{ "source_file": "trackare-BA142472-23053061_BA142472_23053061.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 40, "date_entree": "13/03/2023", "date_sortie": "16/03/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 26.372, "poids": 84.0, "taille": 179.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancreatite aigue", "cim10_suggestion": "K85.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K85.9", "justification": "Pancréatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention d'une cause spécifique dans le diagnostic.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcoolisme, certains médicaments ou être idiopathique (sans cause connue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.8, K85.9, K85, K85.1, K85.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. Bien que l'antécédent de COVID-19 et les anomalies biologiques soient présents, ils ne permettent pas de déterminer une cause spécifique (biliaire, alcoolique, médicamenteuse). K85.9 est le code le plus approprié car il correspond à une pancréatite aiguë non précisée. K85 est trop général et inclut des complications (abcès, nécrose) non mentionnées. Les autres codes (K85.0, K85.1, K85.2, K85.3) nécessitent une étiologie précise qui n'est pas documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation, justifiant son codage en tant que DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 985, "code": "C25", "extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C25", "extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.8", "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Pancréatite aiguë", "interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (2 [N: 0-5])", "interpretation": "Marqueur inflammatoire élevé, compatible avec une pancréatite aiguë." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée (166 [N: 50-120]) et Urée élevée (15.9 [N: 2.5-7.5])", "interpretation": "Signes d'insuffisance rénale, complication possible de la pancréatite aiguë." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Angiocholite", "cim10_suggestion": "K83.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K83.0", "justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B44.2", "extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne" }, { "document": "cim10", "page": 56, "code": "L28", "extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo" }, { "document": "cim10", "page": 482, "code": "K55.2", "extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K83.0", "extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite" }, { "document": "cim10", "page": 144, "code": "B81.3", "extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis" }, { "document": "cim10", "page": 143, "code": "B76.0", "extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma" }, { "document": "cim10", "page": 145, "code": "B83.2", "extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale (" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.4", "extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.1", "extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'Angiocholite", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...mmune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation e..." }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e\nTransit\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d’hospitalisation :\nAnémie hémolytique chez un patient suivi pour un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-h..." }, { "texte": "Anémie hémolytique", "cim10_suggestion": "D59.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D59.8", "justification": "Anémie hémolytique acquise, sans précision. Correspond au diagnostic clinique et ne viole aucune règle PMSI.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie hémolytique est une condition dans laquelle les globules rouges sont détruits plus rapidement qu'ils ne sont produits, entraînant une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang. Cela peut être dû à des facteurs génétiques ou acquis.\n\nCODES CANDIDATS :\nD58.9, D59.8, D58, D57.1, D55, D55.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une anémie hémolytique sans précision sur l'origine (héréditaire ou acquise). D58.9 concerne l'anémie hémolytique héréditaire sans précision, D59.8 concerne les anémies hémolytiques acquises autres. Compte tenu du manque d'informations sur l'étiologie (héréditaire ou acquise), et du fait que D59.8 est plus général, il est préférable de l'utiliser. D58 est trop large. Les autres codes concernent des types spécifiques d'anémies hémolytiques (à hématies falciformes, enzymatiques) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anémie hémolytique, avec une hémoglobine à 9 g/dL et des plaquettes basses, justifie un DAS car elle nécessite une investigation et potentiellement une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D59.8", "extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.1", "extrait": "D57.1 Anémie à hématies falciformes sans crises\nAnémie\nMaladie à hématies falciformes [drépanocytaire] SAI\nTrouble" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 215, "code": "D61.9", "extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.3", "extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.3", "extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée, compatible avec une hémolyse." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 32 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère pouvant être associée à l'anémie hémolytique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Anémie hémolytique'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e\nTransit\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d’hospitalisation :\nAnémie hémolytique chez un patient suivi pour un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-hématologique..." }, { "texte": "Hépatite auto-immune", "cim10_suggestion": "K75.4", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "K75.4", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hépatite auto-immune, correspondant à la description clinique et déjà codé dans le séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite auto-immune est une maladie chronique du foie dans laquelle le système immunitaire attaque les cellules du foie, entraînant une inflammation et des lésions hépatiques. Elle peut conduire à une cirrhose et à une insuffisance hépatique si elle n'est pas traitée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK75.4, B15, B15.9, B17.1, B17.2, B17.9, B18.2, B19, B16\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est 'Hépatite auto-immune'. Les codes B15-B19 et B16 concernent les hépatites virales. K75.4 est le code le plus spécifique pour l'hépatite auto-immune. Le code K75.4 a déjà été codé comme DAS dans ce séjour, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite auto-immune, même si déjà codée, peut justifier des investigations complémentaires ou un traitement spécifique, justifiant sa présence en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B09", "extrait": "B09 Infection virale caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses, sans précision\nHépatite virale (B15−B19)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.9", "extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B19", "extrait": "B19 Hépatite virale, sans précision\nMaladies dues au virus de l'immunodéficience humaine [VIH] (B20−B24)" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hépatite auto-immune'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indication d'une atteinte hépatique, compatible avec une hépatite." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes basses", "interpretation": "La thrombopénie peut être associée à l'hépatite auto-immune." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...our un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une h..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...mmune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation e..." }, { "texte": "Maladie de", "cim10_suggestion": "Z22.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "Z22.9", "justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z22", "extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse" }, { "document": "cim10", "page": 132, "code": "B33.1", "extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse" }, { "document": "cim10", "page": 679, "code": "Q22.5", "extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein" }, { "document": "cim10", "page": 933, "code": "Z22.8", "extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B23", "extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies" }, { "document": "cim10", "page": 130, "code": "B22.1", "extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle" }, { "document": "cim10", "page": 546, "code": "M35.2", "extrait": "M35.2 Maladie de Behçet" }, { "document": "cim10", "page": 933, "code": "Z22.9", "extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.6", "extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres" }, { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M11.0", "extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "antécédents", "element": "COVID-19 positif en 2022", "interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...d'une\nneutropénie persistante sur blocage de maturation,\n- pathologie digestive étiquetée RCH, puis maladie de Crohn traitée en 2001\npar de IMUREL, puis une injection D’anti-TNF-alpha, avant la découverte du\nly..." }, { "texte": "Myosite", "cim10_suggestion": "M60.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M60.9", "justification": "Myosite sans précision, correspondant au diagnostic initial et en l'absence d'informations plus spécifiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myosite est une inflammation des muscles. Elle peut être causée par une infection, une maladie auto-immune, une blessure ou certains médicaments. Les symptômes comprennent la faiblesse musculaire, la douleur et la fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM60.9, M60.1, M60.8, M79.1\n\nDISCRIMINATION :\nM79.1 (Myalgie) est exclu car le diagnostic est une myosite, et non une simple douleur musculaire. M60.1 (Myosite interstitielle) et M60.8 (Autres myosites) sont plus spécifiques que M60.9 (Myosite, sans précision). Cependant, le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer s'il s'agit d'une myosite interstitielle ou d'une autre forme spécifique. Par conséquent, M60.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myosite, bien que n'étant pas le DP, contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M60.9", "extrait": "M60.9 Myosite, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M60.1", "extrait": "M60.1 Myosite interstitielle" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M61.0", "extrait": "M61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M60.8", "extrait": "M60.8 Autres myosites" }, { "document": "cim10", "page": 560, "code": "M79.1", "extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)" }, { "document": "cim10", "page": 146, "code": "B87.1", "extrait": "B87.1 Myiase des plaies cutanées\nMyiase traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G70", "extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.1", "extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H73.1", "extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)" }, { "document": "cim10", "page": 560, "code": "M79.7", "extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Myosite'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine basse (9 g/dL), Plaquettes basses (32-80 G/L), Créatinine élevée (166 µmol/L)", "interpretation": "Signes biologiques pouvant être associés à une myosite et à ses complications systémiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "..., puis une injection D’anti-TNF-alpha, avant la découverte du\nlymphome,\nHistoire de la 16/03/2023 - myosite en 2016 traitée par corticothérapie\nLouis BEBEAR\nmaladie 09:56 - infiltration du sigmoïde et de l'a..." }, { "texte": "Chimiothérapie", "cim10_suggestion": "Z51.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z51.1", "justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.1", "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.2", "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.2", "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 966, "code": "Z92.6", "extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.2", "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.0", "extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.00", "extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 921, "code": "Y84.2", "extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T41", "extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.1", "extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)", "interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie." }, { "type": "biologie", "element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)", "interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...rant de nombreux\nmégacaryocytes (blocage de maturation de la lignée granulocytaire connue depuis\nsa chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,\npas d'argument pour une rechute de sa p..." }, { "texte": "Examen complémentaire", "cim10_suggestion": "Z04.880", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z04.880", "justification": "Code le plus spécifique pour un examen complémentaire non précisé, justifié par les nombreux examens biologiques réalisés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Examen complémentaire\" indique que des investigations supplémentaires ont été réalisées pour préciser le diagnostic ou l'état du patient. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources (examens biologiques, etc.) et contribue à la compréhension globale de l'état du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z02.6, Z02.9, Z04, Z04.3, Z04.8, Z04.880, Z00.6, Z71.2, Z75.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ04.880 est le code le plus spécifique car il précise qu'il s'agit d'un examen et d'une mise en observation pour d'autres raisons précisées. Les autres codes sont soit trop généraux (Z04), soit liés à des contextes spécifiques non présents (Z02.6, Z02.9, Z00.6, Z04.3, Z71.2, Z75.2). Z01.8 est moins précis que Z04.880.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen complémentaire a conduit à des examens biologiques et a contribué à la prise en charge globale du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.8", "extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.880", "extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise" }, { "document": "cim10", "page": 955, "code": "Z75.2", "extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement" }, { "document": "cim10", "page": 928, "code": "Z02.9", "extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.3", "extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z71.2", "extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.6", "extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique" }, { "document": "cim10", "page": 928, "code": "Z02.6", "extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 2 [N: 0-5]", "interpretation": "Inflammation modérée nécessitant investigation." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 166 [N: 50-120] (↑)", "interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 15.9 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie nécessitant investigation." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 32 [N: 150-400] (↑)", "interpretation": "Thrombopénie sévère nécessitant investigation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 11, "source_excerpt": "...ouffle cardiaque, pas de douleur thoracique\nPas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire\nPas d’ictère\nExamen complémentaire :\nBilan anémie hémolytique\nTDM TAP\nEvolution dans le service :\nD'un point de vue hématologique, sus..." }, { "texte": "Hépatite b", "cim10_suggestion": "B16.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B16.9", "justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.9", "extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.1", "extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]", "interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Hépatite B", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 12, "source_excerpt": ".../03/2023\n14/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Louis BEBEAR\n06:42\n14/03/2023\n14/03/2023 07:00 Hépatite B anticorps anti HBs Louis BEBEAR\n06:42\nPatient: MIREMONT MIREMONT HERVE - Date de naissance: 02/04/1..." }, { "texte": "Hémoglobinurie", "cim10_suggestion": "R82.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R82.3", "justification": "Le diagnostic d'hémoglobinurie est explicitement mentionné dans la liste des DAS déjà codés. Il est donc confirmé et validé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est la présence d'hémoglobine libre dans l'urine, généralement due à l'hémolyse intravasculaire. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des troubles hématologiques, des infections, des réactions transfusionnelles ou des traumatismes.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Hémoglobinurie'. Cependant, D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) pourrait être considéré car l'hémoglobinurie est une conséquence de l'hémolyse. D74.9 (Méthémoglobinémie, sans précision) est également une possibilité, bien que moins probable sans indication de méthémoglobinémie.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R823 (Hémoglobinurie) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau. Le code D59.3 est trop large et ne reflète pas spécifiquement l'hémoglobinurie comme DAS. Le code D74.9 est inapproprié car il n'y a aucune indication de méthémoglobinémie. Le code R823 est donc le plus approprié, étant donné qu'il est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémoglobinurie, en tant que manifestation d'une hémolyse, justifie la prise en charge et l'investigation, et donc son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 221, "code": "D74.9", "extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.3", "extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D56.4", "extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]" }, { "document": "cim10", "page": 937, "code": "Z36.8", "extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie" }, { "document": "cim10", "page": 222, "code": "D76.1", "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale" }, { "document": "cim10", "page": 221, "code": "D74", "extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D59.3", "extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D58.2", "extrait": "D58.2 Autres hémoglobinopathies\nAnémie congénitale à corps de Heinz\nHémoglobine anormale SAI\nHémoglobinopathie SAI\nHb-C\nMaladie à Hb-D\nHb-E\nMaladie hémolytique à hémoglobine instable\nÀ l'exclusion de " } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9 g/dL", "interpretation": "Anémie suggérant une hémolyse" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 32 G/L", "interpretation": "Thrombopénie pouvant être associée à une hémolyse" }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hémoglobinurie'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 22, "source_excerpt": "...étation Séro VIH Négatif\nSérologie négative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nHémoglobinurie Paroxystique\nEnvoyé le 15/03/23\nNocturne (HPN)\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConc..." }, { "texte": "Hépatite c", "cim10_suggestion": "B18.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B18.2", "justification": "Hépatite C chronique, confirmée par la présence de fibrose hépatique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une infection virale qui affecte le foie. Elle peut être aiguë ou chronique. Une hépatite C chronique peut entraîner une cirrhose, un cancer du foie et une insuffisance hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB17.1 (Hépatite aigüe C), B18.2 (Hépatite virale chronique C), B18.9 (Hépatite virale chronique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hépatite C est aiguë ou chronique. Cependant, la présence d'une fibrose hépatique (K74.0) suggère fortement une infection chronique. B18.2 est donc le code le plus approprié. B18.9 est moins spécifique et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite C chronique, surtout en présence de fibrose hépatique, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 655, "code": "P35.3", "extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.9", "extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B19.0", "extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Présence de l'hépatite C (B17.1 déjà codé)", "interpretation": "Confirmation de l'infection par le virus de l'hépatite C." }, { "type": "biologie", "element": "Fibrose hépatique (K74.0 déjà codé)", "interpretation": "Indique une infection chronique et des dommages au foie." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 22, "source_excerpt": "...Hémoglobinurie Paroxystique\nEnvoyé le 15/03/23\nNocturne (HPN)\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nConclusion\nimmunophénotypage \"\"\nlymphocytaire sang\nLymphocytes T tot..." }, { "texte": "Thrombopénie auto-immune (PTI)", "cim10_suggestion": "D69.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D69.1", "justification": "Code le plus spécifique pour la thrombopénie auto-immune (PTI) sans association avec d'autres syndromes, et déjà présent dans le dossier.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie auto-immune (PTI) est une maladie auto-immune caractérisée par une destruction des plaquettes sanguines, entraînant un risque accru de saignements. Le diagnostic est posé sur la base d'un faible nombre de plaquettes et de l'exclusion d'autres causes de thrombopénie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique), D69.1 (Thrombopénie auto-immune (PTI))\n\nDISCRIMINATION :\nD69.3 inclut le syndrome d'Evans (anémie hémolytique auto-immune associée à une thrombocytopénie auto-immune). Le dossier ne mentionne pas d'anémie hémolytique, donc D69.1 est plus précis. De plus, D69.1 a déjà été codé dans le dossier, ce qui indique une reconnaissance de ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La PTI a nécessité une prise en charge médicale et biologique, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.0", "extrait": "P61.0 Thrombopénie du nouveau-né transitoire\nThrombopénie du nouveau-né due à :\n•exsanguinotransfusion\n•iso-immunisation\n•thrombocytopénie maternelle idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 224, "code": "D82.0", "extrait": "D82.0 Syndrome de Wiskott–Aldrich\nDéficit immunitaire avec thrombocytopénie et exéma [eczéma]" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C86.5", "extrait": "C86.5 Lymphome angio-immunoblastique à cellules T\nLymphadénopathie angio-immunoblastique avec dysprotéinémie [LAID]" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.1", "extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 123, "code": "A93.8", "extrait": "A93.8 Autres fièvres virales précisées, transmises par des arthropodes\nMaladie virale de Piry\nStomatite vésiculaire virale [fièvre de l'Indiana]\nSyndrome de fièvre sévère avec thrombocytopénie [SFST]" }, { "document": "cim10", "page": 238, "code": "E27.1", "extrait": "E27.1 Insuffisance corticosurrénale primaire\nMaladie d'Addison\nSurrénalite auto-immune\nÀ l'exclusion de :amylose (E85.-)\nmaladie d'Addison tuberculeuse (A18.7)\nsyndrome de Waterhouse–Friderichsen (A39" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 72 [N: 150-400] (↑), Plaquettes 80 [N: 150-400] (↑), Plaquettes 32 [N: 150-400] (↑)", "interpretation": "Plaquettopenia sévère confirmée par les analyses sanguines." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Thrombopénie auto-immune (PTI)", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "traitement", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Nécessité d'une hospitalisation pour investigation et prise en charge de la PTI." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Cholangite sclérosante", "cim10_suggestion": "K83.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K83.0", "justification": "Le diagnostic de cholangite sclérosante est clairement indiqué et a déjà été codé. Il est important de le maintenir pour refléter la complexité clinique du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite sclérosante est une maladie chronique du foie caractérisée par une inflammation et une fibrose des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques. Elle conduit à une obstruction progressive des canaux biliaires, entraînant une cholestase et, à terme, une insuffisance hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), M34 (Sclérodermie systémique)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K83.0 inclue la cholangite sclérosante, le contexte clinique et la liste des DAS déjà codés indiquent que K83.0 a déjà été utilisé. M34 (Sclérodermie systémique) est inapproprié car il s'agit d'une maladie auto-immune distincte et il n'y a aucune indication de sclérodermie dans le contexte clinique. Le code K83.0 a déjà été utilisé, il ne doit pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholangite sclérosante, même si déjà codée, peut justifier un codage supplémentaire si elle a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques pendant l'hospitalisation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 545, "code": "M34", "extrait": "M34 Sclérodermie systémique\nComprend : sclérodermie\nsclérose systémique\nÀ l'exclusion de :sclérodermie :\n•localisée (L94.0)\n•du nouveau-né (P83.8)\nM34.0 Sclérodermie systémique progressive\nM34.1 Syndr" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K83.0", "extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.2", "extrait": "L72.2 Stéatokystose multiple" }, { "document": "cim10", "page": 545, "code": "M34.1", "extrait": "M34.1 Syndrome CR(E)ST\nAssociation de calcinose, d'un syndrome de Raynaud, d'une sclérodactylie, d'une hypomotilité œsophagienne et\nde télangiectasie." }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E76.0", "extrait": "E76.0 Mucopolysaccharidose, type I\nSyndrome de :\n•Hurler\n•Hurler–Scheie\n•Scheie" }, { "document": "cim10", "page": 471, "code": "K14", "extrait": "K14 Maladies de la langue\nÀ l'exclusion de :érythroplasie\nhyperplasie épithéliale en foyer\nde la langue (K13.2)\nleucoœdème [œdème blanc]\nleucoplasie\nfibrose sousmuqueuse de la langue (K13.5)\nmacroglos" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.1", "extrait": "C22.1 Carcinome du canal biliaire intrahépatique\nCholangiocarcinome" }, { "document": "cim10", "page": 516, "code": "L56.4", "extrait": "L56.4 Lucite polymorphe" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H80.2", "extrait": "H80.2 Otosclérose cochléaire\nOtosclérose intéressant la :\n•capsule labyrinthique (otique)\n•fenêtre ronde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Cholangite sclérosante", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé, ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indication d'inflammation hépatique et de cholestase, compatible avec la cholangite sclérosante." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ulminante d’origine\nauto-immune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit..." }, { "texte": "Insuffisance rénale chronique", "cim10_suggestion": "N18.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N18.9", "justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)", "interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)", "interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...mmune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 tra..." }, { "texte": "Lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr", "cim10_suggestion": "C88.7", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "C88.7", "justification": "Code spécifique pour un lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr, justifié par le diagnostic clinique et les anomalies biologiques associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr\" indique un cancer du système lymphatique dont le développement est lié à une infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV). Il s'agit d'une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC88.7, B27.0, B27, B21.1, D82.3\n\nDISCRIMINATION :\nC88.7 est le code le plus spécifique pour un lymphome directement induit par le virus d'Epstein-Barr. B27.0 concerne la mononucléose due à EBV, qui est une infection différente d'un lymphome. B27 est trop général. B21.1 concerne le lymphome de Burkitt associé au VIH, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. D82.3 concerne un déficit immunitaire avec une réponse anormale à EBV, ce qui n'est pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence d'une complication (infection) et des anomalies biologiques (anémie, thrombocytopénie, insuffisance rénale) justifient son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 131, "code": "B27.0", "extrait": "B27.0 Mononucléose due à herpèsvirus gamma\nMononucléose due au virus d'Epstein–Barr" }, { "document": "cim10", "page": 224, "code": "D82.3", "extrait": "D82.3 Déficit immunitaire avec réponse héréditaire anormale au virus d'Epstein–Barr\nMaladie lymphoproliférative liée au chromosome X" }, { "document": "cim10", "page": 131, "code": "B27", "extrait": "B27 Mononucléose infectieuse\nComprend : angine à monocytes\nfièvre glandulaire\nmaladie de Pfeiffer\nB27.0 Mononucléose due à herpèsvirus gamma\nMononucléose due au virus d'Epstein–Barr\nB27.1 Mononucléose" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B21.1", "extrait": "B21.1 Maladie par VIH à l'origine d'un lymphome de Burkitt" }, { "document": "cim10", "page": 183, "code": "C88.0", "extrait": "C88.0 Macroglobulinémie de Waldenström\nLymphome lymphoplasmocytaire avec production d’IgM\nMacroglobulinémie (idiopathique) (primitive)\nÀ l'exclusion de :lymphome à petites cellules B (C83.0)" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.1", "extrait": "C91.1 Leucémie lymphoïde chronique à cellules B\nLeucémie lymphoplasmocytaire\nSyndrome de Richter\nÀ l'exclusion de :lymphome lymphoplasmocytaire (C83.0)" }, { "document": "cim10", "page": 130, "code": "B22.1", "extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle" }, { "document": "cim10", "page": 125, "code": "B00", "extrait": "B00 Infections par le virus de l'herpès [Herpes simplex]\nÀ l'exclusion de :herpangine (B08.5)\ninfection :\n•anogénitale par le virus de l'herpès (A60.-)\n•virale congénitale herpétique (P35.2)\nmononuclé" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr\"", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 9 g/dL, Plaquettes 32 G/L, Créatinine 166 µmol/L", "interpretation": "Anémie, thrombocytopénie et insuffisance rénale associées au lymphome, justifiant le codage en tant que DAS." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Infection", "interpretation": "Présence d'une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hépatite auto-immune", "cim10_suggestion": "K75.4", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "K75.4", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hépatite auto-immune, correspondant à la description clinique et déjà codé dans le séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite auto-immune est une maladie chronique du foie dans laquelle le système immunitaire attaque les cellules du foie, entraînant une inflammation et des lésions hépatiques. Elle peut conduire à une cirrhose et à une insuffisance hépatique si elle n'est pas traitée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK75.4, B15, B15.9, B17.1, B17.2, B17.9, B18.2, B19, B16\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est 'Hépatite auto-immune'. Les codes B15-B19 et B16 concernent les hépatites virales. K75.4 est le code le plus spécifique pour l'hépatite auto-immune. Le code K75.4 a déjà été codé comme DAS dans ce séjour, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite auto-immune, même si déjà codée, peut justifier des investigations complémentaires ou un traitement spécifique, justifiant sa présence en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B09", "extrait": "B09 Infection virale caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses, sans précision\nHépatite virale (B15−B19)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.9", "extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI" }, { "document": "cim10", "page": 34, "code": "B19", "extrait": "B19 Hépatite virale, sans précision\nMaladies dues au virus de l'immunodéficience humaine [VIH] (B20−B24)" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hépatite auto-immune'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indication d'une atteinte hépatique, compatible avec une hépatite." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes basses", "interpretation": "La thrombopénie peut être associée à l'hépatite auto-immune." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...our un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une h..." }, { "texte": "Hypoglycémie", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]", "interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 35 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "20/03", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "Alertes", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnants 05/08/2015 épouse\nCOVID-19 - Résu..." }, { "texte": "Catégorie Alerte Date début Message", "source_page": 1, "source_excerpt": "...bitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnants 05/08/2015 épouse\nCOVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01..." }, { "texte": "expiration", "source_page": 1, "source_excerpt": "...note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnants 05/08/2015 épouse\nCOVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01/2022\nSigne..." }, { "texte": "Accompagnants 05/08/2015 épouse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ate Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnants 05/08/2015 épouse\nCOVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01/2022\nSignes Vitaux\nItem de 16/03/2023 16/0..." }, { "texte": "COVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01/2022", "source_page": 1, "source_excerpt": "...seignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnants 05/08/2015 épouse\nCOVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01/2022\nSignes Vitaux\nItem de 16/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023..." } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "Advagraf", "posologie": "9mg", "code_atc": "L04AD02", "source_page": 2, "source_excerpt": "...lites à clostridium en 2022 traité par fidaxomycine puis vancomycine per os\nTraitements habituels :\nAdvagraf 9mg\nSolupred 10mg\nDelursan 500mg matin et soir\nLantus 10UI le matin\nZymad 80000/2 mois\nNPLATE à 5 µ..." }, { "medicament": "Solupred", "posologie": "10mg", "code_atc": "H02AB06", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ridium en 2022 traité par fidaxomycine puis vancomycine per os\nTraitements habituels :\nAdvagraf 9mg\nSolupred 10mg\nDelursan 500mg matin et soir\nLantus 10UI le matin\nZymad 80000/2 mois\nNPLATE à 5 µg/kg\nHistoire..." }, { "medicament": "Delursan", "posologie": "500mg matin et soir", "code_atc": "A05AA02", "source_page": 2, "source_excerpt": "...traité par fidaxomycine puis vancomycine per os\nTraitements habituels :\nAdvagraf 9mg\nSolupred 10mg\nDelursan 500mg matin et soir\nLantus 10UI le matin\nZymad 80000/2 mois\nNPLATE à 5 µg/kg\nHistoire du PTI :\nPati..." }, { "medicament": "Lantus 10UI le", "posologie": "matin", "code_atc": "A10AE04", "source_page": 2, "source_excerpt": "...vancomycine per os\nTraitements habituels :\nAdvagraf 9mg\nSolupred 10mg\nDelursan 500mg matin et soir\nLantus 10UI le matin\nZymad 80000/2 mois\nNPLATE à 5 µg/kg\nHistoire du PTI :\nPatient: MIREMONT MIREMONT HERVE - Date..." }, { "medicament": "Zymad 80000/2 mois", "code_atc": "A11CC05", "source_page": 2, "source_excerpt": "...raitements habituels :\nAdvagraf 9mg\nSolupred 10mg\nDelursan 500mg matin et soir\nLantus 10UI le matin\nZymad 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un PTI sous [PERSONNE_7] au long cours, aux nombreux", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e\nTransit\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d’hospitalisation :\nAnémie hémolytique chez un patient suivi pour un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécé..." }, { "medicament": "ATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV", "source_page": 2, "source_excerpt": "...tion :\nAnémie hémolytique chez un patient suivi pour un PTI sous Nplate au long cours, aux nombreux\nATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulmin..." }, { "medicament": "induit, RCH..)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...s, aux nombreux\nATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine..." }, { "medicament": "Antécédents :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine\nauto-immune qu..." }, { "medicament": "transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine", "source_page": 2, "source_excerpt": "...atologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV\ninduit, RCH..)\nAntécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine\nauto-immune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosa..." }, { "medicament": "auto-immune qui était mal étiquetée,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Antécédents :\n- transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine\nauto-immune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique,..." }, { "medicament": "deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...que à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine\nauto-immune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit..." }, { "medicament": "insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...mmune qui était mal étiquetée,\n- deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de\nR-CHOP 21, ce qui a permis..." }, { "medicament": "lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de", "source_page": 2, "source_excerpt": "...langite sclérosante,\n- insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de\nR-CHOP 21, ce qui a permis la rémission complète, mais compliquée d'une\nneutropénie persistante sur..." }, { "medicament": "R-CHOP 21, ce qui a permis la rémission complète, mais compliquée d'une", "source_page": 2, "source_excerpt": "...té des Anti-calcineurines,\n- lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de\nR-CHOP 21, ce qui a permis la rémission complète, mais compliquée d'une\nneutropénie persistante sur blocage de maturation,\n- pathologie digestive étiquetée RCH, puis malad..." }, { "medicament": "neutropénie persistante sur blocage de maturation,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...2017 traité 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- infiltration du sigmoïde et de l'angle colique gauche qui a donc nécessité une\ncolectomie en juin 2020,\n- pancréatite aiguë,\n- PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute..." }, { "medicament": "colectomie en juin 2020,", "source_page": 2, "source_excerpt": "...BEAR\nmaladie 09:56 - infiltration du sigmoïde et de l'angle colique gauche qui a donc nécessité une\ncolectomie en juin 2020,\n- pancréatite aiguë,\n- PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute Aout 2021 avec introducti..." }, { "medicament": "Histoire de la Gonzague MARTIN 16/03/2023 - pancréatite aiguë,", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ltration du sigmoïde et de l'angle colique gauche qui a donc nécessité une\ncolectomie en juin 2020,\nHistoire de la Gonzague MARTIN 16/03/2023 - pancréatite aiguë,\nmaladie LECAMP 09:06 - PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute Aout 2021 avec introducti..." }, { "medicament": "maladie LECAMP 09:06 - PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute Aout 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chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ontrant de nombreux\nmégacaryocytes (blocage de maturation de la lignée granulocytaire connue depuis\nsa chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,\npas d'argument pour une rechute de sa pathologie lymphoïde (TDM TAP ne\nretrouvant pas de syndrome t..." }, { "medicament": "pas d'argument pour une rechute de sa pathologie lymphoïde (TDM TAP ne", "source_page": 3, "source_excerpt": "...cytaire connue depuis\nsa chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,\npas d'argument pour une rechute de sa pathologie lymphoïde (TDM TAP ne\nretrouvant pas de syndrome tumoral, immunophénotypage lymphocytaire normal,\npas d'infiltrat au myél..." }, { "medicament": "retrouvant pas de syndrome tumoral, immunophénotypage lymphocytaire normal,", "source_page": 3, "source_excerpt": "...négatif, bilan viral normal,\npas d'argument 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Plaquettes à\n72G/L\nHospitalisation pour exploration de cette anémie.\nExamen clinique :\nConstantes hémodynamiqu..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "80", "valeur_num": 80.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "..., pas de\nfièvre.\nDécouverte d’une anémie sur le dernier bilan à 8g/dL, avec haptoglobine effondrée. Plaquettes à\n72G/L\nHospitalisation pour exploration de cette anémie.\nExamen clinique :\nConstantes hémodynamiqu..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "32", "valeur_num": 32.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "..., pas de\nfièvre.\nDécouverte d’une anémie sur le dernier bilan à 8g/dL, avec haptoglobine effondrée. Plaquettes à\n72G/L\nHospitalisation pour exploration de cette anémie.\nExamen clinique :\nConstantes hémodynamiqu..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "6.27", "valeur_num": 6.27, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 23, "source_excerpt": "...rhumatoide IgM\n0,6 UA\n(Index) (BioFlash)\nFacteur rhumatoide IgM\nNégatif\n(Interprétation) (BioFlash)\nLeucocytes 6,27 10.9/l 6,28 10.9/l 5,83 10.9/l 6,25 10.9/l\nHématies 2,94 10.12/l (t/l) 2,98 10.12/l (t/l) 2,87..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "166", "valeur_num": 166.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ulocytes 119 G/L (vs 32 G/L en 09/2022)\nHaptoglobine effondrée (vs 3.2 en 09/2022)\nPlaquettes 80G/L\nCréatinine 166 (44ml/mn)\nBilan hépatique : pas de cytolyse, bilirubine libre 19\nFacteur V normal\ntest de coomb..." }, { "test": "Urée", "valeur": "15.9", "valeur_num": 15.9, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 23, "source_excerpt": "...Envoyé le 15/03/23\n(Bordeaux)\nTCA 30,0 secondes\nTCA ratio 0,99\nTP 94 %\nTemps de Quick 11,9 secondes\nUrée 15,9 mmol/l\nVitamine B12 440 pmol/l\nProfil sérologique\névoquant une\nConclusion Hépatite B vaccinati..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.12", "valeur_num": 1.12, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGlycémie\n1,12 1,01 1,79 1,06 1,20 1,13 1,20 1,48 1,32 1,19 1,18\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,10 36,50 36,..." }, { "test": "TSH", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 21, "source_excerpt": "...023 14:05 Page 20 de 24\n\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 2,93 mUI/L\n25-hydroxyvitamine D 42 ng/ml\nRapport Proteinurie /\n9 mg/mmol\nCréatininu..." }, { "test": "HbA1c", "valeur": "1", "valeur_num": 1.0, "anomalie": true, "quality": "discarded", "discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)" } ], "biologie_discarded": [ { "test": "Plaquettes", "raw": "3", "valeur": "3", "valeur_num": 3.0, "reason": "Valeur hors bornes plausibles (<5)" } ], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 3, "source_excerpt": "...r du REVOLADE 50mg Mi Décembre.\n2/Rechute en Janvier 2022 malgré introduction REVOLADE , contexte d'infection\nà SARS-CoV2, sans signes respiratoires\nDéglobulisation initiale justifiant de plusieurs CPA en urge..." } ], "alertes_codage": [ "9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie hémolytique' (D59.8) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Cholangite sclérosante' (K83.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "QC: DP K85.9 confiance high→medium — Bien que la CRP et les enzymes hépatiques soient élevées, l'absence de cause précise de la pancréatite n'est pas suffisante pour justifier ce code. Il faudrait une suspicion clinique plus forte. Il faudrait rechercher d'autres éléments dans le dossier pour affiner le diagnostic (calculs, consommation d'alcool, etc.).", "QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — L'angiocholite n'est pas mentionnée explicitement dans le dossier. La présence d'une infection et de complications ne suffit pas à justifier ce code. Il faut une mention claire dans le diagnostic.", "QC: DAS D59.8 (Anémie hémolytique) à reconsidérer — L'anémie hémolytique n'est pas mentionnée dans le dossier. L'hémoglobinurie (si présente) serait un indice, mais n'est pas explicitement mentionnée.", "QC: DAS K75.4 confiance high→low — L'hépatite auto-immune est un diagnostic complexe qui nécessite des critères spécifiques. L'absence de ces critères dans le dossier rend ce codage douteux. Il faudrait vérifier si des auto-anticorps ont été recherchés et si les résultats sont disponibles.", "QC: DAS Z22.9 confiance low→medium — Approprié compte tenu de l'antécédent de COVID-19.", "QC: DAS M60.9 (Myosite) à reconsidérer — La myosite n'est pas mentionnée dans le dossier. Les anomalies biologiques peuvent être liées à d'autres pathologies.", "QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — L'absence de mention de chimiothérapie dans le dossier rend ce code inapproprié. Il faudrait vérifier si le patient a réellement reçu une chimiothérapie.", "QC: DAS Z04.880 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Ce code est trop général. Il faudrait identifier les examens complémentaires spécifiques et les coder individuellement si possible.", "QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — L'hépatite B n'est pas mentionnée dans le dossier. Les anomalies hépatiques peuvent être liées à d'autres pathologies.", "QC: DAS R82.3 (Hémoglobinurie) à reconsidérer — L'hémoglobinurie n'est pas mentionnée dans le dossier. Il faudrait vérifier si ce diagnostic a été posé et si des examens spécifiques ont été réalisés.", "QC: DAS B18.2 (Hépatite c) à reconsidérer — L'hépatite C n'est pas mentionnée dans le dossier. La fibrose hépatique peut être due à d'autres causes.", "QC: DAS D69.1 confiance high→medium — La thrombopénie est bien documentée. Le code est approprié.", "QC: DAS K83.0 (Cholangite sclérosante) à reconsidérer — Redondant avec le code 2, et l'angiocholite n'est pas mentionnée explicitement.", "QC: DAS N18.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale chronique nécessite une durée et une classification plus précises. Il faudrait vérifier si le patient a une IR chronique connue et si sa fonction rénale a été évaluée sur le long terme.", "QC: DAS C88.7 (Lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr) à reconsidérer — Le lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr est un diagnostic complexe qui nécessite des critères spécifiques. L'absence de ces critères dans le dossier rend ce codage douteux. Il faudrait vérifier si des biopsies ont été réalisées et si les résultats sont disponibles.", "QC: DAS K75.4 confiance high→low — Redondant avec le code 6, et les critères diagnostiques ne sont pas remplis.", "QC: DAS E16.2 confiance high→medium — L'hypoglycémie doit être justifiée par un contexte clinique précis (traitement, jeûne, etc.). La glycémie basse isolée ne suffit pas à justifier ce code.", "QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — L'hypoglycémie doit être justifiée par un contexte clinique précis (traitement, jeûne, etc.). La glycémie basse isolée ne suffit pas à justifier ce code.", "QC: Vérifier l'absence de mentions de chimiothérapie, d'hépatite B et de lymphome induit par le virus d'Epstein-Barr dans le dossier.", "QC: S'assurer que les diagnostics complexes (hépatite auto-immune, lymphome, insuffisance rénale chronique) sont étayés par des critères diagnostiques spécifiques.", "QC: Éviter les codes trop généraux (Z04.880) et privilégier les codes les plus spécifiques possibles.", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "07K??3", "cma_count": 8, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 164.78, "metrics": { "das_total": 19, "das_active": 19, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }