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Examen au monofilament normal.\nTé..." }, { "medicament": "Tél : [TEL_3] ABASAGLAR: 12 UI le", "posologie": "soir" }, { "medicament": "Fax : [TEL_2] GLICAZIDE 30:", "posologie": "1 cp le matin à arrêter si hypoglycémie en journée" }, { "medicament": "[EMAIL_2] TRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi" }, { "medicament": "Consultation externes CONCLUSION", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ée\nsecr.endocrino@ch-cotebasque.fr TRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi\nConsultation externes CONCLUSION\nPrise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30\n- DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI..." }, { "medicament": "Prise de rendez-vous", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e.fr\nBiologie d'entée :\nConsultation externes\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nPrise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30 Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nsecr.csmed@ch-cotebasque.fr Créatinine 57µmol/L ;..." }, { "medicament": "Tél : [TEL_1]" }, { "medicament": "DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie chronique", "source_page": 2, "source_excerpt": "...r semaine les mercredi\nConsultation externes CONCLUSION\nPrise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30\n- DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie chronique\nsecr.csmed@ch-cotebasque.fr\nHDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale..." }, { "medicament": "[EMAIL_1]" }, { "medicament": "HDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale (la convocation sera envoyée)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...fication de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie chronique\nsecr.csmed@ch-cotebasque.fr\nHDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale (la convocation sera envoyée)\nPatient(e) : CAMPIGLIA ANNE-MARIE LOUTRE Né(e) le 17/03/1960\nIPP BA184895 / N° Episode 23077240 (En..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "10", "valeur_num": 10.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...4.35.30 Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nsecr.csmed@ch-cotebasque.fr Créatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nPatient(e) : CAMPIGLIA ANNE-MARIE LOUTR..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "138", "valeur_num": 138.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.2", "valeur_num": 4.2, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Angers GLICLAZIDE ARW LM 30MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]\nRPPS : 10004401718 POTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin [8h]\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO [5..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "16.1", "valeur_num": 16.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tient(e) quitte le service avec:\nsbordes-couecou@ch-cotebasque.fr\n- Laboratoire :\nChef de Service :\nHémoglobine glycosylée HbA1C ( dosage )\nDr Delphine DEMARSY - Matériel :\nDES Endocrinologie et Mal.\nCapteur de..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "244", "valeur_num": 244.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...59 44 37 49\nsecr.endocrino@ch-cotebasque.fr\nBiologie d'entée :\nConsultation externes\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nPrise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30 Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "11.64", "valeur_num": 11.64, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...docrino@ch-cotebasque.fr\nBiologie d'entée :\nConsultation externes\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nPrise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30 Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nsecr.csmed@ch-coteb..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "57", "valeur_num": 57.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Prise de rendez-vous\nTél : 05.59.44.35.30 Na+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nsecr.csmed@ch-cotebasque.fr Créatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nPatient(e)..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 1, "source_excerpt": "...semaines une dyspnée d'effort et des œdèmes\nDES Endocrinologie et Mal. des membres inférieurs post infection covid. Son médecin traitant a débuté un traitement par diurétiques qui à nettement\nMétaboliques dim..." } ], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Diabète déséquilibré' (E11.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Décompensation cardiaque' (I50.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de TA documentée, pas de traitement antihypertenseur mentionné, pas d'antécédent d'HTA explicite. Codage non justifié.", "QC: DAS B34.2 (Infection (post-COVID)) à reconsidérer — PROBLÈME CRITIQUE: B34.2 = 'Infection virale sans précision'. La justification mentionne 'post-COVID' (3 mois antérieurs) avec symptômes résiduels. MAIS: (1) Pas de diagnostic d'infection COVID ACTUELLE documentée, (2) Pas de test COVID positif dans le dossier, (3) Les symptômes résiduels (dyspnée, œdèmes) ne justifient pas un code d'infection active. À reclasser en U09.9 (Condition post-COVID) si symptômes persistants pertinents.", "QC: 🔴 ALERTE MAJEURE: Incohérence entre justifications et données cliniques. Les justifications mentionnent HbA1C >11%, COVID datant de 3 mois, hypoxie chronique - AUCUNE de ces données n'apparaît dans le dossier fourni.", "QC: 🔴 DP PROBLÉMATIQUE: I50.9 (décompensation cardiaque) codée en DP sans aucune preuve. Quel est le VRAI motif d'hospitalisation? Diabète déséquilibré? Infection? À clarifier d'urgence.", "QC: 🟡 MANQUES DOCUMENTAIRES: Pas de TA, pas de bilan lipidique complet, pas de HbA1C, pas de test COVID, pas de gaz du sang (mention d'hypoxie chronique non documentée).", "QC: 🟡 REDONDANCE: Codes I50.9 + I10 + E66.0 + E11.9 forment un profil clinique peu cohérent sans justification. Risque de codage par habitude plutôt que par preuve.", "QC: ⚠️ RESSOURCE MOBILISÉE: Mention d'HDS (hospitalisation de jour) pour diabète - à documenter en acte/procédure, pas seulement en diagnostic.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=25)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS B34.2 sans preuve exploitable", "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "05K??2", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 25, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS B34.2 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "actes_ccam[0]", "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "I50.9", "libelle": "Décompensation cardiaque", "type_diag": "DP", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "BNP / NT-proBNP", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque" }, { "categorie": "imagerie", "element": "Échographie cardiaque", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés" }, { "code": "E66.0", "libelle": "Obésité (IMC 37.88)", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité" }, { "categorie": "clinique", "element": "Poids", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC" } ], "score": 30, "verdict": "indefendable", "resume": "0/2 obligatoires" }, { "code": "E11.9", "libelle": "Diabète déséquilibré", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "HbA1c", "statut": "present", "valeur": "16.1", "importance": "recommande", "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique" }, { "categorie": "biologie", "element": "Glycémie", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic" } ], "score": 85, "verdict": "defendable", "resume": "1/2 recommandés" } ], "score_global": 38, "verdict_global": "indefendable", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 20.4, "metrics": { "das_total": 5, "das_active": 5, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }