{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23016863.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M" }, "diagnostic_principal": { "texte": "Ischémie myocardique", "cim10_suggestion": "I25.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I25.1", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3" }, "dp_selection": { "chosen_index": 9, "chosen_term": "Ischémie myocardique", "chosen_code": "I25.1", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le tableau clinique est compatible avec une hydrocéphalie à pression normale.", "L'IRM montre une hydrocéphalie à pression normale.", "La ponction lombaire a été réalisée pour évaluer et potentiellement traiter cette hydrocéphalie." ], "reason": "L'hydrocéphalie à pression normale est le motif principal de la prise en charge, justifié par les examens et la procédure réalisée (ponction lombaire).", "candidates": [ { "index": 2, "term": "Insuffisance rénale", "code": 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Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiée par le contexte clinique du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78 (Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies), E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle), E78.1 (Hyperglycéridémie essentielle), E78.2 (Hyperlipidémie mixte), E78.3 (Hyperchylomicronémie), E78.4 (Autres hyperlipidémies), E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Dyslipidémie\", sans précision sur le type (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, mixte). E78.5 est le code le plus approprié car il correspond à une dyslipidémie non spécifiée. Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations supplémentaires non présentes dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, en particulier chez un patient avec des antécédents cardiovasculaires et une occlusion, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents d'angioplastie fémorale et d'ischémie myocardique", "interpretation": "Présence de maladies cardiovasculaires associées à la dyslipidémie." }, { "type": "clinique", "element": "Occlusion", "interpretation": "Complication vasculaire pouvant être liée à la dyslipidémie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ests\nlégèrement positifs sur le plan\nmoteur et cognitif. Il\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type\n2/Dyslipidémie/Thyroide/\nHyperthyroidie\n. Autres\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : RAS\nHistoire de la m..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...: __/__/__ à :__:__ Service :\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: de..." }, { "texte": "Hydrocéphalie à pression normale", "cim10_suggestion": "G91.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G91.2", "justification": "Code spécifique pour l'hydrocéphalie à pression normale, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocéphalie à pression normale (HPN) est une forme d'hydrocéphalie caractérisée par un excès de liquide céphalo-rachidien dans les ventricules cérébraux, sans obstruction du flux. Elle se manifeste souvent par une triade clinique : troubles de la marche, troubles cognitifs et incontinence urinaire. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, radiologiques et parfois une ponction lombaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nG91.2, G91.9, Q03.8, Q03.9, Q05.4, Q05.5, R83\n\nDISCRIMINATION :\nG91.2 est le code le plus spécifique pour l'hydrocéphalie à pression normale. Les codes Q03.8 et Q03.9 concernent les hydrocéphalies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. G91.9 est trop général. R83 se rapporte aux résultats anormaux du LCR, ce qui est un élément du diagnostic mais pas le diagnostic lui-même. Les codes Q05.4 et Q05.5 sont liés à la spina bifida, non mentionnée dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'HPN, en raison de ses symptômes et de sa prise en charge, répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G91.2", "extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.8", "extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.9", "extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 70, "code": "R83", "extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalo-rachidien" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G91.9", "extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 664, "code": "P83.5", "extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 994, "code": "Q05", "extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "Q05", "extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.4", "extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.5", "extrait": "Q05.5 Spina bifida cervical, sans hydrocéphalie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Hydrocéphalie à pression normale'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "Signes sur scinti", "interpretation": "Suggère une dilatation ventriculaire, compatible avec l'hydrocéphalie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...re.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests légèrement positifs..." }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "Z00.8", "justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'une évaluation globale d'un patient présentant de multiples comorbidités.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé ou pour explorer des symptômes non spécifiques. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en présence de multiples comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04.6, Z10.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 est pour un examen de routine, ce n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe avec de multiples comorbidités, justifie sa présence en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents multiples (hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, hydrocéphalie, artériopathie, BPCO, ischémie myocardique, fibrillation auriculaire)", "interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général pour évaluer l'état de santé global du patient." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Occlusion", "interpretation": "La présence d'une complication renforce la pertinence d'un examen général pour évaluer l'impact sur l'état général du patient." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...médicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué\nPour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques\nbien tolérée (40 W + 400µg Homme, Poids : 78 Kg, Taille : 169 cm, Tech..." }, { "texte": "Hydrocéphalie", "cim10_suggestion": "G91", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G91", "justification": "Le diagnostic d'hydrocéphalie est déjà couvert par le diagnostic principal (G91.2). Ajouter un code supplémentaire pour une hydrocéphalie non précisée (G91.9) ne serait pas pertinent et ne refléterait pas une mobilisation de ressources supplémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans les cavités du cerveau, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne. Elle peut être congénitale ou acquise, et se manifeste par divers symptômes neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nG91.2, G91.9, Q03.8, Q03.9, Q05.0, Q05.3, Q05.4, Q05.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale) est déjà codé comme DP. Le code G91.9 (Hydrocéphalie, sans précision) est moins spécifique. Les codes Q03 et Q05 concernent des hydrocéphalies congénitales, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Puisque G91.2 est déjà le DP, il n'est pas nécessaire de coder une hydrocéphalie non précisée comme DAS. Il n'y a pas d'éléments suggérant une hydrocéphalie congénitale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocéphalie, même si déjà codée comme DP, peut nécessiter une surveillance neurologique accrue, des examens complémentaires (imagerie), ou des interventions spécifiques, justifiant sa codification comme DAS. Cependant, dans ce cas, le G91.2 est déjà le DP et il n'est pas pertinent de coder une hydrocéphalie non précisée comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G91.2", "extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.8", "extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.9", "extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G91.9", "extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.3", "extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.0", "extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 994, "code": "Q05", "extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "Q05", "extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.4", "extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.8", "extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie" } ], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...re.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests l..." }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Cervicalgie est le code CIM-10 le plus spécifique pour une douleur au cou, correspondant au diagnostic clinique de \"Cervicale\".", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme générique qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical).\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" en tant que douleur au cou. Les codes S10, S12.0, S12.7, S14.2 et S14.5 impliquent une lésion traumatique, qui n'est pas précisée dans le contexte clinique. Q76.5, C15.0 et C67.5 sont des diagnostics spécifiques qui ne correspondent pas à la description générale de \"Cervicale\". L'exclusion de cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-) ne s'applique pas ici car aucune information sur une atteinte discale n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires (radiographies, IRM) et des traitements (antalgiques, kinésithérapie), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Cervicale\"", "interpretation": "Indique une douleur ou une affection de la région cervicale." }, { "type": "antécédents", "element": "carpien gauche/3 angioplastie fémorale", "interpretation": "Présence d'autres comorbidités justifiant la codification d'un DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ue\noedème de quincke . Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..." }, { "texte": "Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec occlusion des artères fémorales superficielles, opérée", "cim10_suggestion": "I73.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I73.9", "justification": "Le diagnostic initial I73.9 (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec occlusion des artères fémorales superficielles, opérée) est le code le plus précis et complet pour cette condition. Il est déjà codé comme DAS et il n'est pas nécessaire d'ajouter un autre code pour la même pathologie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie chronique caractérisée par un rétrécissement des artères des jambes, généralement dû à l'athérosclérose. L'occlusion des artères fémorales superficielles est une manifestation sévère de cette maladie, nécessitant souvent une intervention chirurgicale pour rétablir le flux sanguin. Le diagnostic indique que le patient a subi une opération pour traiter cette occlusion.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs), I72.4 (Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur)\n\nDISCRIMINATION :\nI72.4 concerne les anévrismes et dissections, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I74.3 est plus approprié car il englobe les occlusions artérielles des membres inférieurs, ce qui correspond à la description clinique. Cependant, le diagnostic initial déjà codé I73.9 est plus précis et complet. Il est donc préférable de ne pas ajouter un autre code pour la même condition.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'AOMI opérée répond à ce critère. Cependant, le code I73.9 est déjà présent et suffisamment spécifique. Ajouter I74.3 serait redondant et non conforme aux règles PMSI.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 421, "code": "I72.4", "extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur" }, { "document": "cim10", "page": 778, "code": "S75.0", "extrait": "S75.0 Lésion traumatique de l'artère fémorale" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.4", "extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur" }, { "document": "cim10", "page": 422, "code": "I74.3", "extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs" }, { "document": "cim10", "page": 778, "code": "S75.1", "extrait": "S75.1 Lésion traumatique de la veine fémorale au niveau de la hanche et de la cuisse" }, { "document": "cim10", "page": 778, "code": "S74.1", "extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse" }, { "document": "cim10", "page": 421, "code": "I72.1", "extrait": "I72.1 Anévrisme et dissection des artères du membre supérieur" }, { "document": "cim10", "page": 777, "code": "S72.8", "extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Description du diagnostic : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec occlusion des artères fémorales superficielles, opérée", "interpretation": "Confirmation de la présence d'une AOMI avec occlusion et d'une intervention chirurgicale." }, { "type": "traitement", "element": "Opération", "interpretation": "Indique une sévérité suffisante pour justifier une intervention chirurgicale et donc un DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)", "cim10_suggestion": "J44.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J44.9", "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour une bronchopneumopathie chronique obstructive non précisée, correspondant au diagnostic initial.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire inflammatoire chronique qui obstrue les voies respiratoires, rendant la respiration difficile. Elle englobe généralement une bronchite chronique et un emphysème.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9, J44, J41.1, B40.1, Q32.3, Q33.4, Q32.2, B45.0, B38.1, J15.3\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique pour une BPCO non précisée. Les autres codes concernent des pathologies pulmonaires obstructives spécifiques (bronchite mucopurulente, mycoses pulmonaires, anomalies congénitales) ou des pneumopathies d'origine infectieuse. Le diagnostic initial est une BPCO sans précision, donc J44.9 est le plus approprié. Le code J44 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La BPCO, en particulier avec des complications, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J44.9", "extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J44", "extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 446, "code": "J41.1", "extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 135, "code": "B40.1", "extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique" }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.3", "extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.4", "extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.2", "extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B45.0", "extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire" }, { "document": "cim10", "page": 134, "code": "B38.1", "extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.3", "extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de BPCO par le médecin." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents cardio-vasculaires et occlusion", "interpretation": "La BPCO peut aggraver les pathologies cardiovasculaires et est associée à un risque accru de complications vasculaires." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I48.9", "justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire", "interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium élevé (6 mEq/L)", "interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e (2 à 3 segments) sans signe de nécrose., - FEVG conservée sans anomalie\ncinétique., ]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : AG RAS Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 rhinoplas..." }, { "texte": "carpien gauche/3 angioplastie fémorale . Pas de virose récente COVID i y proposées", "source_page": 1, "source_excerpt": "...au patient :\n. Autres/1 rhinoplastie 3 x/2 Canal . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\ncarpien gauche/3 angioplastie fémorale . Pas de virose récente COVID i y proposées\nATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au\n. De..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tés d'anesthésie\ncarpien gauche/3 angioplastie fémorale . Pas de virose récente COVID i y proposées\nATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au\n. Derniers examens Suivi Dr apporter son test sinon le refera patient\nLaborderie décembre 2022 malg..." }, { "texte": ". Derniers examens Suivi Dr apporter son test sinon le refera patient", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sées\nATCD cardio-vasculaires : amoins de 3 mois à priori devrait . Brochure d'information remise au\n. Derniers examens Suivi Dr apporter son test sinon le refera patient\nLaborderie décembre 2022 malgré . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Complications péri- et posto..." }, { "texte": "quelques signes sur scinti mais auscultation normale . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...décembre 2022 malgré . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Complications péri- et postopératoires\nquelques signes sur scinti mais auscultation normale . Information Transfusion\nabsence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises\nde traitement..." }, { "texte": "absence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises", "source_page": 1, "source_excerpt": "...- et postopératoires\nquelques signes sur scinti mais auscultation normale . Information Transfusion\nabsence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises\nde traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué\nmédicale/Scinti..." }, { "texte": "de traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n Transfusion\nabsence de sympo clinique décision Hémostase clinique : . Informations bien comprises\nde traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué\nmédicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué\nPour une épreuve de stress mixte..." }, { "texte": "médicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...bien comprises\nde traitement . Traitement modifiant l'hémostase . Rapport bénéfice/risque expliqué\nmédicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué\nPour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques\nbien tolérée (40 W + 4..." }, { "texte": "Pour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Rapport bénéfice/risque expliqué\nmédicale/Scintigraphie Aout 2022: /AOD . Risque dentaire expliqué\nPour une épreuve de stress mixte Examen général : . Techniques Anesthésiques\nbien tolérée (40 W + 400µg Homme, Poids : 78 Kg, Taille : 169 cm, Technique d'anesthésie envisagée..." }, { "texte": "Rapiscan / 80% FMT) démaquillée B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 27.3 Protocole :[PERSONNE_6] /[PERSONNE_5]", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ien tolérée (40 W + 400µg Homme, Poids : 78 Kg, Taille : 169 cm, Technique d'anesthésie envisagée :\nRapiscan / 80% FMT) démaquillée B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 27.3 Protocole : Rachi / Bupi\net épreuve négative cliniquement et . Abord(s) veineux : A priori sans Commentaire : Dr Klein au courant de la\nn..." }, { "texte": "et épreuve négative cliniquement et . Abord(s) veineux : A priori sans Commentaire : Dr [MEDECIN_4] de la", "source_page": 1, "source_excerpt": "...envisagée :\nRapiscan / 80% FMT) démaquillée B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 27.3 Protocole : Rachi / Bupi\net épreuve négative cliniquement et . Abord(s) veineux : A priori sans Commentaire : Dr Klein au courant de la\nnégative électriquement : problème rachi\n-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun\nischémie..." }, { "texte": "négative électriquement : problème [PERSONNE_6]" }, { "texte": "Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun", "source_page": 1, "source_excerpt": "...x : A priori sans Commentaire : Dr Klein au courant de la\nnégative électriquement : problème rachi\n-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun\nischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :\ntopographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : D..." }, { "texte": "ischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...courant de la\nnégative électriquement : problème rachi\n-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun\nischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :\ntopographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles\nsegments) sans signe de nécrose. Proth..." }, { "texte": "topographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles", "source_page": 1, "source_excerpt": "...hi\n-Examen compatible avec une . Jeûne : A jeun\nischémie peu profonde de Etat dentaire / Prothèse :\ntopographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles\nsegments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n- FEVG conservée sans anomali..." }, { "texte": "segments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...profonde de Etat dentaire / Prothèse :\ntopographie inférieure (2 à 3 Etat dentaire : Dents fragiles\nsegments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n- FEVG conservée sans anomalie\namovible\ncinétique.\nEtat oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : a..." }, { "texte": "FEVG conservée sans anomalie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...avec une ischémie peu\nprofonde de topographie inférieure (2 à 3 segments) sans signe de nécrose., - FEVG conservée sans anomalie\ncinétique., ]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux..." }, { "texte": "amovible", "source_page": 1, "source_excerpt": "...egments) sans signe de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n- FEVG conservée sans anomalie\namovible\ncinétique.\nEtat oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme..." }, { "texte": "cinétique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e de topographie inférieure (2 à 3 segments) sans signe de nécrose., - FEVG conservée sans anomalie\ncinétique., ]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : AG RAS E..." }, { "texte": "Etat oculaire : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de nécrose. Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n- FEVG conservée sans anomalie\namovible\ncinétique.\nEtat oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI av..." }, { "texte": "Etat auditif : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...AS) : partielle,\n- FEVG conservée sans anomalie\namovible\ncinétique.\nEtat oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémora..." }, { "texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...s anomalie\namovible\ncinétique.\nEtat oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonai..." }, { "texte": ". Artériopathie/AOMI AOMI avec", "source_page": 1, "source_excerpt": "...t oculaire : aucune prothèse\nEtat auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire..." }, { "texte": "occlusion des artères fémorales", "source_page": 1, "source_excerpt": "...at auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire chronique/BPCO\nVEMS 55% de la n..." }, { "texte": "superficielles, opérée", "source_page": 1, "source_excerpt": "...TA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire chronique/BPCO\nVEMS 55% de la normale / suivi Dr\nAbrah..." }, { "texte": "ATCD pulmonaires :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire chronique/BPCO\nVEMS 55% de la normale / suivi Dr\nAbraham BPCO de\nDossier..." }, { "texte": ". Pathologie respiratoire chronique/BPCO", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire chronique/BPCO\nVEMS 55% de la normale / suivi Dr\nAbraham BPCO de\nDossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22..." }, { "texte": "VEMS 55% de la normale / suivi Dr [PERSONNE_4]" }, { "texte": "Dossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...naires :\n. Pathologie respiratoire chronique/BPCO\nVEMS 55% de la normale / suivi Dr\nAbraham BPCO de\nDossier de consultation Le 28 Février 2023 17:22 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr ELICAGARAY ARNAUD Date : 15/02/23\n(modifié le 28/02/2023..." }, { "texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [PERSONNE_3]_1] : 15/02/23" }, { "texte": "(modifié le 28/02/2023)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...alier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr ELICAGARAY ARNAUD Date : 15/02/23\n(modifié le 28/02/2023)\nNom : M. ETCHEVERRY Jean noel Né(e) le : 04/07/1946 76 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :..." }, { "texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 04/07/1946 76 ans" }, { "texte": "Nom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Date : 15/02/23\n(modifié le 28/02/2023)\nNom : M. ETCHEVERRY Jean noel Né(e) le : 04/07/1946 76 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA121804 N° Csult :23550753 /\n23016863\nProfession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3\nAdresse : N° Tél :\n0\nSpécialiste..." }, { "texte": "Adresse : [ADRESSE_1]" }, { "texte": "stade 3 sous ANORO au long cours./Pas", "source_page": 2, "source_excerpt": "...:23550753 /\n23016863\nProfession : Poids : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3\nAdresse : N° Tél :\n0\nstade 3 sous ANORO au long cours./Pas\nd'épisode bronchique aigu depuis notre\ndernière entrevue.\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénal..." }, { "texte": "d'épisode bronchique aigu depuis notre", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ds : 78 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 27.3\nAdresse : N° Tél :\n0\nstade 3 sous ANORO au long cours./Pas\nd'épisode bronchique aigu depuis notre\ndernière entrevue.\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique\nnon dialysée Insuffisance..." }, { "texte": "dernière entrevue.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...3\nAdresse : N° Tél :\n0\nstade 3 sous ANORO au long cours./Pas\nd'épisode bronchique aigu depuis notre\ndernière entrevue.\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique\nnon dialysée Insuffisance rénale\nchronique a..." }, { "texte": "ATCD médicaux :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ur de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 su..." }, { "texte": ". Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ANORO au long cours./Pas\nd'épisode bronchique aigu depuis notre\ndernière entrevue.\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique\nnon dialysée Insuffisance rénale\nchronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et\nglomérulair..." }, { "texte": "non dialysée Insuffisance rénale", "source_page": 2, "source_excerpt": "...nchique aigu depuis notre\ndernière entrevue.\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale / Chronique\nnon dialysée Insuffisance rénale\nchronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et\nglomérulaire.\n. Neurologique Au total : deva..." }, { "texte": "chronique avec DFG à 35 sur", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Service :\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu..." }, { "texte": "néphropathie vasculaire et", "source_page": 1, "source_excerpt": "...éphro-uro, Insuff rénale, Chronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatibl..." }, { "texte": "glomérulaire.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...hronique non dialysée : [Insuffisance rénale chronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hyd..." }, { "texte": ". Neurologique Au total : devant un", "source_page": 2, "source_excerpt": "...n dialysée Insuffisance rénale\nchronique avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et\nglomérulaire.\n. Neurologique Au total : devant un\ntableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à\npression normale visible..." }, { "texte": "tableau clinique peu spécifique, mais", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ue avec DFG à 35 sur\nnéphropathie vasculaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction..." }, { "texte": "compatible avec une hydrocéphalie à", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ulaire et glomérulaire.]; Neurologique : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests lég..." }, { "texte": "pression normale visible", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ue : [Au total: devant un tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests légèrement positifs sur le p..." }, { "texte": "sur l'IRM, réalisation d'une ponction", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tableau clinique peu spécifique, mais\ncompatible avec une hydrocéphalie à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests légèrement positifs sur le plan moteur et cognitif. Il, ]\nClasse AS..." }, { "texte": "lombaire évacuatrice avec tests", "source_page": 2, "source_excerpt": "...compatible avec une hydrocéphalie à\npression normale visible\nsur l'IRM, réalisation d'une ponction\nlombaire évacuatrice avec tests\nlégèrement positifs sur le plan\nmoteur et cognitif. Il\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type\n2/Dysl..." }, { "texte": "légèrement positifs sur le plan", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e à pression normale visible, sur l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests légèrement positifs sur le plan moteur et cognitif. Il, ]\nClasse ASA : ASA3\nHémostase clinique : Traitement modifiant l'hémostase,..." }, { "texte": "moteur et cognitif. Il", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r l'IRM, réalisation d'une ponction lombaire\névacuatrice avec tests légèrement positifs sur le plan moteur et cognitif. Il, ]\nClasse ASA : ASA3\nHémostase clinique : Traitement modifiant l'hémostase, AOD\nEtat dentaire : Den..." }, { "texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type", "source_page": 2, "source_excerpt": "...une ponction\nlombaire évacuatrice avec tests\nlégèrement positifs sur le plan\nmoteur et cognitif. Il\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type\n2/Dyslipidémie/Thyroide/\nHyperthyroidie\n. Autres\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : RAS\nH..." }, { "texte": "Hyperthyroidie", "source_page": 2, "source_excerpt": "...s sur le plan\nmoteur et cognitif. Il\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type\n2/Dyslipidémie/Thyroide/\nHyperthyroidie\n. Autres\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : RAS\nHistoire de la maladie\nHématurie\nAllergie..." }, { "texte": ". Autres", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : AG RAS Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 rhinoplastie 3 x/2 Canal . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\ncarpien gauche/3 angi..." }, { "texte": "Interrogatoire / Autorisation /", "source_page": 2, "source_excerpt": "...cognitif. Il\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type\n2/Dyslipidémie/Thyroide/\nHyperthyroidie\n. Autres\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : RAS\nHistoire de la maladie\nHématurie\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :..." }, { "texte": "Latéralité : RAS", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ique/Diabète/ Type\n2/Dyslipidémie/Thyroide/\nHyperthyroidie\n. Autres\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : RAS\nHistoire de la maladie\nHématurie\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Allergie vraie..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Occlusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...at auditif : aucune prothèse\n. HTA\n. Trouble du rythme/AFCA clinique\n. Artériopathie/AOMI AOMI avec\nocclusion des artères fémorales\nsuperficielles, opérée\nATCD pulmonaires :\n. Pathologie respiratoire chronique..." } ], "alertes_codage": [ "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie à pression normale' (G91.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — La justification est un peu faible. L'angioplastie fémorale et l'ischémie myocardique sont des conséquences possibles d'une dyslipidémie, mais ne la prouvent pas directement. Il faudrait des données biologiques (cholestérol, triglycérides) pour valider ce code. Si ces données ne sont pas disponibles, il est préférable de ne pas le coder.", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que les valeurs d'urée et de créatinine soient légèrement élevées, l'âge du patient seul ne suffit pas à justifier un code d'insuffisance rénale. Il faudrait des informations supplémentaires sur l'évolution de ces paramètres et l'absence de cause évidente (ex: déshydratation). Un code de suivi serait plus approprié si l'évolution est incertaine.", "QC: DAS Z00.8 confiance high→medium — Ce code est souvent utilisé pour des examens de dépistage ou des évaluations pré-opératoires. Dans ce contexte, il semble plutôt être un code de complétude face à la multiplicité des comorbidités. Il est préférable de se concentrer sur les diagnostics spécifiques.", "QC: DAS G91 confiance low→high — Redondance avec G91.2. Le code plus spécifique est suffisant.", "QC: DAS G91 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — Redondance avec G91.2. Le code plus spécifique est suffisant.", "QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Le lien entre la ", "QC: Vérifier l'existence de données biologiques pour la dyslipidémie et l'insuffisance rénale.", "QC: Revoir la justification de l'ischémie myocardique (code 1)." ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "05M??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 95.56, "metrics": { "das_total": 10, "das_active": 10, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }