{ "source_file": "CRH 23083269.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 20, "date_entree": "02/05/2023", "date_sortie": "05/05/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "cim10_suggestion": "E27.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E27.0", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3" }, "dp_selection": { "chosen_index": 7, "chosen_term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "chosen_code": "E27.0", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Nadir de glycémie à 0.49 g/l pendant l'épreuve de jeûne", "Dosages d'insuline/peptide C adaptés, excluant une sécrétion inappropriée d'insuline" ], "reason": "L'hypoglycémie réactionnelle est la cause identifiée des malaises et a été confirmée par l'épreuve de jeûne et les dosages hormonaux. C'est le motif principal de la prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Épilepsie", "code": "G40.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 3, "term": "Hypotension orthostatique", "code": "I95.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Somnolence", "code": "R40.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Hypoglycémie réactionnelle", "code": "E16.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 7, "term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "code": "E27.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Amnésie rétrograde", "code": "R41.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Vertiges", "code": "H81.9", "confidence": "medium", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 7.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 7, "chosen_term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "chosen_code": "E27.0", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Nadir de glycémie à 0.49 g/l pendant l'épreuve de jeûne", "Dosages d'insuline/peptide C adaptés, excluant une sécrétion inappropriée d'insuline" ], "reason": "L'hypoglycémie réactionnelle est la cause identifiée des malaises et a été confirmée par l'épreuve de jeûne et les dosages hormonaux. C'est le motif principal de la prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Épilepsie", "code": "G40.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 3, "term": "Hypotension orthostatique", "code": "I95.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Somnolence", "code": "R40.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Hypoglycémie réactionnelle", "code": "E16.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 7, "term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "code": "E27.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Amnésie rétrograde", "code": "R41.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Vertiges", "code": "H81.9", "confidence": "medium", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 7.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_final": { "chosen_index": 7, "chosen_term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "chosen_code": "E27.0", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Nadir de glycémie à 0.49 g/l pendant l'épreuve de jeûne", "Dosages d'insuline/peptide C adaptés, excluant une sécrétion inappropriée d'insuline" ], "reason": "L'hypoglycémie réactionnelle est la cause identifiée des malaises et a été confirmée par l'épreuve de jeûne et les dosages hormonaux. C'est le motif principal de la prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Épilepsie", "code": "G40.9", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 3, "term": "Hypotension orthostatique", "code": "I95.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Somnolence", "code": "R40.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Hypoglycémie réactionnelle", "code": "E16.2", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 7, "term": "Insuffisance surrénalienne secondaire", "code": "E27.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 2, "term": "Amnésie rétrograde", "code": "R41.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Vertiges", "code": "H81.9", "confidence": "medium", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 1 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 7.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Somnolence", "cim10_suggestion": "R40.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R40.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la somnolence, compatible avec le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa somnolence est un état de diminution de la vigilance et de la réactivité, pouvant être un symptôme de nombreuses affections neurologiques, psychiatriques ou médicales. Dans ce contexte, elle est associée à une épilepsie et à d'autres troubles neurologiques et métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR40.0, R40, G47.0, G47.1, F51.3, G47.2, F51.0, F51.1, F51.8\n\nDISCRIMINATION :\nR40.0 (Somnolence) est le code le plus spécifique pour ce symptôme. G47.1 (Troubles du sommeil par somnolence excessive) pourrait être envisagé, mais la somnolence est un symptôme plus large. Les codes F51.- concernent des troubles du sommeil plus définis et ne correspondent pas à la simple description de 'somnolence'. R40 est trop général. Les autres codes sont moins pertinents car ils décrivent des troubles spécifiques du sommeil ou des conditions distinctes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La somnolence, dans le contexte de l'épilepsie et des autres DAS déjà codés, justifie sa présence en tant que DAS car elle contribue à la complexité clinique du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R40.0", "extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R40", "extrait": "R40 Somnolence, stupeur et coma" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.0", "extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.1", "extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.3", "extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.2", "extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F51.0", "extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor" }, { "document": "cim10", "page": 966, "code": "Z91.3", "extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.1", "extrait": "F51.1 Hypersomnie non organique\nL'hypersomnie est un état défini soit par une somnolence diurne excessive et des attaques de sommeil non\nexpliquées par une durée inadéquate de sommeil, soit par des pé" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.8", "extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Somnolence rapportée dans le dossier du patient", "interpretation": "Présence du symptôme justifiant le codage" }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie basse (0.49)", "interpretation": "L'hypoglycémie réactionnelle (E16.2, déjà codée) peut contribuer à la somnolence" }, { "type": "clinique", "element": "Épilepsie (DP)", "interpretation": "L'épilepsie peut être une cause de somnolence, justifiant sa présence en tant que DAS" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ien MARY\nDr Thibault MOLES Symptômes apparus 15 jours après son AVP en 2016.\nSecrétariat : Accès de somnolence quotidiens jusqu'en 2017, puis disparition des symptômes.\n05.59.44.38.62 En 2018 : perte de connais..." }, { "texte": "Amnésie rétrograde", "cim10_suggestion": "R41.2", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R41.2", "justification": "Le diagnostic précis d'amnésie rétrograde est directement codable avec R41.2, qui est le code le plus spécifique disponible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'amnésie rétrograde est une perte de mémoire des événements antérieurs à un certain point dans le temps, souvent causée par une lésion cérébrale ou un traumatisme. Dans ce contexte, elle est associée à une épilepsie et d'autres symptômes neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR41.1, R41.2, R41.3, F04, G45.4, F44.0\n\nDISCRIMINATION :\nR41.2 (Amnésie rétrograde) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. F04 (Syndrome amnésique organique) est exclu car l'amnésie rétrograde est spécifiquement codée avec R41.2. G45.4 (Amnésie globale transitoire) est exclue car le diagnostic est une amnésie rétrograde, pas une amnésie globale transitoire. F44.0 (Amnésie dissociative) est exclue car il n'y a pas d'indication de trouble dissociatif. R41.1 (Amnésie antérograde) ne correspond pas au type d'amnésie décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'amnésie rétrograde, en association avec l'épilepsie et les autres DAS codés, justifie sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R41.2", "extrait": "R41.2 Amnésie rétrograde" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R41.1", "extrait": "R41.1 Amnésie antérograde" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G45.4", "extrait": "G45.4 Amnésie globale transitoire\nÀ l'exclusion de :amnésie SAI (R41.3)" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R41", "extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la\nconscience\nÀ l'exclusion de :troubles dissociatifs [de conversion] (F44.-)\nR41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ" }, { "document": "cim10", "page": 265, "code": "F04", "extrait": "F04 Syndrome amnésique organique, non induit par l'alcool et d'autres\nsubstances psychoactives\nSyndrome dominé par une altération de la mémoire récente et ancienne avec conservation de la mémoire\nimmé" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R41.3", "extrait": "R41.3 Autres formes d'amnésie\nAmnésie SAI\nÀ l'exclusion de :amnésie globale transitoire (G45.4)\nsyndrome amnésique :\n•dû à l'utilisation de substances psychoactives (F10-F19 avec le quatrième caractèr" }, { "document": "cim10", "page": 157, "code": "C06.2", "extrait": "C06.2 Région rétromolaire" }, { "document": "cim10", "page": 290, "code": "F44.0", "extrait": "F44.0 Amnésie dissociative\nLa caractéristique essentielle est une perte de la mémoire concernant habituellement des événements importants\nrécents, non due à un trouble mental organique, et trop import" }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F04", "extrait": "F04 Syndrome amnésique organique, non induit par l'alcool et d'autres substances psycho-actives" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.3", "extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Amnésie rétrograde'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "clinique", "element": "Épilepsie (DP)", "interpretation": "Contexte clinique suggérant une cause neurologique possible de l'amnésie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...on des symptômes.\n05.59.44.38.62 En 2018 : perte de connaissance en classe en fin d'après-midi avec amnésie rétrograde sur 3 jours.\nRHUMATOLOGIE A partir de 2019 : suivi neurologique par le Dr Potenza, traitement par K..." }, { "texte": "Hypotension orthostatique", "cim10_suggestion": "I95.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "I95.1", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hypotension orthostatique, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension orthostatique est une baisse de la pression artérielle survenant lors du passage à la position debout, due à une incapacité du système cardiovasculaire à s'adapter rapidement. Elle peut entraîner des étourdissements, des vertiges, voire des chutes.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.2, I95.8, I95.9, R03.1\n\nDISCRIMINATION :\nI95.1 (Hypotension orthostatique) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique. R03.1 (Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle) est exclu car I95.- couvre déjà l'hypotension. Les autres codes I95.x sont moins précis (idiopathique, médicamenteuse, chronique, sans précision).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypotension orthostatique, en particulier chez un patient épileptique, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.1", "extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.0", "extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95", "extrait": "I95 Hypotension\nÀ l'exclusion de :collapsus cardiovasculaire (R57.9)\nconstatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle SAI (R03.1)\nsyndrome d'hypotension maternelle (O26.5)\nI95.0 Hypot" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R03.1", "extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)" }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G91.2", "extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I27.0", "extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hypotension orthostatique'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie 0.49 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "L'hypoglycémie réactionnelle (déjà codée) peut contribuer à l'hypotension orthostatique." }, { "type": "clinique", "element": "Épilepsie (DP)", "interpretation": "L'épilepsie et ses traitements peuvent influencer la régulation tensionnelle et favoriser l'hypotension orthostatique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...se et des paresthésies aux quatre\nCHEF DE PÔLE membres. Glycémie en regard normale 0.69 g/L. Test d'hypotension orthostatique positif avec tension passée de 122/64\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nmmHg (FC 92/min) à 96/57 mmHg (FC..." }, { "texte": "Hypoglycémie réactionnelle", "cim10_suggestion": "E16.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E16.2", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hypoglycémie sans précision, correspondant au diagnostic clinique et justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie réactionnelle se manifeste par une baisse du taux de glucose sanguin après un repas, souvent due à une réponse excessive à l'insuline. Elle peut provoquer des symptômes neurologiques tels que somnolence, amnésie, vertiges et paresthésies.\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, R73.9, E89.1, Y42.3\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 est le code le plus approprié car il correspond à l'hypoglycémie sans précision, ce qui est suffisant dans ce cas. E16.1 est plus spécifique pour d'autres types d'hypoglycémie. R73.9 concerne l'hyperglycémie, ce qui est incorrect. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas le diagnostic principal ici. Y42.3 concerne les médicaments, pas l'hypoglycémie elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypoglycémie réactionnelle, avec ses symptômes associés, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73", "extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 661, "code": "P70.4", "extrait": "P70.4 Autres hypoglycémies du nouveau-né\nHypoglycémie transitoire du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 661, "code": "P70.3", "extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 233, "code": "E10", "extrait": "E10 Diabète sucré de type 1\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) :\n•instable\n•juvénile\n•sujet à cétose\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au gluco" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie 0.49 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Glycémie significativement basse, confirmant l'hypoglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "Somnolence, Amnésie rétrograde, Vertiges, Paresthésies des quatre membres", "interpretation": "Symptômes cliniques compatibles avec une hypoglycémie réactionnelle." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour la surveillance et le traitement de l'hypoglycémie, justifiant le codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Vertiges", "cim10_suggestion": "H81.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "H81.9", "justification": "Le code H81.9 (Atteinte des fonctions vestibulaires, sans précision) est le plus approprié car il indique une atteinte des fonctions vestibulaires sans préciser l'origine du vertige, ce qui correspond aux informations disponibles dans le dossier. Il est plus spécifique que R42 et permet de coder une atteinte des fonctions vestibulaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes vertiges sont une sensation de mouvement rotatoire, de déséquilibre ou de tête légère. Ils peuvent être d'origine périphérique (oreille interne) ou centrale (cerveau). Dans ce contexte, ils sont un DAS associé à l'épilepsie et à d'autres symptômes neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR42, H81.1, H81.3, H81.4, H81, A88.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R42 est trop général et inclut le vertige SAI (sans autre indication). Les codes H81.1, H81.3 et H81.4 sont plus spécifiques mais nécessitent une identification de l'origine du vertige (périphérique, centrale, bénin paroxystique) qui n'est pas précisée dans le dossier. Le code H81 est une catégorie générale qui exclut le vertige SAI (R42) mais ne permet pas de spécifier l'origine. A88.1 est pour un vertige épidémique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R42 a déjà été codé, il n'est donc pas nécessaire de le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le vertige, en association avec l'épilepsie et les autres DAS, justifie cette mobilisation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.1", "extrait": "H81.1 Vertige bénin paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.4", "extrait": "H81.4 Vertige d'origine centrale\nNystagmus central" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R42", "extrait": "R42 Étourdissements et éblouissements\nComprend : Sensation de tête légère\nVertige SAI\nÀ l'exclusion de :syndromes vertigineux (H81.-)" }, { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.3", "extrait": "H81.3 Autres vertiges périphériques\nSyndrome de Lermoyez\nVertige :\n•auriculaire\n•otogène\n•périphérique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 122, "code": "A88.1", "extrait": "A88.1 Vertige épidémique" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H81", "extrait": "H81 Atteintes des fonctions vestibulaires\nÀ l'exclusion de :vertige :\n•SAI (R42)\n•épidémique (A88.1)\nH81.0 Maladie de Ménière\nHydrops endolabyrinthique\nSyndrome ou vertige de Ménière\nChapitre VIII\nH81" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N48", "extrait": "N48 Autres affections de la verge" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C18.5", "extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E04", "extrait": "E04 Autres goitres non toxiques" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.88", "extrait": "F44.88 Autres troubles dissociatifs [de conversion] précisés" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Vertiges rapportés par le patient", "interpretation": "Symptôme clinique justifiant la recherche d'une atteinte des fonctions vestibulaires." }, { "type": "DP", "element": "Épilepsie", "interpretation": "L'épilepsie peut être associée à des troubles vestibulaires et justifie la recherche d'une cause aux vertiges." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Paresthésies des quatre membres", "cim10_suggestion": "R20.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R20.2", "justification": "Le diagnostic de paresthésies des quatre membres est déjà codé en R20.2 comme DAS. Il est interdit de le coder deux fois.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes paresthésies des quatre membres indiquent une sensation anormale, généralement un engourdissement, des picotements ou des brûlures, affectant les quatre extrémités. Dans ce contexte, il faut rechercher une cause neurologique, métabolique ou psychogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.2 (Paresthésies des quatre membres), F44.6 (Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives), G54.6 (Syndrome douloureux du membre fantôme), G54.7 (Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux), M79.6 (Douleur au niveau d'un membre), S44.5 (Lésion traumatique d'un nerf cutané sensitif au niveau de l'épaule et du bras), S64.8 (Lésion traumatique d'autres nerfs au niveau du poignet et de la main), S84 (Lésion traumatique des nerfs au niveau de la jambe), T14.4 (Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée).\n\nDISCRIMINATION :\nR20.2 est le code le plus spécifique pour les paresthésies des quatre membres. F44.6 pourrait être envisagé si une origine psychogène est suspectée, mais le contexte clinique ne le suggère pas fortement. Les codes G54.6 et G54.7 concernent le syndrome du membre fantôme, qui n'est pas applicable ici car le patient n'a pas subi d'amputation. Les codes S44.5, S64.8, S84 et T14.4 impliquent une lésion nerveuse traumatique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Le code R20.2 est déjà codé dans le dossier, il ne doit donc pas être rajouté.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les paresthésies peuvent nécessiter des examens complémentaires (bilan neurologique, IRM) et un traitement symptomatique, justifiant ainsi leur codage en tant que DAS. Cependant, le code R20.2 est déjà présent dans la liste des DAS, il ne doit pas être rajouté.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 343, "code": "G54.6", "extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme" }, { "document": "cim10", "page": 343, "code": "G54.7", "extrait": "G54.7 Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux\nSyndrome du membre fantôme SAI" }, { "document": "cim10", "page": 560, "code": "M79.6", "extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre" }, { "document": "cim10", "page": 768, "code": "S44.5", "extrait": "S44.5 Lésion traumatique d'un nerf cutané sensitif au niveau de l'épaule et du bras" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.4", "extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les " }, { "document": "cim10", "page": 775, "code": "S64.8", "extrait": "S64.8 Lésion traumatique d'autres nerfs au niveau du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S84", "extrait": "S84 Lésion traumatique des nerfs au niveau de la jambe\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique des nerfs au niveau de la cheville et du pied (S94.-)\nS84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité int" }, { "document": "cim10", "page": 775, "code": "S64.7", "extrait": "S64.7 Lésion traumatique de multiples nerfs au niveau du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.6", "extrait": "F44.6 Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives\nLes limites des territoires cutanés anesthésiés correspondent plus aux conceptions personnelles du patient sur le\nfonctionnement du corps qu'à " }, { "document": "cim10", "page": 794, "code": "T14.4", "extrait": "T14.4 Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée\nHématomyélie\nLésion d'un nerf\ntraumatique SAI\nParalysie (transitoire)\nSection d'un nerf\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques mu" } ], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Troponine", "valeur": "négative", "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...+/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmo..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "61", "valeur_num": 61.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...: 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 ml/min selon CKD-EPI\nCalcémie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 3..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "0.49", "valeur_num": 0.49, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...souple indolore, transit normal\nMV +/+ sans BSA\nBiologie:\nCortisol à 8h : 293 nmol/L (réveil 6h10)\nGlycémie veineuse à jeun : 0.97 g/L\nTroponine négative\nbeta HCG négatifs\nCréatinine 61 umol/L soit DFG 128 m..." }, { "test": "TSH", "valeur": "0.62", "valeur_num": 0.62, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...émie 2.44 mmol/L\nHypophysiogramme :\nCortisol à 8h 379 nmol/L ; ACTH en cours\nProlactine 33.65 ng/ml\nTSH 0.62 mui/L, T4L 16.9 pmol/L ; T3L 6.14 pmol/L\nIGF1 en cours\nEpreuve de jeune strict sur 72h :\nPatie..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Somnolence' (R40.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypotension orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie réactionnelle' (E16.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance surrénalienne secondaire' (E27.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS R40.0 confiance high→medium — La somnolence est rapportée et la glycémie basse peut être un facteur contributif. L'épilepsie est un élément contextuel pertinent. Le code est approprié, mais il faudrait vérifier si la somnolence est directement liée à l'épilepsie ou à l'hypoglycémie.", "QC: DAS R41.2 confiance high→low — L'amnésie rétrograde est un symptôme, pas un diagnostic en soi. Il faudrait déterminer la cause de cette amnésie (épilepsie, hypoxie, etc.) et coder la cause sous-jacente. Le code R41.2 est trop général. Il est possible que l'amnésie soit liée à un épisode épileptique, auquel cas il faudrait explorer ce lien et coder l'épilepsie en premier lieu.", "QC: DAS I95.1 confiance high→medium — L'hypotension orthostatique est mentionnée comme diagnostic, mais la glycémie basse pourrait être un facteur contributif. Il faudrait vérifier si l'hypotension orthostatique est une conséquence de la glycémie basse ou si elle a une autre cause. Si elle est liée à la glycémie, il faudrait privilégier le code E16.2 et documenter l'hypotension orthostatique comme un effet secondaire.", "QC: DAS E16.2 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de la glycémie basse et des symptômes associés. Il est important de documenter la relation entre l'hypoglycémie et les autres symptômes.", "QC: DAS H81.9 confiance medium→low — Le code H81.9 est trop vague. Les vertiges doivent être liés à une cause précise. L'épilepsie peut être une cause de vertiges, mais il faut l'étayer. Il faudrait rechercher une cause spécifique aux vertiges et coder en conséquence. Si les vertiges sont liés à l'épilepsie, il faudrait coder l'épilepsie en premier lieu.", "QC: DAS R20.2 (Paresthésies des quatre membres) à reconsidérer — Le commentaire indique correctement qu'il est interdit de coder ce symptôme deux fois. Il est déjà implicitement couvert par le code E16.2 (hypoglycémie) ou par d'autres codes liés à l'épilepsie si les paresthésies sont liées à celle-ci.", "QC: Le dossier clinique est limité et ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier tous les codes DAS proposés. Une investigation plus approfondie de la cause de l'amnésie rétrograde, des vertiges et des paresthésies est nécessaire.", "QC: La relation entre l'épilepsie et les symptômes (somnolence, amnésie, vertiges, paresthésies) n'est pas clairement établie dans le dossier. Une documentation plus précise est requise.", "QC: La glycémie basse semble être un facteur important dans ce cas. Il est crucial de déterminer si elle est la cause première des symptômes ou un facteur aggravant.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=35)", "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E27.0 sans preuve exploitable", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R20.2 potentiellement conditionnel", "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E27.0 en high sans preuve" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "10M??2", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 35, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E27.0 sans preuve exploitable" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS R20.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-12", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E27.0 en high sans preuve" } ] }, "processing_time_s": 197.41, "metrics": { "das_total": 6, "das_active": 6, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }