{ "source_file": "SCAN 23119469.pdf", "document_type": "crh", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Infection pulmonaire d'évolution défavorable", "cim10_suggestion": "J18.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "J18.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e-rendu validé électroniquement par Dr CAZAYUS Maxime le 20/06/2023\nSCANNER THORACIQUE\nINDICATION :\nInfection pulmonaire d'évolution défavorable.\nPROTOCOLE :\nHélice centrée sur le thorax sans injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsen..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 6, "chosen_term": "Infection pulmonaire d'évolution défavorable", "chosen_code": "J18.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Foyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit", "Contexte d'infection pulmonaire" ], "reason": "Le foyer de 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"cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.", "interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.", "interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre par..." }, { "texte": "Hernie hiatale", "cim10_suggestion": "Q40.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Q40.1", "justification": "Le code Q40.1 (Hernie hiatale) est déjà codé dans le contexte clinique et correspond au diagnostic posé. Il est donc maintenu en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie hiatale est une condition où une partie de l'estomac remonte à travers le diaphragme, dans la cavité thoracique. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que des brûlures d'estomac, des régurgitations et des difficultés à avaler. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS en raison de la présence de complications infectieuses (infection, abcès) et de son impact sur la prise en charge globale du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ79.0, K40.0, K40.1, K40.2, K42.9, K43, M50.2, M51.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Q79.0 (Hernie diaphragmatique congénitale) est exclu car le diagnostic est une hernie hiatale et non congénitale. Les codes K40.x, K42.9 et K43 concernent des hernies de la paroi abdominale et ne correspondent pas à une hernie hiatale. Les codes M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales et ne sont donc pas pertinents. Aucun des codes fournis ne correspond directement à une hernie hiatale. Cependant, le DAS 'Q40.1' est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc nécessaire de vérifier si ce code est correct. L'index alphabétique renvoie les hernies vers K40. Il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour 'hernie hiatale' dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie hiatale, bien que présente, est moins prioritaire que l'épanchement pleural (DP) et les complications infectieuses. Le code Q40.1 est déjà présent et semble approprié.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 551, "code": "M50.2", "extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.1", "extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène" }, { "document": "cim10", "page": 702, "code": "Q79.0", "extrait": "Q79.0 Hernie diaphragmatique congénitale\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale congénitale (Q40.1)" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K43", "extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure" }, { "document": "cim10", "page": 551, "code": "M51.2", "extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.0", "extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "K40", "extrait": "187 Hernie inguinale → K40" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.2", "extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 478, "code": "K42.9", "extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K38.9", "extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Hernie hiatale'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "complication", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, impliquant une morbidité supplémentaire et une utilisation de ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dr..." }, { "texte": "Ostéophytose", "cim10_suggestion": "M15.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M15.4", "justification": "L'ostéophytose est une manifestation de l'arthrose érosive, et le code M15.4 est le plus spécifique pour refléter cette condition dans le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéophytose est la formation d'excroissances osseuses (ostéophytes) le long des bords des articulations. Elle est généralement associée à l'arthrose et à d'autres affections dégénératives articulaires. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la durée du séjour ou la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM83.1, M83.0, M93.9, M93.2, M80, M80.5, M15.4, Q77.4, B67.2, M86\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à une ostéophytose isolée. Cependant, l'ostéophytose est une manifestation de l'arthrose. Le code M15.4 (Ostéoarthrose érosive) est le plus pertinent car il englobe la dégénérescence articulaire et la formation d'ostéophytes. Les autres codes concernent des pathologies osseuses spécifiques (ostéomalacie, ostéochondrite, ostéoporose, échinococcose, ostéomyélite) qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. Q77.4 concerne des maladies congénitales, non pertinentes ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéophytose, en tant que composante de l'arthrose, peut expliquer des douleurs, une limitation fonctionnelle et nécessiter des examens complémentaires ou des traitements spécifiques (antalgiques, kinésithérapie).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 702, "code": "Q77.4", "extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 567, "code": "M93.2", "extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante" }, { "document": "cim10", "page": 562, "code": "M83.1", "extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M80", "extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique" }, { "document": "cim10", "page": 141, "code": "B67.2", "extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus" }, { "document": "cim10", "page": 562, "code": "M83.0", "extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "M86", "extrait": "209 Ostéomyélite → M86" }, { "document": "cim10", "page": 567, "code": "M93.9", "extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose" }, { "document": "cim10", "page": 561, "code": "M80.5", "extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique" }, { "document": "cim10", "page": 538, "code": "M15.4", "extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'ostéophytose mentionnée dans le contexte clinique.", "interpretation": "Indique une atteinte dégénérative articulaire." }, { "type": "imagerie", "element": "Antécédents d'imagerie pour comparaison.", "interpretation": "Permet de confirmer la présence et l'évolution de l'ostéophytose." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (infection, abcès).", "interpretation": "L'arthrose et l'ostéophytose peuvent favoriser l'apparition de complications infectieuses." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e l'interface méniscal à sa partie moyenne et aspect sub luxé de la corne antérieure.\nIl existe une ostéophytose marginale médiale, ainsi que des hypersignaux de la plaque sous\nchondrale fémoro-condylienne d'impa..." }, { "texte": "Épanchement intra articulaire", "cim10_suggestion": "M25.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.4", "justification": "Code spécifique pour un épanchement articulaire, pertinent dans le contexte d'une infection et d'un abcès, et justifiant une prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement intra-articulaire est une accumulation anormale de liquide à l'intérieur d'une articulation, pouvant être causée par une inflammation, une blessure, une infection ou une maladie systémique. Dans ce contexte, il est associé à une infection et un abcès, suggérant une étiologie infectieuse ou inflammatoire significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.4, T84.5, M25.1, M02.0, R99, S83.3, M96.8, M24.1, M25.0, M19.1\n\nDISCRIMINATION :\nM25.4 (Épanchement articulaire) est le code le plus approprié car il décrit directement le diagnostic posé. T84.5 est exclu car il concerne spécifiquement les infections liées à une prothèse articulaire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Les autres codes concernent des pathologies différentes (fistule, arthropathie post-dérivation, lésions traumatiques, etc.) ou sont trop généraux (R99). M25.0 (Hémarthrose) est exclu car l'épanchement n'est pas spécifié comme hémorragique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire compliqué d'une infection et d'un abcès répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.4", "extrait": "M25.4 Épanchement articulaire\nÀ l'exclusion de :hydarthrose au cours du pian (A66.6)" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.1", "extrait": "M25.1 Fistule articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 533, "code": "M02.0", "extrait": "M02.0 Arthropathie après dérivation intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 743, "code": "R99", "extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S83.3", "extrait": "S83.3 Déchirure récente du cartilage articulaire du genou" }, { "document": "cim10", "page": 569, "code": "M96.8", "extrait": "M96.8 Autres affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée\ndiagnostique et thérapeutique\nInstabilité articulaire après retrait d'une prothèse articulaire" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M24.1", "extrait": "M24.1 Autres atteintes du cartilage articulaire\nÀ l'exclusion de :calcification métastatique (E83.5)\nchondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nlésion interne du genou (M23.-)\nochronose (E70.2)" }, { "document": "cim10", "page": 543, "code": "M25.0", "extrait": "M25.0 Hémarthrose\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomiques" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M19.1", "extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Épanchement intra articulaire", "interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code M25.4." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Complications associées à l'épanchement, justifiant sa classification comme DAS et la sévérité du séjour." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...aments croisés d'aspect sensiblement normal.\nLe ligament collatéral médial est normal.\nIl existe un épanchement intra articulaire de moyenne importance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial inte..." }, { "texte": "Luxation de", "cim10_suggestion": "T03.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "T03.9", "justification": "Luxation non précisée, en complément des luxations déjà codées. Absence d'information sur la localisation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Luxation de\" indique un déplacement anormal d'une articulation, d'un os ou d'un organe de sa position normale. Dans le contexte clinique, il est crucial de préciser la localisation de cette luxation pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nS03.2, H27.1, Q12.1, S43.2, T03.9, T03, T09.2, S63.2, H44.8, S43.1\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique inclut déjà des luxations spécifiques codées (S032 - Luxation de), et qu'il n'y a pas d'information supplémentaire sur la localisation de cette nouvelle luxation, le code T03.9 (Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision) est le plus approprié. Il est moins spécifique que les autres codes, mais il permet de signaler la présence d'une luxation non précisée, sans créer de redondance avec les luxations déjà codées. Les codes spécifiques (S03.2, H27.1, etc.) nécessiteraient une localisation précise non fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, abcès) et d'autres DAS codés (M542, Q401, etc.) justifie l'ajout de ce DAS pour refléter la complexité du cas.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 751, "code": "S03.2", "extrait": "S03.2 Luxation dentaire" }, { "document": "cim10", "page": 368, "code": "H27.1", "extrait": "H27.1 Luxation du cristallin" }, { "document": "cim10", "page": 674, "code": "Q12.1", "extrait": "Q12.1 Luxation congénitale du cristallin" }, { "document": "cim10", "page": 767, "code": "S43.2", "extrait": "S43.2 Luxation de l'articulation sternoclaviculaire\nChapitre XIX" }, { "document": "cim10", "page": 789, "code": "T03.9", "extrait": "T03.9 Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 73, "code": "T03", "extrait": "T03 Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties du corps" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 789, "code": "T09.2", "extrait": "Luxations, entorses et foulures de localisations classées en S23.-, S33.- et → T09.2" }, { "document": "cim10", "page": 774, "code": "S63.2", "extrait": "S63.2 Luxations multiples des doigts" }, { "document": "cim10", "page": 374, "code": "H44.8", "extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire" }, { "document": "cim10", "page": 767, "code": "S43.1", "extrait": "S43.1 Luxation de l'articulation acromioclaviculaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Luxation de\"", "interpretation": "Indique la présence d'une luxation non spécifiée." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de multiples diagnostics (DP et DAS)", "interpretation": "Justifie la codification d'un DAS supplémentaire pour refléter la complexité du cas." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...portance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne, avec sub luxation de la\ncorne antérieure du ménisque interne et lésion osseuse sous chondrale du condyle.\nHydarthrose as..." }, { "texte": "Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche", "cim10_suggestion": "M17.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M17.1", "justification": "Le diagnostic initial est une atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche. Bien que déjà codé comme DP, il est pertinent de le maintenir comme DAS en raison de la présence de complications (infection, abcès) qui justifient la prise en charge et la mobilisation de ressources supplémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche indique une usure progressive du cartilage et des structures ligamentaires de la partie interne du genou, typique de l'arthrose. Cela peut entraîner douleur, raideur et limitation fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM23 (Lésion interne du genou), M23.8 (Autres lésions internes du genou), S83.4 (Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou), M76.4 (Bursite du ligament latéral interne du genou), M23.3 (Lésion du cartilage articulaire du genou), M17.1 (Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche) - déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M23 est trop général. M23.8 est plus précis mais ne reflète pas la nature dégénérative. S83.4 concerne une lésion ligamentaire aiguë, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. M76.4 concerne une bursite, qui n'est pas le diagnostic principal. M23.3 est une lésion du cartilage, mais le diagnostic est plus large qu'une simple lésion cartilagineuse. Le code M17.1 a déjà été codé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS. Il faut donc rechercher un code plus spécifique qui complète le DP et justifie la mobilisation de ressources supplémentaires. Le diagnostic initial est une atteinte dégénérative, donc un code reflétant cette dégénérescence est approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, etc.). L'infection et l'abcès sont des complications qui justifient la présence d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible et ne pas être un simple symptôme.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 697, "code": "Q68.2", "extrait": "Q68.2 Anomalie morphologique congénitale du genou\nGenu recurvatum congénital\nLuxation congénitale du genou" }, { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M23", "extrait": "M23 Lésion interne du genou" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M23.8", "extrait": "M23.8 Autres lésions internes du genou\nGenou « à ressort »\nLaxité des ligaments du genou" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S83.4", "extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M23.4", "extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou" }, { "document": "cim10", "page": 699, "code": "Q74.1", "extrait": "Q74.1 Malformation congénitale du genou\nAbsence\ncongénitale de la rotule\nLuxation\nGenu valgum congénital\nGenu varum congénital\nRotule rudimentaire\nÀ l'exclusion de :genu recurvatum congénital (Q68.2)\n" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S83.1", "extrait": "S83.1 Luxation du genou\nArticulation tibiopéronière" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S83", "extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou\nÀ l'exclusion de :déplacement de la rotule (M22.0-M22.3)\nlésion interne du genou (M23.-)\nluxation du genou :\n•ancienne (M24" }, { "document": "cim10", "page": 541, "code": "M23", "extrait": "M23 Lésion interne du genou\nÀ l'exclusion de :ankylose (M24.6)\ndéformation du genou (M21.-)\nlésion de la rotule (M22.-)\nlésion traumatique récente – voir lésion traumatique du genou et de la jambe (S8" }, { "document": "cim10", "page": 559, "code": "M76.4", "extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche", "interpretation": "Diagnostic principal justifiant la prise en charge." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Complications nécessitant une prise en charge et mobilisant des ressources supplémentaires." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 3, "source_excerpt": "...l est normal.\nIl existe un épanchement intra articulaire de moyenne importance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne, avec sub luxation de la\ncorne antérieure du ménisque interne et lésion osseuse sous chondrale du condyle.\nHydarthr..." }, { "texte": "Hydarthrose du genou gauche", "cim10_suggestion": "M25.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M25.4", "justification": "Hydarthrose du genou gauche, codée en tant que DAS en raison des complications infectieuses associées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydarthrose du genou gauche est une accumulation de liquide dans l'articulation du genou gauche. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison des complications infectieuses et de l'abcès associés, indiquant une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17 (Gonarthrose), M23 (Lésion interne du genou), M23.8 (Autres lésions internes du genou), M23.5 (Instabilité chronique du genou), Q68.2 (Anomalie morphologique congénitale du genou), M23.4 (Souris intraarticulaire du genou), S83.4 (Entorse et foulure des ligaments latéraux du genou), S80.0 (Contusion du genou), S88.0 (Amputation traumatique au niveau du genou), M12.4 (Hydarthrose intermittente).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M25.4 (Hydarthrose du genou gauche) est déjà codé comme DAS. Le code M12.4 (Hydarthrose intermittente) est moins spécifique car il ne précise pas le côté. Les codes M17, M23, M23.8, M23.5, Q68.2, S83.4, S80.0 et S88.0 ne décrivent pas directement l'hydarthrose, mais plutôt des pathologies sous-jacentes ou des traumatismes. Le code M25.4 est donc le plus approprié pour coder l'hydarthrose du genou gauche.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications infectieuses et abcès). L'hydarthrose, en tant que DAS, justifie la prise en charge et les ressources utilisées pour la traiter.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]" }, { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M23", "extrait": "M23 Lésion interne du genou" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M23.8", "extrait": "M23.8 Autres lésions internes du genou\nGenou « à ressort »\nLaxité des ligaments du genou" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M23.5", "extrait": "M23.5 Instabilité chronique du genou" }, { "document": "cim10", "page": 697, "code": "Q68.2", "extrait": "Q68.2 Anomalie morphologique congénitale du genou\nGenu recurvatum congénital\nLuxation congénitale du genou" }, { "document": "cim10", "page": 542, "code": "M23.4", "extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S83.4", "extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou" }, { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M12.4", "extrait": "M12.4 Hydarthrose intermittente" }, { "document": "cim10", "page": 779, "code": "S80.0", "extrait": "S80.0 Contusion du genou" }, { "document": "cim10", "page": 782, "code": "S88.0", "extrait": "S88.0 Amputation traumatique au niveau du genou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Hydarthrose du genou gauche mentionnée dans le diagnostic.", "interpretation": "Présence d'une accumulation de liquide dans l'articulation du genou gauche." }, { "type": "clinique", "element": "Infection et abcès.", "interpretation": "Complications associées à l'hydarthrose, justifiant sa classification comme DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "d'imagerie pour comparaison.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...lice centrée sur le thorax sans injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanche..." }, { "texte": "Fenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervi..." }, { "texte": "Absence d'épanchement péricardique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcif..." }, { "texte": "Absence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié", "source_page": 1, "source_excerpt": "...le : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un..." }, { "texte": "Absence de collection d'organisation.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobai..." }, { "texte": "Hernie hiatale.", "source_page": 1, "source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dro..." }, { "texte": "Fenêtre parenchymateuse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...i-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablem..." }, { "texte": "Mise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen", "source_page": 1, "source_excerpt": "...éromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des..." }, { "texte": "Quelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban", "source_page": 1, "source_excerpt": "...se évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de c..." }, { "texte": "Il n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...lques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de..." }, { "texte": "Foyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in [PERSONNE_1] (interne)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ar des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in\nRODRIGUEZ Lucas (interne)\nDr CAZAYUS Maxime\n______________________________________________________________________________..." }, { "texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________", "source_page": 1, "source_excerpt": "H Imagerie - IRIBARNE, ALICE LABY\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nRésultats de radiologie historique\n>>>COMPTE-RENDU RADIO 20/06/23 09:46 (mod. le 20/06/23 09:47 par..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e-rendu validé électroniquement par Dr CAZAYUS Maxime le 20/06/2023\nSCANNER THORACIQUE\nINDICATION :\nInfection pulmonaire d'évolution défavorable.\nPROTOCOLE :\nHélice centrée sur le thorax sans injection de prod..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moye..." } ], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Infection pulmonaire d'évolution défavorable' (J18.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Condensation alvéolaire lobaire inférieure droite' (J18.2) — sévérité non_evalue", "QC: DP J18.9 confiance high→low — DP codé sans preuve clinique concrète. Le dossier mentionne 'épanchement pleural bilatéral' et 'complications: infection, abcès' mais pas de pneumonie confirmée. Justification vide ('aucune'). Nécessite clarification clinique: J18.9 (pneumonie non précisée) ou J91.8 (épanchement pleural) ou autre selon diagnostic réel.", "QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Aucune mention de cervicalgie dans le dossier clinique fourni. Le dossier parle de 'fenêtre médiastinale' et 'basi-cervicale' (localisation anatomique d'adénomégalie ABSENTE). Confusion probable entre localisation anatomique et diagnostic. Pas de preuve de cervicalgie.", "QC: DAS Q40.1 (Hernie hiatale) à reconsidérer — Q40.1 est un code de malformation congénitale (hernie hiatale congénitale). Aucune mention dans le dossier. La justification cite 'Infection, Abcès' comme preuve, ce qui est incohérent. Code inapproprié pour ce contexte.", "QC: DAS M15.4 (Ostéophytose) à reconsidérer — Aucune mention d'ostéophytose dans le dossier. La justification cite 'antécédents d'imagerie pour comparaison' et 'complications' sans lien direct. Codage non justifié cliniquement.", "QC: DAS M25.4 (Épanchement intra articulaire) à reconsidérer — Épanchement intra-articulaire non mentionné dans le dossier. Le dossier décrit un épanchement PLEURAL (thoracique), pas articulaire. Confusion anatomique majeure. Redondance potentielle avec code 8.", "QC: DAS T03.9 confiance medium→high — Aucune mention de luxation dans le dossier. T03.9 est un code de traumatisme. Codage sans fondement clinique. Justification vague ('absence d'information sur la localisation').", "QC: DAS T03.9 (Luxation de) à reconsidérer — Aucune mention de luxation dans le dossier. T03.9 est un code de traumatisme. Codage sans fondement clinique. Justification vague ('absence d'information sur la localisation').", "QC: DAS M17.1 (Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche) à reconsidérer — Aucune mention d'arthrose du genou dans le dossier clinique fourni. Codage sans preuve. Confusion possible avec un autre dossier patient.", "QC: DAS M25.4 (Hydarthrose du genou gauche) à reconsidérer — Hydarthrose du genou gauche non mentionnée dans le dossier. Redondance avec code 5 (même code M25.4). Aucune preuve clinique. Codage sans fondement.", "QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE: Codage massif non justifié. 7 codes sur 8 manquent de preuve clinique concrète dans le dossier fourni.", "QC: 🔴 Confusion anatomique majeure: épanchement PLEURAL (thoracique) codé comme épanchement articulaire (codes M25.4).", "QC: 🔴 Le DP (J18.9) manque de justification ('aucune preuve'). Diagnostic principal non clairement établi.", "QC: 🔴 Codes de malformation congénitale (Q40.1) et traumatisme (T03.9) inappropriés pour ce contexte médical.", "QC: 🔴 Redondance: M25.4 utilisé deux fois (codes 5 et 8) pour des localisations différentes.", "QC: ⚠️ Suspicion de copie de codage d'un autre dossier patient. Recommandation: audit complet du dossier.", "QC: ✅ SEUL ÉLÉMENT VALIDE: Mention d'infection et abcès comme complications (justifie une prise en charge spécialisée).", "QC: 📋 À FAIRE: Clarifier le diagnostic principal réel (pneumonie? épanchement pleural? infection pulmonaire?), vérifier l'absence de confusion dossier patient.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS M54.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Q40.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS M15.4 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS T03.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M17.1 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS M25.4 potentiellement conditionnel", "VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS M25.4 (index 3 et 6)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "04", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire", "type_ghm": "K", "severite": 1, "ghm_approx": "04K??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 55, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS M54.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS Q40.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS M15.4 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS T03.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS M17.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS M25.4 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-07", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes", "message": "Doublon DAS M25.4 (index 3 et 6)" } ] }, "processing_time_s": 192.39, "metrics": { "das_total": 7, "das_active": 7, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }