En l'absence de contexte clinique, la fistule (N82.9) est le candidat le plus probable car elle représente une pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics semblent plus chroniques ou descriptifs.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Diverticulose du sigmoïde", "code": "C18.7", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Inflammation de la vessie", "code": "N32.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Épaississement de la paroi colique", "code": "K56.6", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Fistule", "code": "N82.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 4.0, "top2": 4.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Inflammation de la vessie", "cim10_suggestion": "N32.2", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "N32.2", "justification": "Fistule vésicale non classée ailleurs, en lien avec l'inflammation de la vessie et la prise en charge de la fistule (DP).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation de la vessie, ou cystite, est une inflammation de la paroi vésicale. Dans ce contexte, elle est associée à une fistule, ce qui suggère une complication ou une cause sous-jacente nécessitant une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\nN30.8 (Autres cystites), N32.8 (Autres affections précisées de la vessie), N32.1 (Fistule vésico-intestinale), N32.2 (Fistule vésicale, non classée ailleurs)\n\nDISCRIMINATION :\nN30.8 est trop général. N32.8 ne prend pas en compte la complication de fistule. N32.1 est spécifique aux fistules vésico-intestinales, mais le type de fistule n'est pas précisé. N32.2 est plus approprié car il englobe les fistules vésicales non classées ailleurs, et la présence d'une fistule est clairement établie dans le contexte clinique. Le DP étant la fistule, la cystite est un DAS justifié par la complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une fistule associée à l'inflammation de la vessie justifie le codage de N32.2 comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 585, "code": "N32.8", "extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique" }, { "document": "cim10", "page": 584, "code": "N30.8", "extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie" }, { "document": "cim10", "page": 199, "code": "D30.3", "extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N31", "extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C67", "extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie" }, { "document": "cim10", "page": 765, "code": "S37.2", "extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C67", "extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 996, "code": "C67", "extrait": "079 Tumeur maligne de la vessie → C67" }, { "document": "cim10", "page": 584, "code": "N31.8", "extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie" }, { "document": "cim10", "page": 585, "code": "N32", "extrait": "N32 Autres affections de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul de la vessie (N21.0)\ncystocèle (N81.1)\nhernie ou prolapsus de la vessie chez la femme (N81.1)\nN32.0 Obstruction du col de la vessie\nSténose " } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'une fistule associée à l'inflammation de la vessie", "interpretation": "Justifie le codage d'une affection de la vessie avec complication de fistule." }, { "type": "clinique", "element": "Fistule est le DP du séjour", "interpretation": "Confirme que la cystite est un DAS et non le DP." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Épaississement de la paroi colique", "cim10_suggestion": "K56.6", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K56.6", "justification": "Épaississement de la paroi colique compatible avec une obstruction intestinale non précisée, en lien avec la diverticulose et la fistule.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épaississement de la paroi colique est une anomalie détectée généralement par imagerie (scanner, IRM, coloscopie) qui peut être le signe d'une inflammation, d'une obstruction, de diverticules, d'adhérences ou d'une tumeur. Dans ce contexte, avec une fistule et une diverticulose déjà codées, il est probable que l'épaississement soit lié à ces pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nK56.6 (Occlusions intestinales, autres et sans précision), K56.4 (Autres obstructions de l'intestin), K57.9 (Diverticulose du sigmoïde - déjà codé), K82.0 (Occlusion de la vésicule biliaire), K83.1 (Obstruction des voies biliaires), K83.2 (Perforation des voies biliaires), I77.4 (Syndrome de compression de l'artère cœliaque), N86 (Érosion et ectropion du col de l'utérus).\n\nDISCRIMINATION :\nK56.6 est le code le plus approprié car il englobe les rétrécissements et sténoses du côlon, ce qui correspond à l'épaississement de la paroi colique. K56.4 est moins spécifique. Les codes K82.0, K83.1 et K83.2 concernent les voies biliaires et ne sont pas pertinents ici. I77.4 est lié à une compression artérielle et N86 concerne le col de l'utérus, donc non pertinents. K57.9 est déjà codé comme DP/DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épaississement de la paroi colique, en contexte de fistule et de diverticulose, justifie un DAS car il contribue à la complexité du cas et peut nécessiter des examens complémentaires ou une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.5", "extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 423, "code": "I77.4", "extrait": "I77.4 Syndrome de compression de l'artère cœliaque" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N86", "extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 550, "code": "M48.0", "extrait": "M48.0 Rétrécissement du canal médullaire\nRétrécissement caudal" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.0", "extrait": "K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du canal cystique ou de la vésicule biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)" }, { "document": "cim10", "page": 598, "code": "N86", "extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus\nComprend : Éversion\ndu col de l'utérus\nUlcère trophique (dû à un pessaire)\nÀ l'exclusion de :avec cervicite (N72)" }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.6", "extrait": "K56.6 Occlusions intestinales, autres et sans précision\nEntérosténose\nIléus occlusif SAI\nOcclusion\nRétrécissement du côlon ou de l'intestin\nSténose" }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.4", "extrait": "K56.4 Autres obstructions de l'intestin\nEntérolithe\nObstruction (du) :\n•côlon\n•fécale" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K83.1", "extrait": "K83.1 Obstruction des voies biliaires\nOcclusion\nRétrécissement d'un canal biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K83.2", "extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Compte rendu de scanner abdominal montrant un épaississement de la paroi colique", "interpretation": "Confirmation radiologique de l'épaississement de la paroi colique." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'une fistule", "interpretation": "La fistule est un signe de sévérité et suggère une complication de la pathologie colique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de diverticulose du sigmoïde", "interpretation": "La diverticulose est une cause fréquente d'épaississement de la paroi colique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Fistule", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pubien.\nL’exploration de la cavité abdominale retrouve un intestin grêle libre et sans adhérences.\nFistule entre le sigmoïde et le sigmoïde et le dôme de la vessie.\nOn débute par le décollement du Toldt gau..." } ], "alertes_codage": [ "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — En l'absence de contexte clinique, la fistule (N82.9) est le candidat le plus probable car elle représente une pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Les autres diagnostics semblent plus chroniques ou descriptifs.", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Inflammation de la vessie' (N32.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Épaississement de la paroi colique' (K56.6) — sévérité non_evalue", "QC: DAS N32.2 confiance high→low — Le code N32.2 (inflammation de la vessie) semble forcer une association avec la fistule qui n'est pas forcément directe. Une fistule peut exister sans inflammation vésicale. La justification est trop spéculative. Il faudrait une preuve clinique claire d'une inflammation vésicale concomitante. Il faudrait déterminer si la fistule est vésico-colique (la plus probable dans ce contexte) et utiliser un code plus précis si possible (ex: K55.9 pour fistule non spécifiée si l'origine n'est pas clairement définie). Le code DAS est inapproprié, ce code doit être en DP.", "QC: DAS K56.6 confiance high→medium — Le code K56.6 (épaississement de la paroi colique) est pertinent, mais la justification est trop large. L'épaississement de la paroi colique est un signe radiologique qui peut avoir plusieurs causes. Il faudrait préciser la cause de l'épaississement si possible (ex: inflammation, tumeur, etc.). Le lien avec la diverticulose et la fistule est plausible mais doit être plus clairement établi dans le dossier. Le code DAS est inapproprié, ce code doit être en DP.", "QC: La justification des codes DAS est incorrecte. Les codes DAS doivent être en DP et non en DAS.", "QC: L'association entre la fistule et l'inflammation vésicale n'est pas clairement établie et nécessite une preuve clinique plus solide.", "QC: La justification du code K56.6 est trop générale et nécessite une précision sur la cause de l'épaississement de la paroi colique.", "QC: Il manque des informations précises sur le type de fistule (localisation, cause) pour un codage plus précis.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=70)", "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP C18.7 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "17", "cmd_libelle": "Tumeurs malignes", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "17M??3", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 70, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP C18.7 sans preuve exploitable" } ] }, "processing_time_s": 105.92, "metrics": { "das_total": 2, "das_active": 2, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }