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    "source_excerpt": "...ation PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J18.9 Pneumopathie, sans précision [CMA2] 13/06/2023 02:21\nAntécédents (texte libre)\nPatient: AUTRET VAILLANT ANNIE - Date de naissanc..."
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      "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
    },
    {
      "texte": "Hypokaliémie",
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      "justification": "Le patient présente une kaliémie à 3.2 mmol/L (norme 3.5-5), nécessitant une surveillance et une correction thérapeutique (ressources supplémentaires). Ce symptôme n'est pas expliqué par un diagnostic plus précis mentionné dans le texte.",
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      "source_excerpt": "...RIGAUD\n10:43 Biologie :\n- NFS : hyperleucocytose à PNN 99, 54, Hb 12,8 g/dL, TP 85 %.\n- Biochimie : hypokaliémie 3,2, créatinine 54, CRP 184, bilan hépatique légèrement perturbé\navec cytolyse inférieure à 2 fois..."
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    {
      "texte": "Hyperglycémie",
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      "justification": "La glycémie capillaire est de 1.32 g/L (norme indiquée 3.9-5.5), soit une hyperglycémie significative nécessitant une prise en charge, sans diagnostic de diabète préexistant ou de coma diabétique mentionné.",
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    {
      "texte": "Hypertransaminasémie",
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      "justification": "Les ASAT (54), ALAT (70) et GGT (72) sont élevés par rapport aux normes, indiquant une atteinte hépatique ou musculaire secondaire à l'infection/pneumopathie. Ce signe biologique anormal mobilise des ressources de surveillance sans être codé comme un diagnostic d'organe spécifique dans le texte.",
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    {
      "texte": "Le 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21",
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      "source_excerpt": "...20/02/1953 (23013808 )\nEpisode N.: 23113717 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
    }
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  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
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      "source_excerpt": "...OGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 3 de 21\n\nSur le plan biologique = Hypo kaliémie\ntouche hépatique\nCRP reste élevée à 184mg/l.\nSouhaite un RAD rapide car est en gite à Cambo à 500 km de route.\nPrévoir b..."
    },
    {
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    },
    {
      "test": "ASAT",
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      "source_excerpt": "...poursuite Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluati..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...poursuite Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluati..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...e Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluation :\nDR...."
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    {
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      "source_excerpt": "...tin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluation :\nDR. Stépha..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé ini..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé ini..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,3 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 2,6 mmol/l\nLDH 224 U/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection ré..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,3 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 2,6 mmol/l\nLDH 224 U/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection ré..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
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      "source_excerpt": "...1 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 57 µmol/l\nCRP 180 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230613164406..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
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      "source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 81 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 5..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvem..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "11.8",
      "valeur_num": 11.8,
      "anomalie": true,
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      "source_excerpt": "...veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvem..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "92.7",
      "valeur_num": 92.7,
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      "source_excerpt": "...hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon co..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "257",
      "valeur_num": 257.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...ement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé initialement par\nheure prélèvement\" Service\nPlaquettes 257 10.9/l\nAntigène pneumocoque\nRésultat négatif\nurinaire\nProtéines 71 g/l\nRéserve alcaline 23 mmol..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 13/06/2023\nsurveill..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...23\n14/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n14/06/2023\n14/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n15/06/2023\n15/06/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR...."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "57",
      "valeur_num": 57.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...23\n14/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n14/06/2023\n14/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n15/06/2023\n15/06/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR...."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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      "valeur_num": 1.32,
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      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nTransit Normal Absence\nGlycémie\n1,32\ncapillaire\nPA\nLatéralité\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDen..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...sation\nDR. Daniel 14/06/2023\nNote d'évolution Sous Augmentin PO\nBONNET 16:13\nse sent mieux moins de fièvre\nExamen clinique stable avec persistance de sibilants\nPatient: AUTRET VAILLANT ANNIE - Date de naiss..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 8,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n14/06/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n06:58 GAUTHIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 14/..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale n'est mentionnée. La créatinine est dans les limites supérieures de la normale, ce qui ne suffit pas à diagnostiquer une insuffisance rénale.  Un suivi serait nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
    "QC: Le dossier clinique est limité en informations.  Il manque des éléments clés pour justifier certains codages. Une revue plus approfondie du dossier et une consultation avec le médecin sont recommandées.",
    "QC: La justification des codes DAS est insuffisante et contient des erreurs (hyperglycémie au lieu d'hypoglycémie).",
    "QC: L'absence de preuve clinique pour les codes J18.9 et N19 rend ces codages inappropriés.",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=50)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R74.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP J18.9 basé sur du conditionnel",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=54.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "04",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "04M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 50,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS R74.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP J18.9 basé sur du conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=54.0)"
      }
    ]
  },
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      {
        "code": "J18.9",
        "libelle": "Pneumopathie, sans précision",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Radio/Scanner thoracique",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Imagerie thoracique indispensable pour confirmer une pneumopathie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "CRP",
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            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "CRP recommandée pour documenter le syndrome inflammatoire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "54",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E87.6",
        "libelle": "Hypokaliémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "138",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "3.2",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 73,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      }
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    "verdict_global": "indefendable",
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