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  "source_file": "trackare--23113695__23113695.pdf",
  "document_type": "trackare",
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    "sexe": "M",
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    "date_entree": "12/06/2023",
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    "taille": 182.0
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Hyponatrémie",
    "cim10_suggestion": "E87.1",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "E87.1",
    "cim10_decision": {
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
    "sources_rag": [
      {
        "document": "cim10",
        "page": 428,
        "code": "I95.0",
        "extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
      },
      {
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        "page": 661,
        "code": "P71.2",
        "extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 257,
        "code": "E87.1",
        "extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
      },
      {
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        "code": "E87.10",
        "extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
      },
      {
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        "page": 257,
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        "extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
      },
      {
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        "page": 428,
        "code": "I95.1",
        "extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
      },
      {
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        "page": 661,
        "code": "P70.3",
        "extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
      },
      {
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        "page": 728,
        "code": "R49.2",
        "extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
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      {
        "document": "cim10",
        "page": 257,
        "code": "E87.18",
        "extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
      },
      {
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        "page": 716,
        "code": "R03.1",
        "extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
      }
    ],
    "preuves_cliniques": [
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        "type": "biologie",
        "element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
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      }
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    "source": "llm_das"
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  "dp_final": {
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    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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  "quality_flags": {
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N17.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N17.9",
      "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.0",
          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 693,
          "code": "Q60.5",
          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.0",
          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 916,
          "code": "Y60.2",
          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.8",
          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q60",
          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y62.2",
          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.9",
          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
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          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
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        {
          "type": "clinique",
          "element": "Patient âgé (70 ans)",
          "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
        }
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      "source": "regex",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...) (5978135) (5977906) (5977711)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
    },
    {
      "texte": "Douleur, à",
      "cim10_suggestion": "R52.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R52.9",
      "justification": "Code générique pour douleur non précisée, approprié en l'absence de détails supplémentaires sur la nature ou la localisation de la douleur, et justifié par le contexte clinique complexe du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Douleur, à' est un terme générique qui indique la présence de douleur chez le patient. Dans ce contexte, il est important de déterminer la nature de la douleur (aiguë ou chronique) et sa localisation si possible, afin de choisir le code CIM-10 le plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.10, R52.18, R52.2, R52.9, R52\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le patient présente plusieurs anomalies biologiques (créatinine, urée, glycémie élevées, sodium bas, leucocytes et plaquettes augmentées) et une infection, ainsi qu'une insuffisance rénale déjà codée, la douleur est probablement liée à ces conditions.  R52.9 (Douleur, sans précision) est le code le plus approprié car il n'y a pas d'informations supplémentaires permettant de préciser la nature ou la localisation de la douleur. Les codes R52.0, R52.1, R52.10, R52.18 et R52.2 impliquent des caractéristiques spécifiques (aiguë, chronique, neuropathique, irréductible) qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique.  R52 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur, en tant que symptôme, ne doit pas être codée si un diagnostic précis l'explique. Cependant, dans ce cas, la douleur est un DAS pertinent car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique (antalgiques, etc.).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
          "code": "R52.2",
          "extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
          "code": "R52.1",
          "extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
          "code": "R52.10",
          "extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
          "code": "R52.0",
          "extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
          "code": "R52.9",
          "extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 69,
          "code": "R52",
          "extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 729,
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          "extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
        },
        {
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          "page": 560,
          "code": "M79.6",
          "extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 718,
          "code": "R10.3",
          "extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 294,
          "code": "F45.4",
          "extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine élevée, Urée élevée",
          "interpretation": "Signe d'insuffisance rénale pouvant causer de la douleur."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Sodium bas",
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        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes augmentés",
          "interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection, pouvant causer de la douleur."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "L'infection est une cause fréquente de douleur."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Douleur, à",
          "interpretation": "Présence d'un symptôme de douleur non spécifié."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...se alim et hydrat OK\n- SV Dufour + irrig en cours urines rosées, stop SV à J2\nBertrand 13/06/2023 - douleur, à type de spasmes, vu par Dr LM, va pres ditropan, donné, douloureux dés que l'irrig\nNote IDE\nLARCEBA..."
    },
    {
      "texte": "Thrombocytose",
      "cim10_suggestion": "D73.1",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D73.1",
      "justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C90.1",
          "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 220,
          "code": "D72.8",
          "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.3",
          "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
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        {
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          "page": 218,
          "code": "D68.5",
          "extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.4",
          "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.6",
          "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre, Infection, Abcès",
          "interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Leucocytose",
      "cim10_suggestion": "Z03.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z03.8",
      "justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.6",
          "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 220,
          "code": "D72.8",
          "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.5",
          "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.4",
          "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C90.1",
          "extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.9",
          "extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.7",
          "extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 186,
          "code": "C94.3",
          "extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 184,
          "code": "C91.3",
          "extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 185,
          "code": "C92.9",
          "extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie",
      "cim10_suggestion": "R73.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "R73.9",
      "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.9",
          "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.2",
          "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 909,
          "code": "Y42.3",
          "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 251,
          "code": "E72.5",
          "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 735,
          "code": "R73.0",
          "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E12",
          "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.3",
          "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E14",
          "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.1",
          "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 806,
          "code": "T38.3",
          "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
          "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "IMC 34.964",
          "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "cim10_suggestion": "Z03.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z03.8",
      "justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP.  A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale.  B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte.  N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent.  A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 32,
          "code": "A04",
          "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N98.0",
          "extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 95,
          "code": "A04.1",
          "extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 96,
          "code": "A04.9",
          "extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 143,
          "code": "B71.1",
          "extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 96,
          "code": "A04.2",
          "extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 995,
          "code": "A54",
          "extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 95,
          "code": "A04.0",
          "extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 33,
          "code": "A49",
          "extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 110,
          "code": "A49.8",
          "extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Infection",
          "interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
          "interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
        },
        {
          "type": "durée séjour",
          "element": "Durée séjour : 35 jours",
          "interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:11 DUFOURNAUD\n12/06/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n12/06/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nPATIENT\nHABILLAGE : TENUE DE..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM005",
          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
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          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
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        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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      "source_excerpt": "...9 kg - IMC: 20.831\nLe 15/06/2023 15:02 Page 15 de 16\n\nTCMH 31,5 pg 31,6 pg\nCCMH 32,8 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 134 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 478 10.9/l 481 10..."
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    {
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      "source_excerpt": "...istribution des\n13,4 % 13,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,0 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,..."
    },
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      "source_excerpt": "...avis\ncardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n54 ml/mn/1.73 m2 31 ml/mn/1.73 m2 23 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l 103 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 123 µmol/l 192 µmol/l 253 µmol/l\nCompte-rendu laboratoi..."
    },
    {
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...mol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,15 10.12/l (t/l)\nVGM 96,1 fl 93,5 fl\nPatient: IRIBARNE IRIBARNE JEAN - Date de naissance: 11/03/1960 (S1041195 )\nEpisode..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...H 32,8 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 134 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 478 10.9/l 481 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nDr Rémi SEGU..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "source_excerpt": "...nce de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,0 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,15 10.12/l (t/l)\nVGM 96,1 fl 93,5 fl\nPatient..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
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      "anomalie": true,
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      "source_excerpt": ".../2023\n15/06/2023 09:27 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Ute DURANTEAU\n09:50\n15/06/2023\n15/06/2023 09:27 Créatinine sang ( dosage ) DR. Ute DURANTEAU\n09:50\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence D..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "9.3",
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      "source_excerpt": "...TCA 33,9 secondes\nTCA ratio 1,12\nTransferrine \"\" g/l 2,0 g/l\nTP 112 %\nTemps de Quick 10,6 secondes\nUrée 9,3 mmol/l 16,0 mmol/l 20,0 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,3 fl 9,9 fl\nPatient: IRIBARNE IRIBA..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:11 DUFOURNAUD\n12/06/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n12/06/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nPATIENT\nHABILLAGE : TENUE DE..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'urée et la créatinine soient élevées, l'insuffisance rénale aiguë n'est pas clairement établie. Le terme 'non précisée' est vague. Il faudrait évaluer la fonction rénale plus précisément (débit de filtration glomérulaire estimé, etc.) pour déterminer si une insuffisance rénale est réellement présente et de quel type il s'agit.  Le patient a 63 ans, pas 70.  Un code plus précis serait préférable si possible (N17.0, N17.1, N17.2, N17.8).",
    "QC: DAS R52.9 (Douleur, à) à reconsidérer — Ce code est trop général et n'apporte aucune information spécifique. La douleur doit être précisée si possible (localisation, type, intensité).  Les arguments de justification sont des anomalies biologiques qui peuvent être liées à d'autres pathologies, pas à la douleur elle-même.",
    "QC: DAS D73.1 confiance high→medium — La thrombocythémie est documentée. L'association avec l'inflammation et l'infection est pertinente.  Cependant, il faudrait vérifier si le contexte clinique justifie une prise en charge spécifique de cette thrombocythémie (risque thromboembolique?).  Le CRP n'est pas mentionné dans le dossier, il faut vérifier.",
    "QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Ce code est inapproprié. Z03.8 est utilisé pour des examens diagnostiques *en présence d'une suspicion*. La leucocytose est un signe clinique, pas une raison de faire un examen diagnostique.  Elle est déjà couverte par le code de l'infection (J18.9).",
    "QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z03.8 est utilisé pour des examens diagnostiques *en présence d'une suspicion*. La leucocytose est un signe clinique, pas une raison de faire un examen diagnostique.  Elle est déjà couverte par le code de l'infection (J18.9).",
    "QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est un élément important, mais R73.9 est trop général. Il faudrait rechercher une cause (diabète préexistant, stress, médicaments...).  Si le patient est déjà connu diabétique, utiliser le code approprié pour le diabète (E11.9, E12.9, etc.).  L'IMC est un indice, mais pas une preuve directe d'hyperglycémie.  Le CRP n'est pas mentionné dans le dossier, il faut vérifier.",
    "QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Redondant. L'infection est déjà codée comme diagnostic principal (J18.9).  L'ajout d'un code DAS pour l'infection est inapproprié et crée une redondance.",
    "QC: Vérifier les valeurs de CRP et les corriger si elles sont erronées.",
    "QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de l'infection et de la douleur. Une description plus précise améliorerait le codage.",
    "QC: L'âge du patient est incorrect dans la justification du code N17.9 (63 ans, pas 70).",
    "QC: Le codage semble se concentrer sur les anomalies biologiques plutôt que sur les diagnostics cliniques établis. Il est important de coder les diagnostics principaux et les comorbidités pertinentes.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS R52.9 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E87.1 potentiellement conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
    "VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS Z03.8 (index 4 et 6)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
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  "ghm_estimation": {
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