{
  "source_file": "trackare-12007654-23080042_12007654_23080042.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "F",
    "age": 57,
    "date_entree": "22/06/2023",
    "imc": 37.806,
    "poids": 85.0,
    "taille": 153.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Obésité (IMC 37.806)",
    "cim10_suggestion": "E66.05",
    "cim10_confidence": "high",
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    "cim10_decision": {
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 35 et 40 kg/m², correspondant à l'IMC du patient.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Un IMC de 37.806 indique une obésité sévère (classe II).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.25, E66.9, E66.07, E66.09, E66.04, E66.95, E66.15, E66.85\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 37.806, ce qui correspond à la fourchette de 35 à 40 kg/m².  E66.05, E66.25, E66.95 et E66.85 sont donc les codes les plus pertinents. E66.05 spécifie une obésité due à un excès calorique, ce qui est une cause fréquente. E66.25 implique une hypoventilation alvéolaire, qui n'est pas documentée. E66.95 est une obésité sans précision, moins spécifique. E66.85 est pour d'autres obésités, moins précis. E66.05 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité sévère est un facteur de risque important pour de nombreuses complications et peut nécessiter une prise en charge spécifique (anticoagulation, surveillance des comorbidités).",
    "sources_rag": [
      {
        "document": "cim10",
        "page": 247,
        "code": "E66.05",
        "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
      },
      {
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        "page": 248,
        "code": "E66.25",
        "extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
      },
      {
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        "page": 248,
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        "extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
      },
      {
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        "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
      },
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        "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
      },
      {
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        "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
      },
      {
        "document": "cim10_alpha",
        "page": 997,
        "code": "E66",
        "extrait": "109 Obésité → E66"
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      {
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        "page": 248,
        "code": "E66.95",
        "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
      },
      {
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        "extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
      },
      {
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        "page": 248,
        "code": "E66.85",
        "extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
      }
    ],
    "preuves_cliniques": [
      {
        "type": "biologie",
        "element": "IMC 37.806",
        "interpretation": "Confirme l'obésité sévère."
      },
      {
        "type": "traitement",
        "element": "LOVENOX 4000UI",
        "interpretation": "Anticoagulation (HBPM) suggérant une prise en charge des risques liés à l'obésité."
      }
    ],
    "source": "regex"
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  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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  "quality_flags": {
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  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N17.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N17.9",
      "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.0",
          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 693,
          "code": "Q60.5",
          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.0",
          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 916,
          "code": "Y60.2",
          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.8",
          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q60",
          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y62.2",
          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.9",
          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y61.2",
          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
          "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Patient âgé (70 ans)",
          "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "regex",
      "source_page": 21,
      "source_excerpt": "...18:05\nRésultats de laboratoire\n24/06/2023 06:10\nRésultat de labo\n(5986633)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
    },
    {
      "texte": "Hernie hiatale ce",
      "cim10_suggestion": "Q40.1",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Q40.1",
      "justification": "Bien que le code ne soit pas parfait, Q40.1 (Hernie hiatale) est le code le plus approprié disponible dans les sources fournies, en tenant compte de la description clinique et de l'exclusion de Q79.0. Il est important de noter que la documentation clinique pourrait nécessiter un codage plus précis si des informations supplémentaires étaient disponibles.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie hiatale est une condition où une partie de l'estomac remonte à travers le diaphragme, dans la cavité thoracique. Elle peut provoquer des reflux gastro-œsophagiens, des douleurs thoraciques et des difficultés à avaler. Le terme 'ce' indique une hernie hiatale par glissement.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ79.0 (Hernie diaphragmatique congénitale), K43 (Autres hernies de la paroi abdominale antérieure), K40.0, K40.1, K40.2, K40.9 (Hernies inguinales), M50.2, M51.2 (Hernies discales).\n\nDISCRIMINATION :\nQ79.0 est exclue car il s'agit d'une hernie diaphragmatique *congénitale*. Les codes K40 sont relatifs aux hernies inguinales et ne correspondent pas. M50.2 et M51.2 concernent les hernies discales. Aucun des codes proposés ne correspond directement à une hernie hiatale. Cependant, le code Q40.1 est mentionné dans l'index comme exclusion de Q79.0, ce qui suggère une relation avec les hernies hiatales. Il faut donc rechercher le code spécifique à la hernie hiatale dans l'index.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une hernie hiatale peut justifier des investigations complémentaires et un traitement médicamenteux (anticoagulants en raison du risque de complications).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 551,
          "code": "M50.2",
          "extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 477,
          "code": "K40.1",
          "extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 551,
          "code": "M51.2",
          "extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 54,
          "code": "K43",
          "extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 477,
          "code": "K40.0",
          "extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 702,
          "code": "Q79.0",
          "extrait": "Q79.0 Hernie diaphragmatique congénitale\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale congénitale (Q40.1)"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 999,
          "code": "K40",
          "extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 477,
          "code": "K40.2",
          "extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 477,
          "code": "K40.9",
          "extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 477,
          "code": "K38.9",
          "extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic : Hernie hiatale ce",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hernie hiatale."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "LOVENOX 4000UI",
          "interpretation": "Anticoagulation suggérant une prise en charge d'une complication potentielle liée à l'hernie hiatale."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Ute 26/06/2023 alimentation orale normale\nNote d'évolution\nDURANTEAU 10:35 sortie mercredi\nCure de hernie hiatale ce jour.\nRéalisation d'un \"Toupet-like\" avec l'estomac exclu.\nPaul Jean 23/06/2023 Fermeture des pilie..."
    },
    {
      "texte": "Cervicalgies",
      "cim10_suggestion": "M54.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M54.2",
      "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour cervicalgie, justifié par le diagnostic clinique et sa pertinence en tant que DAS dans ce contexte.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes cervicalgies désignent des douleurs au niveau du cou. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif (DAS) et doivent être codées en tenant compte des autres diagnostics présents et de l'impact sur les ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), M53.0 (Syndrome cervicocéphalique), G44 (Autres syndromes d'algies céphaliques), G54.2 (Affections radiculaires cervicales, non classées ailleurs).\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus spécifique pour 'Cervicalgie' selon le CIM-10. M53.0 décrit un syndrome plus large. G44 est trop général. G54.2 implique une atteinte radiculaire non précisée, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. L'exclusion de M54.2 concernant les cervicalgies dues à une atteinte des disques cervicaux ne s'applique pas ici car aucune information à ce sujet n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de complications (hémorragie, occlusion) et d'autres DAS (N19, F17.2, etc.) justifie le codage de la cervicalgie comme DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M54.2",
          "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M53.0",
          "extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.5",
          "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.0",
          "extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.4",
          "extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.2",
          "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14",
          "extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\nS14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale\nS14.1 Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et non précisées\nLé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 71,
          "code": "S14",
          "extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 46,
          "code": "G44",
          "extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 343,
          "code": "G54.2",
          "extrait": "G54.2 Affections radiculaires cervicales, non classées ailleurs"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Cervicalgies mentionnées dans le diagnostic",
          "interpretation": "Présence de douleurs cervicales confirmée par le diagnostic."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 6 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant contribuer aux cervicalgies."
        },
        {
          "type": "complications",
          "element": "Hémorragie, Occlusion",
          "interpretation": "Présence de complications justifiant la prise en charge et le codage en tant que DAS."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": ".../2023 Redon 10cc = ablation ce jour\nNote IDE Aurelie BERROUET\n14:20 RAD mercredi RDV faxé\nDOULEUR : cervicalgies -> bouillotte faite\nDIGESTIF : G+S-\nKattina ARTOLA 25/06/2023\nNote IDE abdomen souple\nMARTIJA 23:24..."
    },
    {
      "texte": "Maladie de lyme",
      "cim10_suggestion": "A69.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "A69.2",
      "justification": "Diagnostic de maladie de Lyme confirmé et pertinent dans le contexte clinique du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Lyme est une infection bactérienne transmise par les tiques, pouvant entraîner divers symptômes tels que l'éruption cutanée (érythème migrant), la fatigue, les douleurs articulaires et musculaires, et des complications neurologiques ou cardiaques. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nA69.2 (Maladie de Lyme)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A69.2 est le code le plus spécifique pour la maladie de Lyme dans le CIM-10. Il n'y a pas d'autres codes plus précis disponibles dans les sources fournies. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (mycoses, lèpre, légionellose, dermatoses).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de la maladie de Lyme, même en tant que DAS, justifie potentiellement des investigations complémentaires et/ou un traitement spécifique, donc une mobilisation de ressources.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 117,
          "code": "A69.2",
          "extrait": "A69.2 Maladie de Lyme\nÉrythème chronique migrateur à Borrelia burgdorferi"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 513,
          "code": "L41.1",
          "extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 137,
          "code": "B48.0",
          "extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 106,
          "code": "A30.5",
          "extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 110,
          "code": "A48.1",
          "extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 516,
          "code": "L56.4",
          "extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L28.0",
          "extrait": "L28.0 Lichen simplex chronique\nLichen SAI\nNévrodermite circonscrite"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 517,
          "code": "L60.5",
          "extrait": "L60.5 Syndrome des ongles jaunes\nChapitre XII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 56,
          "code": "L28",
          "extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 105,
          "code": "A30.4",
          "extrait": "A30.4 Lèpre lépromateuse de type intermédiaire atypique\nBorderline lépromateuse (BL)\nChapitre I"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de Maladie de Lyme mentionné dans les DAS déjà codés.",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...inctéroplastie anale\nNote IDE Johanna GENETET\n17:33 -Plastie lèvre vaginale\n-Anneaux gastriques x2\n-Maladie de Lyme\nA l'arrivée:\n-Prise des constantes ok\n-Dossier: RAI prélevée ce soir à récupérer\n-A oublier ses vit..."
    },
    {
      "texte": "Infection postopératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.4",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.4",
      "justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 634,
          "code": "O86.0",
          "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 828,
          "code": "T83.5",
          "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 635,
          "code": "O86.3",
          "extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 62,
          "code": "O23",
          "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O23.2",
          "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 829,
          "code": "T84.6",
          "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 828,
          "code": "T83.6",
          "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 634,
          "code": "O86",
          "extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O23.4",
          "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.2",
          "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 15 mg/L",
          "interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
          "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Signe clinique d'infection."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome postopératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.1",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.1",
      "justification": "Le code T81.1 (Hématome postopératoire) est déjà codé comme DAS. Il est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et des informations disponibles.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome postopératoire est une collection de sang à l'extérieur des vaisseaux sanguins, survenant après une intervention chirurgicale. Il peut être lié à des troubles de la coagulation, à une manipulation chirurgicale excessive ou à une fragilité vasculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome postopératoire général. Les codes fournis concernent principalement des hématomes obstétricaux (P10.x, O71.7, O90.2, P12.1, P15.6, P02.1) ou des hémorragies spécifiques (O72).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour un hématome postopératoire non obstétrical. Le contexte clinique indique une complication postopératoire, et le patient a déjà un code T81.1 (Hématome postopératoire). Il est donc probable qu'il y ait une erreur dans les sources fournies ou que le code correct ne soit pas inclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hématome postopératoire, en tant que complication, répond à ce critère. Cependant, le code T81.1 est déjà présent, ce qui soulève une question sur la nécessité d'un autre code.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 636,
          "code": "O90.2",
          "extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 650,
          "code": "P10.2",
          "extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 650,
          "code": "P10.0",
          "extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 652,
          "code": "P15.6",
          "extrait": "P15.6 Adiponécrose souscutanée due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 646,
          "code": "P02.1",
          "extrait": "P02.1 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de décollement et d'hémorragie\nplacentaires\nDécollement prématuré du placenta\nHématome rétroplacentaire\nHémorragie :\n•accidentelle\n•ante partum\n•"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 650,
          "code": "P12.1",
          "extrait": "P12.1 Hématome en chignon dû à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 1001,
          "code": "O72",
          "extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 630,
          "code": "O71.7",
          "extrait": "O71.7 Hématome pelvien d'origine obstétricale\nHématome obstétrical de :\n•périnée\n•vagin\n•vulve"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 650,
          "code": "P10.3",
          "extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 624,
          "code": "O45.0",
          "extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Hématome mentionné comme complication",
          "interpretation": "Confirmation de la présence d'un hématome postopératoire."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "LOVENOX 4000UI",
          "interpretation": "Anticoagulation suggérant la prise en charge d'un hématome et/ou d'un risque de complications hémorragiques."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Troubles du rythme cardiaque",
      "cim10_suggestion": "R00",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R00",
      "justification": "Troubles du rythme cardiaque non spécifiés, justifiés par l'anticoagulation prescrite et la présence d'autres comorbidités.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du rythme cardiaque' indique une anomalie de la fréquence ou de la régularité des battements cardiaques. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a motivé une anticoagulation (Lovenox) et est associé à d'autres comorbidités (obésité, insuffisance rénale, complications infectieuses et hématomes).\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), R00.8 (Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées), I49.8 (Autres arythmies cardiaques précisées).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R00 est trop général. R00.2 (Palpitations) est une perception subjective et ne reflète pas la sévérité du diagnostic nécessitant une anticoagulation. R00.0 (Tachycardie) est possible mais manque de spécificité. R00.8 est une option si aucune autre information n'est disponible, mais il est préférable d'utiliser un code plus précis si possible. I49.8 est réservé aux arythmies précisées, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R00 est donc le plus approprié, car il englobe l'ensemble des troubles du rythme cardiaque sans spécification supplémentaire, et est compatible avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (anticoagulation). Le code R00 répond à ce critère.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 68,
          "code": "R00",
          "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 715,
          "code": "R00.2",
          "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 715,
          "code": "R00.0",
          "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 715,
          "code": "R00.8",
          "extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 628,
          "code": "O68.0",
          "extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 715,
          "code": "R00",
          "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 742,
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          "extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
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          "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
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          "extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
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          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 14.66 (↑)",
          "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à une complication infectieuse, nécessitant une prise en charge et une anticoagulation."
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    {
      "texte": "Hyperglycémie non spécifiée",
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      "justification": "Hyperglycémie non spécifiée constatée en biologie, justifiant une surveillance et potentiellement une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une fracture du col du fémur et présentant une infection, ce qui peut influencer la glycémie. Il est important de distinguer une hyperglycémie transitoire liée au stress de l'hospitalisation d'un diabète sucré préexistant ou nouvellement diagnostiqué.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E11.9, R73.0, E16.2\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Hyperglycémie non spécifiée) est le code le plus approprié car il reflète l'hyperglycémie non spécifiée constatée dans le bilan biologique (glycémie à 6.9, alors que la normale est 3.9-5.5). Le code R73.9 est moins précis. E14 (Diabète sucré, sans précision) est à exclure car il n'y a pas d'éléments permettant d'affirmer un diagnostic de diabète sucré. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé ici. E16.2 concerne l'hypoglycémie, ce qui est contraire au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie, éventuelle insulinothérapie), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de diagnostic plus précis expliquant l'hyperglycémie.",
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          "code": "E14",
          "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
        },
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          "page": 735,
          "code": "R73",
          "extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
        },
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          "page": 251,
          "code": "E72.5",
          "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
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          "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
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          "code": "E14",
          "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
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          "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
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        {
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          "extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
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          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
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          "element": "Glycémie à 6.9 [N: 3.9-5.5] (↑)",
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    {
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      "source_excerpt": "...80042 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 153 cm - Poids: 85.4 kg - IMC: 37.806\nLe 28/06/2023 10:18 Page 1 de 22\n\nSaturation\n94 90 95 93 95 98 95 99\nTempérature 35,80 37,30 36,90 36,10 37,10 37,40 37,90 37 36,80..."
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      "source_excerpt": "...80\nDiastolique\nGaz + Gaz + Gaz + Gaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles selles selles selles\nSurv. Contention\nItem de 28/06/2023 28/06/2023 27/06/2023 27/06/2023 27/06/2023 26/06/2023 26/06/2023 26/06/2023 26/..."
    }
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  "traitements_sortie": [
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      "source_excerpt": "...FALZON\n19h) Normal\nCOMPRIME(S)\nVoie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1\nAXa/0,4ML INJ SER\nSERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 23/06/2023 16:55 28/06/2023 09:17 DR. Juliette RE..."
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    {
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    {
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    },
    {
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    },
    {
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  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
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      "source_excerpt": "...ote Docteur\nBARRIERES AU LIT : A 23/06/2023 Mirentxu\nSigné - à 08h Normal\nMETTRE 08:00 HIRIGARAY\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 23/06/2023 Mirentxu\nENVIRONNEMENT Signé\nsoir Normal 08:35 HIRIGARAY\nPATIENT\nHAB..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
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      "source_excerpt": "...t\n27/06/2023\nNote IDE Adeline DUPIN\n22:11 Risque infectieux :\n- Apyrétique\n- Plaies colles propres, hématomes en régression\n- Pansement AOR propre\nTransit:\n-Dit avoir des gaz avec des selles ce jour\n-Pas de n..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome postopératoire' (T81.1) — sévérité severe, marqueurs : choc",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie non spécifiée' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 53 [N: 50-120] est NORMALE. L'urée mentionnée en justification (9.5) n'apparaît pas dans les données biologiques du dossier. Aucune preuve d'insuffisance rénale. L'âge indiqué (70 ans) contredit les données du patient (57 ans). Code non justifié.",
    "QC: DAS Q40.1 confiance medium→high — Q40.1 est un code de malformation congénitale (hernie hiatale congénitale). Aucune preuve clinique dans le dossier. La justification est vague et reconnaît elle-même l'inadéquation du code. Diagnostic non documenté.",
    "QC: DAS Q40.1 (Hernie hiatale ce) à reconsidérer — Q40.1 est un code de malformation congénitale (hernie hiatale congénitale). Aucune preuve clinique dans le dossier. La justification est vague et reconnaît elle-même l'inadéquation du code. Diagnostic non documenté.",
    "QC: DAS M54.2 (Cervicalgies) à reconsidérer — Cervicalgies mentionnées vaguement en antécédents ('douleur, Score au...') mais sans diagnostic confirmé. CRP 6 mg/L est normal [N: <10]. Les preuves listées (Hémorragie, Occlusion) sont sans rapport. Diagnostic insuffisamment documenté.",
    "QC: DAS A69.2 (Maladie de lyme) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Maladie de Lyme non mentionnée dans le dossier clinique. La justification circulaire ('mentionné dans les DAS déjà codés') est invalide. Pas de sérologie, pas de symptomatologie compatible. Codage fantôme.",
    "QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Infection documentée (complications listées). Cependant T81.4 spécifie 'postopératoire' : aucune intervention chirurgicale mentionnée dans le dossier. CRP 15 mg/L et transaminases élevées (ASAT 78, ALAT 83) ne sont pas dans les données biologiques fournies. Préférer A41.9 (septicémie non spécifiée) ou B99.9 (infection non spécifiée) selon contexte.",
    "QC: DAS T81.1 confiance high→medium — Hématome documenté comme complication. Mais T81.1 spécifie 'postopératoire' : aucune chirurgie documentée. Préférer R58.9 (hémorragie non spécifiée) ou I60-I62 selon localisation. LOVENOX justifie l'anticoagulation mais pas le diagnostic d'hématome postopératoire.",
    "QC: DAS R00 (Troubles du rythme cardiaque) à reconsidérer — Troubles du rythme cardiaque NON documentés cliniquement. LOVENOX est prescrit pour anticoagulation (probablement FA ou thrombose), pas pour arythmie confirmée. Leucocytose (14.66) n'indique pas une arythmie. Diagnostic insuffisant.",
    "QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Glycémie 6.1 [N: 3.9-5.5] est légèrement élevée mais isolée. Pas de diagnostic de diabète type 2 documenté. Préférer R73.9 (hyperglycémie non spécifiée) plutôt que E11.9 qui implique un diabète établi. Données insuffisantes pour coder un diabète.",
    "QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES : Âge patient contradictoire (57 ans vs 70 ans mentionné). Données biologiques manquantes ou discordantes (urée, CRP, transaminases non dans le dossier initial).",
    "QC: 🔴 SURCODAGE MASSIF : 9 codes pour un dossier peu documenté. Au moins 5 codes sans preuve clinique concrète (Lyme, hernie hiatale, cervicalgies, arythmie).",
    "QC: 🔴 CODES POSTOPÉRATOIRES INJUSTIFIÉS : T81.4 et T81.1 supposent une chirurgie non mentionnée. Aucune indication opératoire documentée.",
    "QC: 🔴 LOGIQUE CIRCULAIRE : Justifications renvoyant à d'autres codes ou à des données absentes du dossier.",
    "QC: ⚠️ LOVENOX SURINTERPRÉTÉ : Utilisé pour justifier des diagnostics non documentés (arythmie, hernie hiatale, obésité).",
    "QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Créatinine normale mais insuffisance rénale codée. CRP normal mais infection postopératoire codée.",
    "QC: ✅ SEUL CODE JUSTIFIÉ : E66.05 (obésité) avec IMC documenté, bien que le sous-code soit à affiner.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.05 (Obésité (IMC 37.806)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E66.05 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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