{ "source_file": "CRH 23096278.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 41, "date_entree": "30/05/2023", "date_sortie": "02/06/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Asthme", "cim10_suggestion": "J45.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J45.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...en cours\nMAL. INFECTIEUSES Diabète\nDr Marc Olivier VAREIL Tabac sevré depuis 6 mois\nChef de Service Asthme\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Fracture du nez opérée\nDr Laure ALLEMAN Allergie poussières acarien..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 3, "chosen_term": "Asthme", "chosen_code": "J45.9", "confidence": "medium", "verdict": "REVIEW", "evidence": [ "Tous les candidats sont des comorbidités chroniques sans indication de prise en charge ACTIVE pendant ce séjour", "Absence de contexte clinique détaillé (motif d'admission, actes, symptômes aigus, traitements initiés)", "L'asthme (J45.9) est sélectionné par défaut comme pathologie potentiellement plus susceptible de justifier une hospitalisation aiguë de 3 jours", "Les autres candidats (diabète, obésité, dyslipidémie) sont moins probables comme motif principal d'hospitalisation sans contexte aigu" ], "reason": "Impossibilité de déterminer le véritable DP avec certitude. Tous les candidats sont des comorbidités chroniques. 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Tous les candidats sont des comorbidités chroniques. L'asthme est choisi par élimination comme pathologie la plus susceptible de motiver une hospitalisation courte, mais une REVIEW du dossier clinique complet est INDISPENSABLE pour confirmer le motif réel de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Diabète de type 2", "code": "E11.9", "source": "regex", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 0.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 1, "term": "Obésité (IMC 30.8)", "code": "E66.0", "source": "regex", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 1, "score": 0.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 2, "term": "Dyslipidémie", "code": "E78.5", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } }, { "index": 3, "term": "Asthme", "code": "J45.9", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 0.0, "top2": 0.0, "delta": 0.0, "llm": true } }, "dp_final": { "chosen_index": 3, "chosen_term": "Asthme", "chosen_code": "J45.9", "confidence": "medium", "verdict": "REVIEW", "evidence": [ "Tous les candidats sont des comorbidités chroniques sans indication de prise en charge ACTIVE pendant ce séjour", "Absence de contexte clinique détaillé (motif d'admission, actes, symptômes aigus, traitements initiés)", "L'asthme (J45.9) est sélectionné par défaut comme pathologie potentiellement plus susceptible de justifier une hospitalisation aiguë de 3 jours", "Les autres candidats (diabète, obésité, dyslipidémie) sont moins probables comme motif principal d'hospitalisation sans contexte aigu" ], "reason": "Impossibilité de déterminer le véritable DP avec certitude. 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INFECTIEUSES Diabète\nDr Marc Olivier VAREIL Tabac sevré depuis 6 mois\nChef de Service Asthme\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Fracture du nez opérée\nDr Laure ALLEMAN Allergie poussières acarien..." }, { "texte": "Traitement à l’entrée", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Fracture du nez opérée\nDr Laure ALLEMAN Allergie poussières acariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100m..." }, { "texte": "Metformine 1000pmg 1-1-1", "source_page": 1, "source_excerpt": "...AN Allergie poussières acariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALL..." }, { "texte": "NEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Tresiba 42UI le soir\nDr S..." }, { "texte": "Januvia 100mg soir", "source_page": 1, "source_excerpt": "...t à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Tresiba 42UI le soir\nDr Séverine POULAIN\nDr Julien MARY\nDr Thi..." }, { "texte": "Chef de Service", "source_page": 1, "source_excerpt": "...RDES COUECOU\nM PARISET VINCENT\nDERMATOLOGIE 3 SQUARE ARRIBE LABOURD\nDr Suzanne DEVAUX\n64100 BAYONNE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..." }, { "texte": "[TEL_3] Alimentation : Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique," }, { "texte": "RHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens en soirée.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...roubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique,\nRHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens en soirée.\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL Activité sportive : basket, foot, vélo, surf, fait du sport tous les jours..." }, { "texte": "Chef de Service mollet.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oot, vélo, surf, fait du sport tous les jours, diminution fréquence depuis janvier suite à blessure\nChef de Service mollet.\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE\nSecrétariat : Histoire de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète d..." }, { "texte": "[TEL_2] Diabète depuis l'âge de 36 ans, découvert devant perte de 10kg et BAV." }, { "texte": "MÉDECINE INTERNE Famille : Père diabétique inulinorequérant.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète depuis l'âge de 36 ans, découvert devant perte de 10kg et BAV.\nMÉDECINE INTERNE Famille : Père diabétique inulinorequérant.\nDr Hilaire CHARLANNE Poids à la découverte 105kg (IMC 30.8 kg/m²), maximal 116kg (IMC 34.1 kg/m²)...." }, { "texte": "Chef de Service Insuline au diagnostic, échec de sevrage.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Dr Hilaire CHARLANNE Poids à la découverte 105kg (IMC 30.8 kg/m²), maximal 116kg (IMC 34.1 kg/m²).\nChef de Service Insuline au diagnostic, échec de sevrage.\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART N'a pas toléré OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 E..." }, { "texte": "[TEL_1] Equilibre :" }, { "texte": "HBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART N'a pas toléré OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin..." }, { "texte": "Prise de 15kg en 6 mois.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 um..." }, { "texte": "Pas de carnet, peu d'ASG.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...5.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min,..." }, { "texte": "Retentissement :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...HBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créa..." }, { "texte": "Rétine : FO en 07/2021 (Dr [MEDECIN_24])" }, { "texte": "Rein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie, dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satis..." }, { "texte": "Cardiologue : Dr [MEDECIN_25], dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satisfaisante, rendez-vous à" }, { "texte": "reprendre pour 2023. 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Pas de doppler effectué.\nPieds grade 0, fissure ongle 5e orteil gauche, monofiament + diapason perçus, pieds plats\nExamen clinique d’entrée\nPoids 109.1 kg\nTA : 126/73 mmHg\nPas d'acanthosis\nLipodystrophies abdomen e..." } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "et modifications thérapeutiques", "source_page": 2, "source_excerpt": "...au lecteur Freestyle libre 2.\nDr Laure ALLEMAN\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat : Traitement de sortie et modifications thérapeutiques\n05.59.44.37.32 Daonil 5mg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Metformine 1000mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ Tresiba 38 UI..." }, { "medicament": "[TEL_4] Daonil", "posologie": "5mg 1-1-1" }, { "medicament": "NEPHROLOGIE Metformine", "posologie": "1000mg 1-1-1", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Secrétariat : Traitement de sortie et modifications thérapeutiques\n05.59.44.37.32 Daonil 5mg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Metformine 1000mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ Tresiba 38 UI soir\nChef de Service Trulicity 0.75 mg le mercredi, à..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "Ferritine", "valeur": "102", "valeur_num": 102.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ntrée\nCHEF DE PÔLE LDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nDERMATOLOGIE TSH normale\nDr Suzanne DEVAUX Acide urique normal\nChef de Servi..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "69", "valeur_num": 69.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie..." }, { "test": "HbA1c", "valeur": "12", "valeur_num": 12.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...hologique et diététique comportementale. Le patient sera revu dans\nDr Sophie FARBOS 3 mois avec une HbA1c pour réévaluer le besoin en insulines rapides.\nDr Heidi WILLE\n-Pose d'un capteur et éducation au le..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Impossibilité de déterminer le véritable DP avec certitude. Tous les candidats sont des comorbidités chroniques. L'asthme est choisi par élimination comme pathologie la plus susceptible de motiver une hospitalisation courte, mais une REVIEW du dossier clinique complet est INDISPENSABLE pour confirmer le motif réel de prise en charge.", "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue", "QC: DP J45.9 confiance medium→high — Asthme listé en antécédents (Chef de Service Asthme = contexte professionnel?), MAIS aucune preuve clinique dans le dossier : pas de symptômes respiratoires, pas de traitement asthmatique à l'entrée (seule Metformine), pas de justification de codage en DP. Codage non justifié.", "QC: ⚠️ ABSENCE DE MOTIF D'ADMISSION (DP) : Aucun diagnostic principal justifié. Les codes proposés sont des antécédents/comorbidités. Quel est le motif du séjour de 3 jours ? (Décompensation diabétique ? Bilan ? Autre ?)", "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : 'Traitements indicatifs : NEPHROLOGIE Metformine → diabète type 2' suggère une consultation néphrologie. Créatinine normale (69). Aucun code rénal codé (pas de CKD). À clarifier.", "QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS MANQUANTES : Tous les codes affichent 'Preuves: aucune' alors que certaines existent dans le dossier. Remplissage incomplet du formulaire.", "QC: ⚠️ PERTINENCE DU SÉJOUR : Obésité et asthme ne semblent pas justifiés pour ce séjour. Vérifier la pertinence clinique de chaque code par rapport au motif d'hospitalisation.", "QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ : E11.9 et J45.9 sont des codes non spécifiés (9ème caractère). Vérifier si des précisions existent (complications, contrôle, etc.).", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E78.5 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "04", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "04M??2", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 70, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "E11.9", "libelle": "Diabète de type 2", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "HbA1c", "statut": "present", "valeur": "12", "importance": "recommande", "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique" }, { "categorie": "biologie", "element": "Glycémie", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic" } ], "score": 85, "verdict": "defendable", "resume": "1/2 recommandés" }, { "code": "E66.0", "libelle": "Obésité (IMC 30.8)", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité" }, { "categorie": "clinique", "element": "Poids", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC" } ], "score": 30, "verdict": "indefendable", "resume": "0/2 obligatoires" } ], "score_global": 57, "verdict_global": "indefendable", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 18.11, "metrics": { "das_total": 3, "das_active": 3, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }