CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_9] BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
[FINESS]
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64600
28 RUE DE L UNION RES BONNE FONTAINE Ville de résidence: [ADRESSE_2]
Adresse:
[ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: [MEDECIN_7] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 08/08/2023 Heure d'admission: 15:39
Date de sortie: 11/08/2023 Heure de sortie: 13:01
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_2] BERNAIN [ADRESSE_2] [TEL_1]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
[PATIENT_1]
(Trakcare)
Personne à prévenir 06 26 09 67
Mère [PATIENT_1]
(Trakcare) 06
Personne à prévenir 06 26 09 67
Mère X FRANCE
(Clinicom) 06
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 08/08/2023 08/08/2023
surveillance 05:51 23:52 16:55 08:44 05:32 00:05 22:22 15:21 09:17 23:29 15:56
Echelle
EVS EVS EN EN EVS EVS EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Température 36 37,40 37,40 37,10 37,90 36,40 37,90
Pouls 80 84 75 72 75 83 83 100
PA
102 116 96 100 98 98 102 111
Systolique
PA
66 56 58 63 65 66 58 72
Diastolique
Saturation
100 100 99 99 99 99 99 99
VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Transit Normal Normal Normal Normal
Poids/Taille
Item de 08/08/2023 08/08/2023
surveillance 15:56 15:52
Taille [cm] 170 170
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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Poids [kg] 65,50
Indice
de masse 22,66
corporelle
Surface
1,76
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 08/08/2023 08/08/2023
surveillance 16:55 08:44 00:05 22:22 15:21 09:17 23:29 15:56
Température 36 37,40 37,40 37,10 37,90 36,40 37,90
Pouls 80 84 75 72 75 83 83 100
PA
102 116 96 100 98 98 102 111
Systolique
PA
66 56 58 63 65 66 58 72
Diastolique
Saturation
100 100 99 99 99 99 99 99
Transit Normal Normal Normal Normal
Surv. Contention
Item de 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 08/08/2023 08/08/2023
surveillance 16:55 08:44 00:05 22:22 15:21 09:17 23:29 15:56
Température 36 37,40 37,40 37,10 37,90 36,40 37,90
Pouls 80 84 75 72 75 83 83 100
PA
102 116 96 100 98 98 102 111
Systolique
PA
66 56 58 63 65 66 58 72
Diastolique
Saturation
100 100 99 99 99 99 99 99
Transit Normal Normal Normal Normal
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d'hospitalisation: Baisse des plaquettes à 14G/L sans signe hémorragique chez
une patiente porteuse d'une connectivite mixte sous CORTANCYL, PLAQUENIL,
CELLCEPT compliquée d'HTAP de type I de diagnostic récent sous bithérapie
Antécédents
- Connectivite mixte sévère avec HTAP, atteinte ganglionnaire, péricardique, musculaire,
hématologique avec un syndrome d'[PERSONNE_8], vasculaire avec un syndrome de [PERSONNE_7] et
ulcérations digitales articulaire, sérique, anticorps anti Sm et Sm/RNP, facteurs rhumatoïdes et
anti-CCP positifs.
- Appendicectomie
- Zona ophtalmique en janvier 2020
- Nécrose pulpaire 3ème doigt main droite amputée en 2021 (amputation de la dernière phalange
du 3e rayon de la main droite)
Mode de vie : Vit chez sa mère, couturière.
Pas de tabac, pas d'alcool
Pas d'allergies
Traitements habituels:
Histoire de la 10/08/2023
DR. [MEDECIN_1] - [PERSONNE_4] 20 mg 2 comprimés le soir
maladie 14:54
- VOLIBRIS 10 mg : 1 comprimé le soir
- CELLCEPT 1,5 g matin et soir,
- CORTANCYL 5 mg le matin,
- PLAQUENIL 200 mg 2/jour,
- DILTIAZEM LP 90 mg 1 matin et soir,
- SPÉCIAFOLDINE 5 mg 1 comprimé par jour
- LANSOPRAZOLE 15 mg 1/jour,
- ZELITREX 500 mg matin et soir,
- ESCITALOPRAM 20 mg le matin,
- BACTRIM 400 mg 1 le soir
Histoire de la maladie:
Patiente de 23 ans, présentant une connectivite mixte sévère avec atteinte ganglionnaire,
hématologique, sérique, articulaire et cardiaque depuis l'enfance avec découverte en 2022 d'une
HTAP de type I.
Pour rappel, elle avait fait une poussée sévère en 2021 alors qu'elle était sous MÉTHOTREXATE
et PLAQUENIL, avec syndrome d'[PERSONNE_8], polyadénopathie, splénomégalie, nécrose digitale,
cryoglobulinémie, et découverte d'une HTAP. La prise en charge avait constité en une
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 2 de 16

corticothérapie, des cures d'immunoglobulines, des cures d'ILOMEDINE, du RITUXIMAB ;
le cathétérisme droit réalisé au CHU avait confirmé l'HTAP, avec un profil initialement plutôt
interprété comme post-embolique. [PATIENT_1] avait été mise sous traitement anticoagulant au long
cours. Sur le plan vasculaire, devant l'échec de plusieurs cures d'ILOMEDINE, nous avions
dû procéder à une amputation de la phalange de l'index droit, et concernant le traitement de
fond, le METHOREXATE avait été remplacé par du CELLCEPT dont les doses avaient pu être
progressivement montées jusqu'à 3 g/jour, en association avec une corticothérapie qui a pu depuis
être décrue jusqu'à 5 mg/jour.
Depuis, les choses étaient globalement stables; malheureusement, en Aout 2022, Elle avait
été hospitalisée pour dyspnée, le bilan avait objectivé une aggravation de l'HTAP en ETT.
La patiente avait été ré-hospitalisée en cardiologie au CHU avec confirmation d'une HTAP
précapillaire sévère motivantla mise en route d'une bithérapie par [PERSONNE_4] 20mg et
[SOIGNANT_6] 5mg. L'ETT montrait une dilatation du ventricule droit sans dilatation de
l'oreillette droite.
Laconsultation de Médecine Interne d'octobre 2022 retrouvait une patiente cliniquement stable. Il
n'existait pas de douleur articulaire ni d'éruption cutanée. La patiente tolérait bien ses nouveaux
médicaments.
Biologiquement, les plaquettes étaient à 151 giga/L, l'hémoglobine à 12,1 g/dL avec un VGM à
82 et les PNN à 1,4 giga/L avec des lymphocytes à 0,6 giga /L. La fonction rénale était correcte
avec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP
plate.
Hospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante
confirmée à l'imagerie, sans documentation. Evolution clinique très favorable sous ROCEPHINE
IV et ROVAMYCINE 1.5MUx3/j du 23/12 au 06/01.
Transfert transitoire le 03/01 en cardiologie à haut Leveque pour discuter d'une réévaluation
de l'HTAP. Cependant, devant l'infection en cours, aucun KT droit n'est réalisé. l'ETT est
cependant rassurante avec des PAPS à 26mmHg, , des cavités droites dilatées mais une fonction
VD normale. Une réévaluation par KT droit est programmée pour dans 1 mois.
Poursuite du DILTIAZEM, bien que les cardiologues du CHU ne voient pas d'intérêt à ce
traitement pour l'HTAP (test au NO négatif), devant des ATCD d'ulcères pulpaires sévères avec
amputation et une bonne tolérance
Consultation en février 2023 avec DR [MEDECIN_3] en dermatologie pour avis sur lésion de
la jambe gauche : panniculite imputable aux médicaments ou rentrant dans le cadre de la
connectivite avec amélioration partielle spontanée, prise en charge par dermocorticoïdes..
L'Eliquis a été arrêté par l'équipe de cardiologie du CHU lors de la réévaluation début mai
En mai, consultation avec DR [MEDECIN_4] : stabilité sous traitement.
Histoire récente :
Depuis la consultation avec Dr [MEDECIN_4], pas d'événement intercurrent médical en dehors de :
- Consultation SOS médecin le 22/05 (motif non connu) avec bilan biologique retrouvant des
Leuco à 1.3G/L PNN à 0.9 G/L, Pq à 83G/L et CRP à 22mg/L
- Le 01/08, épisode de douleurs abdominales spontanément résolutif suivi 2 jours après de
vomissements. Pas de contage infectieux en dehors d'une visite d'un ami et de sa cousine ayant
eu un rhume. Dans ce contexte, bilan biologique réalisé le 07/08 de façon systématique : Hb à
10.5g/dL, leucocytes à 2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à 14G/L
Petite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/
CRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684
>Baisse de plaquettes sans signes cliniques associés, pas de saignement observé par la patiente
Bonne observance des médicaments selon la patiente et la mère
Pas de céphalées, pas d 'altération de l'état général, pas de fièvre, pas de sueurs, pas de douleurs
osseuses.
Pas de toux, dyspnée d'effort intermittente, pas de douleur thoracique, pas de palpitations
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflement articulaire
Pas de voyage récent
Pas de signes de saignement extériorisé, pas d'hématurie, pas de saignements dans selles
Pas de bulle hémorragique intra buccale.
==> Transfert en médecine interne le 08/08 pour bilan devant baisse des plaquettes à 13G/L
Examen clinique d'entrée:
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace, pas de céphalées, pas de fièvre, pas de frissons
Pas de douleurs
Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres et au niveau du visage
Pas de purpura, pas de bulles hémorragiques intrabuccales, pas de saignement extériorisé.
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 3 de 16

Sur le plan cardio-pulmonaire: Auscultation cardiopulmonaire normale, pas d'OMI, mollets
souples et indolores, pas de RHJ, pas de TJ
Pas de toux, pas de palpitations pas de douleur thoracique.
Sur le plan abdominal: Abdomen, souple, indolore et dépressible, pas de trouble du transit, pas de
RHJ
Pas de SFU.
Sur le plan cutanéo-articulaire: Pas de signes d'activité de la connectivite
Examens complémentaires:
Bilan biologique d'entrée :
Hb 10.2 g/dL, VGM 85 fL, GB 1.82 G/L, plaquettes 20 G/L
Phénotypage lymphocytaire : lymphopénie globale, pas de monotypie B
TP 82%
Na 140 mmol/L, K 3.6 mmol/L
Créatinine 34 umol/L
CRP 7 mg/L
Pas de cytolyse, pas de cholestase
CRP 7 mg/L
Haptoglobine normale à 0.64 g/L
TSH 2.9 mUI/L
AAN > 1/5120 de fluorescence mouchetée
Anti ADN natifs à 119 UI/mL, anti ENA en cours
FR 64 UA, anti CCP négatfs
Protéinurie/créatininurie 10 mg/mmol de créat
PCR COVID négative
Dosage MMF avant prise et plaquenil en cours
ECG 12 dérivations 08/08/2023 : tachycardie sinusale et régulière. BBD connu. Pas de trouble de
la une origine embolique. Condensation parenchymateuse antérobasale gauche semblant majorée
par rapport au TDM du 28 décembre sous réserve d'une réévaluation en respiration libre ce jour.
Evolution dans le service et conclusions:
Au total, rechute de PTI sans AHAI chez une patiente présentant un syndrome d'[PERSONNE_8] dans un
contexte de connectivite mixte, sans syndrome hémorragique.
Possible facteur déclenchant infectieux non documenté (contage infectieux, fêtes de [LIEU_NAISS_1], et
COVID négatif)
Initialement, devant des plaquettes à 20G/L à l'entrée, une simple surveillance est initiée, mais
devant une baisse à 17G/l le lendemain, une cure d'IgIV 1g/g est initié permettant une remontée
des plaquettes à 42 G/L à J+2 et sa sortie d'hospitalisation.
Avant de reconsiderer le traitement de fond, un dosage du PLAQUENIL et du CELLCEPT est
réalisé. En effet, le RITIXUMAB sera à discuter selon le résultat de ces dosages. A noter des anti
ADN augmenté à 119
Par ailleurs, pas d'argument pour une décompensation de sa connectivite mixte (pas d'arthralgie,
pas de [PERSONNE_7] ou de nécrose digitale, pas de dyspnée).
Traitement de sortie
Inchangé
Suivi: Consultation Dr [MEDECIN_4] maintenu début septembre pour résultats dosage et
discussion RITUXIMAB
Cliniquement, OK
Bonne tolérance de la perfusion d'IG IV
[SOIGNANT_9] 1L/24 h
[SOIGNANT_5] 10/08/2023
Note d'évolution
[SOIGNANT_5] 11:29
[SOIGNANT_9]
Sortie demain si plaquettes OK
Sinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV
Cliniquement, pas de signes associés
Plaquettes à 17G/L
[SOIGNANT_5] 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes
Note d'évolution
[SOIGNANT_5] 14:12
[SOIGNANT_9]
Bilan biologique vendredi avec contrôle des plaquettes
Plaquettes à 20G/L ce soir
[SOIGNANT_5] 08/08/2023
Note d'évolution Pas de TTT
[SOIGNANT_5] 18:40
Contrôle Plaquettes demain à 10h
Si pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et
08/08/2023 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement
Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]
18:11 Si signe hémorragique => IgIV 1g/kg (soit 65g) et contrôle le lendemain, pas de transfusion de
plaquettes [SOIGNANT_5] 08/08/2023 Si pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et
Note d'évolution
[SOIGNANT_5] 18:05 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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Si signe hémorragique =>
Motif d'hospitalisation: Baisse des plaquettes à 14G/L sans signe clinique chez
une patiente porteuse d'une connectivite mixte sous CORTANCYL, PLAQUENIL,
CELLCEPT compliquée d'HTAP de type I de diagnostic récent sous bithérapie
Antécédents
- Connectivite mixte sévère avec HTAP, atteinte ganglionnaire, péricardique, musculaire,
hématologique avec un syndrome d'[PERSONNE_8], vasculaire avec un syndrome de [PERSONNE_7] et
ulcérations digitales articulaire, sérique, anticorps anti Sm et Sm/RNP, facteurs rhumatoïdes et
anti-CCP positifs.
- Appendicectomie
- Zona ophtalmique en janvier 2020
- Nécrose pulpaire 3ème doigt main droite amputée en 2021 (amputation de la dernière phalange
du 3e rayon de la main droite)
Mode de vie : Vit chez sa mère, couturière.
Pas de tabac, pas d'alcool
Pas d'allergies
Traitements habituels:
- [PERSONNE_4] 20 mg 2 comprimés le soir
- VOLIBRIS 10 mg : 1 comprimé le soir
- CELLCEPT 1,5 g matin et soir,
- CORTANCYL 5 mg le matin,
- PLAQUENIL 200 mg 2/jour,
- DILTIAZEM LP 90 mg 1 matin et soir,
- SPÉCIAFOLDINE 5 mg 1 comprimé par jour
- LANSOPRAZOLE 15 mg 1/jour,
- ZELITREX 500 mg matin et soir,
- ESCITALOPRAM 20 mg le matin,
- BACTRIM 400 mg 1 le soir
Histoire de la maladie:
Patiente de 23 ans, présentant une connectivite mixte sévère avec atteinte ganglionnaire,
hématologique, sérique, articulaire et cardiaque depuis l'enfance avec découverte en 2022 d'une
HTAP de type I.
Histoire de la [SOIGNANT_5] 08/08/2023 Pour rappel, elle avait fait une poussée sévère en 2021 alors qu'elle était sous MÉTHOTREXATE
maladie [SOIGNANT_5] 16:18 et PLAQUENIL, avec syndrome d'[PERSONNE_8], polyadénopathie, splénomégalie, nécrose digitale,
cryoglobulinémie, et découverte d'une HTAP. La prise en charge avait constité en une
corticothérapie, des cures d'immunoglobulines, des cures d'ILOMEDINE, du RITUXIMAB ;
le cathétérisme droit réalisé au CHU avait confirmé l'HTAP, avec un profil initialement plutôt
interprété comme post-embolique. [PATIENT_1] avait été mise sous traitement anticoagulant au long
cours. Sur le plan vasculaire, devant l'échec de plusieurs cures d'ILOMEDINE, nous avions
dû procéder à une amputation de la phalange de l'index droit, et concernant le traitement de
fond, le METHOREXATE avait été remplacé par du CELLCEPT dont les doses avaient pu être
progressivement montées jusqu'à 3 g/jour, en association avec une corticothérapie qui a pu depuis
être décrue jusqu'à 5 mg/jour.
Depuis, les choses étaient globalement stables; malheureusement, en Aout 2022, Elle avait
été hospitalisée pour dyspnée, le bilan avait objectivé une aggravation de l'HTAP en ETT.
La patiente avait été ré-hospitalisée en cardiologie au CHU avec confirmation d'une HTAP
précapillaire sévère motivantla mise en route d'une bithérapie par [PERSONNE_4] 20mg et
[SOIGNANT_6] 5mg. L'ETT montrait une dilatation du ventricule droit sans dilatation de
l'oreillette droite.
Laconsultation de Médecine Interne d'octobre 2022 retrouvait une patiente cliniquement stable. Il
n'existait pas de douleur articulaire ni d'éruption cutanée. La patiente tolérait bien ses nouveaux
médicaments.
Biologiquement, les plaquettes étaient à 151 giga/L, l'hémoglobine à 12,1 g/dL avec un VGM à
82 et les PNN à 1,4 giga/L avec des lymphocytes à 0,6 giga /L. La fonction rénale était correcte
avec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP
plate.
Hospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante
confirmée à l'imagerie, sans documentation. Evolution clinique très favorable sous ROCEPHINE
IV et ROVAMYCINE 1.5MUx3/j du 23/12 au 06/01.
Transfert transitoire le 03/01 en cardiologie à haut Leveque pour discuter d'une réévaluation
de l'HTAP. Cependant, devant l'infection en cours, aucun KT droit n'est réalisé. l'ETT est
cependant rassurante avec des PAPS à 26mmHg, , des cavités droites dilatées mais une fonction
VD normale. Une réévaluation par KT droit est programmée pour dans 1 mois.
Poursuite du DILTIAZEM, bien que les cardiologues du CHU ne voient pas d'intérêt à ce
traitement pour l'HTAP (test au NO négatif), devant des ATCD d'ulcères pulpaires sévères avec
amputation et une bonne tolérance
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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Consultation en février 2023 avec DR [MEDECIN_3] en dermatologie pour avis sur lésion de
la jambe gauche : panniculite imputable aux médicaments ou rentrant dans le cadre de la
connectivite avec amélioration partielle spontanée, prise en charge par dermocorticoïdes..
L'Eliquis a été arrêté par l'équipe de cardiologie du CHU lors de la réévaluation début mai
En mai, consultation avec DR [MEDECIN_4] : stabilité sous traitement.
Histoire récente :
Depuis la consultation avec DR [MEDECIN_4], pas d'événement intercurrent médical en dehors de :
-Consultation SOS médecin le 22/05 ( motif non connu ) avec bilan biologique retrouvant des
Leuco à 1.3G/L PNN à 0.9 G/L, Pq à 83G/L et CRP à 22mg/L
-Le 01/08, épisode de douleurs abdominales spontanément résolutif suivi 2 jours après de
vomissements.
Pas de contage infectieux en dehors d'une visite d'un ami et de sa cousine ayant eu un rhume et
cousine
Bilan biologique réalisé le 07/08 de façon systématique :
-Hb à 10.5g/dL, leucocytes à 2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à
14G/L
Petite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/
CRP 8 mg/L Bilan hépatique normal
TSH 7.684
>Baisse de plaquettes sans signes cliniques associés, pas de saignement observé par la patiente
Bonne observance des médicaments selon la patiente et la mère
Pas de céphalées, pas d 'altération de l'état général, pas de fièvre, pas de sueurs, pas de douleurs
osseuses.
Pas de toux, dyspnée d'effort intermittente, pas de douleur thoracique, pas de palpitations
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflement articulaire
Pas de voyage récent
Pas de signes de saignement extériorisé, pas d'hématurie, pas de saignements dans selles
Pas de bulle hémorragique intra buccale.
==> Transfert en médecine interne le 08/08 pour bilan devant baisse des plaquettes à 13G/L
Examen clinique d'entrée:
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace, pas de céphalées, pas de fièvre, pas de frissons
Pas de douleurs
Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres et au niveau du visage
Pas de purpura, pas de bulles hémorragiques intrabuccales, pas de saignement extériorisé.
Sur le plan cardio-pulmonaire: Auscultation cardiopulmonaire normale, pas d'OMI, mollets
souples et indolores, pas de RHJ, pas de TJ
Pas de toux, pas de palpitations pas de douleur thoracique.
Sur le plan abdominal: Abdomen, souple, indolore et dépressible, pas de trouble du transit, pas de
RHJ
Pas de SFU.
Sur le plan cutanéo-articulaire: Pas de signes d'activité de la connectivite
Examens complémentaires:
Bilan biologique d'entrée :
ECG 12 dérivations 08/08/2023 : tachycardie sinusale et régulière. BBD connu. Pas de trouble de
la une origine embolique. Condensation parenchymateuse antérobasale gauche semblant majorée
par rapport au TDM du 28 décembre sous réserve d'une réévaluation en respiration libre ce jour.
Evolution dans le service et conclusions:
Traitement de sortie
Suivi:
Surveillance Psychiatrie
Item de 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 09/08/2023 08/08/2023 08/08/2023
surveillance 16:55 08:44 00:05 22:22 15:21 09:17 23:29 15:56
Température 36 37,40 37,40 37,10 37,90 36,40 37,90
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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Pouls 80 84 75 72 75 83 83 100
PA
102 116 96 100 98 98 102 111
Systolique
PA
66 56 58 63 65 66 58 72
Diastolique
Saturation
100 100 99 99 99 99 99 99
Transit Normal Normal Normal Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Douleur: Non algique
11/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_3]
12:10 Thrombopenie: Plaquette à 42000
-> RAD ce jour avec famille
10/08/2023 VVP retiré car ne passé plus
Note IDE [SOIGNANT_4]
20:28 A voir selon bilan demain
Douleur: Non algique
10/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_3]
12:25
Bio: BS le 11/08 pour voir plaquette
Alexandra
09/08/2023
Note IDE MASCHIO- Traitement: cure d'immunoglobuline débutée ce soir
19:39
[SOIGNANT_8]
09/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_2] Pas de plainte
10:57
Baisse des plaquettes à 14G/L sans signe clinique chez une patiente porteuse d'une connectivite
mixte
Température: Subfébrile à son arrivée
08/08/2023 Douleurs: douleurs diffuse: AGT 1 administré à 20h
Note IDE [SOIGNANT_1]
21:06
Entrée:
- ECG fait
- Rapport prot/créat faite
- PCR covid faite
- BS + pose de VVP
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
SODIUM CHL MACO
[SOIGNANT_5]
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 09/08/2023 17:20 11/08/2023 05:20
[SOIGNANT_5]
POCHE(S)
Statut des prescriptions: Réalisé
CLAIRYG 50MG/ML SOL - 1 seule fois 1 seule [SOIGNANT_5]
60 G 09/08/2023 14:21 09/08/2023 18:00
INJ FL 400ML [1] Flacon(s) fois [SOIGNANT_5]
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
[SOIGNANT_6] [SOIGNANT_5]
10 MG, COMPRIME PE [30] 1 [SOIGNANT_10] - 1xJour [8h] Normal 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
[SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_10](s)
ATARAX 25MG [SOIGNANT_10] [30] - 1 seule fois 1 seule [SOIGNANT_5]
1 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:09
COMPRIME(S) fois [SOIGNANT_5]
BACTRIM FORTE [SOIGNANT_10] [10] [SOIGNANT_5]
0,5 [SOIGNANT_10] - Soir [19h] Normal 08/08/2023 16:11 10/08/2023 19:17
COMPRIME(S) [SOIGNANT_5]
CELLCEPT 500MG [SOIGNANT_10] - Matin soir (8h - [SOIGNANT_5]
3 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
[50] COMPRIME(S) 20h) Normal [SOIGNANT_5]
CORTANCYL 1MG [SOIGNANT_10] [SOIGNANT_5]
5 mg - Matin [8h] Normal 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
[30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_5]
DILTIAZEM BGA LP 90MG - Matin soir (8h - [SOIGNANT_5]
1 GEL 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
GELULE [28] Gelule(s) 19h) Normal [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_5]
ARW 10MG [SOIGNANT_10] [28] 20 mg - Matin [8h] Normal 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
[SOIGNANT_5]
COMPRIME(S)
LANSOPRAZOLE BGA
- Prise unique à 19h [SOIGNANT_5]
15MG [SOIGNANT_10] OROD [14] 1 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:11 10/08/2023 19:17
Normal [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_10](s)
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit [SOIGNANT_5]
500MG GELULE [12] 2 GEL 08/08/2023 16:11 11/08/2023 12:00
Normal [SOIGNANT_5]
Gelule(s)
PLAQUENIL 200MG
- Matin soir (8h - [SOIGNANT_5]
[SOIGNANT_10] PELLICULE [30] 1 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
20h) Normal [SOIGNANT_5]
COMPRIME(S)
[PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] [30] - Matin midi soir [SOIGNANT_5]
1 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:11 11/08/2023 12:00
COMPRIME(S) Normal [SOIGNANT_5]
SPECIAFOLDINE 5MG [SOIGNANT_5]
1 [SOIGNANT_10] - Soir [19h] Normal 08/08/2023 16:11 10/08/2023 19:17
[SOIGNANT_10] [20] COMPRIME(S) VILL [PERSONNE_4] 20 MG [SOIGNANT_10] [SOIGNANT_5]
2 [SOIGNANT_10] - Soir [19h] Normal 08/08/2023 16:11 10/08/2023 19:17
[56] [SOIGNANT_10](s) [SOIGNANT_5]
[PERSONNE_3] ARW - Matin soir (8h - [SOIGNANT_5]
1 [SOIGNANT_10] 08/08/2023 16:11 11/08/2023 08:39
500MG [SOIGNANT_10] [112] [SOIGNANT_10](s) 20h) Normal [SOIGNANT_5]
Statut des prescriptions: Arrêté
VOLIBRIS 10MG [SOIGNANT_10] [30] [SOIGNANT_5]
1 [SOIGNANT_10] - 1xJour [8h] Normal 08/08/2023 16:11
COMPRIME(S) [SOIGNANT_5]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
08/08/2023
08/08/2023 17:30 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_5]
17:48
08/08/2023
08/08/2023 17:30 Clairance à la creatinine MDRD [SOIGNANT_5]
17:48
09/08/2023
09/08/2023 10:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_1]
10:54
11/08/2023
11/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_5]
10:17
11/08/2023
11/08/2023 07:00 Clairance à la creatinine MDRD [SOIGNANT_5]
10:17
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DESINFECTION
08/08/2023 [SOIGNANT_7]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
23:28 [SOIGNANT_7]
LIT : REFECTION 08/08/2023 [SOIGNANT_7]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 23:28 [SOIGNANT_7]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 08/08/2023 [SOIGNANT_7]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 21:30 [SOIGNANT_7]
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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Plan de soins Jour J du 11/08/2023 07h00 au 12/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_5] — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 09/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:20
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 19/08/2023 à 17:20 * 1
09/08/2023 @ 17:20 05:20
Admin le 11/08/2023 à
05:20
[SOIGNANT_5]
Signé — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 09/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:20
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 19/08/2023 à 05:20 * 1
09/08/2023 @ 17:20 05:20
Admin le 11/08/2023 à
05:20
[SOIGNANT_5]
Signé — [SOIGNANT_6] 10 MG, Début le 08/08/2023 à
COMPRIME PE - 10MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 09/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 08:39 * 1
[SOIGNANT_10]
08:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_10] - 800MG + Début le 08/08/2023 à
160MG comprime - Dose 0,5 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11 19:00 * 0.5
Soir [19h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé — CELLCEPT 500 MG [SOIGNANT_10] - 500MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 3 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin soir 16:11 20:00 * 3
(8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 20:00 Fin le 07/09/2023 à [SOIGNANT_10]
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — CELLCEPT 500 MG [SOIGNANT_10] - 500MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 3 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin soir 16:11 08:39 * 3
(8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 20:00 Fin le 07/09/2023 à [SOIGNANT_10]
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — CORTANCYL 1MG [SOIGNANT_10] - 1MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 16:11
1ère dose: 09/08/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à 08:39 * 5 mg
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — DILTIAZEM BGA LP 90MG GELULE Début le 08/08/2023 à
- 90MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 16:11 19:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 07/09/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — DILTIAZEM BGA LP 90MG GELULE Début le 08/08/2023 à
- 90MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 16:11 08:39 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 07/09/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — ESCITALOPRAM ARW 10MG [SOIGNANT_10] - Début le 08/08/2023 à
10MG comprime - Dose 20 mg - ORALE - Matin 16:11 08:39 * 20
[8h] - 1ère dose: 09/08/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à mg
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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[SOIGNANT_5]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 08/08/2023 à
[SOIGNANT_10] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 06/09/2023 à 19:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 19:00 19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 19:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 21:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PLAQUENIL 200MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
PELLICULE - 200MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 20:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — PLAQUENIL 200MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
PELLICULE - 200MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 08:39 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
19:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_6]A 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
08:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — [PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
12:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 10 de 16
[SOIGNANT_5] — SPECIAFOLDINE 5MG [SOIGNANT_10] - 5MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Soir [19h] - 16:11 19:00 * 1
1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_4] 20 MG [SOIGNANT_10] - 20MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_10] - ORALE - Soir [19h] - 16:11 19:00 * 2
1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_3] ARW 500MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 20:00 * 1
[SOIGNANT_10]
20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — [PERSONNE_3] ARW 500MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 08:39 * 1
[SOIGNANT_10]
20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_7]
Réalisé — [MEDECIN_5] le 08/08/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 23:28
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 @ Fin le 15/08/2023 à 08:00 * 1
23:28 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 08/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 23:28
08/08/2023 @ 23:28 Fin le 15/08/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 02:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 11 de 16

Plan de soins Jour J + 1 du 12/08/2023 07h00 au 13/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_5]igné — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 09/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:20
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 19/08/2023 à 17:20 * 1
09/08/2023 @ 17:20 05:20
Admin le 11/08/2023 à
05:20
[SOIGNANT_5]
Signé — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 09/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:20
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 19/08/2023 à 05:20 * 1
09/08/2023 @ 17:20 05:20
Admin le 11/08/2023 à
05:20
[SOIGNANT_5]
Signé — [SOIGNANT_6] 10 MG, Début le 08/08/2023 à
COMPRIME PE - 10MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 09/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — BACTRIM FORTE [SOIGNANT_10] - 800MG + Début le 08/08/2023 à
160MG comprime - Dose 0,5 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11 19:00 * 0.5
Soir [19h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé — CELLCEPT 500 MG [SOIGNANT_10] - 500MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 3 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin soir 16:11 08:00 * 3
(8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 20:00 Fin le 07/09/2023 à [SOIGNANT_10]
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — CELLCEPT 500 MG [SOIGNANT_10] - 500MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 3 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin soir 16:11 20:00 * 3
(8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 20:00 Fin le 07/09/2023 à [SOIGNANT_10]
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — CORTANCYL 1MG [SOIGNANT_10] - 1MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 16:11
1ère dose: 09/08/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 5 mg
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — DILTIAZEM BGA LP 90MG GELULE Début le 08/08/2023 à
- 90MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 16:11 08:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 07/09/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — DILTIAZEM BGA LP 90MG GELULE Début le 08/08/2023 à
- 90MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 16:11 19:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 07/09/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — ESCITALOPRAM ARW 10MG [SOIGNANT_10] - Début le 08/08/2023 à
10MG comprime - Dose 20 mg - ORALE - Matin 16:11 08:00 * 20
[8h] - 1ère dose: 09/08/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à mg
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 12 de 16
[SOIGNANT_5]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 08/08/2023 à
[SOIGNANT_10] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 06/09/2023 à 19:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 19:00 19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 19:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 08/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 16:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 21:00 * 2
GEL
08/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — PLAQUENIL 200MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
PELLICULE - 200MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — PLAQUENIL 200MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
PELLICULE - 200MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] 16:11
- ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: Fin le 07/09/2023 à 20:00 * 1
[SOIGNANT_10]
08/08/2023 @ 20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
08:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — [PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
12:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
[SOIGNANT_5]
Signé — [PERSONNE_5] 10MG [SOIGNANT_10] - 10MG
Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Matin midi
16:11
soir Si besoin - Début presc.: 08/08/2023 @ 16:11
Fin le 07/09/2023 à
19:00 * 1
[SOIGNANT_10]
si anxiété 12:00
Admin le 11/08/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 13 de 16
[SOIGNANT_5] — SPECIAFOLDINE 5MG [SOIGNANT_10] - 5MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - Soir [19h] - 16:11 19:00 * 1
1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_4] 20 MG [SOIGNANT_10] - 20MG Début le 08/08/2023 à
comprime - Dose 2 [SOIGNANT_10] - ORALE - Soir [19h] - 16:11 19:00 * 2
1ère dose: 08/08/2023 @ 19:00 Fin le 06/09/2023 à [SOIGNANT_10]
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:17
[SOIGNANT_5]
Signé —[PERSONNE_3] ARW 500MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
[SOIGNANT_10]
20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_5]
Signé — [PERSONNE_3] ARW 500MG [SOIGNANT_10] Début le 08/08/2023 à
- 500MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_10] - ORALE - 16:11
Matin soir (8h - 20h) - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 07/09/2023 à 20:00 * 1
[SOIGNANT_10]
20:00 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:39
[SOIGNANT_7]
Réalisé — [MEDECIN_5] le 08/08/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 23:28
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 @ Fin le 15/08/2023 à 08:00 * 1
23:28 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 08/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 23:28
08/08/2023 @ 23:28 Fin le 15/08/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 02:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
[SOIGNANT_7]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 08/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/08/2023 21:30
@ 21:30 Fin le 15/08/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:33
Résultats de laboratoire
11/08/2023 08:45 09/08/2023 10:54 09/08/2023 10:54 09/08/2023 10:54 08/08/2023 21:46
Résultat de labo
(6023082) (6022566) (6022278) (6022272) (6022043)
Symptômes apparus 5,
Apparition des symptômes 6 ou 7 jours avant le
prélèvement
Bilirubine totale 6 µmol/l "" µmol/l 6 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 5,37
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 14 de 16

Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 38 U/l "" U/l 38 U/l
Bilirubine totale < Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes:
- patients âgés > 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 30 U/l "" U/l 32 U/l
Phosphatase alcaline 65 U/l "" U/l 73 U/l
Estimation du DFG (CKD-
148 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 110 mmol/l "" mmol/l 108 mmol/l
Créatinine 35 µmol/l
CRP 3 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230811111129-1.pdf Labo230809131241-1.pdfLabo230809160827-1.pdfLabo230809124445-1.pdfLabo230809094528-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
60,0 % 76,4 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
1,02 10.9/l 1,30 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
4,1 % 2,4 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,07 10.9/l 0,04 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,01 10.9/l
Lymphocytes (%) 20,6 % 11,8 %
Lymphocytes (#) 0,35 10.9/l 0,20 10.9/l
Monocytes (%) 14,7 % 8,8 %
Monocytes (#) 0,25 10.9/l 0,15 10.9/l
ALAT 15 U/l "" U/l 16 U/l
Haptoglobine 0,64 g/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 29,7 % 31,7 %
Indice de distribution des
15,9 % 15,2 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
Le 11/08/2023 15:22 Page 15 de 16

Potassium 3,7 mmol/l "" mmol/l 3,6 mmol/l
LDH 298 U/l
PCR COVID 19 (prélèvement
nasal) GeneXpert
PCR COVID 19 (prélèvement
Négative
nasal) sur MDX
Leucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l
Hématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl
VGM 85,8 fl 85,4 fl
TCMH 27,5 pg 27,2 pg
CCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl
Sodium 141 mmol/l "" mmol/l 140 mmol/l
Prélèvement non
Non conformité validé initialement par
Service
Plaquettes 42 10.9/l 17 10.9/l
Le patient est-il professionel
non
de santé ?
Dr. [MEDECIN_6]
[MEDECIN_6] et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_7] [MEDECIN_7] Dr. [MEDECIN_8] [PERSONNE_2]
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
Réticulocytes (%) 2,16 %
Réticulocytes (#) 74,7 10.9/l
TCA 29,4 secondes
TCA ratio 0,97
TP 87 %
Temps de Quick 12,5 secondes
Situation de résidence du
hospitalisé
patient
Volume plaquettaire moyen Non réalisable fl Non réalisable fl
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664
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