{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 72, "date_entree": "24/05/2023", "date_sortie": "01/06/2023", "duree_sejour": 8, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 30.0, "poids": 92.0, "taille": 175.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancréatite aiguë, sans précision", "cim10_suggestion": "K85.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K85.9", "justification": "Diagnostic de pancréatite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique et à l'absence d'étiologie clairement établie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. L'absence de précision dans le diagnostic indique que la cause n'est pas clairement identifiée au moment du diagnostic initial. Le contexte clinique suggère une possible origine lithiasique (calculs biliaires) mais cela n'est pas confirmé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic initial ne précise pas l'étiologie de la pancréatite. Bien que l'imagerie suggère une origine lithiasique, cela n'est pas confirmé et ne permet pas de coder K85.1. Les autres codes (K85.0, K85.2, K85.3) sont exclus car il n'y a pas d'indication d'une pancréatite idiopathique, alcoolique ou médicamenteuse. K85 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.1", "extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K73.9", "extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 163, "code": "C25.9", "extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Pancréatite aiguë, sans précision", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal : pancréatite aiguë sans signe de gravité avec probable origine lithiasique", "interpretation": "Suggère une étiologie possible mais non confirmée, justifiant le code 'sans précision'." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L), ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Signes inflammatoires et de cytolyse hépatique compatibles avec une pancréatite aiguë." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "trackare", "source_page": 2, "source_excerpt": "...: 92.8 kg - IMC: 30.302\nLe 01/06/2023 18:42 Page 1 de 28\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 24/05/2023 21:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"", "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique." }, { "type": "biologie", "element": "IMC de 29.761", "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie." }, { "type": "traitement", "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)", "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ue sevré depuis 18 mois\nHistoire de la DR. Caroline 25/05/2023\n- Diabète\nmaladie MARGUERITE 17:12\n- Dyslipidémie\n- BYPASS\n- plastie mammaire\n- cystites récidivantes\n- douleurs neuropathiques pied G\nPatient: MARTI..." }, { "texte": "Éthylisme", "cim10_suggestion": "F10.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "F10.1", "justification": "Éthylisme identifié comme DAS contribuant à la complexité du cas et à la mobilisation de ressources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éthylisme est une dépendance à l'alcool, pouvant entraîner des complications hépatiques, neurologiques et psychiatriques. Il est souvent associé à des comorbidités et peut aggraver l'évolution d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70.1 (Hépatite alcoolique), F10.1 (Éthylisme)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K70.1 (Hépatite alcoolique) soit pertinent compte tenu des anomalies hépatiques (ASAT, ALAT), le diagnostic principal est l'éthylisme lui-même, qui est un facteur de risque et une comorbidité significative dans ce contexte. F10.1 est le code le plus spécifique pour l'éthylisme. Le code F10.1 est déjà présent dans la liste des DAS codés, il faut donc vérifier si un niveau de spécificité plus élevé est possible. Il n'y en a pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'éthylisme est un facteur de risque important pour la cholécystite aiguë et l'insuffisance rénale, et peut influencer la prise en charge globale du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.8", "extrait": "J43.8 Autres emphysèmes" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.4", "extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E70.1", "extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies" }, { "document": "cim10", "page": 229, "code": "E03.9", "extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.0", "extrait": "L72.0 Kyste épidermique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.8", "extrait": "K81.8 Autres cholécystites" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 519, "code": "L68.8", "extrait": "L68.8 Autres formes d'hypertrichose" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I89.0", "extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Signes de lésions hépatiques potentiellement liées à l'éthylisme." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Éthylisme", "interpretation": "Confirmation de l'antécédent d'éthylisme." }, { "type": "traitement", "element": "Prise en charge de complications (cholécystite, insuffisance rénale)", "interpretation": "L'éthylisme peut aggraver ces complications et influencer leur prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...té (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr..." }, { "texte": "Douleurs neuropathiques", "cim10_suggestion": "R52.10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R52.10", "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour 'Douleurs neuropathiques' sans précision d'étiologie, justifié par le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques résultant de lésions ou de dysfonctionnements du système nerveux. Elles peuvent être causées par diverses affections, telles que le diabète, les infections, les traumatismes ou les maladies neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.10, G54.6, R52.2, G90.5, F45.4, R52.1, G60, G60.3, G43.2, G44.3\n\nDISCRIMINATION :\nR52.10 est le code le plus spécifique pour 'Douleur neuropathique' dans le CIM-10. Les autres codes concernent des syndromes douloureux spécifiques (membre fantôme, syndrome douloureux régional complexe, somatoforme) ou des neuropathies avec étiologie précise (héréditaire, idiopathique) qui ne sont pas précisées dans le contexte clinique. R52.1 (douleur chronique irréductible) est moins spécifique que R52.10. Les codes G43.2 et G44.3 concernent des céphalées, qui ne sont pas le motif principal de la douleur rapportée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur neuropathique, dans le contexte d'une pancréatite aiguë et des complications associées, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.10", "extrait": "R52.10 Douleur neuropathique" }, { "document": "cim10", "page": 343, "code": "G54.6", "extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.2", "extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G90.5", "extrait": "G90.5 Syndrome douloureux régional complexe de type I\nDystrophie sympathique réflexe" }, { "document": "cim10", "page": 294, "code": "F45.4", "extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.1", "extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.3", "extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.3", "extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Douleurs neuropathiques'", "interpretation": "Mention explicite de la douleur neuropathique dans le dossier." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L)", "interpretation": "Indique un processus inflammatoire pouvant contribuer à la douleur." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Abcès, Iléus)", "interpretation": "La douleur neuropathique peut être exacerbée par les complications et nécessiter une prise en charge spécifique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...abète\nmaladie MARGUERITE 17:12\n- Dyslipidémie\n- BYPASS\n- plastie mammaire\n- cystites récidivantes\n- douleurs neuropathiques pied G\nPatient: MARTIN MARTIN LILIAN - Date de naissance: 24/09/1950 (BA053801 )\nEpisode N.: 231006..." }, { "texte": "Cholécystite lithiasique", "cim10_suggestion": "K80.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.0", "justification": "Cholécystite lithiasique avec inflammation aigüe, justifiée par la biologie (CRP élevé, ASAT/ALAT élevés) et les complications (fièvre, infection).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite lithiasique est une inflammation de la vésicule biliaire due à la présence de calculs biliaires. Elle peut se manifester par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'infection. Dans ce cas, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (fièvre, infection, biologie inflammatoire).\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K81, K81.0, K81.1, K81.8, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il combine la présence de calculs et l'inflammation aigüe de la vésicule biliaire. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis. K81 (Cholécystite) est trop général car il exclut les cas avec cholélithiase. K80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est exclu car le diagnostic est une cholécystite. Les codes K81.0, K81.1, K81.8 et K81.9 ne précisent pas la présence de calculs, qui est un élément clé du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires. La cholécystite lithiasique avec complications (fièvre, infection) justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81", "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A32.8", "extrait": "A32.8 Autres formes de listériose\nArtérite cérébrale† (I68.1*)\nlistérienne\nEndocardite† (I39.8*)\nListériose oculoglandulaire" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 15 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'infection et à l'inflammation de la vésicule biliaire." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L", "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à l'inflammation de la vésicule biliaire et à la compression des voies biliaires." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe d'infection et d'inflammation." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Complication de la cholécystite lithiasique." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.3", "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 34.964", "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles du bilan hépatique", "cim10_suggestion": "R94.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R94.5", "justification": "Troubles du bilan hépatique non spécifiés, justifiés par une GGT significativement élevée et un contexte clinique pertinent.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du bilan hépatique' indique une anomalie des tests de fonction hépatique, suggérant une atteinte hépatique potentielle. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la cause sous-jacente (alcoolique, médicamenteuse, virale, etc.) et la sévérité de l'atteinte.\n\nCODES CANDIDATS :\nR94.5, K72.1, K74.0, K74.2, K76.4, D13.4, B15.0, R93.2\n\nDISCRIMINATION :\nR94.5 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique 'Troubles du bilan hépatique' et ne présuppose pas une étiologie spécifique. Les codes K72.1, K74.0, K74.2, K76.4 et D13.4 impliquent des pathologies hépatiques spécifiques (insuffisance hépatique chronique, fibrose hépatique, péliose hépatique) qui ne sont pas explicitement diagnostiquées dans le dossier. B15.0 concerne une hépatite A avec coma, ce qui n'est pas le cas ici. R93.2 concerne l'imagerie, or le diagnostic est basé sur la biologie. R94.5 est un code symptôme, mais il est acceptable ici car un diagnostic précis (pancréatite aiguë, éthylisme, etc.) explique la perturbation du bilan hépatique et est codé comme DP/DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'élévation significative de la GGT (600 U/L) justifie la codification de ce DAS. Le contexte d'antécédents d'éthylisme chronique et de pancréatite aiguë renforce la pertinence de ce code.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 742, "code": "R94.5", "extrait": "R94.5 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.2", "extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.1", "extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse" }, { "document": "cim10", "page": 967, "code": "Z94.4", "extrait": "Z94.4 Greffe de foie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "GGT 600 [N: 0-60] (↑)", "interpretation": "Élévation significative de la gamma-glutamyltransférase, témoignant d'une atteinte hépatique." }, { "type": "antécédents", "element": "Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois", "interpretation": "Facteur de risque d'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 8 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Transit", "cim10_suggestion": "R19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ro-entérologue Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de trouble du transit.\nProctologue\nPas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuon..." }, { "texte": "Lithiase vésiculaire", "cim10_suggestion": "K80.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.2", "justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 609, "code": "O01.9", "extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI" }, { "document": "cim10", "page": 589, "code": "N49.0", "extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.0", "extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie : vésicule lithiasique", "interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs." }, { "type": "biologie", "element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)", "interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique", "interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Angiocholite", "cim10_suggestion": "K83.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K83.0", "justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B44.2", "extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne" }, { "document": "cim10", "page": 56, "code": "L28", "extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo" }, { "document": "cim10", "page": 482, "code": "K55.2", "extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K83.0", "extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite" }, { "document": "cim10", "page": 144, "code": "B81.3", "extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis" }, { "document": "cim10", "page": 143, "code": "B76.0", "extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma" }, { "document": "cim10", "page": 145, "code": "B83.2", "extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale (" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.4", "extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.1", "extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'Angiocholite", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 4, "source_excerpt": "...e\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;\n- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 25, "source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..." }, { "texte": "Obésité (IMC 30.302)", "cim10_suggestion": "E66.04", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E66.04", "justification": "IMC de 30.302, correspondant précisément à la définition du code E66.04.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses comorbidités, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient pendant son séjour, notamment en lien avec la pancréatite aiguë et les complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.84, E66.29, E66.97, E66.05, E66.94, E66.95, E66.07, E66.06, E66.96\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 30.302 kg/m². Le code le plus spécifique est E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m²). Les autres codes sont soit moins précis (E66.94, E66.95, E66.96, E66.97), soit concernent des IMC différents (supérieurs à 35 ou 40 kg/m²).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque connu pour la pancréatite aiguë et les complications observées (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus), justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.04", "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.84", "extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.29", "extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.97", "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.94", "extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.95", "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.06", "extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.96", "extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "IMC 30.302", "interpretation": "L'IMC se situe dans la fourchette de 30 à 35 kg/m², correspondant au code E66.04." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé, ASAT et ALAT élevés, GGT élevés", "interpretation": "Signes d'inflammation et d'atteinte hépatique, potentiellement exacerbés par l'obésité." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus)", "interpretation": "L'obésité peut augmenter le risque de ces complications, justifiant sa codification en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Hématome", "cim10_suggestion": "R50.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R50.9", "justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.2", "extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.2", "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D18", "extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège" }, { "document": "cim10", "page": 49, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S27.2", "extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 374, "code": "H44.8", "extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications", "interpretation": "Indique une extravasation sanguine." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..." }, { "texte": "Céphalées", "cim10_suggestion": "Z09.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z09.1", "justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.2", "extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.3", "extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G44", "extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 618, "code": "O29.4", "extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O89.4", "extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.5", "extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.8", "extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 563, "code": "M85.2", "extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G44.1", "extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Céphalées", "interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 53 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL." }, { "type": "DP", "element": "Méningite à entérovirus", "interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 9, "source_excerpt": "...ble de\n29/05/2023 valider). Cétonémie négative.\nNote IDE Grégory SERRE\n11:33\nDouleur : se plaint de céphalées à 12h-> ATG 1\nPatient: MARTIN MARTIN LILIAN - Date de naissance: 24/09/1950 (BA053801 )\nEpisode N.:..." }, { "texte": "Adhérences péri", "cim10_suggestion": "K66.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K66.0", "justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.2", "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires" }, { "document": "cim10", "page": 720, "code": "R19.2", "extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K66.0", "extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de " }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.5", "extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.2", "extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée" }, { "document": "cim10", "page": 195, "code": "D19.1", "extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine" }, { "document": "cim10", "page": 111, "code": "A51.1", "extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.4", "extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.0", "extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive" }, { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.3", "extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.", "interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 27, "source_excerpt": "...- Le foie est d'aspect stéatosique.\n- Le canal cystique est long et large.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..." }, { "texte": "Hypoglycémie", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]", "interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 35 jours", "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles électrolytiques multiples", "cim10_suggestion": "E87.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.8", "justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E87.8", "extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E87", "extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques" }, { "document": "cim10", "page": 662, "code": "P74.4", "extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 812, "code": "T50.3", "extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E71.1", "extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.4", "extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique" }, { "document": "cim10", "page": 914, "code": "Y54.6", "extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 820, "code": "T75.4", "extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E70.1", "extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Sodium 130 [N: 135-145]", "interpretation": "Hyponatrémie" }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Hyperkaliémie" }, { "type": "biologie", "element": "CRP 163 [N: 0-5]", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques" }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA006", "extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA005", "extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC001", "extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€" } ], "date": "30/05/2023", "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 4, "source_excerpt": "...iquée de nécrose: mammo et écho à jour, selon la patiente.\nRDV avec Dr PUJOS le 29/06/2023 à 15h15.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nFoie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)\nCholangiographie per-op : VBP et V..." }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "24/05/2023", "validite": "valide", "alertes": [] }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 27, "source_excerpt": "...sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit\npour cholangiographie.\nCholangiographie peropératoire :\n- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification\n- Dilatation de la voie biliaire..." } ], "antecedents": [ { "texte": "Hépato-gastro-entérologue - HTA", "source_page": 1, "source_excerpt": "...atique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Intern..." }, { "texte": "Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois", "source_page": 1, "source_excerpt": "...f de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancéro..." }, { "texte": "Dr M. [MEDECIN_4]" }, { "texte": "Diabète", "source_page": 1, "source_excerpt": "...entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-g..." }, { "texte": "A. Interne Hôpitaux Reims", "source_page": 1, "source_excerpt": "...gue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plasti..." }, { "texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sque.fr\n- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@..." }, { "texte": "DESC Cancérologie - BYPASS", "source_page": 1, "source_excerpt": "...puis 18 mois\nDr M. BRUGEL\n- Diabète\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites..." }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente MARTIN Lilian née le 24/09/1950 a été hospitalisée dans le service du 24/05/2023 au..." }, { "texte": "plastie mammaire", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleu..." }, { "texte": "Oncologue digestif", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pitaux Reims - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - BYPASS\nHépato-gastro-entérologue\n- plastie mammaire\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques p..." }, { "texte": "[EMAIL_8] - cystites récidivantes" }, { "texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges", "source_page": 1, "source_excerpt": "...el@ch-cotebasque.fr - cystites récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques pied G\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplo..." }, { "texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...es récidivantes\nDr C. CAZELLES-BOUDIER - douleurs neuropathiques pied G\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier..." }, { "texte": "Proctologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG..." }, { "texte": "Explorations Fonct. Digestives Traitement habituel:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...moges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANUMET 50mg/1000mg : 1-0..." }, { "texte": "[EMAIL_7] - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j" }, { "texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pitaliers\n- Motif d'hospitalisation: syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasqu..." }, { "texte": "VENLAFAXINE 75mg :1/j", "source_page": 1, "source_excerpt": "...INE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANUMET 50mg/1000mg : 1-0-1-0\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- VENLAFAXINE 75mg :1/j\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0\nProctologu..." }, { "texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...on: syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents:\nHépato-gastro-entérologue - HTA\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- Ethylisme chronique sevré de..." }, { "texte": "DESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0", "source_page": 1, "source_excerpt": "...1-0-1-0\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- VENLAFAXINE 75mg :1/j\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0\nProctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne..." }, { "texte": "Proctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j", "source_page": 1, "source_excerpt": "...75mg :1/j\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0\nProctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Di..." }, { "texte": "A.Interne Hôpitaux Bordeaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...mg : 1-0-0\nProctologue - NEBIVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nH..." }, { "texte": "DESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants", "source_page": 1, "source_excerpt": "...IVOLOL 5mg :1cp/j\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR Mode de vie:\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpi..." }, { "texte": "Oncologue Digestif Histoire de la maladie:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpisode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse..." }, { "texte": "Episode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse lombaire gauche évoluant depuis une semaine.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...nts\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Histoire de la maladie:\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nEpisode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse lombaire gauche évoluant depuis une semaine.\nDr T. KHUONG\nBilan biologique prescrit par le médecin traitant retrouvant un syndrome inflammatoire..." }, { "texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux hépatique et un ECBU négatif avec leucocyturie (3 germes commensaux retrouvés).", "source_page": 1, "source_excerpt": "...retrouvant un syndrome inflammatoire et des perturbations du bilan\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux hépatique et un ECBU négatif avec leucocyturie (3 germes commensaux retrouvés).\nHépato-gastro-entérologue Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de..." }, { "texte": "Pas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de trouble du transit.\nProctologue\nPas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Aux urgences,\nA. Interne Hô..." }, { "texte": "Explorations Fonct. Digestives", "source_page": 1, "source_excerpt": "...moges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Pas d'allergie connue.\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives Traitement habituel:\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j\nDr F. GOUTORBE - JANU..." }, { "texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. Apyréxie, Fc 117/mn, Ta: 126/99, Sat: 98%", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pollakiurie.\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Aux urgences,\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. Apyréxie, Fc 117/mn, Ta: 126/99, Sat: 98%\nHôpitaux BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu..." }, { "texte": "Hôpitaux BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... NIVET Aux urgences,\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. Apyréxie, Fc 117/mn, Ta: 126/99, Sat: 98%\nHôpitaux BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauch..." }, { "texte": "[EMAIL_3] Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire" }, { "texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cotebasque.fr Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique..." }, { "texte": "A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancré..." }, { "texte": "TDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...é avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse\nboui@ch-cotebasque.fr\npéripancréatique. Pas de défaut de rehaussement de la glande. Pas de collecti..." }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue et assistante Au total, pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de rehaussement de la glande. Pas de collection péri pancréatique.\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760\nHépato-gastro-entérologue et assistante Au total, pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de co..." }, { "texte": "nutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...te aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez une patiente\nnutritive aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution U..." }, { "texte": "Unité d’Hospitalisation", "source_page": 1, "source_excerpt": "...chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récidive de consommation.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution UHCD :\nCadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10,..." }, { "texte": "Tel [TEL_4]" }, { "texte": "Fax [TEL_3] Evolution UHCD :" }, { "texte": "Cadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ost@ch-cotebasque.fr\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Evolution UHCD :\nCadre Infirmier 25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de\nMme S. TIEBOIS\ntransit depuis 3 jours sur ileus réflexe.\nSecrétariat et R.V.\nTel 05.59.44.37.22 Tra..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_2]" }, { "texte": "transit depuis 3 jours sur ileus réflexe.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans son ensemble. Absence de\nMme S. TIEBOIS\ntransit depuis 3 jours sur ileus réflexe.\nSecrétariat et R.V.\nTel 05.59.44.37.22 Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de..." }, { "texte": "Tel [TEL_2] Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de la prise en charge." }, { "texte": "Fax [TEL_1]" }, { "texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]" }, { "texte": "IPP BA053801 / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)" } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "GGT", "valeur": "600", "valeur_num": 600.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...gauche, pas de contact lombaire\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nTDM :vésic..." }, { "test": "CRP", "valeur": "35", "valeur_num": 35.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. IDE Urg à l'accueil,..." }, { "test": "CRP", "valeur": "33", "valeur_num": 33.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...vre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)\nhyperthermie évoluant depuis environ une semaine\nObserv. 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l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E", "source_page": 10, "source_excerpt": "...ouleur abdominale avec bilan bio perturbé (gamma GT a\n666 et CRP a 35), a eu un TDM abdo qui montre une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\nAnnaelle 25/05/2023 HTA\nNote IDE..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "une pancréatite aigue sans signe de gravité avec\nprobable origine lithiasique.\nATCD :\nOH sevré depuis 18 mois\nDiabete\n[MEDECIN_23] 25/05/2023 HTA\nNote IDE\n[MEDECIN_23] 17:48 Dyslipidémie\nBYPASS\nArrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,\nconstantes correctes, apyrétique.\nAlimentation pauvre en graisse\nPoursuite de l'hydratation\nAnticoagulant en préventif\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA053801 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO E", "source_page": 5, "source_excerpt": "...e QSI du sein droit: connue selon la patiente,\nséquellaire de la plastie mammaire ( mammographie et échographie à jour).\nDevenir:\n- RAD le 01/06/2023\n- poursuite du Lovenox 0.4 ml jusqu'au 14/06/2023\n- reprise d..." } ], "complications": [ { "texte": "Fièvre", "source_page": 1, "source_excerpt": "...eure d'orientation 14:21\nIAO ARAMENDY Maya\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nFièvre\nMotif de prise en charge\nAnomalie de résultat biologique\nadressée par médecin pour anomalie BS (CRP..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 4, "source_excerpt": "...incipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gast..." }, { "texte": "Hématome", "source_page": 4, "source_excerpt": "...alcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/\ncœl..." }, { "texte": "Abcès", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ire\nprincipale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,\nabcès/infection, hématome.\nATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by..." }, { "texte": "Iléus", "source_page": 6, "source_excerpt": "...sement de la glande. Pas de collection péri pancréatique\nCe jour: abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles\nAu total:\nPancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Douleurs neuropathiques' (R52.10) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite lithiasique' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Bien que la dyslipidémie contribue au risque cardiovasculaire, le traitement antihyperlipidémiant n'est pas confirmé. Il faudrait vérifier si un traitement est prescrit ou envisagé. Si non, le code pourrait être classé en 'autres affections'. Le code Y52.6 est une indication de traitement, pas un diagnostic.", "QC: DAS R52.10 confiance high→medium — Le diagnostic de douleurs neuropathiques est mentionné, mais le lien avec l'étilisme, le diabète et la GGT élevée est indirect. Il faudrait plus de détails sur la nature de ces douleurs et leur lien avec les autres pathologies. Un code plus général (R52.9 - Douleurs non précisées) pourrait être plus approprié en l'absence de données plus précises.", "QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est un élément important, mais le code DAS est discutable. Le diabète est déjà codé. L'hyperglycémie est une complication du diabète et devrait être codée en tant que telle (E11.9 si non précisée). L'IMC élevé est un facteur de risque, pas une preuve d'hyperglycémie.", "QC: DAS R94.5 confiance high→medium — Justification correcte. La GGT élevée et le contexte clinique justifient ce code. Cependant, il faudrait vérifier si d'autres tests hépatiques ont été réalisés et si des diagnostics plus spécifiques peuvent être établis.", "QC: Vérifier la prescription de traitement antihyperlipidémiant pour le code E78.5.", "QC: Préciser la nature des douleurs neuropathiques pour justifier le code R52.10.", "QC: Le code R73.9 pour l'hyperglycémie est discutable, car le diabète est déjà codé. Considérer E11.9.", "QC: L'absence de justification pour le code R19 est préoccupante. Vérifier le dossier pour toute mention de troubles du transit.", "R-code R19 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)", "11 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Cholangite sclérosante primitive' (K83.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'angiocholite dans le dossier. La CRP élevée et 'infection' sont non-spécifiques. Codage dupliqué au numéro 10. SUPPRIMER cette première occurrence.", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 49 [N: 50-120] est BASSE (pas élevée comme indiqué). Les preuves biologiques sont contradictoires et insuffisantes pour justifier une insuffisance rénale aiguë. Vérifier les valeurs réelles. Si présente, préciser N17.0, N17.1 ou N17.2.", "QC: DAS F10.1 confiance high→medium — Antécédent : 'OH sevré depuis 18 mois'. F10.1 (trouble lié à l'alcool, usage continu) ne convient pas. Coder plutôt Z87.891 (antécédent d'alcoolisme) ou supprimer si pas de consommation active.", "QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Duplication du code 3. Aucune preuve clinique d'angiocholite (K83.0 = cholangite). SUPPRIMER cette occurrence.", "QC: DAS R50.9 confiance medium→high — R50.9 = 'Fièvre non précisée', pas 'Hématome'. Mauvais code utilisé. Hématome devrait être codé R58.9 (hémorragie non précisée) ou K66.1 (hématome du péritoine). SUPPRIMER ou RECLASSER.", "QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — R50.9 = 'Fièvre non précisée', pas 'Hématome'. Mauvais code utilisé. Hématome devrait être codé R58.9 (hémorragie non précisée) ou K66.1 (hématome du péritoine). SUPPRIMER ou RECLASSER.", "QC: DAS R52.10 (Douleurs neuropathiques) à reconsidérer — Aucune mention de 'douleurs neuropathiques' dans le dossier. Codage non justifié. Les complications listées (fièvre, infection, hématome, abcès, iléus) ne correspondent pas à des neuropathies. SUPPRIMER.", "QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — Z09.1 = 'Examen après traitement de méningite/encéphalite'. Aucune mention de méningite ou encéphalite dans le dossier. Céphalées non documentées. Codage totalement injustifié. SUPPRIMER.", "QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Aucune mention d'adhérences péritonéales dans le dossier clinique. Diagnostic non documenté. SUPPRIMER.", "QC: DAS K83.0 (Cholangite sclérosante primitive) à reconsidérer — K83.0 = 'Cholangite sclérosante primitive'. Aucune preuve clinique. Triplication du même code (3, 10, 16). Diagnostic non documenté. SUPPRIMER.", "QC: 🔴 REDONDANCES MAJEURES : K83.0 codé 3 fois (numéros 3, 10, 16) sans justification clinique. SUPPRIMER les doublons.", "QC: 🔴 CONFLITS DIAGNOSTIQUES : K80.0 (cholécystite) vs K80.2 (lithiase sans cholécystite). Le dossier mentionne 'probable origine lithiasique' de pancréatite, pas cholécystite aiguë explicite. Clarifier le diagnostic principal.", "QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : R52.10 (neuropathies), Z09.1 (méningite), K66.0 (adhérences), R50.9 (fièvre codée comme hématome) - aucune preuve clinique. À SUP", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=20)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS K80.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[7]: DAS R19 contredit par la preuve (négation)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS E87.8 potentiellement conditionnel" ], "source_files": [ "CRH 23100690.pdf", "trackare-BA053801-23100690_BA053801_23100690.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "07C??3", "cma_count": 8, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [ { "numero_ogc": 17, "titre": "Désaccord sur les DAS", "arg_ucr": "Après examen du dossier et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR retient la demande de l'établissement au motif qu’il existe bien une notion d’iléus réflexe avec absence de selle depuis 3 jours le 25/05, et il est noté dans le DSI que des laxatifs ont été donnés et devant l’inefficacité un grand lavement a été administré. Il y a donc une majoration de l’effort de soins du fait de cet iléus réflexe. Une paralysie réflexe des intestins (iléus) peut survenir en post opératoire. Cette complication n’est pas systématique en dehors de la chirurgie de l'intestin, elle peut donc être codée en DAS lorsqu'elle survient. Le séjour est groupé dans le GHM 07C133 / GHS 2349 mieux valorisé que le GHS initial (niveau 3), les autres DAS demandés pas l’établissement ne changent pas ce groupage et ne sont donc pas discutés. Ey", "decision_ucr": "UCR retient", "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste initialement les DAS, mais retient finalement la demande de l'établissement concernant l'iléus réflexe (R19) en raison de la documentation clinique (absence de selle, administration de laxatifs et d'un lavement). Elle justifie cette décision par le fait qu'un iléus réflexe peut survenir en post-opératoire et constitue une majoration de l'effort de soins, influençant le groupage GHM/GHS.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de reconnaître l'existence d'un iléus réflexe documenté dans le dossier. L'administration de laxatifs et la nécessité d'un lavement témoignent d'une perturbation significative du transit intestinal, justifiant une prise en charge spécifique et une potentielle majoration de l'effort de soins. De plus, la CPAM a correctement identifié que le codage de l'iléus influence le groupage GHM/GHS.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le contexte clinique global du patient, avec une pancréatite aiguë (K85.9) et une cholécystectomie (HMFC004), rend l'iléus réflexe particulièrement probable. La pancréatite et la chirurgie biliaire sont des causes fréquentes d'iléus post-opératoire.\n- La présence d'autres comorbidités significatives (HTA (I10), dyslipidémie (E78.5), éthylisme (F10.1), troubles hépatiques (R94.5), insuffisance rénale (N17.9), obésité (E66.04)) complexifie la prise en charge et justifie la codification de l'iléus comme un DAS.\n- L'iléus n'est pas simplement une absence de selle, mais une perturbation de la motilité intestinale qui nécessite une prise en charge active pour éviter des complications (occlusion, perforation). La documentation de l'administration de laxatifs et d'un lavement témoigne de cette prise en charge active.\n- La CPAM se concentre uniquement sur l'iléus, mais ignore la constellation d'autres DAS présents et pertinents pour la complexité du cas.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [COMPL-5] [complication] Iléus → Indique une perturbation de la motilité intestinale, nécessitant une prise en charge spécifique.\n- [ACTE-1] [acte] Cholécystectomie par cœlioscopie (HMFC004) → Chirurgie récente, contexte favorisant l'iléus post-opératoire.\n- [DAS-8] [diagnostic] Transit (R19) → Problème de transit corroborant la notion d'iléus.\n- [BIO-1] [biologie] GGT: 600 → Cholestase/atteinte hépatique, contribuant à la complexité du tableau clinique.\n- [BIO-2] [biologie] CRP: 35 → Infection/inflammation active, témoignant de la sévérité de la pancréatite.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques complets, qui révèlent une inflammation significative (CRP élevé : [BIO-2], [BIO-3], [BIO-4], [BIO-5], [BIO-6]), une atteinte hépatique (GGT élevé : [BIO-1], [BIO-11], [BIO-12]), et des troubles électrolytiques (Sodium bas : [BIO-13], Potassium élevé : [BIO-14]). Ces éléments, combinés à l'iléus, justifient la complexité du cas et la nécessité de codifier plusieurs DAS. De plus, l'imagerie (TDM abdominal : [IMG-1]) confirme la pancréatite aiguë et oriente vers une étiologie lithiasique, renforçant la pertinence des DAS associés (cholécystite lithiasique (K80.0), angiocholite (K83.0)).\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74] définit un DAS significatif comme une affection coexistant avec le DP, constituant une complication ou un problème de santé distinct. L'iléus réflexe, dans le contexte d'une pancréatite aiguë post-opératoire, répond à cette définition.\n- L'UCR ne semble pas tenir compte de la complexité globale du patient et se concentre uniquement sur l'iléus, ignorant les autres comorbidités et complications qui contribuent à la gravité du cas.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.74] Un DAS est enregistré à la fin du séjour dans l’unité médicale, en connaissance de l'ensemble des informations acquises, y compris d’éventuels résultats d'examens effectués pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie.\n\nCONCLUSION\nLa CPAM a raison de reconnaître l'iléus réflexe (R19) comme un DAS pertinent, justifiant une majoration de l'effort de soins et influençant le groupage GHM/GHS. Cependant, en se concentrant uniquement sur cet élément, elle ignore la complexité globale du cas, caractérisée par une pancréatite aiguë (K85.9), une cholécystectomie (HMFC004), des comorbidités significatives (HTA (I10), dyslipidémie (E78.5), éthylisme (F10.1), troubles hépatiques (R94.5), insuffisance rénale (N17.9), obésité (E66.04)), et des anomalies biologiques significatives. Le codage de l'iléus est donc justifié, mais il doit être complété par d'autres DAS pertinents pour refléter la complexité du cas et la réalité de la prise en charge.", "response_data": { "analyse_contestation": "La CPAM conteste initialement les DAS, mais retient finalement la demande de l'établissement concernant l'iléus réflexe (R19) en raison de la documentation clinique (absence de selle, administration de laxatifs et d'un lavement). Elle justifie cette décision par le fait qu'un iléus réflexe peut survenir en post-opératoire et constitue une majoration de l'effort de soins, influençant le groupage GHM/GHS.", "points_accord": "La CPAM a raison de reconnaître l'existence d'un iléus réflexe documenté dans le dossier. L'administration de laxatifs et la nécessité d'un lavement témoignent d'une perturbation significative du transit intestinal, justifiant une prise en charge spécifique et une potentielle majoration de l'effort de soins. De plus, la CPAM a correctement identifié que le codage de l'iléus influence le groupage GHM/GHS.", "contre_arguments_medicaux": "- Le contexte clinique global du patient, avec une pancréatite aiguë (K85.9) et une cholécystectomie (HMFC004), rend l'iléus réflexe particulièrement probable. La pancréatite et la chirurgie biliaire sont des causes fréquentes d'iléus post-opératoire.\n- La présence d'autres comorbidités significatives (HTA (I10), dyslipidémie (E78.5), éthylisme (F10.1), troubles hépatiques (R94.5), insuffisance rénale (N17.9), obésité (E66.04)) complexifie la prise en charge et justifie la codification de l'iléus comme un DAS.\n- L'iléus n'est pas simplement une absence de selle, mais une perturbation de la motilité intestinale qui nécessite une prise en charge active pour éviter des complications (occlusion, perforation). La documentation de l'administration de laxatifs et d'un lavement témoigne de cette prise en charge active.\n- La CPAM se concentre uniquement sur l'iléus, mais ignore la constellation d'autres DAS présents et pertinents pour la complexité du cas.", "preuves_dossier": [ { "ref": "COMPL-5", "element": "complication", "valeur": "Iléus", "signification": "Indique une perturbation de la motilité intestinale, nécessitant une prise en charge spécifique." }, { "ref": "ACTE-1", "element": "acte", "valeur": "Cholécystectomie par cœlioscopie (HMFC004)", "signification": "Chirurgie récente, contexte favorisant l'iléus post-opératoire." }, { "ref": "DAS-8", "element": "diagnostic", "valeur": "Transit (R19)", "signification": "Problème de transit corroborant la notion d'iléus." }, { "ref": "BIO-1", "element": "biologie", "valeur": "GGT: 600", "signification": "Cholestase/atteinte hépatique, contribuant à la complexité du tableau clinique." }, { "ref": "BIO-2", "element": "biologie", "valeur": "CRP: 35", "signification": "Infection/inflammation active, témoignant de la sévérité de la pancréatite." } ], "contre_arguments_asymetrie": "La CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques complets, qui révèlent une inflammation significative (CRP élevé : [BIO-2], [BIO-3], [BIO-4], [BIO-5], [BIO-6]), une atteinte hépatique (GGT élevé : [BIO-1], [BIO-11], [BIO-12]), et des troubles électrolytiques (Sodium bas : [BIO-13], Potassium élevé : [BIO-14]). Ces éléments, combinés à l'iléus, justifient la complexité du cas et la nécessité de codifier plusieurs DAS. De plus, l'imagerie (TDM abdominal : [IMG-1]) confirme la pancréatite aiguë et oriente vers une étiologie lithiasique, renforçant la pertinence des DAS associés (cholécystite lithiasique (K80.0), angiocholite (K83.0)).", "contre_arguments_reglementaires": "- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74] définit un DAS significatif comme une affection coexistant avec le DP, constituant une complication ou un problème de santé distinct. L'iléus réflexe, dans le contexte d'une pancréatite aiguë post-opératoire, répond à cette définition.\n- L'UCR ne semble pas tenir compte de la complexité globale du patient et se concentre uniquement sur l'iléus, ignorant les autres comorbidités et complications qui contribuent à la gravité du cas.", "references": [ { "document": "Guide Méthodologique MCO 2026", "page": "74", "citation": "Un DAS est enregistré à la fin du séjour dans l’unité médicale, en connaissance de l'ensemble des informations acquises, y compris d’éventuels résultats d'examens effectués pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie." } ], "conclusion": "La CPAM a raison de reconnaître l'iléus réflexe (R19) comme un DAS pertinent, justifiant une majoration de l'effort de soins et influençant le groupage GHM/GHS. Cependant, en se concentrant uniquement sur cet élément, elle ignore la complexité globale du cas, caractérisée par une pancréatite aiguë (K85.9), une cholécystectomie (HMFC004), des comorbidités significatives (HTA (I10), dyslipidémie (E78.5), éthylisme (F10.1), troubles hépatiques (R94.5), insuffisance rénale (N17.9), obésité (E66.04)), et des anomalies biologiques significatives. Le codage de l'iléus est donc justifié, mais il doit être complété par d'autres DAS pertinents pour refléter la complexité du cas et la réalité de la prise en charge." }, "sources_reponse": [ { "document": "guide_methodo", "page": 129, "extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt" }, { "document": "guide_methodo", "page": 115, "extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl" }, { "document": "guide_methodo", "page": 74, "extrait": "2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS\nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par\nconvention.\n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS\nUn diagnostic associé significat" }, { "document": "cim10", "page": 711, "code": "Q99.9", "extrait": "porté, même après examen de tous les faits s'y rapportant ; (b) aux signes ou symptômes existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu êtr" }, { "document": "cim10", "page": 268, "code": "F09", "extrait": "de symptômes qui se regroupent de diverses manières et dont la gravité est variable ; ils surviennent lors d'un sevrage complet ou partiel d'une substance psychoactive consommée de façon prolongée. La" }, { "document": "guide_methodo", "page": 120, "extrait": "3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus\nLe diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en\ncollaboration avec la Fédération françai" } ], "quality_tier": "A", "requires_review": false, "quality_warnings": [] } ], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 20, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS K80.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "HARD", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS R19 contredit par la preuve (négation)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[14]", "message": "DAS K66.0 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[15]", "message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[16]", "message": "DAS E87.8 potentiellement conditionnel" } ] }, "metrics": { "das_total": 18, "das_active": 18, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 3, "actes_with_code": 3, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }