{
  "source_file": "CRH 23196688.pdf",
  "document_type": "crh",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 65,
    "date_entree": "11/10/2023",
    "date_sortie": "17/10/2023",
    "duree_sejour": 6
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Dyspnée",
    "cim10_suggestion": "R06.0",
    "cim10_confidence": "medium",
    "cim10_final": "R06.0",
    "justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
    "sources_rag": [
      {
        "document": "cim10",
        "page": 716,
        "code": "R06.3",
        "extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 716,
        "code": "R06.0",
        "extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 602,
        "code": "N94.6",
        "extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 588,
        "code": "N42.1",
        "extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 602,
        "code": "N94.4",
        "extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 136,
        "code": "B42.1",
        "extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 391,
        "code": "H92.1",
        "extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 342,
        "code": "G52.2",
        "extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 445,
        "code": "J38.5",
        "extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 651,
        "code": "P14.2",
        "extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
      }
    ],
    "preuves_cliniques": [
      {
        "type": "clinique",
        "element": "Dyspnée rapportée par le patient",
        "interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
      },
      {
        "type": "biologie",
        "element": "CRP 90 mg/L (↑)",
        "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
      },
      {
        "type": "clinique",
        "element": "Fièvre",
        "interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
      }
    ],
    "niveau_severite": "non_evalue",
    "niveau_cma": 1,
    "source": "edsnlp",
    "source_page": 1,
    "source_excerpt": "...ise ABRAHAM\nPneumologue - 11/10/23 CNE\nDESC Cancérologie Patient admis le 11/10 dans un contexte de dyspnée fébrile.\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers Suivi par le Dr Sabatini pour un adénoca..."
  },
  "dp_selection": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Dyspnée",
    "chosen_code": "R06.0",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 7.0 vs 7.0"
    ],
    "reason": "Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Dyspnée",
        "code": "R06.0",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2,
          "diag_section_bonus": 2,
          "symptom_malus": -2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Cervicale",
        "code": "M54.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Pneumopathie",
        "code": "J13",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Anémie",
        "code": "D64.9",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
        "code": "M48.5",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Sepsis",
        "code": "A41.9",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 4.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 7.0,
      "top2": 7.0,
      "delta": 0.0
    }
  },
  "dp_crh_only": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Dyspnée",
    "chosen_code": "R06.0",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 7.0 vs 7.0"
    ],
    "reason": "Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Dyspnée",
        "code": "R06.0",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2,
          "diag_section_bonus": 2,
          "symptom_malus": -2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Cervicale",
        "code": "M54.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Pneumopathie",
        "code": "J13",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Anémie",
        "code": "D64.9",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
        "code": "M48.5",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Sepsis",
        "code": "A41.9",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 4.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 7.0,
      "top2": 7.0,
      "delta": 0.0
    }
  },
  "dp_final": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Dyspnée",
    "chosen_code": "R06.0",
    "confidence": "medium",
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [
      "Scores proches : 7.0 vs 7.0"
    ],
    "reason": "Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Dyspnée",
        "code": "R06.0",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2,
          "diag_section_bonus": 2,
          "symptom_malus": -2
        }
      },
      {
        "index": 4,
        "term": "Goutte",
        "code": "M10.9",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 5,
        "term": "Cervicale",
        "code": "M54.2",
        "confidence": "high",
        "source": "edsnlp",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 2,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 7.0,
        "score_details": {
          "section": 2,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Pneumopathie",
        "code": "J13",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Anémie",
        "code": "D64.9",
        "confidence": "medium",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 1,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 7,
        "term": "Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
        "code": "M48.5",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 6.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3,
          "motif_align": 2
        }
      },
      {
        "index": 8,
        "term": "Sepsis",
        "code": "A41.9",
        "confidence": "high",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 4.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 3
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 7.0,
      "top2": 7.0,
      "delta": 0.0
    }
  },
  "quality_flags": {
    "crh_only_mode": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Pneumopathie",
      "cim10_suggestion": "J13",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "J13",
      "justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 653,
          "code": "P23.2",
          "extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 437,
          "code": "J15.2",
          "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 438,
          "code": "J15.7",
          "extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 437,
          "code": "J15.1",
          "extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 52,
          "code": "J13",
          "extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 438,
          "code": "J16.0",
          "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 991,
          "code": "P23",
          "extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 993,
          "code": "P23",
          "extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 653,
          "code": "P23.5",
          "extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 52,
          "code": "J14",
          "extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 153 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Signe clinique d'infection."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "regex",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...neumologue\nprigaud@ch-cotebasque.fr CAT :\nDr Marielle SABATINI • prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimé\nPneumologue • poursuite rocephine\nDESC Cancérologie • fibro LBA demain et discus..."
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "D64.9",
      "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D55",
          "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 660,
          "code": "P61.2",
          "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.9",
          "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D58.9",
          "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D50",
          "extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.9",
          "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "D50",
          "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D51",
          "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D58",
          "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.8",
          "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
          "interpretation": "Anémie modérée"
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
          "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Âge du patient (76 ans)",
          "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...gue perfusion FERINJECT 500mg ce jour\nDESC Cancérologie\nclethrosne@ch-cotebasque.fr\ntransfu demain (anémie mixte) à 8.2g\nDr Laurence MASSE\n--> 2CGR demain\nPneumologue\n14/10\nDESC Cancérologie\nlmasse@ch-coteb..."
    },
    {
      "texte": "Chimiothérapie",
      "cim10_suggestion": "Z51.1",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z51.1",
      "justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.1",
          "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 945,
          "code": "Z54.2",
          "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.2",
          "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 966,
          "code": "Z92.6",
          "extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 935,
          "code": "Z29.2",
          "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.0",
          "extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.00",
          "extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 921,
          "code": "Y84.2",
          "extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 74,
          "code": "T41",
          "extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 945,
          "code": "Z54.1",
          "extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
          "interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
          "interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...aire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%\nDr Daniel BONNET diagnostic obtenu par thoracotomie\nPneumologue Ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine taxol hebdomadaires avec\nDE..."
    },
    {
      "texte": "Goutte",
      "cim10_suggestion": "M10.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "M10.9",
      "justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M10.9",
          "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 535,
          "code": "M10.4",
          "extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 157,
          "code": "C06.1",
          "extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 941,
          "code": "Z45.80",
          "extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 81,
          "code": "X11",
          "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 886,
          "code": "X11",
          "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 942,
          "code": "Z46.6",
          "extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de 'Goutte'",
          "interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...pie thoracique en cours (reste 6 séances)\nDr Claire LETHROSNE\nPneumologue\nDESC Cancérologie ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)\nclethrosne@ch-co..."
    },
    {
      "texte": "Cervicale",
      "cim10_suggestion": "M54.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "M54.2",
      "justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 701,
          "code": "Q76.5",
          "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 160,
          "code": "C15.0",
          "extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M54.2",
          "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 175,
          "code": "C67.5",
          "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.5",
          "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.2",
          "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 755,
          "code": "S12.0",
          "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 71,
          "code": "S10",
          "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 755,
          "code": "S12.7",
          "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 755,
          "code": "S10.7",
          "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
          "interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
          "interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ue\nMme Christelle Béraut, cadre de explicatino donnée au patient sur IRM, anomalie de la 7° vertbre cervicale évocatrice d'une anomalie en lien avec son\nfédération\ncancer : méta ?\nDr Thomas Grellety, coordonna..."
    },
    {
      "texte": "Hémoptysie",
      "cim10_suggestion": "R04.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R04.2",
      "justification": "Code spécifique pour l'hémoptysie, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique et les investigations.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoptysie est l'expectoration de sang provenant des voies respiratoires inférieures. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la masse lobaire suspecte identifiée à la TDM et/ou à la pneumopathie présente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR04.2 (Hémoptysie), J94.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax), S27.1/S27.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax traumatique)\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 est le code le plus spécifique pour l'hémoptysie, qui est la description clinique exacte du diagnostic. Les codes J94.2 et S27.1/S27.2 concernent des hémorragies pleuro-pulmonaires avec épanchement, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code R06.0 (Hémoptysie) est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nL'hémoptysie est codée en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources (imagerie, investigations biologiques) et a contribué à la complexité de la prise en charge. Elle n'est pas le DP principal (HTA). Le contexte clinique (masse suspecte, pneumopathie) justifie sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 454,
          "code": "J94.2",
          "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 716,
          "code": "R04.2",
          "extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 760,
          "code": "S27.2",
          "extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 222,
          "code": "D76.1",
          "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 65,
          "code": "P56",
          "extrait": "P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 105,
          "code": "A27.0",
          "extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 760,
          "code": "S27.1",
          "extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D59.3",
          "extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Hémoptysie mentionnée dans le diagnostic",
          "interpretation": "Présence d'expectorations sanglantes."
        },
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "Masse lobaire inférieure droite suspecte",
          "interpretation": "Possible cause de l'hémoptysie."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP élevé",
          "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la pneumopathie ou à la masse."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...HIEU CEMIPLIMAB\nPneumologue\nMédecin du Sport\nSur le plan pneumologique :\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\nHémoptysie de faible abondance le 16/10/23, sans récidive le 17/10, à survieller.\nDr Cécilia NOCENT\ntraitement..."
    },
    {
      "texte": "Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
      "cim10_suggestion": "M48.5",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "M48.5",
      "justification": "Tassement vertébral non précisé, correspondant à la lésion suspecte du corps vertébral de C7 décrite dans le dossier.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lésion suspecte du corps vertébral de C7, associée à une image ostéolytique et un recul du mur postérieur, suggère une atteinte structurelle de la vertèbre cervicale. Compte tenu du contexte d'anémie et de complications infectieuses, il est important de la coder comme un DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM48.5, M50.9, M51.9, S13.0, S15.1, M50.8, S13.1, S23.1, M51.8\n\nDISCRIMINATION :\nM48.5 (Tassement vertébral) est le code le plus approprié car il décrit une atteinte non traumatique du corps vertébral. Les codes S13.0 et S15.1 concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes M50.x et M51.x concernent les atteintes des disques intervertébraux, et non du corps vertébral lui-même. S13.1 et S23.1 concernent des luxations, non mentionnées. M51.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie co-morbide qui a pu influencer la durée du séjour et/ou la consommation de ressources (IRM demandée, complications). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une atteinte structurelle. Le code est suffisamment spécifique.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 550,
          "code": "M48.5",
          "extrait": "M48.5 Tassement vertébral, non classé ailleurs\nTassement vertébral SAI\nVertèbre cunéiforme SAI\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 551,
          "code": "M50.9",
          "extrait": "M50.9 Atteinte d'un disque cervical, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M51.9",
          "extrait": "M51.9 Atteinte d'un disque intervertébral, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S13.0",
          "extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S15.1",
          "extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 551,
          "code": "M50.8",
          "extrait": "M50.8 Autres atteintes d'un disque cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S13.1",
          "extrait": "S13.1 Luxation d'une vertèbre cervicale\nRachis cervical SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 759,
          "code": "S23.1",
          "extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M51.8",
          "extrait": "M51.8 Autres atteintes précisées d'un disque intervertébral"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.3",
          "extrait": "S14.3 Lésion traumatique du plexus brachial"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "TDM abdominal : image ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur",
          "interpretation": "Confirme une atteinte structurelle du corps vertébral C7."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic : Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
          "interpretation": "Indique une pathologie du rachis cervical nécessitant une investigation complémentaire (IRM)."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...05.59.44.38.46 13/10\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52 IRM rachidienne :\nTel: 05.59.44.38.55 Lésion suspecte du corps vertébral de C7 présentant une prise de contraste pathologique.\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr recul du mur postérieu..."
    },
    {
      "texte": "Sepsis",
      "cim10_suggestion": "A41.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "A41.9",
      "justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A41.9",
          "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 106,
          "code": "A32.7",
          "extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 105,
          "code": "A26.7",
          "extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 108,
          "code": "A40.9",
          "extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 104,
          "code": "A22.7",
          "extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 95,
          "code": "A02.1",
          "extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A41.5",
          "extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 108,
          "code": "A40.1",
          "extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A41.2",
          "extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 733,
          "code": "R65.1",
          "extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
          "interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
          "interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Âge du patient (76 ans)",
          "interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM005",
          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM001",
          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
        }
      ],
      "date": "19/10",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "7.3",
      "valeur_num": 7.3,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "des images bilatérales ; découverte également d'une image ostéolytique en C7 avec\nDr [MEDECIN_11]\nrecul du mur postérieur\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale\n[EMAIL_5] demande d'IRM faite\nDr [MEDECIN_9] pas de symptome neurologique\nPneumologue\n[EMAIL_4] CAT :\nDr [MEDECIN_5] • prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimé\nPneumologue • poursuite rocephine\nDESC Cancérologie • fibro LBA demain et discussion bactrim ou non (pneumocystose ?)\n[EMAIL_3]\n• avis neur",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...de l'alimentation\nMédecin du Sport\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\nRéalisation d'un scanner qui retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image ostéolytique en C7 avec\nDr Cécilia NOCENT\nrecul du mur postérieur\nPneumologue - Allergologue..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...colchicine depuis 3 semaines)\nPneumologue\nDESC Cancérologie HDM : Depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée\nlmasse@ch-cotebasque.fr Mis sous Augmentin sans d'améliorati..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...situation stade 4 (même si une seule métastase, aspect cependant\nHospitalisation d'épidurite), avec infection pulmonaire concommitante en cours de traitement : stop radiothérapie thoracique\nChambres 3760 à 377..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
    "6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hémoptysie' (R04.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Lésion suspecte du corps vertébral de C7' (M48.5) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP R06.0 confiance high→medium — Dyspnée rapportée mais contexte clinique suggère pneumopathie infectieuse. R06.0 est trop non-spécifique comme DP. Vérifier si dyspnée est le motif principal d'admission ou symptôme secondaire à la pneumopathie.",
    "QC: DAS J13 confiance medium→low — J13 = pneumopathie à Streptococcus pneumoniae. Aucune preuve microbiologique fournie. Utiliser J18.9 (pneumopathie non spécifiée) ou J15.9 (pneumopathie bactérienne non précisée) si agent pathogène non identifié.",
    "QC: DAS D64.9 confiance medium→low — Hémoglobine 7.3 g/dL (pas 7.1 comme mentionné). Thrombopénie sévère (20-10 G/L) + anémie + contexte chimiothérapie = anémie probablement liée au traitement. Considérer D64.1 (anémie de l'insuffisance rénale chronique) ou D61.1 (aplasie médullaire) selon contexte oncologique.",
    "QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE : Aucune preuve clinique de goutte dans le dossier. CRP élevée n'est pas spécifique à la goutte. Diagnostic mentionné sans justification clinique (pas de crise goutteuse, pas d'arthralgie décrite, pas d'acide urique dosé). À SUPPRIMER sauf preuve supplémentaire.",
    "QC: DAS M54.2 confiance high→medium — M54.2 = cervicalgie. Mais le dossier mentionne 'lésion suspecte C7 avec recul du mur postérieur' = pathologie structurale. Utiliser M48.02 (spondylose cervicale avec myélopathie) ou M48.92 (spondylose cervicale non précisée) selon imagerie.",
    "QC: DAS R04.2 (Hémoptysie) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE : Aucune mention d'hémoptysie dans le dossier clinique fourni. 'Masse lobaire inférieure droite suspecte' n'est pas documentée. Codage non justifié. À SUPPRIMER.",
    "QC: DAS M48.5 confiance high→medium — M48.5 = tassement vertébral. Mais image ostéolytique + recul du mur postérieur = suspicion de lésion tumorale/métastase. Utiliser M48.92 (spondylose cervicale) ou C80.1 (malignité non précisée) si suspicion oncologique confirmée. Demande d'IRM justifiée.",
    "QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis non précisé acceptable, mais preuves insuffisantes (Hb et plaquettes ne sont pas critères SIRS/sepsis). Fièvre + infection + CRP élevée justifient A41.9, mais vérifier si critères SIRS/qSOFA documentés. Considérer R65.10 (SIRS d'origine infectieuse) si sepsis non confirmé.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Âge patient = 65 ans (énoncé) vs 76 ans (justification code D64.9). À clarifier.",
    "QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Hémoglobine 7.3 vs 7.1 g/dL mentionnées. Plaquettes 20 et 10 G/L (valeurs extrêmes) - vérifier si typage correct.",
    "QC: ⚠️ CODES NON JUSTIFIÉS : M10.9 (goutte) et R04.2 (hémoptysie) sans preuve clinique documentée. Risque de surcodage.",
    "QC: ⚠️ CONTEXTE ONCOLOGIQUE FLOU : Chimiothérapie active + anémie + thrombopénie + lésion ostéolytique C7 = suspicion malignité. Diagnostic principal (DP) non clairement identifié. Vérifier si cancer primitif ou métastatique doit être DP.",
    "QC: ⚠️ IMAGERIE INCOHÉRENTE : 'TDM abdominal' mais lésion C7 (cervicale) et 'masse lobaire inférieure droite' (pulmonaire) décrites. Clarifier les examens réalisés.",
    "QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS CIRCULAIRES : Plusieurs codes justifiés par d'autres codes (Z51.1 justifié par Z512 inexistant, D64.9 justifié par D69.1 non codé).",
    "QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir dossier avec clinicien. Codage actuel présente 2 suppressions recommandées et 5 reclassements nécessaires."
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "23K??3",
    "cma_count": 6,
    "cms_count": 0,
    "alertes": [
      "DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "PASS",
    "score_contestabilite": 90,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS R04.2 potentiellement conditionnel"
      }
    ]
  },
  "processing_time_s": 160.61,
  "metrics": {
    "das_total": 8,
    "das_active": 8,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}