{ "source_file": "trackare-22012288-23056463_22012288_23056463.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 43, "date_entree": "17/03/2023", "date_sortie": "21/03/2023", "duree_sejour": 4, "imc": 23.908, "poids": 58.0, "taille": 154.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D64.9", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "D64.9", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "regex", "source_page": 4, "source_excerpt": "...patique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de S..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "rag_status": "error", "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 11, "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. 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Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D su..." }, { "medicament": "moins douloureuse ce jour", "source_page": 3, "source_excerpt": "...é matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05..." }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023" }, { "medicament": "Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée", "source_page": 3, "source_excerpt": "...é le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axia..." }, { "medicament": "[MEDECIN_1] 12:05" }, { "medicament": "poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD", "source_page": 3, "source_excerpt": "...DR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialemen..." }, { "medicament": "Poussée de spondylarthrite axiale", "source_page": 2, "source_excerpt": "...épato-rénale normale.\nEvolution dans le service :\nEfficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite..." }, { "medicament": "SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec", "source_page": 3, "source_excerpt": "...lémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant..." }, { "medicament": "persistance de poussées inflammatoires mensuelles.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...te axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité..." }, { "medicament": "Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes", "source_page": 3, "source_excerpt": "...depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 j..." }, { "medicament": "d'activité à l'IRM.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invali..." }, { "medicament": "A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tion d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprol..." }, { "medicament": "Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM", "source_page": 3, "source_excerpt": "...avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours..." }, { "medicament": "prolongée plusieurs heures.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAp..." }, { "medicament": "Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...e invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thoma..." }, { "medicament": "Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie..." }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023" }, { "medicament": "Note d'évolution persistantes", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPat..." }, { "medicament": "[MEDECIN_3] 17:41" }, { "medicament": "Cliniquement ce jour,", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ns le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAb..." }, { "medicament": "Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultati..." }, { "medicament": "Patrick + à la mise en tension des SI", "source_page": 3, "source_excerpt": "...tes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc..." }, { "medicament": "Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...r,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un tra..." }, { "medicament": "Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, é..." }, { "medicament": "Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.", "source_page": 3, "source_excerpt": "...s SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement..." }, { "medicament": "Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe." }, { "medicament": "Bio samedi", "posologie": "matin", "source_page": 3, "source_excerpt": "...de l'introduction d'un traitement par anti-TNF 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"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 16 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "13", "valeur_num": 13.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...23,5 %\nLymphocytes (#) 2,53 10.9/l\nMonocytes (%) 5,8 %\nMonocytes (#) 0,62 10.9/l\nGlucose 3,6 mmol/l\nALAT 13 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribu..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "139", "valeur_num": 139.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.1", "valeur_num": 4.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTC..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "110", "valeur_num": 110.0, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...n mL\nCalcium 2,03 mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo23032..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "2.03", "valeur_num": 2.03, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ulmonaire sans anomalie.\nExamens complémentaires:\nBilan biologique d'entrée:\nPas de trouble ionique\nCalcium corrigée 2.18 mmol/L\nCarence en vitamine D < 8ng/ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12.7", "valeur_num": 12.7, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...bution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..." }, { "test": "VGM", "valeur": "90.3", "valeur_num": 90.3, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10...." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "278", "valeur_num": 278.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 12, "source_excerpt": "...bine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 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"source_page": 4, "source_excerpt": "...mol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolutio..." }, { "test": "Albumine", "valeur": "34.1", "valeur_num": 34.1, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 10, "source_excerpt": "...:30\nRésultats de laboratoire\n18/03/2023 21:00 18/03/2023 08:25\nRésultat de labo\n(5910130) (5910131)\nAlbumine 34,1 g/l\nBilirubine totale 7 µmol/l\nLes valeurs de\nréférences de 25-\nhydroxyvitamine D\nse situent e..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 6, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..." } ], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Hypoalbuminémie' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 50 µmol/L est NORMALE (intervalle 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. Codage injustifié et contraire aux données biologiques.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Hémoglobine 12.7 g/dL est NORMALE (intervalle 12-17). VGM 90.3 normal. Aucun signe d'anémie. Codage non justifié par les données.", "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : 2 codes sur 4 sont codés sur des valeurs NORMALES (N19, D64.9). Risque de surcodage important.", "QC: ⚠️ Absence totale de preuves documentées pour tous les codes (« Preuves: aucune »). Vérifier la documentation clinique du dossier.", "QC: ⚠️ Infection mentionnée comme complication mais NON CODÉE. Où est le code d'infection (A, B ou autre selon localisation) ?", "QC: ⚠️ Incohérence : justification de E44.0 par association avec 'insuffisance rénale' (N19) qui est elle-même non justifiée.", "QC: ✓ Durée séjour 4 jours et IMC normal : pas de contexte de dénutrition sévère apparent.", "QC: RECOMMANDATION : Demander au clinicien la documentation clinique précise pour E16.2 et E44.0, et clarifier le diagnostic d'infection (localisation, germe, traitement).", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[PDF]: FAIL (score=35)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E16.2 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E44.0 sans preuve exploitable", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 contredit par la preuve (négation)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=50.0)", "Aucun DP extrait (ni 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