{ "source_file": "CRH 23104930.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 58, "date_entree": "12/06/2023", "date_sortie": "16/06/2023", "duree_sejour": 4 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ef de Service Diabète\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Obésité\nDr Laure ALLEMAN HTA\nDr Margaux BOUET Dyslipidémie\nSecrétariat :\nSAS appareillé\n05.59.44.37.32\nMaladie de Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 2, "chosen_term": "Dyslipidémie", "chosen_code": "E78.5", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le motif principal est une infection aiguë (J00) justifiant le séjour de 4 jours.", "Les autres candidats sont des comorbidités chroniques (E11.9, I10, E78.5) 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"...05.59.44.37.74\nMÉDECINE INTERNE\nSynthèse de l’hospitalisation\nDr Hilaire CHARLANNE\nChef de Service Diabète de type 2 dont l'équilibre s'est amélioré, HbA1c 7.5%. Optimisation du traitement par ajout de FORXIGA.\nDr La..." }, { "texte": "Infection des voies respiratoires supérieures (toux sèche et rhinorrhée)", "cim10_suggestion": "J00", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J00", "justification": "Le texte mentionne une 'toux sèche depuis 24h avec rhinorrhée' lors de l'examen clinique d'entrée, classé sous la rubrique 'Complications : Infection'. Bien que le motif principal soit l'éducation thérapeutique, la présence d'une infection aiguë (rhinopharyngite) a nécessité une surveillance et des soins durant le séjour, justifiant un DAS. Le code J00 est le plus spécifique pour une rhinopharyngite aiguë non précisée.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/Maladie en cours", "source_page": 1, "source_excerpt": "...maine d'éducation thérapeutique de diabétologie\nMAL. 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Crohn\nNEPHROLOGIE MGUS à IgA suivi Dr Robin\nDr Adeline LACRAZ\nSleeve gastrectomie en 2006 et 2018\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Chirurgie ménisque genou\nDr Séverine POULAIN pas d'allergie co..." }, { "texte": "Chef de Service", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ie BORDES COUECOU\nM LATASTE PHILIPPE\nDERMATOLOGIE 5 CHEMIN PEMARTIA\nDr Suzanne DEVAUX\n64210 ARBONNE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..." }, { "texte": "[TEL_3] metformine 1000mg matin midi soir" }, { "texte": "RHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Thibault MOLES\nSecrétariat : Traitement à l’entrée\n05.59.44.38.62 metformine 1000mg matin midi soir\nRHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL perindopril 10mg soir\nChef de Service apixaban 5mg main soir\nDr Stéphane M..." }, { "texte": "Chef de Service apixaban 5mg main soir", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n midi soir\nRHUMATOLOGIE trulicity 4.5mg le mercredi\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL perindopril 10mg soir\nChef de Service apixaban 5mg main soir\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE imurel 50 4cp soir\nSecrétariat : bisoprolol 10 / HCT 6.5mg ma..." }, { "texte": "[TEL_2] esomeprazole 40 matin soir" }, { "texte": "MÉDECINE INTERNE ezetimibe 10 / simvastatine 20mg soir", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oir\nSecrétariat : bisoprolol 10 / HCT 6.5mg matin (LODOZ)\n05.59.44.37.74 esomeprazole 40 matin soir\nMÉDECINE INTERNE ezetimibe 10 / simvastatine 20mg soir\nDr Hilaire CHARLANNE\nChef de Service Mode de vie/Habitus\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELA..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "ASAT", "valeur": "17", "valeur_num": 17.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...rmal\nChef de Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.3..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "13", "valeur_num": 13.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.33 TSH normale..." }, { "test": "GGT", "valeur": "20", "valeur_num": 20.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...inine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 20 U/L\nSecrétariat : TG 1.19 g/l, HDL 0.37 g/L, LDL 0.43 g/l\n05.59.44.37.33 TSH normale 1.17 mU/L\nE..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "138", "valeur_num": 138.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.9", "valeur_num": 4.9, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Créatinine", "valeur": "88.4", "valeur_num": 88.4, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...K 4.9 Ch 100 mmol/l\nDERMATOLOGIE NFS normale\nDr Suzanne DEVAUX Acide urique normal\nChef de Service Créatinine 88.4 umol/l soit DFG 82.6 ml/min\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU ASAT 17 U/L, ALAT 13 U/L, GGT 2..." }, { "test": "HbA1c", "valeur": "7.5", "valeur_num": 7.5, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...arents DT2\ntraitement par Metformine et trulicity (majoration à 4.5mg depuis environ 1 an)\nDernière HbA1c en mai 2023 7.5%\nRetentissement :\nFond d'œil en septembre 2022 Dr Noel normal\nCardiologue Dr Hemery..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 2, "source_excerpt": "...té pour organiser la mise sous traitement.\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN\nDr Séverine POULAIN Infection respiratoire :\nDr Julien MARY A l'arrivée en hospitalisation : toux grasse depuis 24-48h, sans DRA..." } ], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. La justification est inexistante.", "QC: Le dossier manque de détails sur la nature de l'infection. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage précis.", "QC: L'absence de justification pour les codes E78.5 et I10 rend leur inclusion inappropriée.", "QC: Le code E11.9 pourrait être affiné si le type de diabète et ses complications étaient mieux documentés.", "QC: La mention de MGUS à IgA nécessite une attention particulière pour un codage éventuel de cette condition et de ses complications potentielles.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS J00 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "10M??2", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 70, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS J00 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "E11.9", "libelle": "Diabète de type 2", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "HbA1c", "statut": "present", "valeur": "7.5", "importance": "recommande", "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique" }, { "categorie": "biologie", "element": "Glycémie", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic" } ], "score": 85, "verdict": "defendable", "resume": "1/2 recommandés" } ], "score_global": 85, "verdict_global": "defendable", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 551.69, "metrics": { "das_total": 3, "das_active": 3, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }