{ "source_file": "CRH 23155556.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 65, "date_entree": "14/08/2023", "date_sortie": "17/08/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Goutte", "cim10_suggestion": "M10.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M10.9", "justification": "Goutte non précisée, correspondant au diagnostic clinique et au motif principal de l'hospitalisation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une maladie inflammatoire causée par l'accumulation d'urate monosodique dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises d'arthrite aiguë, souvent très douloureuses, et peut conduire à des complications chroniques telles que des déformations articulaires et des tophi.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.9, M10.4\n\nDISCRIMINATION :\nM10.4 (Autre goutte secondaire) est moins approprié car le contexte clinique ne suggère pas une goutte secondaire à une autre pathologie. M10.9 (Goutte, sans précision) est le code le plus approprié car il couvre la goutte polyarticulaire du patient sans spécifier de cause secondaire. L'absence de précision sur le type de goutte justifie l'utilisation de M10.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La récidive de goutte et la nécessité d'une reprise de colchicine indiquent que la goutte est le motif principal de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M10.9", "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 535, "code": "M10.4", "extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 157, "code": "C06.1", "extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale" }, { "document": "cim10", "page": 941, "code": "Z45.80", "extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X11", "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet" }, { "document": "cim10", "page": 886, "code": "X11", "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau" }, { "document": "cim10", "page": 942, "code": "Z46.6", "extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de goutte polyarticulaire", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de goutte." }, { "type": "traitement", "element": "Reprise de colchicine", "interpretation": "Traitement spécifique de la goutte, indiquant la pertinence du diagnostic." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (161 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation, cohérent avec une crise de goutte." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Anamnèse :\nGoutte polyarticulaire avec PEC en rhumatologie en 02/2023 et amélioration sous AINS/colchicine et introdu..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Goutte", "chosen_code": "M10.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'goutte polyarticulaire en poussée'", "La reprise de colchicine et la préparation à un traitement par Kineret confirment la prise en charge active de la goutte.", "L'optimisation du fébuxostat est également indicative d'une prise en charge de la goutte." ], "reason": "La goutte est le motif principal de prise en charge, justifié par la poussée, le traitement et l'optimisation médicamenteuse.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Goutte", "code": "M10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 2, "term": "Hyperuricémie", "code": "E79.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Arthrite post-traumatique, non spécifiée", "code": "M19.1", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Anémie, non spécifiée", "code": "D64.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 4, "term": "Réaction inflammatoire", "code": "R65", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 6.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Goutte", "chosen_code": "M10.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'goutte polyarticulaire en poussée'", "La reprise de colchicine et la préparation à un traitement par Kineret confirment la prise en charge active de la goutte.", "L'optimisation du fébuxostat est également indicative d'une prise en charge de la goutte." ], "reason": "La goutte est le motif principal de prise en charge, justifié par la poussée, le traitement et l'optimisation médicamenteuse.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Goutte", "code": "M10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 2, "term": "Hyperuricémie", "code": "E79.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Arthrite post-traumatique, non spécifiée", "code": "M19.1", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Anémie, non spécifiée", "code": "D64.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": 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principal de prise en charge, justifié par la poussée, le traitement et l'optimisation médicamenteuse.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Goutte", "code": "M10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 2, "term": "Hyperuricémie", "code": "E79.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Arthrite post-traumatique, non spécifiée", "code": "M19.1", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 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non spécifiée, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arthrite post-traumatique est une inflammation articulaire survenant après un traumatisme. Dans ce cas, elle est non spécifiée, ce qui signifie que la localisation précise de l'arthrite n'est pas indiquée. Le contexte clinique suggère une exacerbation de l'arthrite suite à une modification du traitement de la goutte.\n\nCODES CANDIDATS :\nM19.1, M15.3, M02.1, M02.2, M19.0, M18.3, M18.2, M25.0, M02\n\nDISCRIMINATION :\nM19.1 (Arthrose posttraumatique d'autres articulations) est le code le plus approprié car il correspond à une arthrite post-traumatique non spécifiée. Bien que le terme 'arthrose' soit utilisé, il est souvent employé de manière interchangeable avec 'arthrite' dans le contexte de l'arthrite post-traumatique chronique. Les autres codes sont moins pertinents : M15.3 concerne une arthrose secondaire multiple, M02.1 et M02.2 concernent des arthropathies post-infectieuses, M19.0 est une arthrose primaire, M18.3 et M18.2 concernent des localisations spécifiques de l'arthrose post-traumatique, M25.0 concerne une hémarthrose et M02 concerne des arthropathies réactionnelles.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il explique une partie de la morbidité du patient et a pu nécessiter des examens complémentaires ou un traitement spécifique (AINS, colchicine). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie précise expliquant l'état du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.1", "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15.3", "extrait": "M15.3 Arthrose secondaire multiple\nPolyarthrose posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 533, "code": "M02.1", "extrait": "M02.1 Arthropathie postdysentérique" }, { "document": "cim10", "page": 533, "code": "M02.2", "extrait": "M02.2 Arthropathie postvaccinale" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.0", "extrait": "M19.0 Arthrose primaire d'autres articulations\nArthrose primaire SAI" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M18.3", "extrait": "M18.3 Autres arthroses posttraumatiques de la première articulation carpométacarpienne\nArthrose posttraumatique de la première articulation carpométacarpienne :\n•SAI\n•unilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M18.2", "extrait": "M18.2 Arthrose posttraumatique de la première articulation carpométacarpienne, bilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.0", "extrait": "M25.0 Hémarthrose\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomiques" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M02", "extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Arthrite post-traumatique, non spécifiée", "interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 161 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation articulaire." }, { "type": "antécédents", "element": "Goutte polyarticulaire avec PEC en rhumatologie", "interpretation": "Contexte de pathologie inflammatoire chronique préexistante, exacerbée par le traumatisme ou la modification du traitement." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperuricémie", "cim10_suggestion": "E79.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E79.0", "justification": "Hyperuricémie associée à une récidive de goutte et à une inflammation significative.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperuricémie est une concentration élevée d'acide urique dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une récidive de goutte polyarticulaire, malgré un traitement antérieur, et à des signes d'inflammation (CRP élevé). Bien que le DP soit la goutte, l'hyperuricémie contribue significativement à la complexité du cas et à la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE79.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E79.0 est le plus approprié car il correspond à l'hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée. Bien que le patient ait une goutte (DP), le diagnostic de DAS est l'hyperuricémie elle-même, qui est un facteur contributif à la maladie. Les autres codes proposés (I12.9, I15.0, D59.3, R39.2, N28.8, I10, N34.2, L50.1) ne sont pas directement liés à l'hyperuricémie ou ne sont pas suffisamment spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperuricémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, ajustement du traitement, surveillance biologique). Le contexte clinique (récidive de goutte, inflammation) justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E79.0", "extrait": "E79.0 Hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée\nHyperuricémie asymptomatique" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.9", "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D59.3", "extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique" }, { "document": "cim10", "page": 724, "code": "R39.2", "extrait": "R39.2 Urémie extrarénale\nUrémie prérénale" }, { "document": "cim10", "page": 583, "code": "N28.8", "extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12", "extrait": "I12 Néphropathie hypertensive\nComprend : artériosclérose du rein\nnéphrite artérioscléreuse (chronique) (interstitielle)\nnéphropathie hypertensive\nnéphrosclérose\ntout état classé en N00–N07, N18.-, N19" }, { "document": "cim10", "page": 586, "code": "N34.2", "extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique" }, { "document": "cim10", "page": 515, "code": "L50.1", "extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 161 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation, lié à l'hyperuricémie et à la goutte." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de goutte polyarticulaire", "interpretation": "Contexte de récidive de goutte, l'hyperuricémie est un facteur clé." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9.6 g/dL", "interpretation": "Anémie, pouvant être influencée par l'inflammation chronique et le traitement." }, { "type": "traitement", "element": "Reprise de colchicine", "interpretation": "Nécessité d'ajuster le traitement en raison de l'hyperuricémie et de la récidive de goutte." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...S Majoration du traitement de fond par ADENURIC de 80 à 120 mg par jour devant la persistance d'une hyperuricémie\nDES MALADIES AUTO IMMUNES\nEn raison de l'amélioration des douleurs, retour à domicile le 17/08/2023..." }, { "texte": "Anémie, non spécifiée", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non spécifiée, correspondant à la description clinique et en l'absence d'éléments permettant de la préciser.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, définie par une hémoglobine basse (9.6 g/dL), est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée au syndrome inflammatoire aigu et à la goutte, mais sa cause précise n'est pas spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\nD55.9, D58.9, D46.4, D51.9, D55, D55.8, P61.4, D61.9, D53.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie, non spécifiée\". Le code D64.9 (Anémie, non spécifiée) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (anémies enzymatiques, hémolytiques, nutritionnelles, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le code D53.9 est exclu car il exclut l'anémie non spécifiée (D64.9).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires et une prise en charge (transfusion, supplémentation en fer, etc.), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D46.4", "extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.4", "extrait": "P61.4 Autres anémies congénitales, non classées ailleurs\nAnémie congénitale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 215, "code": "D61.9", "extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D53.9", "extrait": "D53.9 Anémie nutritionnelle, sans précision\nAnémie chronique simple\nÀ l'exclusion de :anémie SAI (D64.9)\nAnémies hémolytiques\n(D55-D59)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9.6 [N: 12-17] (↓)", "interpretation": "Hémoglobine basse confirmant l'anémie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 161 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'anémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Réaction inflammatoire", "cim10_suggestion": "R65", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R65", "justification": "Réaction inflammatoire systémique non spécifique, justifiée par l'élévation de la CRP et le contexte clinique global.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réaction inflammatoire' indique une réponse de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, etc.). Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l'insuffisance rénale et/ou l'obésité, et se manifeste par une élévation de la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne), G61.9 (Polynévrite inflammatoire, sans précision), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), M02 (Arthropathies réactionnelles), N61 (Affections inflammatoires du sein), L81.0 (Hyperpigmentation postinflammatoire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le plus approprié car il décrit une réaction inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (prothèse articulaire, polynévrite, varices, arthropathies, sein) et ne sont pas justifiés par le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation systémique, documentée par la CRP élevée, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61.9", "extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61.8", "extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I83.1", "extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M02", "extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)" }, { "document": "cim10", "page": 827, "code": "T82.6", "extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "N83", "extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R65", "extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N61", "extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein" }, { "document": "cim10", "page": 521, "code": "L81.0", "extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 72 mg/L (N: 0-5)", "interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire." }, { "type": "clinique", "element": "Embolie pulmonaire, Fibrillation auriculaire, Insuffisance rénale, Obésité", "interpretation": "Conditions sous-jacentes pouvant induire une réaction inflammatoire systémique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon", "source_page": 1, "source_excerpt": "...CLAVERIE - ADK pulmonaire LIG cT4NxM0 envahissant l'aorte et la paroi thoracique sous CARBO ALIMTA\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Anamnèse :\nGoutt..." }, { "texte": "Praticien hospitalier contractuel", "source_page": 1, "source_excerpt": "...envahissant l'aorte et la paroi thoracique sous CARBO ALIMTA\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Anamnèse :\nGoutte polyarticulaire avec PEC en rhum..." }, { "texte": "Goutte polyarticulaire avec PEC en rhumatologie en 02/2023 et amélioration sous AINS/colchicine et introduction de", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Anamnèse :\nGoutte polyarticulaire avec PEC en rhumatologie en 02/2023 et amélioration sous AINS/colchicine et introduction de\nMEDECINE INTERNE ET\nFEBUXOSTAT.\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nIl avait été revu en consultation le 26/05/202..." }, { "texte": "Il avait été revu en consultation le 26/05/2023 avec bi-arthrite de genou consécutive à une récidive inflammatoire suite à", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ration sous AINS/colchicine et introduction de\nMEDECINE INTERNE ET\nFEBUXOSTAT.\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nIl avait été revu en consultation le 26/05/2023 avec bi-arthrite de genou consécutive à une récidive inflammatoire suite à\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux l'arrêt de la colchicine. Amélioration aprè..." }, { "texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux l'arrêt de la colchicine. Amélioration après reprise colchicine.", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../2023 avec bi-arthrite de genou consécutive à une récidive inflammatoire suite à\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux l'arrêt de la colchicine. Amélioration après reprise colchicine.\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Il a de nouveau arrêté le traitement par colc..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...° RPPS 10100817005\n64122 URRUGNE\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier Mon cher confrère,\nN° RPPS 10002815024\nDr Léa LOPEZ Votre patient RECES Richard né le 14/05/1958 a..." }, { "texte": "inflammatoire au poignet gauche, genou droit, cheville droite.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...au arrêté le traitement par colchicine il y a 15 jours, avec depuis 8 jours une poussée douloureuse\ninflammatoire au poignet gauche, genou droit, cheville droite.\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de Acide urique à 335uM le 9/08, sous FEBUXOSTAT 80mg/ j..." }, { "texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Acide urique à 335uM le 9/08, sous FEBUXOSTAT 80mg/ jour.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...une poussée douloureuse\ninflammatoire au poignet gauche, genou droit, cheville droite.\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de Acide urique à 335uM le 9/08, sous FEBUXOSTAT 80mg/ jour.\nBordeaux et Bayonne Ecarts déclarés au régime alimentaire.\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 1010148050..." }, { "texte": "Bordeaux et Bayonne Ecarts déclarés au régime alimentaire.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...isal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de Acide urique à 335uM le 9/08, sous FEBUXOSTAT 80mg/ jour.\nBordeaux et Bayonne Ecarts déclarés au régime alimentaire.\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Le patient a débuté de la COLCHICINE à 2mg par jour depui..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...° RPPS 10100817005\n64122 URRUGNE\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier Mon cher confrère,\nN° RPPS 10002815024\nDr Léa LOPEZ Votre patient RECES Richard né le 14/05/1958 a..." }, { "texte": "Cliniquement à l'entrée,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...PPS 10101480506 Le patient a débuté de la COLCHICINE à 2mg par jour depuis 24h\nDr Hilaire CHARLANNE\nCliniquement à l'entrée,\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille Volumineuse arthrite du genou droit\nPraticien hospita..." }, { "texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ERMATOLOGIE\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 17/08/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service M RECES RICHARD\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris 665 RTE DE SOUHARA\nPraticien hospitalier MENDI ALDEA\nN° RPPS 10100817005\n64122 URRUGNE\nDr..." }, { "texte": "de Lille Volumineuse arthrite du genou droit", "source_page": 1, "source_excerpt": "...jour depuis 24h\nDr Hilaire CHARLANNE\nCliniquement à l'entrée,\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille Volumineuse arthrite du genou droit\nPraticien hospitalier Gonflement diffus pied droit et cheville\nN° RPPS 10004606595\nArthrite poignet..." }, { "texte": "Praticien hospitalier Gonflement diffus pied droit et cheville", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ement à l'entrée,\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille Volumineuse arthrite du genou droit\nPraticien hospitalier Gonflement diffus pied droit et cheville\nN° RPPS 10004606595\nArthrite poignet gauche avec douleur à la mobilisation\nDr Kevin DEVE Volumineux..." }, { "texte": "Arthrite poignet gauche avec douleur à la mobilisation", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e du genou droit\nPraticien hospitalier Gonflement diffus pied droit et cheville\nN° RPPS 10004606595\nArthrite poignet gauche avec douleur à la mobilisation\nDr Kevin DEVE Volumineux tophi diffus surtout aux coudes\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580..." }, { "texte": "Assistant spécialiste", "source_page": 1, "source_excerpt": "...gnet gauche avec douleur à la mobilisation\nDr Kevin DEVE Volumineux tophi diffus surtout aux coudes\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 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}, { "texte": "[PERSONNE_2] dès que possible" }, { "texte": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - Discuter infiltration genou droit", "source_page": 1, "source_excerpt": "...FEBUXOSTAT à majorer dans un 2e temps à 120mg par jour\n- Kineret dès que possible\nDr Suzanne DEVAUX\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux - Discuter infiltration genou droit\nde Toulouse\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 Biologie à l'entrée :\nHb 9,6g/dL, Plaq 352G/l..." }, { "texte": "Praticien hospitalier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...LE\nChef de service M RECES RICHARD\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris 665 RTE DE SOUHARA\nPraticien hospitalier MENDI ALDEA\nN° RPPS 10100817005\n64122 URRUGNE\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitau..." }, { "texte": "Hb 9,6g/dL, Plaq 352G/l, Leucocytes 14G/l,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...nfiltration genou droit\nde Toulouse\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 Biologie à l'entrée :\nHb 9,6g/dL, Plaq 352G/l, Leucocytes 14G/l,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, cré..." }, { "texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min", "source_page": 1, "source_excerpt": "...S 10100163277 Biologie à l'entrée :\nHb 9,6g/dL, Plaq 352G/l, Leucocytes 14G/l,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nD..." }, { "texte": "Toulouse Acide urique 309umol/l", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nDr Alice MARNEFFE\nEvolution dans..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier contractuel", "source_page": 1, "source_excerpt": "...33mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nDr Alice MARNEFFE\nEvolution dans le service :\nPraticien Hospitalier..." }, { "texte": "Evolution dans le service :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nDr Alice MARNEFFE\nEvolution dans le service :\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10110601324 Essai COLCHICINE 1mg par jour pendant 48h du..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier contractuel", "source_page": 1, "source_excerpt": "...33mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nDr Alice MARNEFFE\nEvolution dans le service :\nPraticien Hospitalier..." }, { "texte": "épanchement douloureux du genou droit, cheville droite et poignet gauche.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...CHICINE 1mg par jour pendant 48h du 14 au 16/08, sans amélioration avec persistance d'un volumineux\népanchement douloureux du genou droit, cheville droite et poignet gauche.\nDr Anne BARTEAU\nPraticien Hospitalier contractuel Initiation d'un traitement par KINERET le 16/08 a..." }, { "texte": "Praticien Hospitalier contractuel Initiation d'un traitement par [PERSONNE_2] le 16/08 avec amélioration immédiate de la symptomatologie douloureuse.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...olumineux\népanchement douloureux du genou droit, cheville droite et poignet gauche.\nDr Anne BARTEAU\nPraticien Hospitalier contractuel Initiation d'un traitement par KINERET le 16/08 avec amélioration immédiate de la symptomatologie douloureuse.\nDiminution du syndrome inflammatoire avec CRP recontrôlée à 68mg/l le 17/08.\nSecrétariat : 05.59.44.37.8..." }, { "texte": "Diminution du syndrome inflammatoire avec CRP recontrôlée à 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17/08/2023.\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES :\nMédecin coordonnateur : Conclusion : Goutte polyarticulaire tophacée résistante à la COLCHICINE, d'évolution favorable sous KINERET,\nDr Irène MACHELART\nà renouveler en cas de nouvelle crise. Poursuite de la COLCHICINE en couverture en ra..." }, { "texte": "[EMAIL_1] inflammatoire après majoration du traitement par ADENURIC." }, { "texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]" }, { "texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)" } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "[PERSONNE_2]", "posologie": "100 mg stylo : une injection sous cutanée par jour pendant 3 jours, à renouveler en cas de crise" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "161", "valeur_num": 161.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 CRP 161mg/l\nDr Alice MARNEFFE\nEvolution dans le service :\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 101..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "133", "valeur_num": 133.0, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.8", "valeur_num": 4.8, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.28", "valeur_num": 2.28, "quality": "ok" }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "9.6", "valeur_num": 9.6, "anomalie": true, "quality": "ok" }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "14", "valeur_num": 14.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e Toulouse\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 Biologie à l'entrée :\nHb 9,6g/dL, Plaq 352G/l, Leucocytes 14G/l,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "70", "valeur_num": 70.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": ".../l,\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Na 133mmol/l, K 4,8mmol/l, Ca 2,28mmol/l, créatinine 70uM, DFG 94ml/min\nToulouse Acide urique 309umol/l\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 101010..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "CMA niveau 2 : 'Anémie, non spécifiée' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS M19.1 (Arthrite post-traumatique, non spécifiée) à reconsidérer — Le terme 'arthrite post-traumatique' n'est pas justifié. Le contexte décrit une récidive de goutte, et l'arthrite est probablement liée à cela. Utiliser M19.1 est imprécis et potentiellement trompeur. Il n'y a aucune mention de traumatisme.", "QC: DAS E79.0 confiance high→medium — Bien que l'hyperuricémie soit probable, elle n'est pas explicitement mentionnée dans le dossier. Il faudrait une mesure d'acide urique pour justifier ce code. Si l'hyperuricémie est confirmée, le code est pertinent, sinon, il est préférable de l'omettre ou de le justifier avec une note dans le PMSI.", "QC: DAS D64.9 confiance high→medium — L'anémie est documentée, mais son origine n'est pas précisée. Le contexte inflammatoire (CRP élevée) peut contribuer à l'anémie. Il serait préférable d'essayer de déterminer la cause de l'anémie (par exemple, anémie ferriprive, anémie inflammatoire) si possible. Si la cause reste inconnue, le code D64.9 est acceptable, mais une note explicative est recommandée.", "QC: DAS R65 (Réaction inflammatoire) à reconsidérer — Ce code est trop général et redondant. La réaction inflammatoire est déjà implicite dans la CRP élevée et les autres diagnostics (goutte, anémie). L'ajout de ce code n'apporte pas d'information supplémentaire et peut être considéré comme un codage excessif.", "QC: Le dossier clinique suggère une forte suspicion d'hyperuricémie, mais son absence de confirmation dans les résultats biologiques rend le code E79.0 discutable.", "QC: L'origine de l'anémie n'est pas claire. Une investigation plus approfondie pourrait permettre de préciser le code.", "QC: Le code M19.1 est inapproprié et doit être supprimé. Il n'y a pas de traumatisme mentionné.", "QC: Le code R65 est redondant et doit être supprimé.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M10.9 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS M19.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R65 potentiellement conditionnel" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "08", "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "08M??2", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 75, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP M10.9 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS M19.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS R65 potentiellement conditionnel" } ] }, "processing_time_s": 131.33, "metrics": { "das_total": 4, "das_active": 4, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }