Centre Hospitalier de la Côte Basque
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 22/05/23
(modifié le 06/06/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /
23098838
Profession : Poids : 75 kg Taille : 174 cm B.M.I. : 24
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 06/06/2023 à 14:41
Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Mémo :
Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_3]
[MEDECIN_3] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
[PERSONNE_1] à verifier ( plus le temps après 45min d'interrogatoire laborieux juste pour deviner l'indication...)
Etat dentaire : Mauvais
Thrombo-embolique : Risque Majeur
plutôt 4 que 3 car décompensation cardiaque avec nécessité angioplastie sur pontage début sept 2021 (soit tout juste 3
mois !)
[MEDECIN_5] cardio-vasculaires : Insuffisance cardiaque : [fe '48% sous ttt]; Derniers examens, Coronarographie : [sept 21 :
stent actif sur unre marginale]; Consultation cardio : [Dr [MEDECIN_4] le 03/04/23 : Cardiopathie ischémique stable,
équilibrée avec FE abaissée]
Examen clinique : Capacité d'effort, 4 à 7 : [habite au deuxième étage sans ascensceur]
Classe ASA : ASA3
[MEDECIN_5] médicaux : Digestifs, Foie, Cirrhose : [OH]
Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
[MEDECIN_5] chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
. Fibroscopie Coloscopie 10/2021 . Capacité d'effort/4 à 7 habite au . Brochure d'information remise au
. Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient
2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion
angioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué
9-21 (GCS)/4 de signes de décompensation cardiaque . Techniques Anesthésiques
[MEDECIN_5] cardio-vasculaires : . Respiratoire RAS Technique d'anesthésie envisagée :
. Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé
sous ttt/[MEDECIN_5] d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol
. Derniers examens/Coronarographie . [MEDECIN_5] transfusionnel
sept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD
marginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en
dilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car [MEDECIN_5] de
. Consultation cardio Dr [MEDECIN_4] le pontages
03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :
stable, équilibrée avec FE abaissée Homme
. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans
2021/Pontage 2004 problème
. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu
. Lettre au cardiologue compliant
. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid
. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :
[MEDECIN_5] pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais
. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007
. Autres problèmes respiratoires 2
nodules pulmonaires sans chirugie
envisageable vu le terrain. Suivi Dr
[MEDECIN_5]
[MEDECIN_5] médicaux :
. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /
Cirrhose OH
. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique
Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 22/05/23
(modifié le 06/06/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /
23098838
Profession : Poids : 75 kg Taille : 174 cm B.M.I. : 24
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]non dialysée dfg 50
. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/
Sevré 30PA
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité :
. Interrogatoire difficile
. Vu seul en chambre
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/À récupérer
Histoire de la maladie
Hospitalisé pour hématurie
macroscopique sous Xarelto (polype
vésical)
Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
.[PERSONNE_1] 1 Programmation opératoire : maintenue
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
. entresto24/26 (CP), Matin (1), Soir . Thrombo-embolique : Risque - Ionogramme( N )
(1), A continuer le matin Majeur ! - NFS / Hémoglobine( N )
. kardegic 75 , Midi (1) . Intubation : RAS - Plaquettes( N )
. LASILIX spécial 500mg cp per os , . Ventilation : A priori sans difficulté - R.A.I.( N )
Matin (0.75) - TP TCK( N )
. methformine1000 (CP), Matin (1), Soir - PCR COVID 19( N ) [à voir]
(1)
Prescription examens :
. SPIRONOLACTONE 25mg cp per os ,
Prescrit(s) :
Matin (1), A continuer le matin
- E.C.G.
Ajout/Modification de traitement(s)
Consigne(s) IDE :
A jeun le 06/06/2023 à 07:00
. Jardiance 10 mg (CP) [suspendu le
Bilan + RAI la veille
03/06/2023], Matin (1)
ECG à faire
. Lanzoprazole 20 (CP), Soir (1), A
Pas de Metformine la veille au soir ni le
continuer jusqu'à la veille au soir
matin de la chirurgie
. Propanolol 40 (CP), Matin (1), A
continuer le matin
. Simvastatine 20 (CP), Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 05/06/2023 17:36 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_6]
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
PCR COVID neg < 72h, pas de modification sur le plan clinique depuis CA
Bilan complet ce soir avec RAI
Carte de groupe perso valide
ECBU +Enterococcus faecalis sous Amoxicilline depuis samedi 3/06
Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 2/2

Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 14002571
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 09/06/1953 N° Interv : 23098838
Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
Date : 22/05/2023 16:59
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
A jeun le 06/06/2023 à 07:00
Bilan + RAI la veille
ECG à faire
Pas de Metformine la veille au soir ni le matin de la chirurgie
Prémédication
Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Paracetamol 1g PO 1
Date / Heure
Validation IDE
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
entresto24/26 // CP, Matin:1, Soir:1, A continuer le matin 1 CP 1 CP
Propanolol 40 // CP, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
SPIRONOLACTONE 25mg cp per os //, Matin:1, A continuer le matin 1
Simvastatine 20mg 1cp le soir
Date / Heure
Validation IDE
Prémédication Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/1