{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 64, "date_entree": "14/08/2023", "date_sortie": "18/08/2023", "duree_sejour": 4, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 29.0, "poids": 78.0, "taille": 163.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancréatite aiguë", "cim10_suggestion": "K85.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K85.9", "justification": "Pancréatite aiguë sans précision, en l'absence d'éléments permettant de déterminer une cause spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment la consommation d'alcool, les calculs biliaires, ou être idiopathique (cause inconnue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.6, K85.8, K85.9, K85, K85.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. L'antécédent de consommation d'alcool et le tabagisme sont présents, mais ne permettent pas d'affirmer une étiologie alcoolique ou tabagique. L'absence de mention de calculs biliaires exclut K85.1. K85.0 (idiopathique) est possible, mais K85.9 est plus approprié en l'absence d'information plus précise. K85 est trop général. K85.8 est pour d'autres pancréatites aiguës, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif de prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A09", "extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pancréatite aiguë", "interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas, justifiant l'hospitalisation." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut être une conséquence de la pancréatite aiguë et de la déshydratation associée." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...TEROLOGIE\nUF de destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nK85.2 Pancréatite aiguë d'origine alcoolique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique,\nPrincipal actif 15/08/2..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"", "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique." }, { "type": "biologie", "element": "IMC de 29.761", "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie." }, { "type": "traitement", "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)", "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 3, "source_excerpt": "...atation (avait 3L).\nHospitalisée pour Pancréatite aigue d'étiologie indeterminée.\nAntécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS\nappareillé, PA alcoolique en 2018\nMode de vie:..." }, { "texte": "Neuropathie péropherique", "cim10_suggestion": "G60.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G60.9", "justification": "Neuropathie périphérique non précisée, en tant que DAS. Le code G60.9 est utilisé car l'étiologie précise de la neuropathie n'est pas documentée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique est une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs et/ou moteurs. Dans ce contexte, elle est mentionnée comme antécédent et semble stable, mais contribue à la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60 (Neuropathie héréditaire et idiopathique), G60.0, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas l'étiologie de la neuropathie périphérique (héréditaire, idiopathique, etc.). Le code G60 est donc le plus approprié car il englobe les neuropathies héréditaires et idiopathiques. Les codes plus spécifiques (G60.0, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9) nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le dossier. Il est important de noter que la neuropathie est un antécédent et n'est pas la cause principale du séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La neuropathie périphérique, en tant qu'antécédent, est codée si elle a un impact sur la prise en charge actuelle (par exemple, si elle influence le choix des traitements ou nécessite une surveillance spécifique).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique\nG60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–S" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.0", "extrait": "G60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–Sottas\nNeuropathie :\n•héréditaire motrice et " }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.3", "extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E85.1", "extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.2", "extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.8", "extrait": "G60.8 Autres neuropathies héréditaires et idiopathiques\nMaladie de Morvan\nNeuropathie sensitive héréditaire à transmission :\n•dominante\n•récessive\nSyndrome de Nélaton" }, { "document": "cim10", "page": 332, "code": "G12.2", "extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit" }, { "document": "cim10", "page": 584, "code": "N31.2", "extrait": "N31.2 Vessie neurogène flasque (périphérique), non classée ailleurs\nVessie neurogène :\n•atonique (motrice) (sensorielle)\n•autonome\n•non-réflexe" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M53.0", "extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents de neuropathie périphérique", "interpretation": "Présence d'une neuropathie périphérique préexistante, mentionnée dans les antécédents du patient." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr..." }, { "texte": "Pancréatite chronique calcifiante", "cim10_suggestion": "K86.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K86.1", "justification": "Code le plus spécifique pour la pancréatite chronique calcifiante, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique calcifiante est une inflammation à long terme du pancréas, caractérisée par la formation de dépôts de calcium dans le tissu pancréatique. Elle peut entraîner des douleurs abdominales, une insuffisance pancréatique et des complications telles que le diabète.\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.0 (Pancréatite chronique), K86.1 (Pancréatite chronique calcifiante), K86.8 (Autres maladies précisées du pancréas)\n\nDISCRIMINATION :\nK86.1 est le code le plus spécifique car il décrit précisément la pancréatite chronique avec calcifications, ce qui correspond à la description clinique. K86.0 est trop général. K86.8 est à exclure car K86.1 est plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La pancréatite chronique calcifiante, même en contexte de pancréatite aiguë, est une condition préexistante qui peut influencer la prise en charge et justifie donc un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.8", "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 163, "code": "C25.3", "extrait": "C25.3 Canal pancréatique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 985, "code": "C25", "extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C25", "extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Pancréatite chronique calcifiante'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal - aspect compatible avec une pancréatite", "interpretation": "Confirmation de l'atteinte pancréatique et de la chronicité." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie - aspect compatible avec une pancréatite", "interpretation": "Confirmation de l'atteinte pancréatique et de la chronicité." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme S. TIEBOIS\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de comp..." }, { "texte": "Iléus", "cim10_suggestion": "K56.7", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K56.7", "justification": "Iléus non spécifié, correspondant à la description clinique et à la nature transitoire de l'obstruction intestinale.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une interruption transitoire du péristaltisme intestinal, entraînant une obstruction fonctionnelle. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les matières fécales, souvent associée à des douleurs abdominales et des vomissements. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK56.7 (Iléus, sans précision), Q41.2 (Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon), C17.2 (Iléon), K51.0 (Pancolite ulcéreuse (chronique) Iléite de reflux)\n\nDISCRIMINATION :\nK56.7 est le code le plus approprié car il correspond à un iléus non spécifié, ce qui est conforme à la description clinique. Q41.2 concerne des anomalies congénitales, exclues par le contexte. C17.2 se réfère à l'iléon en tant que partie de l'intestin, et non à l'iléus. K51.0 concerne une pathologie inflammatoire chronique de l'iléon, différente de l'iléus fonctionnel observé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'iléus a nécessité une prise en charge médicale (arrêt de l'alimentation, aspiration nasogastrique potentielle, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.7", "extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q41.2", "extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C17.2", "extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.0", "extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux" }, { "document": "cim10", "page": 506, "code": "L10.2", "extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.0", "extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 504, "code": "L02.4", "extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.2", "extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L98.3", "extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.1", "extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Complication : Iléus", "interpretation": "Présence d'un iléus documenté comme complication du séjour." }, { "type": "biologie", "element": "Lipasémie élevée, cytolyse, cholestase", "interpretation": "Ces anomalies biologiques peuvent être associées à une dysfonction digestive et contribuer à l'iléus." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal sans signe de gravité", "interpretation": "L'imagerie confirme l'absence d'obstruction mécanique, suggérant un iléus fonctionnel." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...idive des douleurs, reprise alimentaire autorisée le 17/08, bien tolérée.\nNavarre Côte Basque Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nd é\nT\no\nas Grel..." }, { "texte": "Lithiase vésiculaire", "cim10_suggestion": "K80.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.2", "justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 609, "code": "O01.9", "extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI" }, { "document": "cim10", "page": 589, "code": "N49.0", "extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.0", "extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie : vésicule lithiasique", "interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs." }, { "type": "biologie", "element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)", "interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique", "interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 13, "source_excerpt": "...tique visible.\nPas de complication vasculaire visible à type de faux anévrisme ou thrombose.\nPas de lithiase vésiculaire radio-opaque.\nPas de dilatation de l'arbre biliaire.\nPar ailleurs,\nPas d'anomalie notable des bases..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 14, "source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Céphalées", "cim10_suggestion": "Z09.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z09.1", "justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.2", "extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.3", "extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G44", "extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 618, "code": "O29.4", "extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O89.4", "extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.5", "extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.8", "extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 563, "code": "M85.2", "extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G44.1", "extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Céphalées", "interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 53 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL." }, { "type": "DP", "element": "Méningite à entérovirus", "interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...E\n13:11 hgt à 1,24\ninfectieux : apyrétique sur la nuit\n16/08/2023\nNote IDE Tiphaine SELLE douleur : céphalées en début de nuit => ATG I (néfopam) fait à minuit => efficace, garde un fond\n00:18\ndouloureux\nPancr..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)", "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 14, "source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=246.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=246.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 14, "source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..." }, { "texte": "Hyperkaliémie", "cim10_suggestion": "E87.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.5", "justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K03.4", "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.58", "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14", "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K11.5", "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypoglycémie", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]", "interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 35 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Iléus post-opératoire", "cim10_suggestion": "K56.6", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K56.6", "justification": "Le diagnostic 'Iléus post-opératoire' est déjà codé dans le dossier. Il est donc confirmé et pertinent pour le séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus post-opératoire est une interruption temporaire du péristaltisme intestinal après une intervention chirurgicale. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les selles, entraînant une distension abdominale et des douleurs. Il peut être mécanique (obstruction physique) ou paralytique (diminution ou absence de contractions intestinales).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour 'Iléus post-opératoire'. Il faut consulter d'autres sources CIM-10.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code K56.6 (Iléus post-opératoire) est déjà codé dans le dossier, ce qui indique une erreur potentielle dans les sources fournies ou une nécessité de consulter des sources CIM-10 plus complètes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'iléus post-opératoire nécessite souvent des sondes nasogastriques, une surveillance étroite et parfois une intervention chirurgicale, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 478, "code": "K43.2", "extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI" }, { "document": "cim10", "page": 559, "code": "M76.2", "extrait": "M76.2 Exostose de la crête iliaque" }, { "document": "cim10", "page": 586, "code": "N35.0", "extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme" }, { "document": "cim10", "page": 626, "code": "O62.1", "extrait": "O62.1 Inertie utérine secondaire\nArrêt de la phase active du travail\nHypotonie utérine secondaire" }, { "document": "cim10", "page": 651, "code": "P13.3", "extrait": "P13.3 Lésion d'autres os longs due à un traumatisme obstétrical" }, { "document": "cim10", "page": 421, "code": "I72.3", "extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque" }, { "document": "cim10", "page": 650, "code": "P10.2", "extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical" }, { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K04.7", "extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical" }, { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K04.6", "extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.0", "extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Iléus mentionné dans les complications", "interpretation": "Présence d'un iléus post-opératoire documenté cliniquement." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 61 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à l'iléus." }, { "type": "clinique", "element": "Durée de séjour 6 jours", "interpretation": "La durée du séjour suggère une prise en charge significative de l'iléus." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "17/08/2023", "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 3, "source_excerpt": "...pas de troubles ioniques.\n- Prise en charge par hydratation IV, antalgie, mise à jeun et demande de TDM abdominal à H72\nClinique: Consciente orientée dans le temps et dans l'espace\nStable hémodynamiquement\nAbdomen..." } ], "antecedents": [ { "texte": "HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018", "source_page": 1, "source_excerpt": "...minée.\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr\nMode de vie: Ancienne infirmiere, une fille.\nDr M..." }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente CHANTAL Sylvie née le 27/04/1959 a été hospitalisée dans le service du 14/08/2023 au..." }, { "texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )" }, { "texte": "Le 18/08/2023 11:35 Page 1 de 16", "source_page": 1, "source_excerpt": "...MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 163 cm - Poids: 78.6 kg - IMC: 29.583\nLe 18/08/2023 11:35 Page 1 de 16\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "2", "valeur_num": 2.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...o-entérologue Aux urgences:\nOncologue Digestif - Bilan hépatique normal, lipase augmentée à 20 000, CRP 2, pas de troubles ioniques.\naguilngar@ch-cotebasque.fr\n- Prise en charge par hydratation IV, antal..." }, { "test": "CRP", "valeur": "13", "valeur_num": 13.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...H\n- écho abdo demandée\n- si pas de lithiase, indication à IRM + EE en externe\nBilan biologique avec CRP 13 mg/L ce jour, pas d'hyperleucocytose = absence de critères de\nSRIS => baisse hydratation (avait..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "28", "valeur_num": 28.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...laquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/L\nLipase 20 000 U/L\nCRP 2 mg/L\nTroponi..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "21", "valeur_num": 21.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...laquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/L\nLipase 20 000 U/L\nCRP 2 mg/L\nTroponi..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "17", "valeur_num": 17.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/L\nLipase 20 000 U/L\nCRP 2 mg/L\nTroponine < 1,5 ng/L..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "15", "valeur_num": 15.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/L\nLipase 20 000 U/L\nCRP 2 mg/L\nTroponine < 1,5 ng/L..." }, { "test": "GGT", "valeur": "24", "valeur_num": 24.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...tes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 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"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,04\nPotassium 3,9 mmol/l 3,8 mmol/l\nLipase 19999 U/l\nLeucocytes 7,22 10.9/l 9,49 10.9/l\nHématies 3,38 10.12/l (t/..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.9", "valeur_num": 3.9, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,04\nPotassium 3,9 mmol/l 3,8 mmol/l\nLipase 19999 U/l\nLeucocytes 7,22 10.9/l 9,49 10.9/l\nHématies 3,38 10.12/l (t/..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "104", "valeur_num": 104.0, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...mmol/l\nHDL cholestérol 1,33 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n110 ml/mn/1.73 m2 108 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 98 mmol/l\nLDL cholestérol 1,76 mmol/l\nCréatinine 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 13 mg/l 2 mg/l..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.57", "valeur_num": 2.57, "quality": "ok", "source_page": 15, "source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,57 mmol/l\nCholestérol total 3,69 mmol/l\nHDL cholestérol 1,33 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n110 m..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.6", "valeur_num": 11.6, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ique en AA, MV +/+\nECG : RSR, FC à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "10.8", "valeur_num": 10.8, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ique en AA, MV +/+\nECG : RSR, FC à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L..." }, { "test": "VGM", "valeur": "87", "valeur_num": 87.0, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...: RSR, FC à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble..." }, { "test": "VGM", "valeur": "90.2", "valeur_num": 90.2, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...: RSR, FC à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "246", "valeur_num": 246.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "211", "valeur_num": 211.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...à 60 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "9.49", "valeur_num": 9.49, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7.22", "valeur_num": 7.22, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...pas de troubles de la repolaristion\nBiologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "38", "valeur_num": 38.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...iologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "36", "valeur_num": 36.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...iologie :\nHémoglobine 11,6 g/dL, VGM 87 fL\nPlaquettes 246 G/L\nLeucocytes 9,49 G/L dont 6 G/L de PNN\nCréatinine 38 µmol/L\nPas de trouble ionique\nASAT 28 U/L, ALAT 17 U/L\nGGT 24 U/L, PAL 51 U/L\nBilirubine 7 µmol/..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.08", "valeur_num": 1.08, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...iant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 1,25 0 0 2 6\nrepos\nGlycémie\n1,08 0,93 1,20 1,21 1,19 1,11 1,24 1,25\ncapillaire\nTransit Gaz Absence Gaz Absence Gaz\nDébit O²\n[L/..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "7.2", "valeur_num": 7.2, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...iant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 1,25 0 0 2 6\nrepos\nGlycémie\n1,08 0,93 1,20 1,21 1,19 1,11 1,24 1,25\ncapillaire\nTransit Gaz Absence Gaz Absence Gaz\nDébit O²\n[L/..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme [PATIENT_3]\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nTel [TEL_2]\nFax [TEL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...guilngar@ch-cotebasque.fr\n- Prise en charge par hydratation IV, antalgie, mise à jeun et demande de TDM abdominal à H72\nDr T. KHUONG\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Clinique: Cons..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme [PATIENT_3]\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nTel [TEL_2]\nFax [TEL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...44.37.25 - Triglycérides normaux\nCadre Infirmier Le scanner à 72h du début des douleurs ne retrouve pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme S. TIEBOIS\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'arg..." }, { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible\navec une pancréatite aiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument\ntomodensitométrique pour une étiologie lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nDevant l'absence de cause lithiasique et pas de récidive des douleurs, reprise alimentaire\nautorisée le 17/08, bien tolérée. Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nNous programmons en externe une IRM des voies biliaires et du pancréas ainsi qu'une éc", "source_page": 3, "source_excerpt": "...pas de troubles ioniques.\n- Prise en charge par hydratation IV, antalgie, mise à jeun et demande de TDM abdominal à H72\nClinique: Consciente orientée dans le temps et dans l'espace\nStable hémodynamiquement\nAbdomen..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible\navec une pancréatite aiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument\ntomodensitométrique pour une étiologie lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nDevant l'absence de cause lithiasique et pas de récidive des douleurs, reprise alimentaire\nautorisée le 17/08, bien tolérée. Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nNous programmons en externe une IRM des voies biliaires et du pancréas ainsi qu'une éc", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tion Aurore MEURAT - Triglycérides normaux\n10:48\nLe scanner à 72h du début des douleurs ne retrouve pas de coulées de nécrose, aspect compatible\navec une pancréatite aiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument\ntomodensi..." } ], "complications": [ { "texte": "Iléus", "source_page": 2, "source_excerpt": "...idive des douleurs, reprise alimentaire autorisée le 17/08, bien tolérée.\nNavarre Côte Basque Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nd é\nT\no\nas Grel..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 8, "source_excerpt": "...INE\nSONDE NASO\n1 Jour - à 08h 15/08/2023\nGASTRIQUE : EN Arrêté Lea MUNOZ\nNormal 00:33\nASPIRATION\nDESINFECTION\n16/08/2023 Lea\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n18:17 DAUGAREIL\nPATIENT\nLIT : REFECTION 16/08/2..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...TRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nK85.2 Pancréatite aiguë d'origine alcoolique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique,\nPrincipal actif 15/08/2023 09:35\npurulente, subaigu..." }, { "texte": "Occlusion", "source_page": 13, "source_excerpt": "...homogène de petite taille.\nPas d'anomalie notable pour l'âge des surrénales, des deux reins.\nPas d'occlusion digestive. Diverticulose sigmoïdocolique d'allure non compliquée. Pas de lésion osseuse suspecte.\nR..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Iléus' (K56.7) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique calcifiante' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "QC: DP K85.1 confiance high→medium — Le diagnostic de pancréatite aiguë est présent, mais le contexte est une pancréatite chronique calcifiante. Il est plus pertinent de coder la forme chronique comme code principal (K86.1) et la pancréatite aiguë comme une complication (K85.1) en DAS. Le manque de preuves directes dans la justification est également problématique. Le TDM et l'échographie mentionnent une pancréatite aiguë, mais le contexte est une aggravation d'une pancréatite chronique.", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Justification correcte. L'IMC et la mention d'un traitement antihyperlipidémiant sont des preuves pertinentes.", "QC: DAS G60.9 confiance medium→high — Justification correcte. L'antécédent de neuropathie périphérique est une preuve suffisante.", "QC: DAS K86.1 confiance high→medium — Ce code est redondant avec K86.1 (pancréatite chronique calcifiante) et K85.1 (pancréatite aiguë). Il faudrait choisir le code le plus précis et pertinent en fonction de la cause principale du séjour. Dans ce cas, la pancréatite chronique calcifiante semble être la condition sous-jacente, donc K86.1 devrait être le code principal. Le code K85.1 devrait être codé en DAS.", "QC: DAS K56.7 confiance high→medium — Justification correcte. L'iléus est une complication documentée. Les preuves mentionnées (lipasémie élevée, cytolyse, cholestase, TDM) soutiennent le diagnostic.", "QC: DAS K86.1 (Pancréatite chronique calcifiante) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code K86.1 déjà utilisé. Il n'est pas nécessaire de coder la même condition plusieurs fois.", "QC: Redondance de codage : Les codes K86.1 apparaissent plusieurs fois. Il est crucial de choisir le code le plus précis et pertinent pour éviter les erreurs de facturation et de reporting.", "QC: Le code principal doit être la pancréatite chronique calcifiante (K86.1) et la pancréatite aiguë (K85.1) doit être codée en DAS.", "QC: La justification du code K85.1 est insuffisante et doit être complétée avec des preuves cliniques plus spécifiques.", "8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Iléus post-opératoire' (K56.6) — sévérité non_evalue", "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=246.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=0)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS G60.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS K86.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K56.7 preuves contradictoires", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS K80.2 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS K56.6 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[6]: IR N17.9 à confirmer (créat=38.0)" ], "source_files": [ "CRH 23155836.pdf", "trackare-09018266-23155836_09018266_23155836.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "07K??3", "cma_count": 8, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E78.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS G60.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS K86.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS K56.7 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS K80.2 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[10]", "message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS K56.6 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "IR N17.9 à confirmer (créat=38.0)" } ] }, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 13, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }