{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 59, "date_entree": "04/07/2023", "imc": 27.978, "poids": 101.0, "taille": 190.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.8", "justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non précisé, correspondant à la description clinique et respectant les règles de l'ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans indication de pathologie spécifique recherchée. Il s'agit d'une investigation clinique systématique.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z01.8, Z04, Z10, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z01.8 concerne des examens spéciaux orientés vers un organe, ce qui n'est pas précisé ici. Z04 est trop large (mise en observation pour d'autres raisons). Z10 concerne des examens de routine de populations définies (écoliers, étudiants, etc.), ce qui n'est pas le cas ici. Z04.6 est un examen psychiatrique. Z04.802 est un bilan préopératoire. Z10.1 et Z10.2 concernent des populations spécifiques (résidents d'institutions, forces armées).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'admission. Un examen général peut être la raison principale d'une consultation ou d'une hospitalisation, notamment pour un bilan de santé ou une évaluation pré-opératoire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 1001, "extrait": "programme de recherche clinique P R A Z00.8 Autres examens généraux Examen sanitaire au cours d’enquêtes de population Autres examens spéciaux et investigations de sujets ne se plaignant de P R A Z01 " }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Examen général", "interpretation": "Indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans suspicion de pathologie particulière." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 c..." }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I48", "justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant au diagnostic clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut entraîner des palpitations, un essoufflement, une fatigue et un risque accru d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes I48 sont possibles. I48.9 est trop général. I48.0 (paroxystique), I48.1 (persistante) et I48.2 (chronique) nécessiteraient une précision sur le type de fibrillation auriculaire qui n'est pas fournie dans le contexte. Le code I48 est le plus approprié car il englobe la fibrillation et le flutter auriculaires sans nécessiter de spécification supplémentaire. Les codes R00.0 et R00.2 sont des symptômes et sont exclus car un diagnostic précis (I48) est présent. I47.2 et I49.1 concernent d'autres arythmies et ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, en particulier en présence d'une infection et d'autres comorbidités, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique et une gestion des complications, justifiant ainsi sa qualification de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 72 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la fibrillation auriculaire ou à l'infection associée." }, { "type": "complications", "element": "Infection", "interpretation": "La fibrillation auriculaire peut être exacerbée par l'infection et vice versa, justifiant la prise en charge en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 279, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 61 mg/L (↑)", "interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires." }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (79 ans)", "interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)", "interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Hypercholestérolémie", "cim10_suggestion": "E78.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E78.0", "justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie, correspondant au diagnostic posé et justifié par le contexte clinique (antécédents cardiovasculaires, autres DAS).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Elle peut être d'origine génétique (familiale) ou acquise (liée au mode de vie, à d'autres maladies).\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Hypercholestérolémie\". E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le code le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic. E78.2 (Hyperlipidémie mixte) implique une association avec une hyperglycéridémie, non mentionnée dans le diagnostic. E78.1 (Hyperglycéridémie essentielle) concerne uniquement l'hyperglycéridémie. E78.3 (Hyperchylomicronémie) est une forme rare. E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en présence d'antécédents cardiovasculaires et d'autres DAS (fibrillation auriculaire, insuffisance coronaire), justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.6", "extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 279, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E75.5", "extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'Hypercholestérolémie", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents cardiovasculaires", "interpretation": "Justifie la pertinence clinique de l'hypercholestérolémie et son impact sur la prise en charge." }, { "type": "traitement", "element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD", "interpretation": "Indique une prise en charge active de l'hypercholestérolémie et de ses complications potentielles." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...otocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS..." }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "OXYCODONE", "interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie." }, { "type": "clinique", "element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome", "interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..." }, { "texte": "Insuffisance coronaire avec angioplastie antérieure", "cim10_suggestion": "I25.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I25.1", "justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance coronaire artérioscléreuse, correspondant à la description clinique et au contexte d'une angioplastie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une insuffisance coronaire, c'est-à-dire une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, traitée par angioplastie (intervention visant à élargir les artères coronaires). L'angioplastie antérieure indique que l'intervention a été réalisée sur une artère coronaire antérieure.\n\nCODES CANDIDATS :\nI25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), Z95.5 (Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires), I25 (Cardiopathie ischémique chronique), I24.8 (Autres formes de cardiopathies ischémiques aiguës).\n\nDISCRIMINATION :\nI25.1 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance coronaire. Z95.5 indique la présence d'un implant (stent) mais ne code pas la pathologie sous-jacente. I25 est trop général. I24.8 concerne les cardiopathies ischémiques aiguës, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le contexte clinique indique une cardiopathie chronique traitée par angioplastie, donc I25.1 est le plus approprié. Le fait que l'angioplastie ait été antérieure n'est pas pertinent pour le codage CIM-10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance coronaire traitée par angioplastie répond à ce critère. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 968, "code": "Z95.5", "extrait": "Z95.5 Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires\nPrésence de prothèse de l'artère coronaire\nPrésence d’une endoprothèse coronaire [stent coronaire]" }, { "document": "cim10", "page": 403, "code": "I22.0", "extrait": "I22.0 Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi antérieure\nInfarctus répété (aigu) :\n•antérieur (paroi) SAI\n•antéroapical\n•antérolatéral\n•antéroseptal" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.4", "extrait": "I25.4 Anévrisme et dissection d'une artère coronaire\nFistule artérioveineuse coronaire, acquise\nÀ l'exclusion de :anévrisme congénital (de l'artère) coronaire (Q24.5)" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.1", "extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose" }, { "document": "cim10", "page": 680, "code": "Q24.5", "extrait": "Q24.5 Malformation des vaisseaux coronaires\nAnévrisme congénital coronaire (artère)" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nÀ l'exclusion de :maladie cardiovasculaire SAI (I51.6)\nI25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi\nI25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthéroscl" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 435, "extrait": "CHAPITRE IX : Maladies de l’appareil circulatoire P R A I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aiguës Insuffisance coronaire P R A I24.9 Cardiopathie ischémique aiguë, sans précision À l’exc" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 1067, "extrait": "de ajustement et entretien de dispositifs cardiaques (Z45.0) dépendance envers un cœur artificiel (Z99.4) P R A Z95.1 Présence d’un pontage aorto-coronaire P R A Z95.2 Présence de prothèse d’une valvu" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 434, "extrait": "des cordages tendineux comme complication récente d’un infarctus aigu du myocarde P R A I23.5 Rupture du muscle papillaire comme complication récente d’un infarctus aigu du myocarde Thrombose de l’ore" }, { "document": "cim10", "page": 827, "code": "T82.2", "extrait": "T82.2 Complication mécanique d'un pontage coronarien et d'une greffe valvulaire\ncardiaque\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à un pontage coronarien et une greffe valvulaire cardiaque" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Angioplastie antérieure", "interpretation": "Indique une intervention pour traiter une sténose coronaire, confirmant la cardiopathie artérioscléreuse." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Insuffisance coronaire", "interpretation": "Confirmation de la pathologie sous-jacente." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Allopathie au traitement anticoagulant", "cim10_suggestion": "D68.3", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D68.3", "justification": "Allopathie au traitement anticoagulant, sans précision sur la manifestation clinique de l'hémorragie. Code le plus spécifique disponible dans les sources fournies.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nCe diagnostic indique une complication liée à l'utilisation d'un traitement anticoagulant, spécifiquement une allopathie (réaction indésirable) à ce traitement. Cela peut se manifester par des saignements ou d'autres troubles de la coagulation.\n\nCODES CANDIDATS :\nT45.7, Y44.3, D68.3, D68.6, Y44.2, Y44\n\nDISCRIMINATION :\nD68.3 est plus précis car il concerne spécifiquement les troubles hémorragiques dus aux anticoagulants. Cependant, le contexte clinique ne précise pas de type d'hémorragie. T45.7 et Y44.3 concernent les antagonistes des anticoagulants, ce qui est moins spécifique. Y44.2 est trop général (anticoagulants). D68.6 concerne des thrombophilies, ce qui n'est pas le cas ici. Le code le plus approprié est donc D68.3, mais il doit être complété par un code décrivant la manifestation clinique de l'hémorragie si elle est connue. Comme aucune manifestation clinique n'est précisée, on utilise D68.3 seul.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une allopathie à un traitement anticoagulant peut nécessiter une surveillance accrue, des ajustements de traitement et potentiellement des interventions pour gérer les complications hémorragiques, justifiant ainsi sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 809, "code": "T45.7", "extrait": "T45.7 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants\nChapitre XIX" }, { "document": "cim10", "page": 910, "code": "Y44.3", "extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants" }, { "document": "cim10", "page": 218, "code": "D68.3", "extrait": "D68.3 Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants\nAugmentation de :\n•antithrombine\n•antiVIIIa\n•antiIXa\n•antiXa\n•antiXIa\nHémorragie pendant l’utilisation au long cours d’anticoagulants\nH" }, { "document": "cim10", "page": 218, "code": "D68.6", "extrait": "D68.6 Autres thrombophilies\nPrésence d'anticoagulant lupique\nSyndrome des anticardiolipines\nSyndrome des antiphospholipides\nÀ l'exclusion de :coagulation intravasculaire disséminée (D65)\nhyperhomocyst" }, { "document": "cim10", "page": 910, "code": "Y44.4", "extrait": "Y44.4 Antithrombotiques [inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire]\nÀ l'exclusion de :acide acétylsalicylique (Y45.1)\ndipyridamole (Y52.3)" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.6", "extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 233, "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD68.3 Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants\nAugmentation de : • a" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 880, "extrait": "CHAPITRE XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes\nIntoxication par substances essentiellement systémiques et\nP R A T45\nhématologiques, non classé" }, { "document": "cim10", "page": 910, "code": "Y44", "extrait": "Y44 Substances agissant essentiellement sur les constituants du sang\nY44.0 Préparations à base de fer et autres préparations prescrites dans les anémies\nhypochromes\nY44.1 Vitamine B , acide folique et" }, { "document": "cim10", "page": 810, "code": "T46.0", "extrait": "T46.0 Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD", "interpretation": "Indique que le patient est sous traitement anticoagulant." }, { "type": "clinique", "element": "Allopathie au traitement anticoagulant", "interpretation": "Diagnostic posé, indiquant une réaction indésirable au traitement anticoagulant." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anomalie des facteurs de coagulation", "cim10_suggestion": "D68.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D68.9", "justification": "Anomalie de la coagulation non précisée, justifiée par le contexte clinique et en tant que DAS mobilisant des ressources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anomalie des facteurs de coagulation indique un trouble de l'hémostase, c'est-à-dire de la capacité du sang à coaguler. Cela peut entraîner des saignements excessifs ou, paradoxalement, des thromboses. Dans ce contexte clinique, cela suggère une perturbation de la coagulation qui pourrait être liée aux antécédents cardiovasculaires, aux traitements modifiant l'hémostase, ou à une cause non spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68 (Autres anomalies de la coagulation), D68.9 (Anomalie de la coagulation, sans précision), D68.2 (Carence héréditaire en autres facteurs de coagulation), O46.0 (Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation), O67.0 (Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation), O72.3 (Anomalie de la coagulation au cours du postpartum).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D68.9 est le plus approprié car il correspond à une anomalie de la coagulation non spécifiée. Les codes O46.0, O67.0 et O72.3 sont liés à des hémorragies pendant la grossesse, l'accouchement ou le post-partum, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. D68.2 implique une carence héréditaire, ce qui n'est pas indiqué. D68 est trop général. Le code D68.9 est donc le plus spécifique compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anomalie de la coagulation, même non spécifiée, peut nécessiter des examens complémentaires (bilan de coagulation) et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est présent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 624, "code": "O46.0", "extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D68", "extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation" }, { "document": "cim10", "page": 631, "code": "O72.3", "extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse" }, { "document": "cim10", "page": 628, "code": "O67.0", "extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri" }, { "document": "cim10", "page": 218, "code": "D68.9", "extrait": "D68.9 Anomalie de la coagulation, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 624, "code": "O45.0", "extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 232, "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A D67 Carence héréditaire en facteur IX\nCarence en : • facteur IX (avec anomalie fonctio" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 678, "extrait": "plusieurs facteurs de gravité : pose de Ballon de Bakri (tamponnement), transfusion sanguine, ligatures artérielles, embolisation artérielle, hystérectomie, passage en unité de réanimation, sutures ut" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.2", "extrait": "D68.2 Carence héréditaire en autres facteurs de coagulation\nAfibrinogénémie congénitale\nCarence en :\n•AC-globuline\n•proaccélérine\nCarence en facteur :\n•I [fibrinogène]\n•II [prothrombine]\n•V [labile]\n•" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68", "extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O08.1)\n•grossesse, accouchement et puerpéralité (O45.0, O46.0, O67.0, O" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Anomalie des facteurs de coagulation mentionnée dans le diagnostic.", "interpretation": "Indique un trouble de l'hémostase nécessitant une investigation et une prise en charge." }, { "type": "traitement", "element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD", "interpretation": "Suggère une perturbation de la coagulation nécessitant une intervention thérapeutique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)", "cim10_suggestion": "D69.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D69.9", "justification": "Le diagnostic est déjà codé comme DAS. Pas de nécessité d'ajouter un autre code.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1) indique la présence d'anticorps dirigés contre l'antigène KEL1 sur les globules rouges. Ceci est souvent observé après une transfusion sanguine ou une grossesse, et peut entraîner des réactions transfusionnelles hémolytiques ou des problèmes chez le nouveau-né.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'anticorps irrégulier anti-KEL1' n'est présent dans les sources fournies. D69.9 (Positivité d'un anticorps irrégulier) est déjà codé comme DAS. Les codes D84 (déficits immunitaires) et D72 (anomalies des leucocytes) pourraient être envisagés, mais sont moins spécifiques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.9 est déjà présent dans la liste des DAS codés. Ajouter un autre code pour la spécificité de l'anticorps (anti-KEL1) n'est pas pertinent car le diagnostic principal est déjà couvert. Les autres codes (D84, D72) sont trop généraux et ne reflètent pas la spécificité du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique. Ici, la positivité de l'anticorps irrégulier est le diagnostic précis, et est déjà codé. Ajouter un autre code serait redondant et incorrect.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.1", "extrait": "C92.1 Leucémie myéloïde chronique [LMC], ABL-BCR positif\nLeucémie myélogène chronique :\n•avec crise de cellules blastiques\n•chromosome Philadelphie (Ph1) positif\n•t(9;22)(q34;q11)\nÀ l'exclusion de :le" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.1", "extrait": "D47.1 Maladie myéloproliférative chronique\nLeucémie chronique à neutrophiles\nMaladie myéloproliférative, sans précision\nÀ l'exclusion de :leucémie myéloïde chronique [LMC] :\n•ABL-BCR positif (C92.1)\n•" }, { "document": "cim10", "page": 224, "code": "D84.0", "extrait": "D84.0 Anomalie de la fonction lymphocytaire associée à l'antigène 1 [lymphocyte function-\nassociated antigen 1] [LFA-1]\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 910, "code": "Y44.3", "extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.1", "extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline" }, { "document": "cim10", "page": 224, "code": "D84", "extrait": "D84 Autres déficits immunitaires\nD84.0 Anomalie de la fonction lymphocytaire associée à l'antigène 1 [lymphocyte function-\nassociated antigen 1] [LFA-1]\nClassification Internationale des Maladies CIM-" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72", "extrait": "D72 Autres anomalies des leucocytes\nÀ l'exclusion de :anomalie (de la numération) des globules blancs (R72)\nbasophilie (D75.8)\nneutropénie (D70)\npréleucémie (syndrome de) (D46.9)\ntroubles immunitaires" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72.8", "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L98.3", "extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]" }, { "document": "cim10", "page": 809, "code": "T45.7", "extrait": "T45.7 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants\nChapitre XIX" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Résultat d'analyse biologique positif pour l'anticorps anti-KEL1", "interpretation": "Confirme la présence de l'anticorps irrégulier." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypertrophie prostatique bénigne avec lobe médian", "cim10_suggestion": "N40.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N40.0", "justification": "Le code N40.0 correspond à l'hyperplasie de la prostate avec obstruction. Bien que le diagnostic initial ne mentionne pas explicitement l'obstruction, elle est une conséquence fréquente de l'HPB avec lobe médian et justifie le code le plus spécifique disponible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie prostatique bénigne (HPB) avec lobe médian est une condition urologique fréquente chez les hommes, caractérisée par une augmentation du volume de la prostate, spécifiquement au niveau du lobe médian. Cela peut entraîner des symptômes obstructifs urinaires, tels que difficulté à uriner, jet faible, et mictions fréquentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42.2 (Atrophie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), D29.1 (Tumeurs bénignes de la prostate), N47 (Hypertrophie du prépuce, phimosis)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N40 est le plus approprié car il inclut spécifiquement l'hypertrophie (bénigne) de la prostate et la barre moyenne (lobe médian). Les autres codes sont soit des affections différentes (atrophie, calculs, etc.), soit concernent d'autres pathologies (tumeurs, phimosis). Le code D29.1 est explicitement exclu pour l'hyperplasie de la prostate.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'HPB avec lobe médian, même si déjà codée en DP (N60.0), peut justifier des investigations complémentaires (échographie, débitmétrie) ou un traitement spécifique (médicaments, chirurgie) qui mobilisent des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N40", "extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42.2", "extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42", "extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42.0", "extrait": "N42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42.1", "extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques" }, { "document": "cim10", "page": 199, "code": "D29.1", "extrait": "D29.1 Prostate\nÀ l'exclusion de :adénomatose hyperplasique de la prostate (N40)\nhyperplasie (adénomateuse) de la prostate (N40)\nhypertrophie prostatique (N40)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "N47", "extrait": "221 Hypertrophie du prépuce, phimosis et → N47" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "N40", "extrait": "218 Hyperplasie de la prostate → N40" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 630, "extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN39.4 Autres formes d’incontinence urinaire précisées\nIncontinence : • impérieuse\n• passive (par regorgement)\n• réflexe\nUtiliser, au besoin," }, { "document": "cim10", "page": 191, "code": "D07.5", "extrait": "D07.5 Prostate\nÀ l'exclusion de :dysplasie de la prostate de bas grade (N42.3)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Symptômes urinaires rapportés par le patient (difficulté à uriner, jet faible, mictions fréquentes)", "interpretation": "Ces symptômes sont compatibles avec une obstruction prostatique due à l'HPB." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie prostatique montrant une hypertrophie de la prostate, notamment du lobe médian.", "interpretation": "Confirme l'hypertrophie prostatique et sa localisation." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Prostatite aig", "cim10_suggestion": "N41.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N41.0", "justification": "Le diagnostic est une prostatite aiguë, et N41.0 est le code CIM-10 spécifique pour cette condition.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la prostate, généralement d'origine infectieuse (bactérienne). Elle se manifeste par des symptômes urinaires (dysurie, pollakiurie), périnéaux (douleur), et parfois généraux (fièvre).\n\nCODES CANDIDATS :\nN41.0, N41.9, A54.2, A59.0\n\nDISCRIMINATION :\nN41.0 est le code le plus spécifique pour une prostatite aiguë. N41.9 est trop vague (sans précision). A54.2 et A59.0 impliquent une étiologie spécifique (gonococcique ou trichomonale) qui n'est pas précisée dans le diagnostic. Le diagnostic est clair sur le caractère 'aigu' de l'inflammation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une prostatite aiguë nécessite souvent une prise en charge hospitalière (antibiothérapie IV, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N41.0", "extrait": "N41.0 Prostatite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N41.1", "extrait": "N41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N41.9", "extrait": "N41.9 Affection inflammatoire de la prostate, sans précision\nProstatite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 115, "code": "A59.0", "extrait": "A59.0 Trichomonase urogénitale\nLeucorrhée (vaginale)\nà Trichomonas (vaginalis)\nProstatite† (N51.0*)" }, { "document": "cim10", "page": 586, "code": "N34.2", "extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N42.1", "extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 630, "extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN39.4 Autres formes d’incontinence urinaire précisées\nIncontinence : • impérieuse\n• passive (par regorgement)\n• réflexe\nUtiliser, au besoin," }, { "document": "cim10", "page": 113, "code": "A54.2", "extrait": "A54.2 Pelvipéritonite gonococcique et autres infections génito-urinaires gonococciques\nAffection inflammatoire des organes pelviens de la femme† (N74.3*)\nÉpididymite† (N51.1*)\ngonococcique\nOrchite† (N" }, { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N41", "extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nN41.0 Prostatite aigüe\nN41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV\nN4" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N41", "extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Description du diagnostic : 'Prostatite aig'", "interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë de la prostate, correspondant à la définition de N41.0." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antibiotiques à large spectre", "interpretation": "Traitement typique d'une prostatite aiguë d'origine bactérienne, renforçant le diagnostic." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...OSTATE HOLEP « EN MONOBLOC »\nHistoire clinique :\n- Patient vu dans les suites d'une rétention, avec prostatite aig|e sévère.\n- Troubles mictionnels anciens négligés.\n- Hypertrophie prostatique avec notamment un lob..." }, { "texte": "Sur activité", "cim10_suggestion": "Z53.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z53.9", "justification": "Code le plus approprié pour un état non spécifié nécessitant une attention, dans le contexte d'une agitation psychomotrice. Il est important de noter que ce code est une approximation et que la documentation clinique doit être aussi précise que possible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Sur activité\" est un terme vague qui nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère une agitation psychomotrice ou une hyperactivité, pouvant être liée à l'infection, à la fibrillation auriculaire ou à d'autres facteurs. Il est important de noter que ce terme n'est pas un diagnostic précis en soi.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ53.9 (Acte non effectué, raison non précisée)\n\nDISCRIMINATION :\nZ53.9 est le code le plus proche, bien qu'imparfait. Le terme \"Sur activité\" ne correspond pas directement à un diagnostic précis dans le CIM-10. Z53.9 peut être utilisé pour indiquer un problème non spécifié nécessitant une attention, mais il est important de reconnaître ses limites. Il est crucial de ne pas coder un symptôme (comme l'agitation) si un diagnostic sous-jacent est identifié (ici, l'infection et la fibrillation auriculaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. L'agitation peut nécessiter une surveillance accrue, une contention ou une médication, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Cependant, il est impératif de s'assurer que l'agitation n'est pas simplement une manifestation de l'infection ou de la fibrillation auriculaire déjà codées.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z53.9", "extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Observation d'agitation psychomotrice du patient par l'équipe soignante.", "interpretation": "Manifestation clinique d'une suractivité nécessitant une surveillance et potentiellement une intervention." }, { "type": "infection", "element": "Présence d'une infection urinaire (N39.0)", "interpretation": "L'infection peut être un facteur contribuant à l'agitation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp" }, { "texte": "Infection des voies urinaires, non précisée", "cim10_suggestion": "N39.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N39.0", "justification": "Le diagnostic correspond précisément au code CIM-10 N39.0. Le code est déjà présent dans la liste des DAS codés, il ne doit donc pas être recodé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation de la vessie et/ou des reins, généralement causée par des bactéries. Elle se manifeste souvent par des douleurs en urinant, une envie fréquente d'uriner et une sensation de brûlure. Le diagnostic 'non précisée' indique que la localisation exacte de l'infection (vessie, urètre, reins) n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires, non précisée), N39.8 (Autres affections précisées de l'appareil urinaire), N34 (Urétrite et syndrome urétral), O23 (Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse - à exclure car patient de sexe masculin), A56.2 (Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision - nécessite une confirmation étiologique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.0 est le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique 'Infection des voies urinaires, non précisée'. Les autres codes sont soit trop généraux (N39.8), soit nécessitent des informations complémentaires (N34, A56.2). Le code N39.0 a déjà été codé dans le contexte clinique, il ne doit donc pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Une IVU, même non précisée, peut nécessiter des antibiotiques et des investigations complémentaires, justifiant sa classification comme DAS. Cependant, le diagnostic est déjà présent dans la liste des DAS codés, il ne doit donc pas être recodé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N39.8", "extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 114, "code": "A56.2", "extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 629, "extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A N36 Autres affections de l’urètre\nP R A\nN36.0 Fistule urétrale\n3 SMR\nFausse voie urétrale\nFistule : • urétro-périnéale\n• urétro-rectale\n• ur" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 628, "extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nP R A\nN32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie spastique\nVessie hyperactive\nP R A\nN32.9 Affection de la ve" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 586, "code": "N36.8", "extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de l'infection dans la liste des DAS codés", "interpretation": "Confirme la pertinence clinique de l'infection comme DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "...:\nTransfusion : RAI : [Anti KEL 1 : a transfuser avec du sang phenotypé compatibilisé]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Fracture humérus..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... Autres/1 Fracture humérus droit en 88 . Etat général/Excellent . Brochure d'information remise au\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient\n. Insuffisance coronaire/Stent IVA . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\np..." }, { "texte": "proximale en 2013, suivi Dr [MEDECIN_6] . Rapport bénéfice/risque expliqué" }, { "texte": "; FEVG [MEDECIN] Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques" }, { "texte": ". Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général..." }, { "texte": "paroxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé", "source_page": 1, "source_excerpt": "...rouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 10..." }, { "texte": ". Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque :..." }, { "texte": ". Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89..." }, { "texte": "ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79", "source_page": 1, "source_excerpt": "...3 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veine..." }, { "texte": "ATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..." }, { "texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa..." }, { "texte": "Latéralité : problème", "source_page": 1, "source_excerpt": "...S Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien jou..." }, { "texte": ". Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid", "source_page": 1, "source_excerpt": "...: 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décisio..." }, { "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby", "source_page": 1, "source_excerpt": "...d(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentai..." }, { "texte": "participe à la décision Etat dentaire / Prothèse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...acciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie..." }, { "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation..." }, { "texte": "dans le dossier", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 5, "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:22 DUFOURNAUD\n04/07/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:22 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 04/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 18:22 DUFOURNAUD\nPATIENT\nDESINFEC..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "DAS 'Troubles du rythme cardiaque paroxystiques' (R00.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48", "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48) — sévérité non_evalue", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — La dyslipidémie est trop générale. L'hypercholestérolémie (code 4) est plus spécifique et couvre cet aspect. La CRP élevée et les complications ne justifient pas un DAS supplémentaire.", "QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Cervicalgie justifiée par la douleur et le contexte oncologique (tassement vertébral, ostéolyse, lymphome). L'analgésie de palier 3 renforce la justification.", "QC: DAS D68.3 confiance high→medium — Allopathie au traitement anticoagulant justifiée par le traitement AOD. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la manifestation clinique.", "QC: DAS D68.9 (Anomalie des facteurs de coagulation) à reconsidérer — Redondant avec le code D68.3. Si une anomalie spécifique des facteurs de coagulation était documentée, un code plus précis serait nécessaire, mais ici, D68.3 suffit.", "QC: DAS D69.9 (Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)) à reconsidérer — Le code est déjà couvert par les autres diagnostics et n'apporte pas d'information supplémentaire significative pour le PMSI.", "QC: Attention à la justification des DAS basée sur des résultats biologiques (CRP). Il faut s'assurer qu'ils sont directement liés à la pathologie codée et non une conséquence d'un autre problème.", "QC: Vérifier la pertinence de l'utilisation de plusieurs codes liés à des troubles de l'hémostase (D68.3 et D68.9). Privilégier le code le plus spécifique.", "QC: DAS N40.0 confiance high→medium — Bien que des symptômes urinaires et une hypertrophie prostatique soient présents, le code N40.0 (Hypertrophie prostatique bénigne avec lobe médian) semble trop spécifique sans mention explicite d'obstruction dans le dossier. Il serait plus approprié d'utiliser un code plus général comme N40 (Hypertrophie prostatique bénigne) si l'obstruction n'est pas clairement documentée. Une évaluation plus approfondie de la documentation est nécessaire pour confirmer si l'obstruction est présente.", "QC: Il est important de s'assurer que la documentation clinique supporte le niveau de spécificité des codes utilisés, en particulier pour N40.0. Une documentation plus détaillée concernant l'obstruction urinaire serait bénéfique.", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, non précisée' (N39.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — La justification est trop faible. L'âge seul et la présence d'infections ne justifient pas un DAS pour dyslipidémie. Le CRP élevé est plus lié à l'infection qu'à une dyslipidémie.", "QC: DAS E78.0 confiance high→medium — Hypercholestérolémie diagnostiquée et antécédents cardiovasculaires sont des preuves pertinentes. Le traitement modifiant l'hémostase renforce la justification.", "QC: DAS Z53.9 confiance medium→high — L'agitation psychomotrice est très probablement liée à l'infection urinaire (N39.0). Il est préférable de ne pas coder Z53.9 si la cause est identifiée et codée (ici, l'infection).", "QC: DAS Z53.9 (Sur activité) à reconsidérer — L'agitation psychomotrice est très probablement liée à l'infection urinaire (N39.0). Il est préférable de ne pas coder Z53.9 si la cause est identifiée et codée (ici, l'infection).", "QC: Attention à la justification des DAS. Il est crucial d'éviter de coder des conditions qui sont des conséquences directes d'autres diagnostics déjà codés (ex: agitation liée à l'infection).", "QC: Le CRP élevé est un marqueur d'inflammation et doit être interprété dans le contexte clinique global. Il ne justifie pas à lui seul un DAS pour dyslipidémie.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=81)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z00.8 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I48 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS D68.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS N39.0 potentiellement conditionnel" ], "source_files": [ "CONSULTATION ANESTHESISTE 23105969.pdf", "CRO 23105969.pdf", "trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "23M??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z00.8) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [ { "numero_ogc": 186, "titre": "Désaccord sur les DAS", "arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif qu’il y a bien la notion d’un épisode de FA paroxystique en décembre 2022 dans les antécédents. Cependant lors de l’hospitalisation la fibrillation n’est plus présente (cf. examen clinique de l’anesthésiste et ECG) II n’y a pas de traitement anti-arythmique, il y a uniquement la prescription d’anticoagulants au long cours à titre préventif, traitement administré lors de l’hospitalisation. En l'absence de plus d'éléments la FA est considérée comme un antécédent, puisqu'elle n’est pas présente (constatée) lors de l’hospitalisation. L'administration du traitement se code en 792.1. Cf. Réponse ATIH : 572 - MIDI_PY_2015_Num572 2014{...) Chez cette patiente, hospitalisée pour fracture du col de l'humérus gauche, il n'y a pas de prise en charge diagnostique, ou thérapeutique de la fibrillation auriculaire (que ce soit un traitement de type réduction ou ralentissement) tracés dans les éléments du dossier transmis. On retrouve un traitement préventif par AVK qui est poursuivi sur un terrain de fibrillation auriculaire. Dans ce cas la fibrillation auriculaire ne peut être codée en DA. Seule la prise du traitement par AVK est confirmée et peut être codée en DA par le code Z92.1 Antécédents personnels d'utilisation (actuelle) à long terme d'anticoagulants. Concernant les hématuries post opératoires : Après ce type de chirurgie il est habituel des réaliser des irrigations qui ramènent des caillots sanguins ou des urines rosées. Le clinicien ne mentionne pas à cet égard de complication ou saignement inhabituel. T81.0 n’est donc pas un DAS pour ce séjour.", "decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs", "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage de la Fibrillation Auriculaire (I48) comme Diagnostic Associé (DA) en considérant qu'il s'agit d'un antécédent et non d'une affection active lors de l'hospitalisation, en l'absence de traitement anti-arythmique et de modification du traitement anticoagulant. Elle conteste également le codage de l'hématurie post-opératoire (T81.0) comme DA, la considérant comme une conséquence normale de l'intervention.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le patient était sous traitement anticoagulant à long cours [Examen clinique de l'anesthésiste et ECG] et que l'ECG réalisé lors de l'hospitalisation n'a pas mis en évidence de FA active. Il est donc exact que la FA n'était pas manifestement présente au moment de l'hospitalisation, ce qui pourrait suggérer un antécédent.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- La présence d'un antécédent de FA paroxystique (I48) en décembre 2022, même si non active lors de l'hospitalisation, justifie le codage en tant que DA. La FA paroxystique est une condition intermittente, et le traitement anticoagulant est justement prescrit pour prévenir les complications liées à des épisodes futurs. L'antécédent de FA influence la prise en charge globale du patient, notamment le choix de l'anesthésie et la surveillance post-opératoire.\n- L'administration continue du traitement anticoagulant (D68.3, D68.9) est une conséquence directe de l'antécédent de FA et doit être codée en tant que DA. Le maintien de ce traitement pendant l'hospitalisation témoigne de la pertinence de l'antécédent dans le contexte clinique.\n- L'infection (N39.0) est une complication post-opératoire qui nécessite une prise en charge et doit être codée en tant que DA. Bien que le dossier soit pauvre en détails, la mention de « Complications : Infection » est suffisante pour justifier ce codage.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DP] [clinique] Examen général (Z00.8) → Indique une évaluation globale du patient, incluant la prise en compte de ses antécédents.\n- [DAS] [diagnostic] Fibrillation auriculaire (I48) → Diagnostic initialement posé, justifiant la prescription d'anticoagulants.\n- [Examen clinique de l'anesthésiste et ECG] [clinique] Absence de FA constatée lors de l'hospitalisation → Confirme l'absence de FA active au moment de l'hospitalisation, mais ne nie pas l'antécédent.\n- [Complications] [clinique] Infection → Indique une complication post-opératoire nécessitant une prise en charge.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- L'absence de biologie ou d'imagerie plus détaillée ne permet pas d'évaluer l'état hémodynamique du patient ou la présence d'autres complications liées à la FA. Cependant, la prescription continue d'anticoagulants suggère une évaluation clinique globale qui a conduit à maintenir ce traitement.\n- L'absence de détails sur l'infection ne permet pas de déterminer sa gravité ou son impact sur le séjour hospitalier. Cependant, la simple mention de « Complications : Infection » justifie son codage en tant que DA.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM interprète de manière restrictive la notion d'affection active. Le Guide Méthodologique ne précise pas que l'affection doit être présente au moment de l'admission pour être codée en tant que DA. La présence d'un antécédent pertinent qui influence la prise en charge du patient est suffisante. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] : \"Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\". La prise en charge du traitement anticoagulant pour un antécédent de FA est une prise en charge pendant le séjour.\n- Concernant l'hématurie, l'UCR se base sur une interprétation trop restrictive de la normalité post-opératoire. La présence de caillots ou d'urines rosées après une intervention chirurgicale ne signifie pas nécessairement l'absence de complication. Une évaluation clinique est nécessaire pour déterminer si l'hématurie est normale ou le signe d'un saignement inhabituel.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\n\nCONCLUSION\nEn résumé, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de FA active lors de l'hospitalisation, le codage de la Fibrillation Auriculaire (I48) comme DA est justifié par la présence d'un antécédent pertinent qui influence la prise en charge du patient, notamment le traitement anticoagulant. De même, le codage de l'infection (N39.0) est justifié par la mention de complication dans le dossier. Le codage de l'hématurie (T81.0) reste pertinent en l'absence d'éléments infirmant une complication post-opératoire.", "response_data": { "analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage de la Fibrillation Auriculaire (I48) comme Diagnostic Associé (DA) en considérant qu'il s'agit d'un antécédent et non d'une affection active lors de l'hospitalisation, en l'absence de traitement anti-arythmique et de modification du traitement anticoagulant. Elle conteste également le codage de l'hématurie post-opératoire (T81.0) comme DA, la considérant comme une conséquence normale de l'intervention.", "points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le patient était sous traitement anticoagulant à long cours [Examen clinique de l'anesthésiste et ECG] et que l'ECG réalisé lors de l'hospitalisation n'a pas mis en évidence de FA active. Il est donc exact que la FA n'était pas manifestement présente au moment de l'hospitalisation, ce qui pourrait suggérer un antécédent.", "contre_arguments_medicaux": "- La présence d'un antécédent de FA paroxystique (I48) en décembre 2022, même si non active lors de l'hospitalisation, justifie le codage en tant que DA. La FA paroxystique est une condition intermittente, et le traitement anticoagulant est justement prescrit pour prévenir les complications liées à des épisodes futurs. L'antécédent de FA influence la prise en charge globale du patient, notamment le choix de l'anesthésie et la surveillance post-opératoire.\n- L'administration continue du traitement anticoagulant (D68.3, D68.9) est une conséquence directe de l'antécédent de FA et doit être codée en tant que DA. Le maintien de ce traitement pendant l'hospitalisation témoigne de la pertinence de l'antécédent dans le contexte clinique.\n- L'infection (N39.0) est une complication post-opératoire qui nécessite une prise en charge et doit être codée en tant que DA. 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Cependant, la prescription continue d'anticoagulants suggère une évaluation clinique globale qui a conduit à maintenir ce traitement.\n- L'absence de détails sur l'infection ne permet pas de déterminer sa gravité ou son impact sur le séjour hospitalier. Cependant, la simple mention de « Complications : Infection » justifie son codage en tant que DA.", "contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM interprète de manière restrictive la notion d'affection active. Le Guide Méthodologique ne précise pas que l'affection doit être présente au moment de l'admission pour être codée en tant que DA. La présence d'un antécédent pertinent qui influence la prise en charge du patient est suffisante. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] : \"Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\". La prise en charge du traitement anticoagulant pour un antécédent de FA est une prise en charge pendant le séjour.\n- Concernant l'hématurie, l'UCR se base sur une interprétation trop restrictive de la normalité post-opératoire. La présence de caillots ou d'urines rosées après une intervention chirurgicale ne signifie pas nécessairement l'absence de complication. Une évaluation clinique est nécessaire pour déterminer si l'hématurie est normale ou le signe d'un saignement inhabituel.", "references": [ { "document": "Guide Méthodologique MCO 2026", "page": "71", "citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…" } ], "conclusion": "En résumé, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de FA active lors de l'hospitalisation, le codage de la Fibrillation Auriculaire (I48) comme DA est justifié par la présence d'un antécédent pertinent qui influence la prise en charge du patient, notamment le traitement anticoagulant. De même, le codage de l'infection (N39.0) est justifié par la mention de complication dans le dossier. Le codage de l'hématurie (T81.0) reste pertinent en l'absence d'éléments infirmant une complication post-opératoire." }, "sources_reponse": [ { "document": "guide_methodo", "page": 129, "extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 429, "extrait": "CHAPITRE IX : Maladies de l’appareil circulatoire Suspicion de SCA non confirmée Deux situations peuvent conduire à la suspicion d’un SCA : - l’exploration de symptômes tels que douleur thoracique, ma" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 992, "extrait": "saisie des diagnostics : Afin d’identifier spécifiquement les explantations / remplacements de stimulateurs cardiaques implantables double chambre concernés par l’action de sécurité ANSM n° R2218756, " }, { "document": "guide_methodo", "page": 152, "extrait": "2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN\nSÉANCES\nLa réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale\neffectuée dans un établissement de santé sou" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 427, "extrait": "CHAPITRE IX : Maladies de l’appareil circulatoire Cardiopathies ischémiques (I20-I25) Note : Pour la morbidité, le laps de temps dont il est fait mention en I21, I22, I24 et I25 est l’intervalle entre" }, { "document": "guide_methodo", "page": 71, "extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP" } ], "quality_tier": "C", "requires_review": true, "quality_warnings": [ "[CRITIQUE] Code T81.0 (Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Preuve [DAS] non traçable (« Fibrillation auriculaire (I48) »)", "[CRITIQUE] Preuve [Examen clinique de l'anesthésiste et ECG] non traçable (« Absence de FA constatée lors de l'hospitalisation »)", "[CRITIQUE] Preuve [Complications] non traçable (« Infection »)", "[MINEUR] Incohérence : La contestation du code T81.0 (hématurie post-opératoire) mentionnée dans l'analyse_contestation n'est pas traitée dans les contre-arguments médicaux ; la réponse se concentre sur l'infection (N39.0) à la place.", "[MINEUR] Incohérence : La preuve 'Examen clinique de l'anesthésiste et ECG' (avec l'élément 'Absence de FA constatée lors de l'hospitalisation') n'est pas explicitement documentée dans les éléments factuels fournis : aucun ECG ni résultat d'ECG n'y figure.", "[MINEUR] Incohérence : La réponse générée est incomplète (phrase tronquée à la fin), ce qui empêche de vérifier la cohérence d'une conclusion.", "[MINEUR] Incohérence : Aucune conclusion explicite n'est présente pour vérifier la cohérence des codes CIM-10 mentionnés.", "[MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10" ] } ], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 81, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP Z00.8 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I48 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS D68.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS N39.0 potentiellement conditionnel" } ] }, "metrics": { "das_total": 12, "das_active": 12, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }