{
  "source_file": "trackare--23089771__23089771.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 70,
    "date_entree": "24/05/2023",
    "imc": 23.323,
    "poids": 69.0,
    "taille": 172.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Hyponatrémie",
    "cim10_suggestion": "E87.1",
    "cim10_confidence": "medium",
    "cim10_final": "E87.1",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "E87.1",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Sodium 134 [N: 135-145] : valeur basse documentée, représente un déséquilibre électrolytique significatif ayant mobilisé des ressources de surveillance et de correction pendant le séjour",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "llm_das"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...14:59\nRésultats de laboratoire\n26/05/2023 07:25\nRésultat de labo\n(5963367)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nComment..."
    },
    {
      "texte": "Hyperkaliémie",
      "cim10_suggestion": "E87.5",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E87.5",
      "justification": "Potassium 5.2 [N: 3.5-5] : valeur élevée documentée, déséquilibre électrolytique significatif en contexte d'insuffisance rénale ayant nécessité une prise en charge",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "cim10_suggestion": "T79.2",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "T79.2",
      "justification": "Hématome mentionné explicitement dans les complications du séjour, ayant potentiellement nécessité une prise en charge spécifique",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "modere",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "sources_rag": [],
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "134",
      "valeur_num": 134.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "5.2",
      "valeur_num": 5.2,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "100",
      "valeur_num": 100.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...:23 Page 14 de 15\n\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "12.8",
      "valeur_num": 12.8,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...13,6 %\nLymphocytes (#) 0,98 10.9/l\nMonocytes (%) 7,1 %\nMonocytes (#) 0,51 10.9/l\nGlucose 5,3 mmol/l\nHémoglobine 12,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distr..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "84.9",
      "valeur_num": 84.9,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...ibution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10...."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "191",
      "valeur_num": 191.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nUrée 6,2 mmo..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.19",
      "valeur_num": 7.19,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nO..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "115",
      "valeur_num": 115.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n77,6 %\n(%)\nP..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.3",
      "valeur_num": 5.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 17:00 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 26/05/2023 Patricia\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:08 LADEVESE\nPATIENT\n1 Sema..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
    "QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Aucun code ne dispose de preuve documentée (diagnostic médecin, actes, prescriptions). Les justifications reposent uniquement sur des valeurs biologiques sans lien établi à une prise en charge.",
    "QC: ⚠️ INSUFFISANCE RÉNALE (N19) : Créatinine borderline (115) sans diagnostic clinique formel. Risque de surcodage. Vérifier si diagnostic d'IR établi par le clinicien.",
    "QC: ⚠️ HÉMATOME (T79.2) : Code traumatologique utilisé sans contexte traumatique. Localisation MANQUANTE (cérébral ? abdominal ? sous-cutané ?). Impossible de coder correctement sans précision.",
    "QC: ⚠️ COHÉRENCE GLOBALE : Les déséquilibres électrolytiques (Na, K) sont cohérents avec une insuffisance rénale, mais cette dernière n'est pas formellement établie. Risque de chaîne de codage non justifiée.",
    "QC: ⚠️ COMPLICATIONS DÉCLARÉES vs CODÉES : 2 complications mentionnées (Infection, Hématome). Seul l'hématome est codé. L'INFECTION est ABSENTE du codage → À ajouter (probablement A41.x ou R50.9 selon type).",
    "QC: ✓ RECOMMANDATION : Demander au clinicien : (1) Diagnostic formel d'IR ? (2) Localisation et étiologie de l'hématome ? (3) Type et site d'infection ? (4) Preuves de prise en charge (prescriptions, actes) pour chaque code.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E87.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "10K??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 40,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E87.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E87.1",
        "libelle": "Hyponatrémie",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "134",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "5.2",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "115",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E87.5",
        "libelle": "Hyperkaliémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "134",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "5.2",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
      }
    ],
    "score_global": 72,
    "verdict_global": "fragile",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 21.02,
  "metrics": {
    "das_total": 3,
    "das_active": 3,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "bio_electrolytes",
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": [
      "TRG-ELECTROLYTES"
    ]
  }
}