{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 66, "date_entree": "03/08/2023", "date_sortie": "09/08/2023", "duree_sejour": 6, "imc": 30.0, "poids": 105.0, "taille": 187.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Obésité (IMC 30.027)", "cim10_suggestion": "E66.05", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E66.05", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "E66.05", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "IMC entre 35 et 40 kg/m², code le plus spécifique disponible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et articulaires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 30.027 kg/m², ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.95, E66.96, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.05 car l'IMC du patient (30.027) se situe entre 35 et 40 kg/m². Les autres codes sont soit moins précis (E66.99), soit concernent des IMC supérieurs (E66.06, E66.07, E66.96, E66.97). E66.09 est à exclure car il ne précise pas l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut expliquer certaines complications observées.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.97", "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.29", "extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.09", "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.06", "extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.99", "extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.96", "extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.95", "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "IMC 30.027", "interpretation": "Confirmation de l'obésité de classe I." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (Infection, Occlusion)", "interpretation": "L'obésité peut contribuer à l'apparition de ces complications." } ], "source": "regex" }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I48.9", "justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire", "interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium élevé (6 mEq/L)", "interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"", "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique." }, { "type": "biologie", "element": "IMC de 29.761", "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie." }, { "type": "traitement", "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)", "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...MFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de do..." }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 3, "source_excerpt": "...majoration\nde Paris\nPraticien hospitalier importante du Pic ou apparition d'anomalies biologiques ( anémie, thrombopénie, hypercalcémie) ou douleurs osseuses\nN° RPPS 10100817005 évocatrices, une consultatio..." }, { "texte": "Douleurs articulaires", "cim10_suggestion": "M25.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.5", "justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.5", "extrait": "M25.5 Douleur articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M24", "extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques" }, { "document": "cim10", "page": 540, "code": "M19.9", "extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.8", "extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M19", "extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.1", "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M70", "extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S83", "extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.2", "extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic", "interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour (9 jours)", "interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r TREMFYA, 100 mg.\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Depuis 2mois apparition de douleurs articulaires, d'horaire inflammatoire, au niveau des mains et des poignets.\nToulouse Il présente des réveils noc..." }, { "texte": "Transit", "cim10_suggestion": "R19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R19", "justification": "En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, et considérant le contexte clinique, le code R19.7 (Autres troubles de la fonction intestinale) est le plus approprié, bien qu'il soit un symptôme. Cependant, la pancréatite aiguë est le DP et explique potentiellement le trouble du transit, donc le symptôme est codé en DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Transit' dans un contexte médical fait généralement référence à la motilité intestinale, c'est-à-dire la vitesse à laquelle les aliments se déplacent dans le système digestif. Un transit perturbé peut se manifester par de la constipation, de la diarrhée ou une alternance des deux. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS associé à une pancréatite aiguë et à d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement au diagnostic 'Transit'. Le code F95.0 (Troubles du comportement alimentaires) est le plus proche, mais il est trop général et ne reflète pas la notion de motilité intestinale. Les autres codes sont sans rapport.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le terme 'Transit' est trop vague pour être codé avec précision sans informations supplémentaires sur la nature du trouble (constipation, diarrhée, etc.). Dans ce contexte, et vu la présence d'une pancréatite aiguë, il est probable que le 'Transit' se réfère à une perturbation digestive liée à cette pathologie. Cependant, sans plus de détails, il n'est pas possible de coder ce DAS de manière appropriée avec les sources disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Transit' seul est insuffisant pour justifier un code DAS. Il faut un diagnostic plus précis.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C18.4", "extrait": "C18.4 Côlon transverse" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.82", "extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.1", "extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice" }, { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q90.2", "extrait": "Q90.2 Trisomie 21, translocation" }, { "document": "cim10", "page": 949, "code": "Z60.3", "extrait": "Z60.3 Difficultés liées à l'acculturation\nMigration\nTransplantation sociale" }, { "document": "cim10", "page": 696, "code": "Q66.2", "extrait": "Q66.2 Metatarsus varus" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A71", "extrait": "026 Trachome → A71" }, { "document": "cim10", "page": 306, "code": "F64.0", "extrait": "F64.0 Transsexualisme\nIl s'agit d'un désir de vivre et d'être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé. Ce désir\ns'accompagne habituellement d'un sentiment de malaise ou d'inadaptation " }, { "document": "cim10", "page": 619, "code": "O32.2", "extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.1", "extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal de pancréatite aiguë", "interpretation": "La pancréatite aiguë peut entraîner des troubles de la motilité intestinale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut indiquer une dysfonction rénale pouvant affecter le transit." }, { "type": "antécédents", "element": "Hépato-gastro-entérologue", "interpretation": "Indique une prédisposition à des troubles digestifs." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...lement\nN° RPPS 10100817005 3 lésions péri-ombilicales\nDr Stéphane MARCE connues). Pas de trouble du transit. Se plaint seulement de pollakiurie évoluant depuis longtemps sans brulures urinaires.\nAncien Chef..." }, { "texte": "Goitre thyroïdien multinodulaire", "cim10_suggestion": "E04.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E04.2", "justification": "Goitre thyroïdien multinodulaire non toxique, confirmé par l'imagerie et sans signe de thyréotoxicose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre thyroïdien multinodulaire est une augmentation du volume de la thyroïde caractérisée par la présence de multiples nodules. Il peut être non toxique (euthyroïdien) ou toxique (entraînant une hyperthyroïdie).\n\nCODES CANDIDATS :\nE04.2 (Goitre multinodulaire non toxique), E05.2 (Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique), E04.1 (Nodule thyroïdien simple non toxique), E05 (Thyréotoxicose)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Goitre thyroïdien multinodulaire\". L'absence de mention de thyréotoxicose dans le diagnostic et le contexte clinique (pas de signes cliniques d'hyperthyroïdie, ni de traitement spécifique pour cela) oriente vers un goitre non toxique. E04.2 est donc le code le plus spécifique. E05 est trop général et E04.1 concerne un nodule unique, ce qui n'est pas le cas ici. E05.2 est exclu car il s'agit d'un goitre *toxique*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Un goitre multinodulaire, même non toxique, peut nécessiter des investigations (échographie, TDM) et un suivi, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E04.1", "extrait": "E04.1 Nodule thyroïdien simple non toxique\nGoitre uninodulaire non toxique\nNodule :\n•colloïde (kystique) (thyroïdien)\n•thyroïdien (kystique) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.1", "extrait": "E05.1 Thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple\nThyréotoxicose avec goitre uninodulaire toxique" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E03.0", "extrait": "E03.0 Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus\nGoitre congénital (non toxique) :\n•SAI\n•parenchymateux\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction normale (P72.0)" }, { "document": "cim10", "page": 231, "code": "E07.1", "extrait": "E07.1 Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nGoitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nSyndrome de Pendred\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne no" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.2", "extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E03.1", "extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E04.2", "extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05", "extrait": "E05 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie]\nComprend : affection (de l')(du):\ncœur† (I43.8*)\nd'origine thyroïdienne (thyréotoxique)\nœil† (H58.8*)\nÀ l'exclusion de :thyréotoxicose du nouveau-né (P72.1)\nthyroïd" }, { "document": "cim10", "page": 661, "code": "P72.0", "extrait": "P72.0 Goitre du nouveau-né, non classé ailleurs\nGoitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne normale 661\nChapitre XVI" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E00", "extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie et TDM abdominal", "interpretation": "Confirmation de la présence de multiples nodules thyroïdiens." }, { "type": "clinique", "element": "Absence de signes cliniques d'hyperthyroïdie", "interpretation": "Suggère un goitre non toxique." }, { "type": "biologie", "element": "CRP légèrement élevée", "interpretation": "Peut être lié à d'autres pathologies (psoriasis, polyarthrite rhumatoïde) et ne suggère pas une thyréotoxicose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ite EUC.\nN° RPPS 10004606595 Synovie MCP 3 doppler 2.\nDr Kevin DEVE\nAssistant spécialiste TDM TAP : Goitre thyroïdien multinodulaire, plongeant à gauche à confronter théoriquement à une échographie et un bilan\nN° RPPS 10101639580\nen..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...on\nde Paris\nPraticien hospitalier importante du Pic ou apparition d'anomalies biologiques ( anémie, thrombopénie, hypercalcémie) ou douleurs osseuses\nN° RPPS 10100817005 évocatrices, une consultation avec un héma..." }, { "texte": "Polyarthrite rhumatoïde séropositive", "cim10_suggestion": "M05.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M05.9", "justification": "Diagnostic précis de polyarthrite rhumatoïde séropositive sans précision, correspondant à la description clinique et aux critères d'inclusion du code.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde séropositive est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, souvent symétrique, et la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang. Elle peut entraîner des douleurs, un gonflement et une raideur des articulations, ainsi que d'autres symptômes systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M05.9, M06.0, M06.8, M06\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M05.9 est le plus approprié car le diagnostic est spécifié comme 'polyarthrite rhumatoïde séropositive' sans précision sur une atteinte d'autres organes ou un syndrome spécifique (Felty, pulmonaire, vascularite). Les codes M05.0 à M05.3 sont exclus car ils décrivent des formes spécifiques de la maladie non mentionnées dans le diagnostic. Les codes M06.x concernent les formes séronégatives ou autres polyarthrites rhumatoïdes, qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyarthrite rhumatoïde séropositive nécessite souvent une prise en charge médicale complexe et prolongée, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M05.9", "extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M06.0", "extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M05.8", "extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 535, "code": "M08.0", "extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M06", "extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.1", "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M06.8", "extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M05", "extrait": "M05 Polyarthrite rhumatoïde séropositive\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :atteinte vertébrale (M45)\npolyarthrite rhumatoïde juvénile (M08.-)\nrhumatisme articu" }, { "document": "cim10", "page": 535, "code": "M08.3", "extrait": "M08.3 Polyarthrite juvénile (séronégative)\nPolyarthrite juvénile chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "FR: 10UI/ml", "interpretation": "Présence de facteur rhumatoïde, confirmant la séropositivité de la polyarthrite rhumatoïde." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 9 [N: 0-5] (↑), CRP 11 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire associé à la polyarthrite rhumatoïde." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Polyarthrite rhumatoïde séropositive'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Alcoolisme chronique", "cim10_suggestion": "F10.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "F10.9", "justification": "Alcoolisme chronique non précisé, reflétant la dépendance à l'alcool du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'alcoolisme chronique est une maladie caractérisée par une consommation excessive et compulsive d'alcool, entraînant des conséquences physiques, mentales et sociales. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et à la mobilisation de ressources (prise en charge de complications potentielles).\n\nCODES CANDIDATS :\nF10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool), X65 (Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool), K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique), G31.2 (Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool).\n\nDISCRIMINATION :\nF10 est le code le plus approprié car il englobe la dépendance à l'alcool, qui est la définition de l'alcoolisme chronique. K70.4 est pertinent si une insuffisance hépatique est documentée, ce qui n'est pas précisé ici. G31.2 est trop spécifique (dégénérescence neurologique) et n'est pas forcément présente. X65 concerne l'intoxication aiguë, ce qui n'est pas le cas ici (chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la prise en charge du patient. F10.9 répond à ce critère en expliquant une part de la vulnérabilité du patient et potentiellement des complications observées (pancréatite aiguë).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 82, "code": "X65", "extrait": "X65 Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X45", "extrait": "X45 Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool" }, { "document": "cim10", "page": 812, "code": "T51.0", "extrait": "T51.0 Éthanol\nAlcool éthylique\nÀ l'exclusion de :intoxication :\n•alcoolique pathologique (F10.0)\n•éthylique aigüe ou effets de l'ivresse (F10.0)\nivresse (F10.0)" }, { "document": "cim10", "page": 237, "code": "E24.4", "extrait": "E24.4 Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool" }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F10", "extrait": "F10 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool" }, { "document": "cim10", "page": 922, "code": "Y91.0", "extrait": "Y91.0 Intoxication alcoolique légère\nOdeur d'alcool dans l'haleine, légers troubles du comportement dans les fonctions et les réactions, ou légers\ntroubles de la coordination." }, { "document": "cim10", "page": 922, "code": "Y91.1", "extrait": "Y91.1 Intoxication alcoolique modérée\nOdeur d'alcool dans l'haleine, troubles modérés du comportement dans les fonctions et les réactions, ou troubles\nmodérés de la coordination.\nClassification Intern" }, { "document": "cim10", "page": 336, "code": "G31.2", "extrait": "G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool\nAtaxie cérébelleuse\nDégénérescence cérébelleuse\nDégénérescence cérébrale alcoolique\nDysautonomie\nEncéphalopathie" }, { "document": "cim10", "page": 83, "code": "Y15", "extrait": "Y15 Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.4", "extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents d'alcoolisme chronique mentionnés dans le contexte clinique.", "interpretation": "Indique une consommation chronique d'alcool." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut être une conséquence de l'alcoolisme chronique sur la fonction rénale." }, { "type": "DP", "element": "Pancréatite aiguë", "interpretation": "L'alcoolisme chronique est un facteur de risque majeur de pancréatite aiguë." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Tabagisme", "cim10_suggestion": "F17.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "F17.2", "justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.2", "extrait": "T65.2 Tabac et nicotine" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.7", "extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux " }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z72.0", "extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)" }, { "document": "cim10", "page": 648, "code": "P04.2", "extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère" }, { "document": "cim10", "page": 273, "code": "F17", "extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]" }, { "document": "cim10", "page": 947, "code": "Z58.1", "extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)" }, { "document": "cim10", "page": 957, "code": "Z81.2", "extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Tabagisme'", "interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...tes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans\nOH chronique ( environ 4 verres de vin par jour )..." }, { "texte": "Embolie pulmonaire", "cim10_suggestion": "I26.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I26.9", "justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I26.0", "extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I26.9", "extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I26", "extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I28.1", "extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I74", "extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O88.2", "extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I26", "extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I28.0", "extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.4", "extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I37", "extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 153 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Fièvre, Infection", "interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 4 jours", "interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 24, "source_excerpt": "...anchement pleural ou péricardique.\nCoronaropathie calcifiante tritronculaire d'allure sévère.\nPas d'embolie pulmonaire proximale (temps d'acquisition non dédié). Pas d'adénomégalie thoracique significative.\nAbdomen-pel..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 26, "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Psoriasis", "cim10_suggestion": "L40.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "L40.9", "justification": "Psoriasis non précisé, correspondant à la description clinique et respectant les règles de spécificité de l'ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau, caractérisée par des plaques rouges recouvertes de squames blanchâtres. Il peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie du patient et est souvent associé à d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nL40.0, L40.1, L40.8, L40.9, L41.3, L41.4, L41.5, L41.8, L41.9, M07\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Psoriasis\" sans précision du type. L40.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à un psoriasis non spécifié. Les codes L40.0 (vulgaris), L40.1 (pustulaire généralisé) et L40.8 (autres psoriasis) nécessiteraient une précision clinique non présente dans le dossier. Les codes L41 (parapsoriasis) sont à exclure car le diagnostic est clairement de psoriasis et non de parapsoriasis. M07 (arthropathies psoriasiques) n'est pas pertinent car il s'agit d'une complication possible du psoriasis, et non du psoriasis lui-même.\n\nREGLE PMSI :\nLe psoriasis est codé en DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (séjour de 9 jours, complications, comorbidités multiples). Il ne s'agit pas du motif principal de prise en charge (DP), mais d'un diagnostic associé significatif contribuant à la complexité du cas.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L40.9", "extrait": "L40.9 Psoriasis, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L40.0", "extrait": "L40.0 Psoriasis vulgaris\nPsoriasis :\n•en plaques\n•nummulaire" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L40.8", "extrait": "L40.8 Autres psoriasis\nPsoriasis des plis de flexion" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.4", "extrait": "L41.4 Parapsoriasis à grandes plaques" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.9", "extrait": "L41.9 Parapsoriasis, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.5", "extrait": "L41.5 Parapsoriasis rétiforme" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.3", "extrait": "L41.3 Parapsoriasis à petites plaques" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.8", "extrait": "L41.8 Autres parapsoriasis" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M06", "extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L40.1", "extrait": "L40.1 Psoriasis pustulaire généralisé\nImpétigo herpétiforme\nMaladie de von Zumbusch" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de psoriasis mentionné dans le dossier", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "séjour", "element": "Durée du séjour (9 jours)", "interpretation": "Justifie la pertinence du codage en DAS en raison de la complexité du cas et de la mobilisation de ressources." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une complication associée au psoriasis, justifiant le codage en DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Motif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,\nDyslipidé..." }, { "texte": "Maladie : maladie", "cim10_suggestion": "Z22.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z22.9", "justification": "Le diagnostic initial est trop vague. Z22.9 est le code le plus approprié pour un porteur de maladie infectieuse non précisée, en lien avec la complication infectieuse rapportée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie : maladie\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Dans le contexte clinique, il est associé à une infection et à une multitude d'autres diagnostics, suggérant une maladie systémique ou auto-immune complexe. La présence de complications et de multiples DAS indique une sévérité clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, Z22.9, Q22.5, B96.6, M35.2, B33.1, B23\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à \"Maladie : maladie\". Cependant, étant donné la présence d'une infection et le contexte de multiples DAS, Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) ou Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) sont les plus pertinents. Z22.9 est privilégié car le type précis de germe ou de maladie infectieuse n'est pas spécifié. Les autres codes concernent des maladies spécifiques qui ne sont pas directement reflétées par le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Z22.9, en lien avec l'infection, justifie cette mobilisation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z22", "extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse" }, { "document": "cim10", "page": 933, "code": "Z22.9", "extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 679, "code": "Q22.5", "extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.6", "extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres" }, { "document": "cim10", "page": 546, "code": "M35.2", "extrait": "M35.2 Maladie de Behçet" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D62", "extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 132, "code": "B33.1", "extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B23", "extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies" }, { "document": "cim10", "page": 933, "code": "Z22.8", "extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses" }, { "document": "cim10", "page": 56, "code": "L60", "extrait": "L60 Maladies des ongles\nL62 Maladies des ongles au cours de maladies classées ailleurs" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Complication : Infection", "interpretation": "Présence d'une infection, justifiant le code de porteur de maladie infectieuse." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 1 [N: 0-5]", "interpretation": "CRP légèrement élevée, suggérant une inflammation ou une infection." }, { "type": "clinique", "element": "Multiples DAS codés (N19, D64.9, M60, A692, M62890, R51, R05, R060, D891, N30, K740, D696, D59.9, D73.9, M35.9, D89.8, M32.9)", "interpretation": "La complexité clinique et la présence de multiples DAS indiquent une morbidité significative." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp" }, { "texte": "Hépatite b", "cim10_suggestion": "B16.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B16.9", "justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.9", "extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.1", "extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]", "interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Hépatite B", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 17, "source_excerpt": ".../2023\n04/08/2023 07:00 Tess PAJOT\nnon conjuguée ) sang ( dosage ) 08:02\n04/08/2023\n04/08/2023 07:00 Hépatite B Anticorps anti HBc Tess PAJOT\n08:02\n08/08/2023 12:14 Num +Formule +Plaq Tess PAJOT\n08/08/2023 12:14..." }, { "texte": "Bronchectasies", "cim10_suggestion": "J47", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J47", "justification": "Code spécifique pour les bronchectasies, pertinent dans le contexte clinique du patient et déjà codé comme DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes bronchectasies sont une dilatation anormale et permanente des bronches, souvent causée par une inflammation chronique et une infection. Elles entraînent une accumulation de mucus et des difficultés respiratoires. Dans ce contexte, elles sont probablement liées au tabagisme et à la BPCO post-tabagique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ47 (Bronchectasies), D02.2 (Bronches et poumon), J41 (Bronchite chronique simple et mucopurulente), J41.1 (Bronchite chronique mucopurulente), D14.3 (Bronches et poumon), C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nJ47 est le code le plus spécifique pour les bronchectasies. Les codes D02.2, D14.3 et C34.9 sont trop généraux. Les codes J41 et J41.1 concernent la bronchite chronique, qui peut être associée aux bronchectasies mais ne les définit pas directement. Le diagnostic précis de bronchectasies prime sur une simple bronchite chronique. Le code J47 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui confirme sa pertinence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de bronchectasies, surtout chez un patient tabagique avec BPCO, peut justifier des investigations complémentaires (radiographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiotiques, kinésithérapie respiratoire). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici car le diagnostic de bronchectasie est précis.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.4", "extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 189, "code": "D02.2", "extrait": "D02.2 Bronches et poumon" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J41", "extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 446, "code": "J41.1", "extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 194, "code": "D14.3", "extrait": "D14.3 Bronches et poumon" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J47", "extrait": "177 Bronchectasie → J47" }, { "document": "cim10", "page": 446, "code": "J41.8", "extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.9", "extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J42", "extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de bronchectasies mentionné dans la liste des DAS déjà codés.", "interpretation": "Confirme la présence de bronchectasies comme comorbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de BPCO post-tabagique et tabagisme non sevré.", "interpretation": "Facteurs de risque majeurs pour le développement de bronchectasies." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 24, "source_excerpt": "...nt à gauche à confronter théoriquement à une échographie et un bilan endocrinologique si\nnon connu.\nBronchectasies lobaires supérieures bilatérales et en base gauche, cylindriques, modérées.\nÉpaississement diffus d..." }, { "texte": "Emphysème", "cim10_suggestion": "J43.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J43.9", "justification": "Emphysème non précisé, en l'absence d'informations permettant de distinguer un type spécifique (panlobulaire ou centrolobulaire).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et à l'exposition à des irritants pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code par défaut pour l'emphysème non précisé. Compte tenu du manque de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'emphysème, même non précisé, est une pathologie respiratoire chronique qui peut nécessiter une prise en charge médicale et des ressources supplémentaires (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, etc.).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.1", "extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire" }, { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.2", "extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 456, "code": "J98.3", "extrait": "J98.3 Emphysème compensateur" }, { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.9", "extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire" }, { "document": "cim10", "page": 64, "code": "P25", "extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale" }, { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P25.0", "extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E85.3", "extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse" }, { "document": "cim10", "page": 702, "code": "Q78.5", "extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 823, "code": "T79.7", "extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'emphysème mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 72 mg/L (↑)", "interpretation": "Présence d'une inflammation, souvent associée à l'emphysème et à ses complications." }, { "type": "traitement", "element": "Durée de séjour de 3 jours", "interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour l'emphysème et ses complications." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 24, "source_excerpt": "...micronodule de 3 mm latérobasaux gauches, sans nécessité théorique de contrôle.\nQuelques lésions d'emphysème paraseptales aux apex plus marquée à droite\nPas d'épanchement pleural ou péricardique.\nCoronaropath..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)", "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 26, "source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,26\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..." }, { "texte": "Hépatite c", "cim10_suggestion": "B18.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B18.2", "justification": "Hépatite C chronique, confirmée par la présence de fibrose hépatique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une infection virale qui affecte le foie. Elle peut être aiguë ou chronique. Une hépatite C chronique peut entraîner une cirrhose, un cancer du foie et une insuffisance hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB17.1 (Hépatite aigüe C), B18.2 (Hépatite virale chronique C), B18.9 (Hépatite virale chronique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hépatite C est aiguë ou chronique. Cependant, la présence d'une fibrose hépatique (K74.0) suggère fortement une infection chronique. B18.2 est donc le code le plus approprié. B18.9 est moins spécifique et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite C chronique, surtout en présence de fibrose hépatique, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 655, "code": "P35.3", "extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.9", "extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B19.0", "extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Présence de l'hépatite C (B17.1 déjà codé)", "interpretation": "Confirmation de l'infection par le virus de l'hépatite C." }, { "type": "biologie", "element": "Fibrose hépatique (K74.0 déjà codé)", "interpretation": "Indique une infection chronique et des dommages au foie." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 27, "source_excerpt": "...gative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nIGA 5,84 g/l\nIGG 7,25 g/l\nPatient: ARISTIZABAL ARISTIZABAL CHRISTIAN..." }, { "texte": "Polyarthralgie", "cim10_suggestion": "M06.4", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M06.4", "justification": "Polyarthropathie inflammatoire, correspondant au contexte clinique d'inflammation et d'éléments auto-immuns.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthralgie décrit la présence de douleurs dans plusieurs articulations. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire, des anomalies biologiques suggestives d'une pathologie auto-immune (AAN positifs, pic IgA) et des comorbidités multiples.\n\nCODES CANDIDATS :\nM06.4 (Polyarthropathie inflammatoire), M15.8 (Autres polyarthroses), M15 (Polyarthrose), M25.5 (Polyarthralgie) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nM06.4 est plus spécifique car il indique une polyarthropathie *inflammatoire*, ce qui correspond mieux au contexte clinique (CRP élevé, AAN positifs). M15.8 est trop général. M15 est une polyarthrose, qui n'est pas forcément inflammatoire. M25.5 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge et mobilise des ressources (examens biologiques, imagerie). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à des anomalies biologiques et des éléments suggestifs d'une étiologie inflammatoire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 700, "code": "Q74.3", "extrait": "Q74.3 Arthrogrypose congénitale multiple" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.1", "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15.3", "extrait": "M15.3 Arthrose secondaire multiple\nPolyarthrose posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 567, "code": "M94.1", "extrait": "M94.1 Polychondrite récidivante" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15.8", "extrait": "M15.8 Autres polyarthroses" }, { "document": "cim10", "page": 534, "code": "M06.4", "extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15", "extrait": "M15 Polyarthrose\nComprend : arthrose avec mention de plus d'une localisation\nÀ l'exclusion de :atteinte bilatérale d'une articulation (M16-M19)\nM15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée\nM15.1 Nodosit" }, { "document": "cim10", "page": 342, "code": "G52.7", "extrait": "G52.7 Affections de plusieurs nerfs crâniens\nPolynévrite crânienne" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M18.3", "extrait": "M18.3 Autres arthroses posttraumatiques de la première articulation carpométacarpienne\nArthrose posttraumatique de la première articulation carpométacarpienne :\n•SAI\n•unilatérale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (9 et 11 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique." }, { "type": "biologie", "element": "AAN positifs (1/200)", "interpretation": "Suggère une possible pathologie auto-immune." }, { "type": "imagerie", "element": "Pic IgA à 2.8g/", "interpretation": "Anomalie immunologique pouvant être associée à des maladies inflammatoires." }, { "type": "clinique", "element": "Polyarthralgie", "interpretation": "Douleurs articulaires multiples, motif de consultation et de prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e d'observation Nom Date Commentaires\nMédecin traitant : Dr ASTUGUEVIEILLE Nicolas\nMotif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité p..." }, { "texte": "Hépatopathie alcoolique", "cim10_suggestion": "K70.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K70.1", "justification": "Hépatopathie alcoolique identifiée, sans indication de cirrhose ou d'insuffisance hépatique dans le dossier.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatopathie alcoolique désigne une atteinte hépatique causée par une consommation excessive et prolongée d'alcool. Elle peut se manifester sous différentes formes, allant de la stéatose hépatique (accumulation de graisse dans le foie) à la cirrhose (cicatrisation irréversible du foie). Dans ce cas, le diagnostic précis est une hépatopathie alcoolique, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70 (Maladie alcoolique du foie), K70.1 (Hépatite alcoolique), K70.3 (Cirrhose alcoolique du foie), K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique)\n\nDISCRIMINATION :\nK70 est trop général. K70.1 (Hépatite alcoolique) est un diagnostic plus précis que K70.3 (Cirrhose alcoolique) et K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique) car il n'y a pas d'indication de cirrhose ou d'insuffisance hépatique dans le contexte clinique fourni. Le code K70.3 est déjà codé (K70.3 Cirrhose alcoolique du foie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatopathie alcoolique, même sans complications sévères immédiates, justifie une prise en charge et est donc un DAS pertinent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.4", "extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70", "extrait": "K70 Maladie alcoolique du foie\nK70.0 Cirrhose alcoolique graisseuse du foie\nK70.1 Hépatite alcoolique\nK70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie\nK70.3 Cirrhose alcoolique du foie\nCirrhose alcooliqu" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.2", "extrait": "B16.2 Hépatite aigüe B sans agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.1", "extrait": "B16.1 Hépatite aigüe B avec agent delta, sans coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hépatopathie alcoolique'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 26 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, compatibles avec une atteinte hépatique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.3", "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 34.964", "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "07/08/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Psoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de doigts à ressaut,\nSecrétariat :..." }, { "texte": "Praticien hospitalier contractuel", "source_page": 1, "source_excerpt": "...bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de doigts à ressaut,\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 FA traitée par radi..." } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "TREMFYA", "posologie": "100mg toutes les 8 semaines", "code_atc": "L04AC16", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ASTUGUEVIEILLE Nicolas\nMotif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bon..." }, { "medicament": "ROSUVASTATINE", "posologie": "20mg", "code_atc": "C10AA07", "source_page": 2, "source_excerpt": "...traitée par radiofréquence en 2020\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig..." }, { "medicament": "DOLIPRANE", "posologie": "1000mg si besoin non associé à l'isalgi", "source_page": 4, "source_excerpt": "...hographique dans 1 an.\nTraitement de sortie:\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nDOLIPRANE 1000mg si besoin non associé à l'isalgi\nIZALGI 500mg/25mg si besoin\nCORTANCYL 15mg 1 semaine, puis..." }, { "medicament": "IZALGI", "posologie": "500mg/25mg si besoin", "code_atc": "N02BE71", "source_page": 4, "source_excerpt": "...YA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nDOLIPRANE 1000mg si besoin non associé à l'isalgi\nIZALGI 500mg/25mg si besoin\nCORTANCYL 15mg 1 semaine, puis 10mg 1 semaine, puis 7.5mg 1 semaine puis 5mg p..." }, { "medicament": "CORTANCYL", "posologie": "15mg 1 semaine, puis 10mg 1 semaine, puis 7.5mg 1 semaine puis 5mg pendant 1", "code_atc": "H02AB07", "source_page": 4, "source_excerpt": "...es\nROSUVASTATINE 20mg\nDOLIPRANE 1000mg si besoin non associé à l'isalgi\nIZALGI 500mg/25mg si besoin\nCORTANCYL 15mg 1 semaine, puis 10mg 1 semaine, puis 7.5mg 1 semaine puis 5mg pendant 1\nsemaine, puis 2.5mg pe..." }, { "medicament": "semaine, puis 2.5mg pendant 1 semaine puis STOP", "source_page": 4, "source_excerpt": "...mg si besoin\nCORTANCYL 15mg 1 semaine, puis 10mg 1 semaine, puis 7.5mg 1 semaine puis 5mg pendant 1\nsemaine, puis 2.5mg pendant 1 semaine puis STOP\nMETOJECT 10mg pendant 2 semaines puis 15mg pendant 1 mois puis 17.5mg une fois par\nsemaine par IDE..." }, { "medicament": "METOJECT", "posologie": "10mg pendant 2 semaines puis 15mg pendant 1 mois puis 17.5mg une fois par", "code_atc": "L01BA01", "source_page": 4, "source_excerpt": "...1 semaine, puis 7.5mg 1 semaine puis 5mg pendant 1\nsemaine, puis 2.5mg pendant 1 semaine puis STOP\nMETOJECT 10mg pendant 2 semaines puis 15mg pendant 1 mois puis 17.5mg une fois par\nsemaine par IDE à domicil..." }, { "medicament": "semaine par IDE à domicile", "source_page": 4, "source_excerpt": "...emaine puis STOP\nMETOJECT 10mg pendant 2 semaines puis 15mg pendant 1 mois puis 17.5mg une fois par\nsemaine par IDE à domicile\nACIDE FOLIQUE 5mg, 1 comprimé 48h après la prise de metoject\nSuite et devenir :\nDécroissance des co..." }, { "medicament": "[MEDECIN_6]", "posologie": "5mg, 1 comprimé 48h après la prise de metoject" }, { "medicament": "Suite et devenir :", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ne fois par\nsemaine par IDE à domicile\nACIDE FOLIQUE 5mg, 1 comprimé 48h après la prise de metoject\nSuite et devenir :\nDécroissance des corticoïdes\nIntroduction Méthotrexate\nBilan biologique toutes les 2 semaines penda..." }, { "medicament": "Décroissance des corticoïdes", "source_page": 4, "source_excerpt": "...par IDE à domicile\nACIDE FOLIQUE 5mg, 1 comprimé 48h après la prise de metoject\nSuite et devenir :\nDécroissance des corticoïdes\nIntroduction Méthotrexate\nBilan biologique toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1 fois par moi..." }, { "medicament": "Introduction Méthotrexate", "code_atc": "L01BA01", "source_page": 4, "source_excerpt": "...IQUE 5mg, 1 comprimé 48h après la prise de metoject\nSuite et devenir :\nDécroissance des corticoïdes\nIntroduction Méthotrexate\nBilan biologique toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1 fois par mois\nConsultation rhumatologi..." }, { "medicament": "Bilan biologique toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1 fois par mois", "source_page": 4, "source_excerpt": "...près la prise de metoject\nSuite et devenir :\nDécroissance des corticoïdes\nIntroduction Méthotrexate\nBilan biologique toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1 fois par mois\nConsultation rhumatologique dans 3 mois pour réévaluer le traitement.\nSurveillance tous les 6mois p..." }, { "medicament": "Consultation rhumatologique dans 3 mois pour réévaluer le traitement.", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ntroduction Méthotrexate\nBilan biologique toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1 fois par mois\nConsultation rhumatologique dans 3 mois pour réévaluer le traitement.\nSurveillance tous les 6mois par le médecin traitant du pic IgA + Protéinurie de bences Jones.\nPours..." }, { "medicament": "Surveillance tous les 6mois par le médecin traitant du pic IgA + Protéinurie de [PERSONNE_8].", "source_page": 4, "source_excerpt": "...t 2 mois puis 1 fois par mois\nConsultation rhumatologique dans 3 mois pour réévaluer le traitement.\nSurveillance tous les 6mois par le médecin traitant du pic IgA + Protéinurie de bences Jones.\nPoursuite suivi psoriasis avec le Dr DEVAUX\nEchographie thyroïdienne à réaliser avec recherche de N..." }, { "medicament": "Poursuite suivi psoriasis avec le Dr [MEDECIN_4]" }, { "medicament": "Echographie thyroïdienne à réaliser avec recherche de Nodule + classification TIRADS + revoir", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ecin traitant du pic IgA + Protéinurie de bences Jones.\nPoursuite suivi psoriasis avec le Dr DEVAUX\nEchographie thyroïdienne à réaliser avec recherche de Nodule + classification TIRADS + revoir\nendocrinologue avec les résultats si besoin.\nDécouverte d’un anévrysme 36mm sur l’aorte abdominale..." }, { "medicament": "endocrinologue avec les résultats", "posologie": "si besoin", "source_page": 4, "source_excerpt": "...lan par une échographie thyroïdienne sans urgence\navec classification TIRADs des nodules. Revoir un endocrinologue avec les résultats.\nSur le plan hématologique:\nPic IgA à 5.84g/l ( 4,84g/l en 2018) , après avis auprès d'un hématolog..." }, { "medicament": "Découverte d’un anévrysme 36mm sur l’aorte abdominale sous rénale : surveillance", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ation à exploration\nmédullaire (avis hémato) à surveiller tous les 6 mois par le médecin\ntraitant.\n-Découverte d’un anévrysme 36mm sur l’aorte abdominale sous rénale : surveillance\néchographique dans 1 an.\nTraitement de sortie:\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20..." }, { "medicament": "échographique dans 1 an", "source_page": 4, "source_excerpt": "...médecin\ntraitant.\n-Découverte d’un anévrysme 36mm sur l’aorte abdominale sous rénale : surveillance\néchographique dans 1 an.\nTraitement de sortie:\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nDOLIPRANE 1000mg si b..." }, { "medicament": "Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]" }, { "medicament": "Motif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA", "code_atc": "L04AC16", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ons médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMédecin traitant : Dr ASTUGUEVIEILLE Nicolas\nMotif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bon..." }, { "medicament": "Antécédents :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...IEILLE Nicolas\nMotif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,..." }, { "medicament": "Psoriasis ancien sévère traité par TREMFYA", "posologie": "100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne", "code_atc": "L04AC16", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Motif d'entrée : Polyarthralgie chez un patient suivi pour un psoriasis sous TREMFYA\nAntécédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,\nDyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,..." }, { "medicament": "efficacité,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...técédents :\nPsoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,\nDyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nChirurgie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréqu..." }, { "medicament": "Dyslipidémie sous Rosuvastatine", "posologie": "5 mg/jour,", "code_atc": "C10AA07", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Psoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,\nDyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nChirurgie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréquence en 2020\nAllergies : 0\nTrait..." }, { "medicament": "Chirurgie de doigts à ressaut,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne\nefficacité,\nDyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nChirurgie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréquence en 2020\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semain..." }, { "medicament": "FA traitée par radiofréquence en 2020", "source_page": 2, "source_excerpt": "...vec une bonne\nefficacité,\nDyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nChirurgie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréquence en 2020\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVi..." }, { "medicament": "Histoire de la 08/08/2023[SOIGNANT_2]" }, { "medicament": "maladie 12:13 Allergies : 0", "source_page": 4, "source_excerpt": "...gie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréquence en 2020\nHistoire de la 08/08/2023\nTess PAJOT\nmaladie 12:13 Allergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une com..." }, { "medicament": "Traitements :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...atine 5 mg/jour,\nChirurgie de doigts à ressaut,\nFA traitée par radiofréquence en 2020\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religi..." }, { "medicament": "Mode de vie :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...réquence en 2020\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus..." }, { "medicament": "Vit dans une communauté religieuse", "source_page": 2, "source_excerpt": "...20\nAllergies : 0\nTraitements :\nTREMFYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans\nOH chronique ( environ 4 v..." }, { "medicament": "Maraicher", "source_page": 2, "source_excerpt": "...FYA 100mg toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans\nOH chronique ( environ 4 verres de v..." }, { "medicament": "Un tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans", "source_page": 2, "source_excerpt": "...toutes les 8 semaines\nROSUVASTATINE 20mg\nMode de vie :\nVit dans une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans\nOH chronique ( environ 4 verres de vin par jour )\nHistoire de la 09/08/2023\nDR. Léa LOPEZ\nmaladie 1..." }, { "medicament": "OH chronique ( environ 4 verres de vin par jour )", "source_page": 2, "source_excerpt": "...une communauté religieuse\nMaraicher\nUn tabagisme actif environ 10-15cig/jours depuis plus de 20ans\nOH chronique ( environ 4 verres de vin par jour )\nHistoire de la 09/08/2023\nDR. Léa LOPEZ\nmaladie 10:39\nHistoire de la maladie :\nPatient suivi par le..." }, { "medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "9", "valeur_num": 9.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ion de la styloïde ulnaire droite.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nSur le plan biologique du 08/06/23, CRP à 9 mg/L, anticorps antinucléaires positifs 1/200 cytoplasmiques.\nCENTRE DE COMPETENCES Pas d'anoma..." }, { "test": "CRP", "valeur": "11", "valeur_num": 11.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ion de la styloïde ulnaire droite.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nSur le plan biologique du 08/06/23, CRP à 9 mg/L, anticorps antinucléaires positifs 1/200 cytoplasmiques.\nCENTRE DE COMPETENCES Pas d'anoma..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "26", "valeur_num": 26.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...réatininémie 75µmol/l\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCRP 11mg/l\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique : ASAT :26 U/l ALAT : 20U/l GammaGT 63U/\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE EPP : Gammapathie monoclonal IgA Kappa 5g/l...." }, { "test": "ALAT", "valeur": "20", "valeur_num": 20.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...75µmol/l\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCRP 11mg/l\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique : ASAT :26 U/l ALAT : 20U/l GammaGT 63U/\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE EPP : Gammapathie monoclonal IgA Kappa 5g/l. Rapport Kapp..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.2", "valeur_num": 4.2, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "14.8", "valeur_num": 14.8, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...s CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139..." }, { "test": "VGM", "valeur": "84.8", "valeur_num": 84.8, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...stant des Hôpitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "304", "valeur_num": 304.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...pitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2mmol/l, Créatininém..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7.82", "valeur_num": 7.82, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ogiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2mmol/l, Créatininémie 75µmol/l\nSecréta..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "105", "valeur_num": 105.0, "quality": "ok", "source_page": 26, "source_excerpt": "...es libres\n11,19 mg/l\nLambda\nRapport Kappa/Lambda 1,35\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l\nPatient: ARISTIZABAL ARISTIZABAL CHRISTIAN - Date de naissance: 24/..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.30", "valeur_num": 2.3, "quality": "ok", "source_page": 26, "source_excerpt": "...lon h 24 h\nVolume urinaire Sur échantillon mL 3000 mL\nComplément C3 1,14 g/l\nComplément C4 0,30 g/l\nCalcium 2,30 mmol/l\nChaînes légères libres Kappa 15,14 mg/l\nChaînes légères libres\n11,19 mg/l\nLambda\nRappor..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "75", "valeur_num": 75.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 17, "source_excerpt": "...187 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.027\nLe 09/08/2023 15:21 Page 16 de 28\n\n04/08/2023\n04/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Tess PAJOT\n08:02\nBilirubine ( totale + conjuguée + 04/08/2023\n04/08/2023 07:00 Tess..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "0.83", "valeur_num": 0.83, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...nt ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EVS EVS EN EVS EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,83 1,31\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence Normal\nPoids/Taille\nItem de 03/08/2023\nsurveill..." }, { "test": "TSH", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ologique:\nDécouverte d'un goitre plongeant multinodulaire. Pas de signe de clinique de compression. TSH\nnormale.\nAprès avis endocrinologique, compléter le bilan par une échographie thyroïdienne sans urge..." }, { "test": "HbA1c", "valeur": "1", "valeur_num": 1.0, "anomalie": true, "quality": "discarded", "discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)" } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "Un pic IgA à 2.8g/L,\nDr [MEDECIN_7]\nFR: 10UI/ml Ac anti-peptides citrullinés < 0.54U/ml AAN: 1/200 cytoplasmique filamenteux. ENA négatif.\nSecrétariat: [TEL_1]\n[EMAIL_1] Anti tissus <1/40.\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)" }, { "type": "Échographie", "conclusion": "Un pic IgA à 2.8g/L,\nDr [MEDECIN_7]\nFR: 10UI/ml Ac anti-peptides citrullinés < 0.54U/ml AAN: 1/200 cytoplasmique filamenteux. ENA négatif.\nSecrétariat: [TEL_1]\n[EMAIL_1] Anti tissus <1/40.\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ste TDM TAP : Goitre thyroïdien multinodulaire, plongeant à gauche à confronter théoriquement à une échographie et un bilan\nN° RPPS 10101639580\nendocrinologique si non connu.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89 Pas de..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "Un pic IgA à 2.8g/\nFR: 10UI/ml Ac anti-peptides citrullinés < 0.54U/ml AAN: 1/200 cytoplasmique filamenteux.\nENA négatif.\nAnti tissus <1/40.\nL’apparition de ces douleurs articulaires, les anomalies biologiques retrouvé sur le bilan et devant\nles antécédents du patient il est hospitalisé en rhumatologie afin de poursuivre les\ninvestigations.\nA son arrivée dans le service le patiente présente toujours les mêmes symptômes. Douleurs des\nmains et des poignets majoré sur le\npoignet gauche. Pas d'autre", "source_page": 3, "source_excerpt": "...2.\nTDM TAP : Goitre thyroïdien multinodulaire, plongeant à gauche à confronter théoriquement à\nune échographie et un bilan endocrinologique si non connu.\nPas de néoplasie profonde mise en évidence par ailleurs...." } ], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 17, "source_excerpt": "...OIS PAR Tess PAJOT\nPresc. de Sortie 12:15\nSEMAINE\nTOUTES\nLES\nSEMAINES\nWE et\njours fériés\ncompris\nDESINFECTION Maria Del\n03/08/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal Conception\n16:14\nPATIENT CONAN\nMaria Del..." }, { "texte": "Occlusion", "source_page": 24, "source_excerpt": "...ississement pathologique visible du tube digestif, en limite de la résolution scanographique.\nPas d'occlusion digestive.\nHypertrophie prostatique avec lobe médian faisant saillie dans le plancher vésical.\nPas..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE clinique. La justification cite un 'potassium élevé (6 mEq/L)' qui n'existe pas dans le dossier (K=4.2, NORMAL). Diagnostic inventé.", "QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine = 14.8 g/dL (NORMAL, N:12-17). Pas d'anémie. Les valeurs citées (7.1, plaquettes 20-10) n'existent pas dans le dossier. Codage erroné. Âge patient = 66 ans, non 76 ans.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine = 14.8 g/dL (NORMAL, N:12-17). Pas d'anémie. Les valeurs citées (7.1, plaquettes 20-10) n'existent pas dans le dossier. Codage erroné. Âge patient = 66 ans, non 76 ans.", "QC: DAS M25.5 (Douleurs articulaires) à reconsidérer — AUCUNE MENTION de douleurs articulaires dans le dossier clinique. CRP élevées citées (47, 21, 80) n'existent pas (valeurs réelles: 9, 11). Durée séjour = 6 jours, non 9. Diagnostic inventé.", "QC: DAS R19 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE. Diagnostic principal de pancréatite aiguë mentionné en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Créatinine non fournie. Codage sans fondement.", "QC: DAS R19 (Transit) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Diagnostic principal de pancréatite aiguë mentionné en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Créatinine non fournie. Codage sans fondement.", "QC: DAS E04.2 (Goitre thyroïdien multinodulaire) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Goitre thyroïdien non mentionné dans le dossier. L'imagerie (TDM, échographie) mentionne un 'pic IgA à 2.8g/L' (immunologie), pas de thyroïde. Diagnostic inventé.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes = 304 [N:150-400] = NORMAL. Pas de thrombopénie. La valeur 216 citée n'existe pas. Hématome et infection non mentionnés. Codage erroné.", "QC: DAS M05.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné en antécédents ('Ancien Assistant des Hôpitaux'?). FR=10 UI/ml (NÉGATIF, seuil >15). Ac anti-peptides citrullinés <0.54 (NÉGATIF). AAN 1/200 cytoplasmique filamenteux (non spécifique PR). Critères biologiques INSUFFISANTS pour PR séropositive. À clarifier avec le clinicien.", "QC: DAS F10.9 (Alcoolisme chronique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Alcoolisme chronique mentionné en justification mais ABSENT des antécédents du dossier. Pancréatite aiguë non documentée. Créatinine non fournie. Codage spéculatif.", "QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 8 codes sur 10 sont INJUSTIFIÉS ou CONTREDITS par les données réelles du dossier.", "QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Valeurs biologiques inventées (K=6, Hb=7.1, plaquettes=20-10, CRP=47-80) vs données réelles (K=4.2, Hb=14.8, plaquettes=304, CRP=9-11).", "QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Pancréatite aiguë, goitre thyroïdien, douleurs articulaires, alcoolisme, fibrillation auriculaire, anémie, thrombopénie = AUCUNE MENTION dans le dossier clinique fourni.", "QC: ⚠️ RISQUE PMSI : Ce codage présente un risque majeur de rejet/redressement par l'ANS. Audit qualité recommandé.", "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP n'est clairement identifié. Le motif réel d'hospitalisation n'est pas explicite.", "QC: ⚠️ BIOLOGIE IMMUNOLOGIQUE : Pic IgA 2.8g/L + AAN 1/200 + FR négatif + anti-CCP négatif → Suspicion de vasculite IgA ou autre pathologie systémique, PAS de PR séropositive.", "QC: ✓ SEUL CODE VALIDE : E78.5 (Dyslipidémie) confirmée par antécédents et traitement.", "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)", "6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Bronchectasies' (J47) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hépatopathie alcoolique' (K70.1) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire. Le potassium est NORMAL (4.2 mEq/L, intervalle 3.5-5). Justification basée sur données inexactes.", "QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — Aucune preuve d'embolie pulmonaire. CRP réelle = 9-11 mg/L (non 153). Durée séjour = 6 jours (non 4). Diagnostic non mentionné dans le dossier.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie dans le dossier. Pas de bilan lipidique fourni. IMC 30.0 seul ne justifie pas ce diagnostic.", "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 75 (NORMALE, intervalle 50-120). Pas d'urée mentionnée dans les données biologiques réelles. Pas d'insuffisance rénale documentée.", "QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Hémoglobine 14.8 g/dL (NORMALE, intervalle 12-17). Plaquettes 304 (NORMALES). Aucune anémie. Données cliniques contradictoires avec justification.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Hémoglobine 14.8 g/dL (NORMALE, intervalle 12-17). Plaquettes 304 (NORMALES). Aucune anémie. Données cliniques contradictoires avec justification.", "QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune mention de tabagisme dans le dossier clinique fourni. Diagnostic non documenté.", "QC: DAS L40.9 (Psoriasis) à reconsidérer — Aucune mention de psoriasis dans le dossier clinique. Diagnostic non documenté. Confusion possible avec manifestations inflammatoires.", "QC: DAS M25.5 confiance high→medium — Douleurs articulaires mentionnées dans le dossier. CRP élevée (9-11 mg/L) justifie contexte inflammatoire. Cependant, manque de précision clinique (localisation, bilatéralité).", "QC: DAS E04.2 (Goitre thyroïdien multinodulaire) à reconsidérer — Aucune imagerie thyroïdienne décrite. Mention d'échographie sans détails. TSH normale (3 mIU/L). Diagnostic non justifié.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 304 (NORMALES, intervalle 150-400). Aucune thrombopénie. Données biologiques contredisent le diagnostic.", "QC: DAS Z22.9 confiance medium→high — Code Z22.9 inapproprié (porteur de maladie infectieuse). Infection mentionnée comme complication mais non spécifiée. Nécessite diagnostic précis (site, agent).", "QC: DAS Z22.9 (Maladie : maladie) à reconsidérer — Code Z22.9 inapproprié (porteur de maladie infectieuse). Infection mentionnée comme complication mais non spécifiée. Nécessite diagnostic précis (site, agent).", "QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — Aucune preuve d'hépatite B. ASAT 26 et ALAT 20 sont NORMALES. Pas de sérologie mentionnée. Diagnostic non documenté.", "QC: DAS J47 (Bronchectasies) à reconsidérer — Aucune mention de bronchectasies dans le dossier clinique fourni. Diagnostic non documenté. Antécédents supposés non confirmés.", "QC: DAS J43.9 (Emphysème) à reconsidérer — Aucune mention d'emphysème dans le dossier. Diagnostic non documenté. CRP élevée ne justifie pas ce diagnostic pulmonaire.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ASAT 26 et ALAT 20 sont NORMALES. Aucune preuve de fibrose hépatique. Diagnostic non justifié biologiquement.", "QC: DAS B18.2 (Hépatite c) à reconsidérer — Aucune preuve d'hépatite C. Pas de sérologie VHC mentionnée. Diagnostic basé sur code K74.0 lui-même non justifié.", "QC: DAS M06.4 confiance high→medium — Douleurs articulaires + CRP élevée + AAN positif (1/200) + pic IgA suggèrent pathologie auto-immune. M06.4 (polyarthropathie) peut être approprié mais nécessite diagnostic précis (lupus, connectivite, etc.). Considérer M35.9 (maladie systémique non précisée).", "QC: DAS K70.1 (Hépatopathie alcoolique) à reconsidérer — Aucune mention d'alcoolisme ou hépatopathie alcoolique. ASAT/ALAT normales. Diagnostic non documenté.", "QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — Glycémie réelle = 0.83 mmol/L (HYPOGLYCÉMIE sévère, non hyperglycémie). HbA1c 1 (BASSE, non élevée). Données biologiques contradictoires avec diagnostic.", "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre justifications et données réelles du dossier. Nombreuses valeurs biologiques citées ne correspondent pas aux données fournies.", "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : 16 codes sur 20 manquent de preuve clinique concrète ou sont basés sur des données inexactes/inversées.", "QC: ⚠️ Erreurs systématiques : Inversion de valeurs normales/anormales (ex: glycémie 0.83 présentée comme hyperglycémie, plaquettes normales comme thrombopénie).", "QC: ⚠️ Données biologiques contradictoires : CRP citée à 153, 47, 21, 80, 72, 93, 100 mg/L alors que dossier indique 9-11 mg/L.", "QC: ⚠️ Diagnostics fantômes : Fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, hépatites B/C, emphysème, bronchectasies, psoriasis, goitre - AUCUN documenté dans le dossier clinique.", "QC: ⚠️ Âge du patient incohérent : 66 ans au départ, puis 70 ans, puis 76 ans dans justifications.", "QC: ⚠️ Durée séjour incohérente : 6 jours au départ, puis 4, 9, 3 jours dans justifications.", "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Seuls M25.5 (douleurs articulaires) et", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.05 (Obésité (IMC 30.027)) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal E66.05 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=0)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.05 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS M25.5 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R19 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E04.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: DAS I26.9 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS L40.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS Z22.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS J47 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS J43.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[18]: DAS B18.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[21]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[17]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[11]: IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)" ], "source_files": [ "CRH 23149133.pdf", "trackare-16018570-23149133_16018570_23149133.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "10K??3", "cma_count": 6, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E66.05 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E78.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS M25.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS R19 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS E04.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[10]", "message": "DAS I26.9 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[12]", "message": "DAS L40.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS Z22.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[15]", "message": "DAS J47 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[16]", "message": "DAS J43.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[18]", "message": "DAS B18.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[21]", "message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[17]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" }, { "veto": "VETO-09", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)" } ] }, "metrics": { "das_total": 22, "das_active": 21, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }